DATA NAMA - NAMA PASIEN GANGGUAN JIWA

Kode Puskesmas :
Puskesmas : RAWAT INAP BAYAH
Kecamatan : BAYAH
Kabupaten / Kota : LEBAK
Provinsi : BANTEN
Bulan : SEPTEMBER
Tahun : 2019

Umur Kunjungan per bula

No Nama Alamat Diagnosa
(Th) JAN FEB MARET APRIL MEI
1 2 3 4 5 6
1 TN DADI 45 SAWARNA GANGGUAN DEPRESIP
2 TN DEDI 30 PSR GOMBONG GANGGUAN DEPRESIP
3 TN OTOY 28 CIMENDET GANGGUAN DEPRESIP
4 TN KASTO 35 CIBUNTU SCHIZOPRENIA X X X
5 TN AJUK 40 CIBUNTU SCHIZOPRENIA X X X
6 TN ASEP 26 TARINGGUL GANGGUAN PENGGUNA NAPZA
7 NY UTI 35 BAYAH 2 GANGGUAN DEPRESIP
8 AN SAHRUL 11 SAWARNA SCHIZOPRENIA
9 TN AGUS 54 CIWARU SCHIZOPRENIA X X X
10 NY ENOK 30 SAWARNA GANGGUAN DEPRESIP
11 TN SANG-SANG 37 SUWAKAN SCHIZOPRENIA
12 TN EPUL 23 CINANGGA SCHIZOPRENIA X
13 TN BAYU 28 BAYAH GANGGUAN DEPRESIP
14 TN KAMALUDIN 48 SUWAKAN SCHIZOPRENIA
 Bayah, 3
Mengetahui, Petug
Kepala Puskesmas

Syarif, S.PdI., MM Tria Adi W

NIP : 19670412.198901.1.002
 Format Rekap Bulanan

UAN JIWA

Kunjungan per bulan

JUNI JULI AGST SEPT OKT NOV DES
6
X

X
X X

X XX

XX XX X XX
X
XX XX
 Bayah, 30 SEPTEMBER 2019
Petugas Kesehatan Jiwa

Tria Adi Wahyudi, S.Kep., Ners

 Pelayanan Kesehatan Jiwa di Puskesmas

Kode Puskesmas :
Puskesmas : RAWAT INAP BAYAH
Kecamatan : BAYAH
Kabupaten / Kota : LEBAK
Provinsi : BANTEN
Bulan : SEPTEMBER
Tahun : 2019

No. TANGGAL ALAMAT

No TANGGAL NAMA KK UMUR LENGKAP, RT,RW,
REGISTER LAHIR NO,

1 2 3 4 5 6 7 8
1 11/9/2019 TN ASEP 23 THN KP. TARINGGUL
2 11/9/2019 TN AJUK 40 THN CIBUNTU
3 11/9/2019 TN DADI 45 THN SAWARNA
4 11/9/2019 TN KASTO 37 THN CIBUNTU
5 11/9/2019 TN DEDI 30 THN PSR GOMBONG
6 11/9/2019 TN AGUS 54 THN CIWARU
7
8
9

Mengetahui
Kepala Puskesmas

SYARIF, S.PdI., MM
NIP : 19670412.198901.1.002
 Format A (Pencatatan Harian)
Laporan Bulanan
esehatan Jiwa di Puskesmas

KODE DIAGNOSIS KUNJUNGAN TERAPI

L/P
Cara
FISIK MENTAL Baru Lama NAMA OBAT JUMLAH RUJUKAN Bayar

9 10 11 12 13 14 15 16 17
L X THP, DZ, HALLOPE 3
L X THP, DZ, HALLOPE 3
L X THP, DZ, HALLOPE 3
L X THP, DZ, HALLOPE 3
L X THP, DZ, HALLOPE 3
L X THP, DZ, HALLOPE 3

BAYAH, 30 SEPTEMBER 2019

Petugas Kesehatan Jiwa

TRIA ADI WAHYUDI, S.Kep., NERS

Keterangan

18
 REKAPITULASI LA

1Bln -1 th 1-3 th 3-5 t

No Kode Penyakit JENIS PENYAKIT
B L B L B
L P L P L P L P L
1 2 3 4 5 6 7 8

1 F00 Gangguan Mental Organik

2 F00 Demensia

F10 Gangguan Penggunaan Napza

3
Gangguan Penggunaan
F10
4 Alkohol

5 F11 Gangguan Penggunaan Zat

Schizofrenia dan gangguan Psikotik

F20 Kronik lain
6
7 F23 Gangguan Psikotik Akut

8 F31 Gangguan Bipolar

9 F32 Gangguan Depresif
10 F40 Gangguan Neurotik
11 F40 Gangguan Fobia
Gangguan Anxietas
12 F41.1
Menyeluruh
Gangguan Campuran
F41.2
13 Anxietas & Depresif
14 F43.2 Gangguan Penyesuaian
15 F50 Gangguan Makan
16 F50.0 Anoreksia nervosa
17 F51 Gangguan Tidur Non Organik
18 F51.0 Insomsia non organik
19 F51.1 Hipersomnia non organik
20 F70 Retardasi Mental

F80-90 Gangguan Kesehatan Jiwa Anak& Remaja

21
22 G40 Epilepsi
Jumlah Penyakit

Mengetahui,
Kepala Puskesmas
Ket (SYARIF, S.PdI., MM )
B = Baru NIP ; 1970412.198901.1.002
L = Lama
 REKAPITULASI LAPORAN BULANAN DATA KESAKITAN KASUS JIWA
Puskesmas : RAWAT INAP BAYAH
Kabupaten/Kota : LEBAK
Bulan : SEPTEMBER
Tahun : ###

JUMLAH KASUS DAN JUMLAH KUNJUNGAN/GOLONGAN UMUR

3-5 th 5-6 th 6-10 th 10-15 th 15 -20 th 20-45 th 45-59th
L B L B L B L B L B L B L
P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

ahui,
P
 dI., MM ) TRIA A
198901.1.002 Nip. 198011112009022
 Format B
Laporan Bulanan

45-59th 60-69 th >70 th Jumlah

L B L B L B L
P L P L P L P L P L P L P
21 22 23 24 25 26 27

Petugas Kesehatan Jiwa

 TRIA ADI WAHYUDI, S.Kep., Ners
Nip. 198011112009022003
 REKAPITULASI DATA KA

PUSKESMAS : RAWAT INAP BAYAH

KABUPATEN/KOTA : LEBAK
BULAN : SEPTEMBER
TAHUN : 2019

Tahun
Inisiator Cara Pemasungan Alasan Pemasungan
No Nama Pasien JK Umur Awal Frekuensi Pemasungan
pasung
Pasung (boleh lebih dari satu, beri tanda (X)

Balok kayu Rantai Tali Kurung Lainnya Terus Sesekali dilepas bila
Isolasi menerus dilepas ada yg
jaga

TN OTOY L 28 THN 2009 X X berkeliaran

TN DEDI L 38 THN 2012 X X

Mengetahui
Kepala Puskesmas
 SYARIF, S.PdI., MM
NIP : 19670412.198901.1.002
I DATA KASUS PASUNG

Kelainan
Petugas
Pasung Alasan fisik
Pemasungan Pernah bebas Kapan yg Pengobatan pasca bebas
Kembali pasung diakibatk
pasung dilepas Melepas pasung
(Bln/Thn) kembali an cara
kan
pasung
Ya Tdk Bln/Thn PKM/RSU/ PKM Rujuk RSU Rujuk RSJ
RSJ/lain

rkeliaran X
X

BAYAH, 30 SEPTEMBER 2019

Petugas Pengelola Prog Keswa
TRIA ADI WAHYUDI, S.Kep., NERS
 DATA NAMA PASIEN GANGGUAN JIWA YANG DIRUJUK
Puskesmas : RAWAT INAP BAYAH
Kabupaten /Kota : LEBAK
Bulan : SEPTEMBER
Tahun : 2019
NO NAMA USIA ALAMAT DIAGNOSA
1 2 3 4 5

Mengetahui, BAYAH, 30 SEPTEMBER 2019

Kepala Puskesmas Petugas Pengelola Prog. Keswa

SYARIF, S.PdI., MM TRIA ADI WAHYUDI, S.Kep., NERS

 Format Rujukan
Laporan Bulanan
EN GANGGUAN JIWA YANG DIRUJUK

TEMPAT RUJUK
6

BAYAH, 30 SEPTEMBER 2019

Petugas Pengelola Prog. Keswa

TRIA ADI WAHYUDI, S.Kep., NERS

 LAMPIRAN PEMAKAIAN OBAT -OBATAN JENIS PSIKOTROPIKA
DAFTAR NAMA PENDERITA GANGGUAN JIWA YG DITANGANI DI PUSKESMAS RAWAT INAP BAYAH
TAHUN 2019

NO NAMA UMUR ALAMAT DIAGNOSA PEMAKAIAN OBAT

1 TN DADI 45 SAWARNA GANGGUAN DEPRESIP HALLO/DZ/THP/CPZ
2 TN DEDI 30 PSR GOMBONG GANGGUAN DEPRESIP HALLO/DZ/THP/CPZ
3 TN OTOY 28 CIMENDET GANGGUAN DEPRESIP HALLO/DZ/THP/CPZ
4 TN KASTO 35 CIBUNTU SCHIZOPRENIA HALLO/DZ/THP/CPZ
5 TN AJUK 40 CIBUNTU SCHIZOPRENIA HALLO/DZ/THP/CPZ
6 TN ASEP 26 TARINGGUL GANGGUAN PENGGUNA NAPZA HALLO/DZ/THP/CPZ
7 NY UTI 35 BAYAH 2 GANGGUAN DEPRESIP HALLO/DZ/THP/CPZ
8 AN SAHRUL 11 SAWARNA SCHIZOPRENIA HALLO/DZ/THP/CPZ
9 TN AGUS 54 CIWARU SCHIZOPRENIA HALLO/DZ/THP/CPZ
10 NY ENOK 30 SAWARNA GANGGUAN DEPRESIP HALLO/DZ/THP/CPZ
11 TN SANG-SANG 37 SUWAKAN SCHIZOPRENIA HALLO/DZ/THP/CPZ
12
13
14
15