1.

1 IDENTITAS
Nama : Tn. N
Umur : 50 tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
No CM : C766114
Alamat : Jepara

1.2 DATA DASAR

a. Subjektif
Autoanamnesis dan Alloanamesis dengan suami pasien pada 26 Agustus 2019 pukul
14.30 WIB
Keluhan Utama : Kaku sendi
Pasien datang dengan keluhan kaku sendi pada seluruh tubuh sejak ±6 tahun
yang lalu. Keluhan yang dirasakan bersifat hilang timbul dan disertai nyeri. Kekakuan
pada sendi bertambah berat apabila pasien datang bulan dan kedinginan serta
berkurang apabila meminum obat yang diberikan oleh dokter. Keluhan disertai
dengan gigi yang dirasa goyang (+), kesulitan menelan (+) , sesak nafas (+), demam (-
), mual (-), muntah (-), BAB dan BAK tidak ada keluhan. Sesak nafas yang dirasakan
timbul apabila pasien beraktivitas. Dari penjelasan pasien, pasien sudah merasa sesak
nafas apabila berjalan 10 meter. Sesak nafas yang dialami tidak disertai dengan batuk
maupun nyeri pada dada.
Sebelumnya, ±6 tahun SMRS pasien mengeluhkan kulitnya menjadi seperti
gosong disertai bengkak pada sendi. Kemudian pasien berobat ke RSUD Pemalang
dan dikatakan menderita Rematik. Pasien kemudian rutin berobat selama 2 tahun di
RSUD Pemalang. Tetapi, karena keluhan tidak kunjung membaik, pasien dirujuk ke
RSDK untuk penanganan lebih lanjut.
RPD
Riwayat penurunan berat badan (+)
Riwayat keganasan disangkal
Riwayat penyakit jantung disangkal
Riwayat trauma disangkal
Riwayat stroke disangkal
Riwayat hipertensi disangkal
Riwayat diabetes melitus disangkal
RPK
Riwayat keluarga dengan keluhan yang sama disangkal
Riw Psikososial
Pasien bekerja wiraswasta, pembiayaan dengan BPJS