PERJANJIAN KERJA SAMA

ANTARA
RUMAH SAKIT BIJAKSANA KABUPATEN SEHATI
DENGAN APOTEK SETIA SEBAGAI JEJARING
DALAM PELAYANAN KEFARMASIAN

Nomor : 027/RSB/IX/2019

Pada hari ini, Jumat tanggal 08 bulan November tahun 2019 (08-11-2019) di Sehati, telah
diadakan kesepakatan antara dan oleh yang bertanda tangan dibawah ini :

I. RUMAH SAKIT BIJAKSANA KABUPATEN SEHATI, dalam hal ini diwakili oleh
VIKY PRATIWI, selaku Direktur Rumah Sakit Bijaksana Kabupaten Sehati yang
berkedudukan dan berkantor di Jalan Brigjend. Katamso No.37 Sehati, dalam hal ini
bertindak dalam jabatannya tersebut berdasarkan Surat Keputusan Bupati Sehati No.
820/Kep.285/BKD.2010 Tanggal. 08 November 2019, bertindak untuk dan atas nama
serta sah mewakili Rumah Sakit Bijaksana Kabupaten Sehati, Rekanan BPJS Nomor
847269 selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.
II. APOTEK BIJAKSANA dalam hal ini diwakili oleh NI LUH AYU SUKMAWATHI
selaku APOTEKER pemegang SIP Apoteker Nomor 0077237 Rekanan BPJS Nomor
12312345 Keanggotaan ASAPIN Nomor 09372 Rekomendasi Pelayanan Nomor 73256
bertindak untuk dan atas nama serta sah mewakili Apotek Sehati, selanjutnya disebut
sebagai PIHAK KEDUA .

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA, selanjutnya disebut PARA PIHAK dalam
kesepakatan kerjasama ini, dengan memperhatikan ketentuan perundang-undangan yang
berlaku:
1. Undang – Undang Nomomr 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial nasional;
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
3. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
4. Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2011 tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial;
5. Peraturan Pemerintah Nomor 51 Tahun 2009 tentang Pekerjaan Kefarmasian;
6. Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan;
7. Peraturan Presiden Nomor 111Tahun 2013 tentang perubahan atas Peraturan Presiden
Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1027/Menkes/SK/IX/2004 tentang Standar
Pelayanan Kefarmasian di Apotek.
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 69 tahun 2013 tentang Standar Tarif Pelayanan
Kesehatan Pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama di Fasilitaskesehatan Tingkat lanjut
dalamPenyelenggaraan Program – program Jaminan Kesehatan;
10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehatan Pada
Jaminan Kesehatan Nasional;
11. Keputusan Mentri Kesehatan Ri Nomor 328/Menkes/sk/VIII/2013 tentang Formularium
Nasional;
12. Peraturan Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan Nomor 1 Tahun 2014 tentang
Penyelenggara Jaminan Kesehatan.
PARA PIHAK telah sepakat mengadakan kerjasama dalam pelayanan kefarmasian untuk
pasien peserta jaminan kesehatan, yang selanjutnya disebut “Perjanjian”. Untuk itu PIHAK
PERTAMA menunjuk PIHAK KEDUA sebagai Apotek Jejaring dalam pelayanan obat-obat
dan/atau sediaan farmasi bagi peserta jaminan kesehatan di sarana Pelayanan Kesehatan
PIHAK PERTAMA. Dalam melaksanakan Perjanjian tersebut, PARA PIHAK telah setuju
dan sepakat untuk tunduk dan patuh pada ketentuan dan syarat-syarat sebagaimana tersebut di
bawah ini:

PASAL 1
KETENTUAN UMUM
Dalam Perjanjian ini yang dimaksud dengan :
(1) Jaminan Kesehatan adalah jaminan berupa perlindungan kesehatan agar peserta
memperoleh manfaat pemeliharaan kesehatan dan perlindungan dalam memenuhi
kebutuhan dasar kesehatan yang diberikan kepada setiap orang yang telah membayar
iuran atau iurannya dibayar oleh pemerintah.
(2) Peserta adalah Penerima Bantuan Iuran Jaminan Kesehatan Nasional dan Bukan
Penerima Bantuan Iuran Jaminan Kesehatan Nasional berdasarkan ketentuan perundang-
undangan.
(3) Formularium Nasional adalah daftar obat yang disusun oleh komite nasional yang
ditetapkan oleh Menteri Kesehatan, didasarkan pada bukti ilmiah mutakhir berkhasiat,
aman, dan dengan harga yang terjangkau yang disediakan serta digunakan sebagai acuan
penggunaan obat dalam jaminan kesehatan nasional.
(4) Pelayanan Farmasi (Pharmaceutical Care) adalah bentuk pelayanan dan
tanggungjawab langsung profesi apoteker dalam pekerjaan kefarmasian untuk
meningkatkan kualitas hidup pasien.
(5) Kartu Peserta adalah identitas yang diberikan kepada setiap Peserta dan anggota
keluarganya sebagai bukti sah atas hak untuk memperoleh pelayanan kesehatan sesuai
dengan ketentuan perundang-undangan.
(6) Surat eligibilitas Peserta (SEP) adalah surat yang diberikan kepada setiap peserta
jaminan kesehatan yang berobat/mendapatkan pelayanan di fasilitas kesehatan

PASAL 2
MAKSUD DAN TUJUAN
(1) Maksud kerjasama adalah agar terjalinnya kerjasama antara PARA PIHAK dalam
penyediaan layanan farmasi bagi Peserta Jaminan Kesehatan dengan syarat dan
ketentuan yang diatur dalam Perjanjian ini.
(2) Tujuan kerjasama adalah untuk meningkatkan upaya Pemeliharaan Kesehatan bagi
Peserta Jaminan Kesehatan yang meliputi peningkatan, pencegahan, penyembuhan dan
pemulihan kesehatan.

PASAL 3
RUANG LINGKUP DAN PROSEDUR PELAYANAN
(1) PIHAK PERTAMA mengadakan hubungan kerjasama dengan PIHAK KEDUA
sebagai jejaring dalam pelayanan Kefarmasian untuk peserta jaminan kesehatan di sarana
pelayanan kesehatan PIHAK PERTAMA.
(2) Perjanjian antara PARA PIHAK sebagaimana dimaksud pada ayat (1), terbatas pada
pemanfaatan fasilitas pelayanan Kefarmasian di apotek yang dikuasai sepenuhnya oleh
PIHAK KEDUA untuk memberikan pelayanan obat-obatan dan/atau sediaan farmasi
dalam bentuk resep yang dikeluarkan oleh dokter yang menjalankan praktek pada
fasilitas pelayanan kesehatan PIHAK PERTAMA sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
(3) Bahwa segala beban pelayanan kefarmasian sebagaimana dimaksud pada ayat (2)
dibiayai dan/atau ditanggung sepenuhnya oleh PIHAK PERTAMA dengan cara di bayar
dimuka atau disebut pembayaran secara praupaya. setelah pelayanan dan pihak kedua
mengajukan kalim.
(4) PIHAK KEDUA hanya akan melakukan pelayanan kefarmasian kepada peserta yang
dijaminkan oleh PIHAK PERTAMA berdasarkan perundang-undangan yang berlaku
termasuk tidak hanya terbatas pada ketentuan yang tercantum dalam peraturan mengenai
jaminan kesehatan.

PASAL 4
KEBEBASAN HAK PARA PIHAK
(1) PIHAK PERTAMA menghormati kebebasan hak dari PIHAK KEDUA untuk menjalin
kerjasama dengan dokter lain dan/atau dengan fasilitas pelayanan kesehatan lain tanpa
perlu memberitahukan dan/atau mendapatkan persetujuan dari PIHAK PERTAMA.
(2) PIHAK KEDUA menghormati kebebasan hak dari PIHAK PERTAMA untuk menjalin
kerjasama dengan apotek lain tanpa perlu memberitahukan dan/atau mendapatkan
persetujuan dari PIHAK KEDUA.

PASAL 5
HAK DAN KEWAJIBAN PARA PIHAK
(1). PIHAK PERTAMA berhak :
a. Melakukan penilaian atas penyelenggaraan pelayanan kefarmasian.
b. Memberikan teguran dan atau peringatan tertulis kepada PIHAK KEDUA dalam hal
terjadinya penyimpangan terhadap pelaksanaan kewajiban PIHAK KEDUA dalam
Perjanjian ini;
c. Mengakhiri Perjanjian ini apabila teguran tertulis sebanyak 3 (tiga) kali tidak
mendapatkan tanggapan dari PIHAK KEDUA;
d. Mengakhiri perjanjian ini apabila PIHAK KEDUA tidak lulus tahap evaluasi dan
penilaian atas kesiapan dalam memberikan pelayanan kefarmasian bagi Peserta.
(2). PIHAK PERTAMA berkewajiban :
a. Membayar biaya pelayanan kefarmasian yang telah diberikan kepada Peserta sesuai
ketentuan dan prosedur yang telah disepakati PARA PIHAK;
b. Melaksanakan proses evaluasi dan penilaian secara berkala atas kesiapan PIHAK
KEDUA untuk menjadi Jejaring dalam rangka pemberian pelayanan kefarmasian
kepada Peserta.
c. Memberikan informasi tentang Peserta yang berhak memperoleh pelayanan
kefarmasian.
 a. Menjamin penulisan resep obat bagi peserta yang mengacu kepada Formularium
Nasional;
(3). PIHAK KEDUA berhak :
a. Memperoleh informasi tentang Peserta yang berhak memperoleh pelayanan
kefarmasian.
b. Memperoleh pembayaran atas pelayanan kefarmasian yang telah diberikan kepada
Peserta sesuai dengan ketentuan dan prosedur yang disepakati PARA PIHAK.
(4). PIHAK KEDUA berkewajiban :
b. Melayani Peserta dengan baik yang didasari oleh pertimbangan farmasetis, klinis serta
administratif dengan pertimbangan-pertimbangan profesional;
c. Menyediakan data dan informasi secara benar dan akurat tentang fasilitas dan
pelayanan kefarmasian yang diberikan kepada peserta, terkait evaluasi dan penilaian
yang dilakukan oleh PIHAK PERTAMA;
d. Mengajukan tagihan atas biaya pelayanan kefarmasian Peserta secara teratur dan tertib
kepada PIHAK PERTAMA;

PASAL 6
TATA CARA PEMBAYARAN
BIAYA PELAYANAN KEFARMASIAN
(1) Besarnya kewajiban pembayaran oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA
adalah sebesar Rp 10.000 per peserta per bulan dikalikan dengan jumlah yang sesuai
dengan daftar nama dan alamat peserta jaminan kesehatan. sesuai tarif kuitansi per-
pasien, per-resep yang dilayani pihak kedua.
(2) Nilai pembayaran sebagaimana dimaksud pada ayat (1) untuk bulan pertama harus sudah
dibayar lunas oleh PIHAK PERTAMA selambat-lambatnya 10 (sepuluh) 15 (limabelas)
hari sebelum hari h dimulainya pemberian pelayanan kefarmasian bagi peserta jaminan
kesehatan. setelah pihak pertama menerima berkas klaim secara lengkap.
(3) Pembayaran yang dilakukan oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA dapat
dilakukan secara kontan atau dengan cara ditransfer melalui bank ke rekening No 0808-
09-07-1234 atas nama PIHAK KEDUA Ni Luh Ayu Sukmawathi
(4) Dalam keadaan tertentu pembayaran hanya dapat dianggap selesai apabila PIHAK
KEDUA dapat mencairkan dari bank sehingga dana tersebut dapat dipergunakan oleh
PIHAK KEDUA untuk memenuhi kewajiban-kewajiban pelayanan kefarmasian
sebagaimana mestinya.
(5) Pembayaran untuk bulan selanjutnya harus sudah dibayarkan oleh PIHAK PERTAMA
kepada PIHAK KEDUA selambat-lambatnya setiap tanggal 10 (sepuluh) serta sekaligus
sebagai syarat bagi PIHAK KEDUA untuk dapat melangsungkan pelayanan
kefarmasian sebagaimana mestinya.
(6) Dalam hal PIHAK PERTAMA terlambat melakukan pembayaran kepada PIHAK
KEDUA sebagaimana dimaksud pada ayat (5), maka PIHAK KEDUA secara sah akan
membebankan biaya pelayanan menurut standar umum yang ditetapkan oleh asosiasi
apotek (ASAPIN) wilayah Jawa Barat kepada peserta yang bersangkutan disertai bukti
pembayaran yang sah.
(7) Dalam hal terjadi keadaan sebagaimana dimaksud pada ayat (6), maka segala akibat
terkait penggantian pembayaran kepada peserta jaminan kesehatan sepenuhnya menjadi
tanggungjawab PIHAK PERTAMA.

PASAL 7
PERUBAHAN JUMLAH PESERTA
(1) PIHAK PERTAMA dapat melakukan perubahan jumlah peserta kepada PIHAK
KEDUA baik berupa pengurangan dan/atau penambahan peserta, selambat-lambatnya 5
(lima) hari sebelum dimulainya pelayanan kefarmasian.
(2) Penambahan dan/atau pengurangan peserta sbagaimana dimaksud pada ayat (1) harus
dilakukan secara tertulis dengan perincian data berupa nama dan alamat berikut nilai
jaminan pada PIHAK KEDUA , sehingga akan berimplikasi pada perubahan data
inventori pada PIHAK KEDUA.

PASAL 8
PELAYANAN KEFARMASIAN
(1) PIHAK PERTAMA tidak boleh melakukan intervensi dalam bentuk apapun kepada
PIHAK KEDUA terkait pelayanan kefarmasian yang harus dilakukan menurut dasar
keilmuan, kompetensi dan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
(2) Obat-obatan yang akan dilayankan oleh PIHAK KEDUA sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) berupa obat-obatan dengan nama generik dan/atau obat dengan nama dagang
tertentu serta hanya mengacu pada formularium nasional sebagaimana diatur dan
diterbitkan untuk terakhir kalinya oleh pemerintah (cq.Kementerian Kesehatan RI).
(3) PIHAK KEDUA dapat merubah/mengganti dan/atau melakukan penjadwalan
pemberian dan/atau menunda pemberian atau memutuskan untuk tidak memberikan obat
yang didasari atas ketidakcukupan syarat-syarat hukum kesehatan atau hukum
kefarmasian serta dengan memperhatikan pula apakah permintaan tersebut memenuhi
syarat keterjaminan dalam sistem asuransi dan sebagainya yang menurut PIHAK
KEDUA perlu dilakukan untuk itu.
(4) PIHAK PERTAMA tidak dibenarkan dalam bentuk dan cara apapun melakukan
intervensi terhadap hal-hal yang akan dan/atau sedang dilakukan oleh PIHAK KEDUA
terhadap obat-obatan yang diberikan atau tidak diberikan atau ditunda atau dibatalkan
pemberiannya.
(5) Segala tindakan yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA dalam pemberian pelayanan
kefarmasian kepada peserta jaminan kesehatan adalah semata-mata didasari oleh
pertimbangan farmasetis, klinis serta administratif dan pertimbangan-pertimbangan
profesional lain yang dianggap penting oleh PIHAK KEDUA sehingga oleh karena itu
tidak dapat diintervensi oleh PIHAK PERTAMA dengan dalil telah melakukan
kerjasama menurut perjanjian.
(6) PIHAK KEDUA dapat menolak dan/atau tidak melayani resep-resep bagi peserta yang
mengandung obat-obatan di luar ketentuan Formulariun Nasional.
(7) PIHAK KEDUA berhak untuk tidak memberikan pelayanan atas suatu kondisi pasien
yang memenuhi ketentuan perundang-undangan sebagaimana diatur dalam Pasal 25
 Peraturan Presiden No. 12 Tahun 2013 meskipun permintaan resep tersebut memuat
obat-obatan sesuai dengan Formularium Nasional, antara lain :
a. pelayanan kesehatan yang dilakukan tanpa melalui prosedur sebagaimana diatur
dalam peraturan yang berlaku;
b. pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jaminan kecelakaan kerja
terhadap penyakit atau cedera akibat kecelakaan kerja atau hubungan kerja;
c. pelayanan kesehatan untuk tujuan estetik;
d. pelayanan untuk mengatasi infertilitas;
e. pelayanan meratakan gigi (ortodonsi);
f. gangguan kesehatan/penyakit akibat ketergantungan obat dan/atau alkohol;
g. gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri sendiri, atau akibat melakukan hobi
yang membahayakan diri sendiri;
h. pengobatan komplementer, alternatif dan tradisional, termasuk akupuntur, shin she,
chiropractic, yang belum dinyatakan efektif berdasarkan penilaian teknologi
kesehatan (health technology assessment);
i. pengobatan dan tindakan medis yang dikategorikan sebagai percobaan (eksperimen);
j. alat kontrasepsi, kosmetik, makanan bayi, dan susu;
k. perbekalan kesehatan rumah tangga;
l. pelayanan kesehatan akibat bencana pada masa tanggap darurat, kejadian luar
biasa/wabah; dan
m. biaya pelayanan lainnya yang tidak ada hubungan dengan Manfaat Jaminan
Kesehatan yang diberikan.
(8) PIHAK KEDUA dapat menolak atau tidak memberikan pelayanan kefarmasian atas
permintaan atau resep dari PIHAK PERTAMA dalam suatu jumlah dan/atau dilakukan
secara berulang-ulang yang menurut PIHAK KEDUA dipandang tidak rasional dengan
kondisi kesehatan yang tidak cukup syarat untuk itu dan/atau karena pasien tidak
mengikuti nasihat-nasihat apoteker sebagaimana mestinya meskipun permintaan resep
tersebut memenuhi ketentuan Formulariun Nasional.
(9) Dalam keadaan sebagaimana dimaksud pada ayat (6), ayat (7) dan ayat (8) terpenuhi,
pasien tetap memaksakan kehendak untuk memperoleh pelayanan kefarmasian maka
beban akan ditanggungkan sebesar 2 (dua) kali tarif umum jasa pelayanan farmasi yang
diterbitkan oleh asosiasi kepada pasien yang bersangkutan.

PASAL 9
JANGKA WAKTU PERJANJIAN
(1) Perjanjian ini berlaku untuk 1 (satu) tahun terhitung sejak tanggal 08 November 2019
sampai dengan tanggal 08 November 2020 dan selama Surat Tanda Registrasi Anggota,
SIPA Apoteker penandatangan masih berlaku serta selama apoteker penandatangan tidak
menghadapi masalah hukum kefarmasian dalam masa perjanjian serta hanya melekat
secara hukum pada subjek (apoteker) penandantangan itu sendiri.
(2) Perjanjian ini dapat diperpanjang dengan ketentuan dalam waktu 3 (tiga) bulan
sebelum berakhirnya perjanjian ini ada pemberitahuan dari salah satu pihak yang
menghendakinya dengan mengajukan permohonan perpanjangan secara tertulis.
(3) Dalam hal adanya perpanjangan, maka dalam waktu 14 (empat belas) hari terhitung sejak
tanggal permohonan perpanjangan, pihak yang menerima surat permohonan
perpanjangan perjanjian wajib untuk memberikan jawaban secara tertulis atas surat
termaksud.
(4) Dalam hal terjadi perpanjangan perjanjian ini, ketentuan-ketentuan pada perjanjian ini
dapat berubah.
(5) Jangka waktu perjanjian termaksud pada ayat (1) tidak berlaku jika terjadi pembatalan
atau pemutusan perjanjian ini secara sepihak.
(6) Pada jangka waktu sebagaimana pada ayat (2) Pasal ini, PIHAK PERTAMA akan
melakukan penilaian kembali terhadap PIHAK KEDUA atas :
a. Fasilitas dan kemampuan pelayanan Kefarmasian;
b. Penyelenggaraan pelayanan kefarmasian pada jangka waktu Perjanjian; dan
c. Kepatuhan dan komitmen terhadap Perjanjian.

PASAL 10
TAHAP EVALUASI DAN PENILAIAN
(1) PIHAK PERTAMA akan melakukan evaluasi dan penilaian penyelenggaraan pelayanan
kefarmasian yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA secara berkala.
(2) Hasil evaluasi dan penilaian sebagaimana dimaksud pada ayat (1) akan disampaikan
secara tertulis kepada PIHAK KEDUA dengan disertai rekomendasi apabila diperlukan.

PASAL 11
TANGGUNGJAWAB HUKUM
(1) Segala kewajiban dan akibat peraturan perundang-undangan terkait pelayanan
kefarmasian yang melekat pada apotek dan apoteker menjadi tanggungjawab PIHAK
KEDUA sepenuhnya dan tidak dapat dilimpahkan kepada PIHAK PERTAMA dengan
cara dan dalam bentuk apapun.
(2) PIHAK PERTAMA tidak bertanggung jawab atas pelayanan kefarmasian dari PIHAK
KEDUA kepada Peserta terhadap kerugian maupun tuntutan yang diajukan oleh Peserta
kepada PIHAK KEDUA yang disebabkan karena kelalaian atau kesalahan yang
dilakukan oleh PIHAK KEDUA dalam menjalankan tanggung jawab profesinya.
(3) Segala konsekuensi hukum terkait perjanjian ini melekat pada masing-masing pihak yang
menandatangan perjanjian ini dan tidak dapat dilimpahkan kepada apoteker lain dalam
jabatan yang sama atau pihak-pihak lain yang menggantikannya.
(4) Apabila PIHAK KEDUA meninggal dunia selama masa perjanjian, maka PIHAK
PERTAMA berhak melakukan langkah-langkah untuk menjaga berlangsungnya
pelayanan kefarmasian atas peserta tanpa melanggar peraturan perundang-undangan.
(5) Dalam hal PIHAK KEDUA meninggal dunia, maka ahli waris berkewajiban untuk
menyelesaikan hutang-hutang finansial yang menjadi tanggungjawab PIHAK KEDUA
kepada PIHAK PERTAMA apabila masih ada kewajiban untuk itu.

PASAL 12
BERAKHIRNYA PERJANJIAN

Perjanjian ini berakhir dalam hal :

a. Jangka waktu perjanjian telah habis;
 b. Pembatalan atau pemutusan perjanjian atas kesepakatan kedua belah pihak;
c. Pembatalan atau Pemutusan Perjanjian Secara Sepihak;
d. Perjanjian gugur demi hukum.
PASAL 13
PEMUTUSAN PERJANJIAN

(1) Dengan mengesampingkan ketentuan Pasal 1266 jo Pasal 1257 Kitab Undang-Undang
Hukum Perdata sepanjang cara mengakhiri perjanjian, salah satu pihak dapat
memutuskan perjanjian ini secara sepihak tanpa menunggu keputusan hakim apabila
salah salah satu pihak melanggar salah satu ketentuan dalam Perjanjian ini.
(2). Pemutusan Perjanjian secara sepihak, cukup dinyatakan melalui “Surat Pemutusan
Perjanjian” yang diterbitkan oleh pihak yang melakukan pemutusan;
(3). Pemberitahuan Pemutusan Secara Sepihak melalui jasa Pos atau jasa Kurir kepada alamat
para pihak dalam Perjanjian ini, dianggap sah.
(4). Segala kerugian yang ditimbulkan akibat dibatalkannya perjanjian ini menjadi
tanggungan pihak yang menimbulkan kerugian.

PASAL 14
TATACARA PEMUTUSAN SECARA SEPIHAK
(1) Dalam hal PARA PIHAK melakukan hal-hal yang tidak sesuai dengan perjanjian ini,
salah satu pihak dapat melakukan peneguran/peringatan secara tertulis kepada pihak
lainnya.
(2) Dalam hal teguran tidak diindahkan, pihak yang menegur dapat melanjutkan tegurannya
dengan menerbitkan Surat Peringatan ke-1, ke-2 dan ke-3 / terakhir.
(3) Apabila pihak yang ditegur/diberikan surat peringatan tidak menghiraukan surat
peringatan ke-1, ke-2 dan ke-3, pihak yang menegur dapat menghentikan perjanjian
secara sepihak.
(4) Jangka waktu antara Surat Peringatan (SP) ke-1, ke-2 dan ke-3 masing-masing minimal
selama 14 (empat belas) hari.

PASAL 15
KEDAAN MEMAKSA (FORCE MAJEURE)
(1) Yang dimaksud dengan keadaan memaksa (selanjutnya disebut Force Majeure) adalah
suatu keadaan yang terjadinya di luar kemampuan, kesalahan atau kekuasaan PARA
PIHAK dan yang menyebabkan Pihak yang mengalaminya tidak dapat melaksanakan
atau terpaksa menunda pelaksanaan kewajibannya dalam Perjanjian ini. Force Majeure
tersebut meliputi bencana alam, banjir, wabah, perang (yang dinyatakan maupun yang
tidak dinyatakan), pemberontakan, huru-hara, pemogokkan umum, kebakaran, dan
kebijaksanaan Pemerintah yang berpengaruh secara langsung terhadap pelaksanaan
Perjanjian ini.
(2) Dalam hal terjadinya peristiwa Force Majeure, maka Pihak yang terhalang untuk
melaksanakan kewajibannya tidak dapat dituntut oleh Pihak lainnya. Pihak yang terkena
Force Majeure wajib memberitahukan adanya peristiwa Force Majeure tersebut kepada
Pihak yang lain secara tertulis paling lambat 7 (tujuh) hari kalender sejak saat terjadinya
peristiwa Force Majeure, yang dikuatkan oleh surat keterangan dari pejabat yang
berwenang yang menerangkan adanya peristiwa Force Majeure tersebut. Pihak yang
terkena Force Majeure wajib mengupayakan dengan sebaik-baiknya untuk tetap
 melaksanakan kewajibannya sebagaimana diatur dalam Perjanjian ini segera setelah
peristiwa Force Majeure berakhir.
(3) Apabila peristiwa Force Majeure tersebut berlangsung terus hingga melebihi atau diduga
oleh Pihak yang mengalami Force Majeure akan melebihi jangka waktu 30 (tiga puluh)
hari kalender, maka PARA PIHAK sepakat untuk meninjau kembali Jangka Waktu
Perjanjian ini.
(4) Semua kerugian dan biaya yang diderita oleh salah satu Pihak sebagai akibat terjadinya
peristiwa Force Majeure bukan merupakan tanggung jawab Pihak yang lain.

PASAL 16
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
(1) Jika terjadi perselisihan dalam melaksanakan perjanjian ini para pihak wajib sebelumnya
menyelesaikannya secara musyawarah kekeluargaan.
(2) Jika cara penyelesaian perselisihan tersebut pada ayat (1) tidak tercapai, para pihak
menyatakan memilih domisili hukum pada Kantor Kepaniteraan Pengadilan Negeri
Subang.

PASAL 17
PEMBERITAHUAN
(1) Semua surat-menyurat atau pemberitahuan-pemberitahuan atau pernyataan-pernyataan
atau persetujuan-persetujuan yang wajib dan perlu dilakukan oleh salah satu Pihak
kepada Pihak lainnya dalam pelaksanaan Perjanjian ini, harus dilakukan secara tertulis
dan disampaikan secara langsung, pos, ekspedisi, atau faksimili dialamatkan kepada:

PIHAK PERTAMA: Rumah Sakit Bijaksana, Sehati

Jl. Brig Jend Katamso No. 37 Sehati
Up. : Viky Pratiwi
Faksimili : (0260) 411421/412031
Telepon : (0260) 411421

PIHAK KEDUA : Apotek Setia

Jl. Jalan no 100X, Sehati
Up. : Ni Luh Ayu Sukmawathi
Faksimili : (0260) 4143425
Telepon : (0260) 4143425

atau kepada alamat lain yang dari waktu ke waktu diberitahukan oleh PARA PIHAK,
satu kepada yang lain, secara tertulis.
(2) Pemberitahuan yang diserahkan secara langsung dianggap telah diterima pada hari
penyerahan dengan bukti tanda tangan penerimaan pada buku ekspedisi atau buku tanda
terima pengiriman, apabila pengiriman dilakukan melalui pos atau ekspedisi maka
dianggap diterima sejak ditandatanganinya tanda terima atau maksimal 5 hari kerja sejak
dikirimkannya surat tersebut sedangkan pengiriman melalui telex atau faksimili dianggap
telah diterima pada saat telah diterima kode jawabannya (answerback) pada pengiriman
telex dan konfirmasi faksimile pada pengiriman faksimili.
(3) Perubahan/penggantian dari alamat-alamat tersebut di atas, wajib diberitahukan secara
tertulis oleh pihak yang satu kepada pihak yang lain.

PASAL 18
LAIN-LAIN
(1). Pengalihan :
Hak dan kewajiban Perjanjian ini tidak boleh dialihkan, baik sebagian maupun
seluruhnya kepada pihak lain, kecuali dilakukan berdasarkan persetujuan tertulis.
(2). Keterpisahan :
Jika ada salah satu atau lebih ketentuan dalam Perjanjian ini ternyata tidak sah, tidak
berlaku atau tidak dapat dilaksanakan berdasarkan hukum atau keputusan yang berlaku,
maka PARA PIHAK dengan ini setuju dan menyatakan bahwa keabsahan, dapat
berlakunya, dan dapat dilaksanakannya ketentuan lainnya dalam Perjanjian ini tidak akan
terpengaruh olehnya.
(3). Perubahan :
Perjanjian ini tidak dapat diubah atau ditambah, kecuali dibuat dengan suatu Perjanjian
perubahan atau tambahan (addendum/ amandemen) yang ditandatangani oleh PARA
PIHAK dan menjadi bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian ini.
(4). Hukum Yang Berlaku :
Interpretasi dan pelaksanaan dari syarat dan ketentuan dalam Perjanjian ini adalah
menurut hukum Republik Indonesia.

PASAL 19
PENUTUP

(1) PARA PIHAK sepakat untuk menjaga kerahasiaan semua data informasi sehubungan
dengan pelaksanaan Perjanjian ini dan tidak diberikan kepada pihak lain tanpa
persetujuan tertulis dari PARA PIHAK yang menandatangani Perjanjian ini.
(2) PARA PIHAK dilarang untuk menambah tulisan-tulisan dan/atau coretan-coretan yang
bertujuan untuk merubah dan/atau menambah syarat-syarat dan ketentuan-ketentuan
dalam Perjanjian ini. Apabila salah satu pihak melanggar hal tersebut, maka tulisan-
tulisan dan coretan-coretan yang dibuat oleh salah satu pihak tersebut menjadi tidak
sah/tidak mengikat pihak lainnya.
(3) Perjanjian ini dibuat dengan rangkap 2 (dua) dengan bermaterai cukup dengan kekuatan
hukum yang sama, masing-masing 1 (satu) untuk PIHAK PERTAMA dan 1 (satu)
untuk PIHAK KEDUA.

Demikian Surat Perjanjian ini dibuat dan ditandatangani oleh PARA PIHAK pada waktu dan
tempat seperti tersebut pada awal Perjanjian ini.
 PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
Apotek Setia RS Bijaksana, Sehati

Ni Luh Ayu Sukmawathi Viky Pratiwi

Apoteker Direktur