SURAT PENDAFTARAN SEBAGAI CALON ANGGOTA PANWASLU

KELURAHAN SE KECAMATAN CILODONG

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Muhammad Syafe’I
Jenis kelamin : Laki - Laki
Tempat, tanggal lahir : Bogor, 22 September 1992
Usia : 25 Tahun
Pekerjaan/jabatan : Guru
Alamat : Kp. Sawah RT.02/03 Kel. Jatimulya Kec. Cilodong
Dengan ini mendaftarakan diri sebagai calon anggota Panwaslu Kelurahan/Desa Jatimulya berdasarkan
pengumuman timpokja anggota panwaslu Kecamatan Cilodong Nomor : 007/PANWASLU-
KOTA.DPK.03/XII/2017 Tanggal 27 Desember 2017.
Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi ketentuan Undang –
Undang Nomor 07 Tahun 2017 tentang Pemilihan Umum**) yaitu:
1. Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku
2. Foto copy ijazah pendidikan terakhir yang sudah disahkan/legalisir oleh instansi yang berwenang
3. Pas foto warna terbaru 4x6 sebanyak (tiga) lembar
4. Daftar riwayat hidup (DRH)
5. Surat Pernyataan yang memuat :
a) Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, undang – undang dasar Negara Republik Indonesia
Tahun 1945, dan cita – cita Proklamasi 17 Agustus 1945;
b) Tidak pernah menjadi anggota partai politik;
c) Tidak pernah menjadi anggota partai politik sekurang – kurangnya dalam jangka waktu 5 (lima)
tahun terakhir bagi yang pernah menjadi pengurus partai politik;
d) Bersedia mengundurkan diri dari kepengurusan organisasi kemasyarakatan yang berbadan
hukum dan tidak berbadan hukum apabila telah terpilih menjadi anggota Panwaslu Kecamatan;
e) Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan
hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima)
tahun atau lebih;
f) Tidak sedang atau tidak pernah menjadi anggota tim kampanye salah satu pasangan calon
presiden dan wakil presiden, calon anggota dewan perwakilan rakyat, dewan perwakilan daerah,
dan dewan perwakilan rakyat daerah, serta pasangan calon kepala daerah dan wakil kepala
daerah sekurang – kurangnya dalam jangka waktu 5 (lima) tahun terakhir;
g) Bersedia bekerja penuh waktu;
h) Bersedia untuk tidak menduduki jabatan politik, jabatan di pemerintahan dan Badan Usaha Milik
Negara/Badan Usaha Milik Daerah/Badan Usaha Milik Desa selama masa keanggotaan apabila
terpilih;
i) Tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggaraan pemilu.
6. Surat keterangan sehat jasmani dan rohani dari rumah sakit pemerintah (puskesmas)

Dibuat di : Cilodong
Pada tanggal : 29 Desember 2017
Pendaftar,

(Muhammad Syafe’i)
*diisi sesuai dengan wilayah
*) Diisi sesuai wilayah Kecamatan
**) Diisi sesuai wilayah Kelurahan/Desa
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP
CALON ANGGOTA PANWASLU KELURAHAN
SE KECAMATAN

1. Nama : Muhammad Syafe’i

2. Jenis Kelamin : Laki-Laki / Perempuan
3. Tempat Tgl. Lahir / Usia : Bogor, 22 September 1992 / 25 tahun
4. Pekerjaan / Jabatan : Guru
5. Agama : Islam
6. Alamat : Kp. Sawah RT.02/03 No. 33 Kel. Jatimulya Kec. Cilodong
7. Status Perkawinan : a. Belum / Sudah / Pernah Kawin
b. Nama Istri/Suami*) Syifa Yuniar
8. Riwayat Pendidikan : a. Madrasah Ibtidaiyah (MI) Al Falah Tahun 2004
b. Madrasah Tsanawiyah (MTs) Al Falah Tahun 2007
c. Sekolah Menengah Atas (SMA) Al Falah Tahun 2010
d. Universitas Indraprasta PGRI (UNINDRA) Tahun 2014
e. .................................................................................
9. Pengalaman Pekerjaan : a. Guru MTs. Al Falah Mata Pelajaran Seni Budaya
b. Guru SMP Islam Arridho Depok Mata Pelajaran TIK
c. .................................................................................
d. .................................................................................
e. .................................................................................
10. Pengalaman Organisasi : a. .................................................................................
b. .................................................................................
c. .................................................................................
d. .................................................................................
e. .................................................................................
11. Penghargaan yang : Asisten Pengawas Pemilu (Pemilihan Umum Bupati dan Wakil
Pernah diperoleh terkait Bupati Bogor) 2013
Kepemiluan (jika ada)
(disertai photo copy bukti-bukti)

12. Karya tulis terkaitd engan : ………………………………………………………….

Dengan kepemiluan (jika ada)
(disertai foto copy bukti-bukti)

Daftar riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat
calon anggota Panwaslu Kelurahan/Desa Jatimulya

Depok, 29 Desember 2017

Yang membuat pernyataan

(Muhammad Syafe’i)
Catatan:
* Coret dan diisi sesuai dengan pilihan.
Halaman dapat ditambah sesuai dengan kebutuhan
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Muhammad Syafe’I
Jenis kelamin : Laki - Laki
Tempat, tanggal lahir : Bogor, 22 September 1992
Usia : 25 Tahun
Pekerjaan /Jabatan : Guru
Alamat : Kp. Sawah RT.02/03 No.33 Kel. Jatimulya Kec. Cilodong Depok

Menyatakan dengan sebenernya bahwa saya :

a) Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, undang – undang dasar Negara Republik Indonesia
Tahun 1945, dan cita – cita Proklamasi 17 Agustus 1945;
b) Tidak menjadi anggota partai politik;
c) Tidak pernah menjadi anggota partai politik sekurang – kurangnya dalam jangka waktu 5 (lima)
tahun terakhir bagi yang pernah menjadi pengurus partai politik;
d) Bersedia mengundurkan diri dari kepengurusan organisasi kemasyarakatan yang berbadan
hukum dan tidak berbadan hukum apabila telah terpilih menjadi anggota Panwaslu Kecamatan;
e) Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan
hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima)
tahun atau lebih;
f) Tidak sedang atau tidak pernah menjadi anggota tim kampanye salah satu pasangan calon
presiden dan wakil presiden, calon anggota dewan perwakilan rakyat, dewan perwakilan daerah,
dan dewan perwakilan rakyat daerah, serta pasangan calon kepala daerah dan wakil kepala
daerah sekurang – kurangnya dalam jangka waktu 5 (lima) tahun terakhir;
g) Bersedia bekerja penuh waktu;
h) Kesediaan untuk tidak menduduki jabatan politik, jabatan di pemerintahan dan Badan Usaha
Milik Negara/Badan Usaha Milik Daerah/Badan Usaha Milik Desa selama masa keanggotaan
apabila terpilih;
i) Tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggaraan pemilu.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat calon anggota Panwaslu Kelurahan/Desa Jatimulya

Dibuat di : Depok
Pada Tanggal : 29 Desember 2017

Yang membuat pernyataan,

Materai 6000

Muhammad Syafe’I