LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. P

DENGAN ABSES PEDIS DI RUANG BOUGENVILLE III
RSUD dr. LOEKMONO HADI KUDUS

Disusun Oleh :
Nama : Lailis Safitri
NIM : 62019040032

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH KUDUS
TAHUN 2019/2020
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN

DENGAN PENDEKATAN POLA KEBUTUHAN VIRGINIA HANDERSON

DEPARTEMEN KMB STIKES MUHAMMADIYAH KUDUS

Identitas Pasien Status Perkawinan : Gadis/Perjaka Menikah

Nama : Ny.P Janda/Duda

Umur : 58 Tahun Ruang Rawat : Bougenville III

Pendidikan : SD SLTP SLTA No. RM : 817XXX

√
Sarjana
Tgl/jam masuk : 12/10/2019
Agama : Islam Kristen Katolik
Tgl/jam pengkajian : 14/10/2019
Budha
Diagnosa : Abses Pedis Dextra
Hindu Konghucu

Riwayat Kesehatan

Keluhan Utama : Pasien mengatakan nyeri pada kaki kanan

Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke RSUD Kudus dengan keluhan lemas, nyeri kaki kanan, bengkak, kurang lebih 1
minggu yang lalu. Pasien datang ke IGD pada tanggal 14 Oktober 2019 di IGD dilakukan pemeriksaan
tanda tanda vital : TD :121/73 MmHg, Nadi : 84x / menit, RR : 20x / menit, Suhu :366° C, SpO2:99 %,
GDS:261 mg/dL Asesmen awal dokter didapatkan pasien lemas, nyeri luka kaki kiri dan bengkak
kurang lebih 7 hari, dan keluar pus, setelah dilakukan pemeriksaan didapatkan diagnose kerja abses
pedis dextra, hyperglikemia dengan masalah keperawatan nyeri akut/kronis. Intruksi awal dokter infus
NaCl 20 tpm, Inj. Metformin 2x1(500gram), Inj. Ceftriaxone 2x1 g extra, diberikan pada jam 17.55
WIB rencana tindakan keperawatan gawat darurat, TTV, pemberian obat injeksi, pasang infus, rekam
EKG setelah diberikan penanganan di IGD dan keadaan pasien Ny. P cukup baik lalu dipindah di
bangsal bougenville III dikamar H3, untuk mendapatkan perawatan lebih lanjut.
Riwayat Penyakit Dahulu : Hipertensi DM Riwayat Penyakit Keluarga : Hipertensi
Stroke
PPOK TB maag
Asma TBC
Sejak 2 tahun yang lalu
Penyakit tersebut dialamai oleh
Diobatkan ke - Sejak -

Obat yang masih dikonsumsi saat ini

Keadaan umum : composmentis

Nilai GCS : E4 M6 V5 . Skor total : 15 . Kesadaran : composmetis

PENGKAJIAN POLA KEBUTUHUAN

Pernafasan dan Oksigenasi : Frekwensi : 20 x/menit. Teratur/tidak teratur. Jenis pernafasan : reguler
(pernafasan dada)

Suara pernafasan : Vesikuler Ronkhi Wheezing. Keluhan : Dipnea Ortopnea.

Saturasi oksigen : 98 %. AGD : - .

Foto thoraks : kesimpulan besar dan berbentuk normal , kondisi paru-paru : tidak ada

Keluhan yang dirasakan pasien : sesak nafas : (tidak ada keluhan)

Status oksigenasi sentral : nyeri kepala, migraine, berputar. Hasil pemeriksaan CT scan -

Nyeri dada. Tipe - . Timbul saat : - (tidak ada keluhan)

Pemeriksaan jantung : suara jantung mur-mur gallop. Hasil pemeriksaan foto thoraks
jantung : -

TD : 125/80 mmHg

Hasil pemeriksaan ECG : -

Status oksigen perifer : akral kaki teraba hangat CRT < 3 detik.

Nutrisi : Jenis diet bubur . Menu yang disajian :

TB 165 cm, BB 65 kg, Hb 13.2 gr/dl, kolesterol - . GDS 154 mg/dl

Keluhan : Mual Muntah Tidak nafsu makan. Sejak : - (tidak ada keluhan)

Frekwensi muntah : - . Jumlah muntah : - cc.

Gerak dan Keseimbangan : postur tubuh simetris tidak simetris . Kemampuan mobilisasi saat
ini :

bedrest total miring kanan kiri dengan bantuan duduk secara mandiri duduk dengan
bantuan

berdiri secara mandiri berdiri dengan bantuan berjalan mandiri berjalan dengan bantuan.

Keluhan pada saat aktifitas : nyeri kaki kanan . Nadi : 82 x/menit.

pengkajian nyeri PQRST
- P : Pasien mengatakan nyeri timbul pada luka di kaki kanan.
- Q : Pasien mengatakan nyeri terasa menusuk, pedih dan panas.
- R : Pasien mengeluhkan nyeri terasa di luka bagian kaki kananya.
- S : Skala nyeri berkisar pada skala 3.
- T : Pasien mengatakan nyeri terjadi terus menerus
Keluhan sendi : nyeri kaku pada sendi : (tidak ada keluhan)

Kelumpuhan/kelemahan anggota gerak : ya tidak, pada bagian :

Kebutuhan Eliminasi : BAB. Frekwensi 1x/3 hari. Konsistensi : lembek keras cair

Peristaltik usus 10 x/menit. Hasil USG abdomen : -

Alat bantu BAB : obat pencahar, berupa huknah.

Keluhan BAB : - . Hasil laborat tinja : -

BAK. Frekwensi 5 x/hari. Volume 1200 cc/24 jam. Warna urin : kuning jernih kuning keruh

merah bernanah. Alat bantu pengeluaran urin : kateter permanen kateter sementara.

Hasil USG : -

Laboratorium urin : ureum 15,8 mg/dL , kreatinin 0,7 mg/dL , sel darah merah dalam urin -

Istirahat tidur : lama tidur malam 7 jam. Lama tidur siang - jam. Jam tidur malam 22.00 s/d 05
.00

Kebiasaan selama tidur - . Kebiasaan sebelum tidur berdoa

Kondisi setelah bangun tidur : ngantuk lelah segar terasa pegal semua.
Keluhan yang berhubungan dengan tidur : -

Kebutuhan mempertahankan suhu tubuh : suhu 365 oC. Keluhan yang dirasakan saat ini : badan
panas (tidak ada keluhan)

Badan dingin menggigil. Perabaan pada punggung tangan : panas dingin hangat.

Kebiasaan khusus untuk menjaa suhu tubuh : tidak ada memakai jaket memakai kaos dalam
saja

Menjaga kebersihan : tampilan tubuh terkesan : bersih kotor. Aroma tubuh tercium wangi
tidak sedap. Tampilan rambut bersih kotor tidak beraturan rapi aroma berbau
aroma wangi
Kebersihan gigi bersih kotor gigi berlubang. Kebersihan kulit bersih kotor lembab

kering pecah-pecah

adanya luka, di bagian kaki kiri , bentuk melingkar , panjang 3 cm,

Kondisi luka bersih kotor kering berair bengkak merah berbau pucat
kehitaman.

Kebutuhan bekerja : pekerjaan saat ini Ibu Rumah Tangga. Jenis pekerjaan menurut pasien
tergolong ringan berat. Resiko pekerjaan patah tulang memar otot gangguan tulang
belakang

Pasien istirahat dari bekerja selama 1 hari. Support dari tempat kerja saat ini support biaya support
psikologi support doa bersikap cuek tempat bekerja tidak ada yang tahu.

Tingkat kekhawatiran terhadap resiko tidak bisa bekerja setelah sakit tinggi rendah tidak
merasa

Kebutuhan beribadah : ibadah yang dijalankan saat sakit sholat berdoa puji-pujian
semedi

Kebutuhan berpakaian : pakaian saat ini bersih kotor rapi acak-acakan. Bahan pakaian
yang nyaman menurut pasien tebal tipis ketat longgar. Frekwensi ganti pakaian : 1 x/hari

Menghindari bahaya lingkungan (aman & nyaman) : kondisi yang mengancam saat ini
Ketidaknyamanan yang dirasakan : nyeri, skala 3 , lokasi di punggung kaki kiri, lama nyeri terus
menerus

Gatal, lokasi , lama gatal menit. Resiko jatuh tinggi rendah.

Alat pengaman di tempat tidur tidak ada manual program elektrik

Kebutuhan belajar : informasi tentang penyakit yang didapatkan pengertian penyebab tanda
gejala pengobatan perawatan resiko penyakit perawatan di rumah diet aktifitas

Pemahaman pasien tentan istilah medis mudah sulit

Rekreasi : rekreasi yang sering dilakukan pasien tidak ada,

Kegiatan yang saat ini ingin dilakukan :

Kebutuhan komunikasi : bahasa yang digunakan : daerah jawa

Intonasi suara : keras lembut lirih

Sikap komunikasi : mudah tersinggung terbuka dengan berbagai pendapat cuek

Obat-obatan pasien :

INF. NaCl 20tpm

Ketorolac Inj. = 2 Ampul (2 x sehari : 1 ampul)

Ceftriaxone Inj. = 2 Ampul (2 x sehari : 1 ampul)

Data penunjang
Pemeriksaan laborat
- Laborat darah
Pemeriksaan dilakukan pada 12 Oktober 2019, jam 18:00 WIB
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

HEMATOLOGI

Darah rutin 5 diff

Hemoglobin 13,2 g/dl 12,0 – 15,0

 Eritrosit 4,26 jt/ul 4,0 – 5,1

Hematokrit 36,6 % 36 – 47

Trombosit H 604 10^3/uL 150 – 400

Lekosit 9,6 10^3/uL 4,0 – 12,0

Netrofil H 72,3 % 50 – 70

Limfosit L 17,3 % 25 – 40

Monosit 7,0 % 2–8

Eosinofil 3,2 % 2–4

Basofil 0,2 % 0–1

MCH 31,0 Pg 27,0 – 31,0

MCHC 36,1 g/dl 33,0 – 37,0

MCV 85,9 fL 79,0 – 99,0

RDW 12,2 % 10,0 – 15,0

MPV 10,1 fL 6,5 – 11,0

PDW 11,2 fL 10,0 – 18,0

KLINIK

Ureum L 15,8 mg/dL 19 – 44

Kreatinin 0,7 mg/dL 0,6 – 1,3

B. ANALISA DATA
Hari /
No Data Fokus (DS – DO) Problem Etiologi
Tanggal
1 Senin, 14 DS : Pasien mengatakan nyeri Nyeri Akut Agen Cidera
pada kaki kanan (+) ,
Oktober Biologis
lemas (+)
2019 P: Pasien mengatakan nyeri (infeksi)
 timbul pada luka di kaki
08.00 kanannya.
Q: Pasien mengatakan nyeri
WIB
terasa menusuk dan panas.
R: Pasien mengeluhkan nyeri
terasa di luka bagian kaki
kanan.
S: Skala nyeri berkisar pada
skala 3.
T: Pasien mengatakan nyeri
terjadi terus menerus.
DO :
TTV :
 TD : 125/80 mmHg
 S : 36,5°C
 RR : 20 x/menit
 N : 82 x/menit
 SpO2: 99%
 GDS : 154 mg/dl
2 Senin, 14 DS : pasien mengatakan Resiko Infeksi ketidakadekuat
terdapat luka di kaki
Oktober an pertahanan
sebelah kanan, dan
2019 terasa panas. sekunder
DO :
(leucopenia)
08.00 - Terdapat luka pada
ekstermitas bawah kaki
WIB kanan.
- Riwayat penyakit dahulu:
pasien mengatakan punya
riwayat DM. Gds : 154
mg/dl
- Hasil lab. 7/10/2019
Leukosit : 9,6 nilai normal
: 4,0 – 12,0

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut b.d agen cidera biologis (infeksi)
2. Resiko infeksi b.d ketidakadekuatan pertahanan sekunder (leucopenia)

D. INTERVENSI KEPERAWATAN
No Hari/Tanggal Dx. Tujuan Intervensi
Jam Kep
1. Senin, 14 1 Setelah dilakukan
1. Management nyeri
Oktober 2019 tindakan keperawatan
selama 3x24 jam Lakukan pengkajian
09.10 WIB nyeri meliputi lokasi,
diharapkan :
Pain control frekuensi, kualitas dan
dengan kriteria hasil
faktor pencetus
- Mampu
mengontrol 2. Terapi relaksasi
nyeri Ajarkan teknik relaksasi
- Melaporkan
bahwa nyeri 3. Pemberian posisi yang
berkurang nyaman
dengan
menggunakan 4. Injeksi hasil kolaborasi
manajemen pemberian obat denan
nyeri
- Menyatakan dokter
rasa nyaman
setelah nyeri
berkurang
2. Senin, 14 2 Setelah dilakukan
1. Monitor infeksi
Oktober 2019 tindakan keperawatan
selama 3x24 jam a. Monitor TTV dan
09.10 WIB tanda infeksi
diharapkan :
Risk control 2. Perlindungan infeksi
dengan kriteria hasil
a. Berikan perawatan
- klien bebas
dari tanda dan luka ganti balut
gejala infeksi 3. Kontrol infeksi
- menunjukkan
kemampuan a. Ajarkan cara cuci
untuk tangan yang benar
mencegah
timbulnya 4. Kolaborasi
infeksi a. Injeksi hasil
- menunjukkan
kolaborasi pemberian
perilaku hidup
obat denan dokter
sehat
 E. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
No Tanggal, No. Implementasi Respon Klien TTD
Jam Dx
1 14 I, II Mengukur tanda–tanda vital, DS : skala nyeri
Oktober dan melakukan pengkajian - P : Pasien
2019 skala nyeri. mengatakan
nyeri timbul
pada luka post
14.30
debridement
WIB di kaki
kirinya.
- Q : Pasien
mengatakan
nyeri terasa
menusuk,
pedih dan
panas.
- R : Pasien
mengeluhkan
nyeri terasa di
bagian pedis
sinistra.
- S : Saat
pasien di
berikan
pilihan
rentang nyeri
1–10 pasien
mengungkapk
an nyerinya
pada angka 3.
- T : Pasien
mengatakan
nyeri terjadi
terus
menerus.
DO :

 Pasien nampak
tidak nyaman.
 Tanda–tanda
vital:
TD : 125/80
mmHg
 N : 89 x /
menit

RR : 20 x /
menit

S : 365 oC

SpO2 : 98 %

14.35 I Memberikan posisi yang DS : Pasien

WIB nyaman pada pasien. mengatakan
posisi tidur
terlentang
merupakan posisi
nyaman
DO : Pasien mulai
tampak nyaman
14.30 I Mengajarkan pasien untuk DS : Pasien mau
WIB nafas dalam untuk mengurangi belajar teknik
nyeri. nafas dalam
DO : Pasien
melakukan teknik
nafas dalam
16.30 I, II Melakukan kolaborasi DS : Pasien
WIB pemberian therapy obat mengatakan
setuju untuk
diberikan obat
injeksi
DO : Obat masuk
melalui injeksi
pada infus IV
2 15 I, II Mengukur tanda–tanda vital, DS : skala nyeri
Oktober dan melakukan pengkajian - P : Pasien
2019 skala nyeri. mengatakan
nyeri timbul
pada luka di
08.15
kaki kirinya.
WIB - Q : Pasien
mengatakan
nyeri terasa
menusuk,
pedih dan
panas.
 - R : Pasien
mengeluhkan
nyeri terasa di
bagian pedis
sinistra.
- S : Saat
pasien di
berikan
pilihan
rentang nyeri
1–10 pasien
mengungkapk
an nyerinya
pada angka 3.
- T : Pasien
mengatakan
nyeri hilang
timbul.
DO :

 Pasien nampak
tidak nyaman.
 Tanda–tanda
vital:
TD : 120/70
mmHg

N : 98 x /
menit

RR : 20 x /
menit

S : 368 oC

SpO2 : 98 %

08.40 II Menginstruksikan untuk DS : Pasien tidak

WIB menjaga hygiene personal mengetahui cara
(misalnya mencuci tangan) personal hygiene
mencuci tangan.
DO : Pasien
tampak
kebingungan
09.00 I, II Melakukan kolaborasi DS : Pasien
WIB mengatakan
 pemberian therapy obat setuju untuk
diberikan obat
injeksi
DO : Obat masuk
melalui injeksi
pada infus IV
08.50 Mengajarkan pasien teknik DS: Pasien mau
WIB mencuci tangan yang benar belajar dan
mempraktekkan
cara mencuci
tangan dengan
benar.
DO : Pasien
mampu
mengulangi
mencuci tangan
dengan benar
3 16 I, II Mengukur tanda–tanda vital, DS : pasien
Oktober dan melakukan pengkajian mengatakan mulai
2019 skala nyeri. merasa nyaman

08.30 skala nyeri

WIB - P : Pasien
mengatakan
nyeri
berkurang.
- Q : nyeri
seperti
ditusuk.
- R : Nyeri
pada luka
operasi.
- S : Saat
pasien di
berikan
pilihan
rentang nyeri
1–10 pasien
mengungkapk
an nyerinya
pada angka 2.
- T : Pasien
mengatakan
 nyeri hilang
timbul.
DO :

 Tanda–tanda
vital:
TD : 135/80
mmHg

N : 99 x /
menit

RR : 24 x /
menit

S : 366 oC

SpO2 : 98%

09.10 I, II Melakukan kolaborasi DS : Pasien

WIB pemberian therapy obat mengatakan
setuju untuk
diberikan obat
injeksi
DO : Obat masuk
melalui injeksi
pada infus IV

F. EVALUASI KEPERAWATAN
No Tanggal, Diagnosa Evaluasi TTD
Jam Keperawatan
1 Rabu, 16 Nyeri akut b.d S : Pasien mengatakan nyeri hilang
Oktober diskontuinitas jaringan timbul, pedih dan panas di
2019 luka operasi bagian kaki kanan
akibat tindakan
dengan skala nyeri 2.
14.00 WIB operasi. O : Pasien nampak mulai merasa
nyaman

TD : 110/70 mmHg

N : 98 x / menit
 RR : 20 x / menit

S : 368 oC

SpO2 : 99 %
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
- Mengukur tanda–tanda vital,
dan melakukan pengkajian
skala nyeri
- Melakukan kolaborasi
pemberian therapy obat
Rabu, 16 Resiko infeksi b.d luka S : Pasien mengatakan memiliki
Oktober insisi bedah/operasi. luka bekas operasi dan
2019 merasakan panas.
O : terdapat luka bekas operasi
14.30 WIB yang ditutup dengan kassa
steril

TD : 120/80 mmHg

N : 96 x / menit

RR : 20 x / menit

S : 368 oC

SpO2 : 97 %
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Melakukan kolaborasi
pemberian therapy obat
- Melakukan perawatan ganti
balut luka