Lampiran II

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES

BANTEN
JURUSAN KEBIDANAN
RANGKASBITUNG

LEMBAR PERSETUJUAN

ANC I

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ny. Dewi

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Alamat Rumah : Kp. Pasir Babakan

Nomor Telepon : 089672557710

Telah memperoleh penjelasan mengenai tujuan dilakukannya tindakan

pemeriksaan kehamilan (ANC I) dan saya bersedia / menyetujui tindakan yang

akan dilakukan sesuai dengan prosedur yang telah ditentukan.

Rangkasbitung, 2 Februari 2015

Mahasiswa Yang memberikan pernyataan

Filly Rahmayanti Ny. Dewi

 Lampiran II

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES

BANTEN
JURUSAN KEBIDANAN
RANGKASBITUNG

LEMBAR PERSETUJUAN

ANC II

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ny. Dewi

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Alamat Rumah : Kp. Pasir Babakan

Nomor Telepon : 089672557710

Telah memperoleh penjelasan mengenai tujuan dilakukannya tindakan

pemeriksaan kehamilan (ANC II) dan saya bersedia / menyetujui tindakan yang

akan dilakukan sesuai dengan prosedur yang telah ditentukan.

Rangkasbitung, 9 Februari 2015

Mahasiswa Yang memberikan pernyataan

Filly Rahmayanti Ny. Dewi

 Lampiran II

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES

BANTEN
JURUSAN KEBIDANAN
RANGKASBITUNG

LEMBAR PERSETUJUAN

ANC III

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ny. Dewi

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Alamat Rumah : Kp. Pasir Babakan

cungNomor Telepon : 089672557710

Telah memperoleh penjelasan mengenai tujuan dilakukannya tindakan

pemeriksaan kehamilan (ANC III) dan saya bersedia / menyetujui tindakan yang

akan dilakukan sesuai dengan prosedur yang telah ditentukan.

Rangkasbitung, 21 Februari 2015

Mahasiswa Yang memberikan pernyataan

Filly Rahmayanti Ny. Dewi

 Lampiran II

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES

BANTEN
JURUSAN KEBIDANAN
RANGKASBITUNG

LEMBAR PERSETUJUAN

INC

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ny. Dewi

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Alamat Rumah : Kp. Pasir Babakan

Nomor Telepon : 089672557710

Telah memperoleh penjelasan mengenai tujuan dilakukannya tindakan

pertolongan persalinan (INC) dan saya bersedia / menyetujui tindakan yang akan

dilakukan sesuai dengan prosedur yang telah ditentukan.

Rangkasbitung, 3 Maret 2015

Mahasiswa Yang memberikan pernyataan

Filly Rahmayanti Ny. Dewi

 Lampiran II

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES

BANTEN
JURUSAN KEBIDANAN
RANGKASBITUNG

LEMBAR PERSETUJUAN

KUNJUNGAN NIFAS DAN BBL 6 JAM

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ny. Dewi

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Alamat Rumah : Kp. Pasir Babakan

Nomor Telepon : 089672557710

Telah memperoleh penjelasan mengenai tujuan dilakukannya tindakan

Pemeriksaan masa nifas dan BBL 6 jam pertama dan saya bersedia / menyetujui

tindakan yang akan dilakukan sesuai dengan prosedur yang telah ditentukan.

Rangkasbitung, 4 Maret 2015

Mahasiswa Yang memberikan pernyataan

Filly Rahmayanti Ny. Dewi

 Lampiran II

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES

BANTEN
JURUSAN KEBIDANAN
RANGKASBITUNG

LEMBAR PERSETUJUAN

KUNJUNGAN NIFAS DAN BBL 6 HARI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ny. Dewi

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Alamat Rumah : Kp. Pasir Babakan

Nomor Telepon : 089672557710

Telah memperoleh penjelasan mengenai tujuan dilakukannya tindakan

Pemeriksaan masa nifas dan BBL Hari Ke-6 Saya bersedia / menyetujui tindakan

yang akan dilakukan sesuai dengan prosedur yang telah ditentukan.

Rangkasbitung, 9 Maret 2015

Mahasiswa Yang memberikan pernyataan

Filly Rahmayanti Ny. Dewi

 Lampiran II

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES

BANTEN
JURUSAN KEBIDANAN
RANGKASBITUNG

LEMBAR PERSETUJUAN

KUNJUNGAN NIFAS DAN BBL 6 MINGGU

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ny. Dewi

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Alamat Rumah : Kp. Pasir Babakan

Nomor Telepon : 089672557710

Telah memperoleh penjelasan mengenai tujuan dilakukannya tindakan

Pemeriksaan masa nifas dan BBL Minggu Ke-6 dan saya bersedia / menyetujui

tindakan yang akan dilakukan sesuai dengan prosedur yang telah ditentukan.

Rangkasbitung, 23 April 2015

Mahasiswa Yang memberikan pernyataan

Filly Rahmayanti Ny. Dewi