PANITIA PENERIMAAN SANTRI BARU 2014/2015

PONDOK PESANTREN TAHFIDZUL QUR`AN

SMPIT IBNU ABBAS KLATEN
Jl. Klaten – Solo Km 4 Belangwetan, Klaten Utara, Klaten. Telp. (0272) 329281

F-1
FORMULIR HER-REGISTRASI SANTRI BARU
PONDOK PESANTREN TAHFIDZUL QUR’AN
SMPIT IBNU ABBAS KLATEN
TAHUN PELAJARAN 2014/2015

PERHATIAN :

1. Setiap item (daftar isian) harus diisi lengkap

2. Ditulis dengan menggunakan huruf balok (huruf besar)
3. Data nama ditulis dengan ejaan dan singkatan sesuai dengan yang tertera dalam ijazah
4. Alamat ditulis selengkap mungkin (alamat surat yang paling cepat sampai)

I. DATA DIRI
1. Nama Lengkap : __________________________________________________
2. Nama Panggilan : __________________________________________________
3. Nomor Tes Seleksi : __________________________________________________
4. Tempat Tgl Lahir : __________________________________________________
5. Anak Ke : ______________ dari ____________bersaudara
a. Kandung : __________ orang

b. Tiri : __________ orang

c. Angkat : __________ orang

6. Alamat Asal : __________________________________________________

7. Sekolah Asal : __________________________________________________
8. Nomor STTB/Ijazah : __________________________________________________
9. Masuk Ibnu Abbas : Tanggal ______________ Tahun _________ Kelas ________
10. NIS Nasional : __________________________________________________
11. Alamat Surat : __________________________________________________
__________________________________________________

II. DATA KELUARGA

1. Data Orang Tua
Data Ayah Ibu
Nama
Pekerjaan
Agama
Pendidikan Terakhir
Usia
Hidup / Almarhum
 PANITIA PENERIMAAN SANTRI BARU 2014/2015
PONDOK PESANTREN TAHFIDZUL QUR`AN
SMPIT IBNU ABBAS KLATEN
Jl. Klaten – Solo Km 4 Belangwetan, Klaten Utara, Klaten. Telp. (0272) 329281

2. Data Orang Tua Wali / Tiri (diisi bila ada)

Data Ayah Tiri Ibu Tiri Wali
Nama
Pekerjaan
Agama
Pendidikan Terakhir
Usia
Hidup / Almarhum

3. Alamat Orang Tua : __________________________________________________

__________________________________________________
4. Nomor Telepon /Hp : __________________________________________________
5. Ormas orang Tua : __________________________________________________
a. Bapak:1.NU 2. Muhammadiyah 3. Persis 4. Tarbiyah 5. JT 6. Salafi
7. MTA 8. Lainnya=......
b. Ibu: 1.NU 2. Muhammadiyah 3. Persis 4. Tarbiyah 5. JT 6. Salafi
7. MTA 8. Lainnya=......

6. Data Saudara :
a. Anak Ke : ___________________
b. Jumlah Saudara Kandung : ________ Laki-laki : _________ Perempuan : ______
7. Hubungan dengan keluarga
a. Ayah dan Ibu : 1. Harmonis 2. Kurang Harmonis 3. Cerai
b. Antar Saudara : 1. Harmonis 2. Kurang Harmonis 3. Tidak ada komunikasi
III. DATA FISIK
1. Tinggi Badan : ____ cm Berat Badan ____ Kg Gol. Darah : ____
2. Kesehatan :
Badan : Baik/Terganggu Telinga : Baik/Radang
Mata Kanan : (+) = ___ (-) = ___ Tenggorokan : Baik/Amandel
Mata Kiri : (+) = ___ (-) = ___ Gigi : Baik/Berlubang
Hidung : Baik/Polip
3. Penyakit biasa yang sering diderita : ______________________________________
4. Penyakit kronis yang pernah diderita: ___________ Lama __________ Tahun _____
5. Perawatan Rumah Sakit :
a. Opname karena sakit ________________ Lama ________ Hari. Tahun ________
b. Operasi karena sakit _________________Tahun ________
6. Makanan Pantangan : ______________________________________
 PANITIA PENERIMAAN SANTRI BARU 2014/2015
PONDOK PESANTREN TAHFIDZUL QUR`AN
SMPIT IBNU ABBAS KLATEN
Jl. Klaten – Solo Km 4 Belangwetan, Klaten Utara, Klaten. Telp. (0272) 329281

IV. DATA KONDISI SOSIAL & EKONOMI

1. Penghasilan Orang Tua Tiap Bulan (Rata-Rata)
a. Antara Rp. 1.000.000,- s.d. Rp. 2.000.000,-
b. Antara Rp. 2.000.000,- s.d. Rp. 3.000.000,-
c. Antara Rp. 3.000.000,- s.d. Rp. 4.000.000,-
d. > Rp. 4.000.000,-
e. ...........................

2. Jumlah Tanggungan Dalam Keluarga

Masih sekolah : __________ Orang. Tidak sekolah : ________ Orang

3. Penanggung Biaya Sekolah (Lingkari / Isi Yang Sesuai)

a. Orang Tua Kandung b. Kakak c. Paman/Bibi d. _____________

4. Data Penanggung Biaya Sekolah

(Diisi bila penanggung biaya sekolah bukan orang tua kandung)

a. Nama : ____________________________________________

b. Pekerjaan : ____________________________________________

c. Pendidikan Terakhir : ____________________________________________

d. Penghasilan Per bulan : ____________________________________________

e. Alamat Lengkap : ____________________________________________

Desa : ___________________RT _____ RW ______ Kec : _______________

Kab : ___________________ Propinsi : ______________________________

Kode Pos : ________________Telepon /HP: ___________________________

5. Kondisi Sosial Ekonomi

a. Tinggal di : Kota / Desa / Perumahan / Pinggiran

b. Status Tempat Tinggal : Pribadi / Kontrak / Sewa / Menumpang

c. Kondisi Lantai Rumah : Tanah / Tegel / Keramik / Semen

d. Kondisi Dinding : Gedek / Papan / Tembok

6. Bahasa Yang Dikuasai

a. Bahasa Indonesia : ____________________________________________
b. Bahasa Daerah : ____________________________________________
c. Bahasa Asing : ____________________________________________
 PANITIA PENERIMAAN SANTRI BARU 2014/2015
PONDOK PESANTREN TAHFIDZUL QUR`AN
SMPIT IBNU ABBAS KLATEN
Jl. Klaten – Solo Km 4 Belangwetan, Klaten Utara, Klaten. Telp. (0272) 329281

7. Prestasi Yang Pernah Diraih

a. Bidang : ____________________________________________

b. Juara Ke : ____________________________________________

c. Tahun : ___________________________________________

8. Riwayat Pendidikan
Jenis Pendidikan Taman Kanak-Kanak Sekolah Dasar

Nama Sekolah

Alamat Sekolah

Tahun Masuk Sekolah

Tinggal Kelas

Lama Belajar

Tahun Lulus

Bid. Studi Tertinggi NEM

Bid. Studi Tertinggi Ijazah

Bid. Studi Terendah NEM

Bid. Studi Terendah Ijazah

Rata-rata NEM

Rata-rata Terendah Ijazah

Klaten, _________________

Orang Tua / Wali

__________________________
Tanda Tangan dan Nama Terang
 PANITIA PENERIMAAN SANTRI BARU 2014/2015
PONDOK PESANTREN TAHFIDZUL QUR`AN
SMPIT IBNU ABBAS KLATEN
Jl. Klaten – Solo Km 4 Belangwetan, Klaten Utara, Klaten. Telp. (0272) 329281

F-2
FORMULIR HER-REGISTRASI SANTRI BARU
PONDOK PESANTREN TAHFIDZUL QUR’AN
SEKOLAH MENENGAH PERTAMA ISLAM TERPADU IBNU ABBAS KLATEN
TAHUN PELAJARAN 2014/2015

SURAT PERNYATAAN SANTRI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap : __________________________________________
Nomor Tes Seleksi : __________________________________________
Tempat dan Tanggal Lahir : __________________________________________
Diterima di kelas : __________________________________________
Nama Orang Tua : __________________________________________
Alamat Orang Tua : __________________________________________
__________________________________________
Pekerjaan Orang Tua : __________________________________________
Nama Wali : __________________________________________
Alamat Wali : __________________________________________
__________________________________________
Pekerjaan Wali : __________________________________________

Dengan sungguh-sungguh dan penuh kesadaran, saya :

MENYATAKAN
1. Sanggup menaati semua Tata Tertib Pondok Pesantren Tahfidzul Qur`an SMPIT Ibnu Abbas
Klaten dan menerima sanksi yang telah ditetapkan apabila ternyata saya melanggar tata tertib
tersebut.
2. Sanggup mengikuti semua program yang ditetapkan oleh Pondok Pesantren Tahfidzul Qur`an
SMPIT Ibnu Abbas Klaten yang meliputi :
a. Program Kesantrian.
b. Program SMPIT
c. Program Ketahfidzan.
3. Menyelesaikan Pendidikan sampai Tamat.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan atas persetujuan Orang Tua / Wali.

Klaten, _________________
Orang Tua / Wali Yang Membuat Pernyataan

__________________________ __________________________
Tanda Tangan dan Nama Terang Tanda Tangan dan Nama Terang
 PANITIA PENERIMAAN SANTRI BARU 2014/2015
PONDOK PESANTREN TAHFIDZUL QUR`AN
SMPIT IBNU ABBAS KLATEN
Jl. Klaten – Solo Km 4 Belangwetan, Klaten Utara, Klaten. Telp. (0272) 329281

PERLENGKAPAN YANG DIPEROLEH DARI PPTQ IBNU ABBAS

(dari pembayaran Dana Penunjang Pendidikan/DPP)

NO Nama Jumlah Ket
1 Bahan Seragam OSIS 1 Stel Diberikan saat daftar ulang
2 Bahan Seragam Pramuka 1 Stel Diberikan saat daftar ulang
3 Bahan Seragam Batik yayasan 1 Stel Diberikan saat daftar ulang
4 Jubah (putri)/Gamis, peci putih (putra) 1 Stel Diberikan setelah masuk sekolah
5 Seragam Kepanduan 1 Stel Diberikan setelah masuk sekolah
6 Kaos kaki sekolah 2 pasang Diberikan setelah masuk sekolah
7 Sabuk/ Ikat pinggang 1 buah Diberikan setelah masuk sekolah
8 Ember asrama dan handuk 1 buah Diberikan setelah masuk sekolah
9 Kotak Alat mandi 1 buah Diberikan setelah masuk sekolah
10 Alat makan (piring, sendok, dan gelas)) 1 buah Diberikan setelah masuk sekolah
11 Kasur Busa 200x90cm 1 buah Diberikan setelah masuk sekolah
12 Sprei 1 buah Diberikan setelah masuk sekolah
13 Bantal 1 buah Diberikan setelah masuk sekolah
14 Mushaf al Qur’an 1 buah Diberikan setelah masuk sekolah
15 Buku al Ma’tsurat 1 buah Diberikan setelah masuk sekolah
16 Gantungan baju (dari kawat) 1 buah Diberikan setelah masuk sekolah

PERLENGKAPAN LAIN YANG PERLU DIBAWA DARI RUMAH

NO Nama Jumlah Ket
1 Sandal harian 1 pasang
2 Alat Tulis Secukupnya
3 Selimut 1 buah
4 Kaos kaki harian putri Min 1 pasang
5 Kerudung segiempat (putri) harian Min 2 buah
6 Kerudung kaos lebar(putri) harian Min 2 buah
7 Handuk untuk cadangan 1 buah
8 Sepatu hitam 1 buah
9 Pakaian harian (max 5 setel)
10 Obat pribadi Secukupnya
11 Botol air minum 1 buah
12 Cangkir 1 buah
13 Sarung(putera) 1 buah
14 Serbet makan 1 buah

NB: Santri tidak diperbolehkan membawa:

a. Peralatan elektronik : HP, laptop, radio tape/walkman/MP3, gamewatch, pemanas air, dll.
b. Gambar/bacaan/kaset/CD/komik tidak islami.
c. Foto yang memperlihatkan aurat atau foto dengan nonmahrom.
d. Alat permainan (catur, tamagochi, kartu remi, dll)
e. Perhiasan yang berlebihan.
f. Jimat, rajah, dan sejenisnya.