PEMERINTAH KABUPATEN PADANG LAWAS UTARA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KOSIK PUTIH
Jl. Desa Kosik Putih Kec. Simangambat
Kode Pos : 22753 Email : kosikputihpuskesmas@gmail.com

Surat perjanjian kerjasama

Pada hari ini,……………….,……………..........................2019, bertempat dikosik putih, telah

ditandatangani perjanjian kerjasama antara :

Nama : Fera Natalia Sembiring, SKM

No.KTP : 1220086312840001
Alamat : Dusun Bangun Jadi Desa Kosik Putih
Selanjutnya disebut sebagai pihak pertama

Nama : Suparni
No.KTP : 1409034308830002
Alamat : Dusun Bangun Jadi Desa Kosik Putih
Selanjutnya disebut sebagai pihak kedua

Pihak pertama dan pihak kedua dengan ini mengikat suatu perjanjian kerjasama
dengan kondisi sebagai berikut :

Pasal I : Maksud dan Tujuan

Maksud dan tujuan perjanjian kerjasama ini adalah PARA PIHAK sepakat unutk melakukan
kerja sama dalam masalah konsumsi Puskesmas.

Pasal II : Objek Perjanjian

Objek perjanjian kerjasama ini adalah

Pasal III : Jangka Waktu

Perjanjian kerjasmaa ini berlaku untuk jangka waktu……………….. terhitung mulai
tanggal…….. sampai dengan tanggal……………..

Pasal IV : Berakhirnya Perjanjian

1. Para pihak sepakat bahwa perjanjian kerjasama ini berkhir bilamana satu jangka
waktu perjanjian kerjasama ini telah berakhir dan tidak di perpanjang lagi.
2. Salah satu pihak tidak memenuhi salah satu ketentuan dalam pasal-pasal serta ayat-
ayat perjanjian kerjasama ini.
3. Force majeur yang menyebabkan tidak mungkin dilaksanakannya kembali perjanjian
kerjasama ini.

Pasal V : Perselisihan
Apabila dikemudian hari timbul perselisihan dalam pelaksanaan perjanjian kerjasama
ini, kedua belah pihak sepakat untuk menyelesaikan melalui jalan musyawarah dan mufakat.

Pasal VI : Ketentuan Lain-lain

1. Ketentuan yang tidak tercantum dalam perjanjian harus dicantumkan dalam perjanjian
terpisah yang di sepakati oleh PARA PIHAK atas dasar niat baik
2. Setiap addendum pada perjanjian ini harus dituangkan secara tertulis dan di tanda
tangani oleh para PARA PIHAK.
3. Perjanjian ini di tujukan bagi pihak-pihak yang tercantum dalam perjanjian ini dan
pihak lain yang ditujukan dan disepakati oleh PARA PIHAK, serta tidak dapat di
alihkan kepada pihak lain tanpa kesepakatan PARA PIHAK.
4. PARA PIHAK sepakat untuk menjaga kerahasiaan ini, kecuali bila dinyatakan untuk
dibuka berdasarkan hukum yang berlaku.
5.

Pasal VII : Penutup

1. Perjanjian ini dibuat rangkap 2 asli masing-masing sama bunyinya di atas kertas
bermaterai cukup serta mempunyai kekuatan hukum yang sama setelah
ditandatangani para pihak.
2. Perjanjian ini berlaku efektif sejak tanggal ditandatangani bersama oleh para pihak.

Pihak Pertama : Pihak Kedua :

Fera Natalia Sembiring, SKM Suparni

Saksi-saksi :

( )