Anda di halaman 1dari 1211

PERMINTAAN ASSESSMENT CALON MENTEE

NAMA PERAWAT RUANGAN / BIDANG


NIK RSMK
MASA KERJA

PENGAJUAN JANGKA WAKTU MENTORING


ASPEK REKOMENDASI NO JENIS PENGETAHUAN/KETERAMPILAN/ASKEP/PERSONALITY
MULAI AKHIR
LAMA MENTORING

KETERAMPILAN

PENGETAHUAN

ASKEP

PERSONALITY

………. , ……….……. , ………………


Yang membutuhkan Yang mengajukan, Menyetujui

PERAWAT KEPALA RUANGAN MANAGER KEPERAWATAN


PENGKAJIAN AWAL MENTEE
NAMA CM RAHMI SAPTARIANTI RSMK BEKASI BARAT BULAN Januari
NIK 04041436 BIDANG IGD TAHUN 2015
STATUS MENTORING CEKLIST PROGRAM MENTORING JANGKA WAKTU MENTORING
( checklist √ ) KOMPETENSI
NO NAMA MENTEE NIK BIDANG MASA KERJA
MENGULANG LAMA MULAI AKHIR
BARU YA TIDAK KETERAMPILAN ASKEP PERSONALITY
KE-1 KE-2 MENTORING
1 DWI UNTORO 14012461 IGD 12 BULAN √ √ √ 6 BULAN 1 AGUSTUS 2014 31 JANUARI 2015

BEKASI, 1 JANUARI 2015


Yang membuat : Mengetahui Mengetahui
√ √ √
RAHMI SAPTARIANTI DIAN DAHLIANA M.Y. SRIYANTI, SKM
CLINICAL MENTOR KOORDINATOR RUANGAN MANAGER KEPERAWATAN
TURN OVER MENTEE
NAMA CM RAHMI SAPTARIANTI RSMK BEKASI BARAT
NIK 04041436 BIDANG IGD
STATUS MENTORING
NO NAMA MENTEE NIK BIDANG MASA KERJA MENGULANG
BARU
KE-1 KE-2
1 DWI UNTORO 14012461 IGD 12 BULAN √ 0 0

PERFORMANCE KPI JML MENTEE SESUAI STANDARD

NAMA CM 0 RSMK 0
NIK 0 BIDANG 0
STATUS MENTORING
NO NAMA MENTEE NIK BIDANG MASA KERJA MENGULANG
BARU
KE-1 KE-2
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0

PERFORMANCE KPI JML MENTEE SESUAI STANDARD

NAMA CM 0 RSMK 0
NIK 0 BIDANG 0
STATUS MENTORING
NO NAMA MENTEE NIK BIDANG MASA KERJA MENGULANG
BARU
KE-1 KE-2
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0

PERFORMANCE KPI JML MENTEE SESUAI STANDARD

NAMA CM 0 RSMK 0
NIK 0 BIDANG 0
STATUS MENTORING
NO NAMA MENTEE NIK BIDANG MASA KERJA MENGULANG
BARU
KE-1 KE-2
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0

PERFORMANCE KPI JML MENTEE SESUAI STANDARD

NAMA CM 0 RSMK 0
NIK 0 BIDANG 0
STATUS MENTORING
NO NAMA MENTEE NIK BIDANG MASA KERJA MENGULANG
BARU
KE-1 KE-2
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0

PERFORMANCE KPI JML MENTEE SESUAI STANDARD

NAMA CM 0 RSMK 0
NIK 0 BIDANG 0
STATUS MENTORING
NO NAMA MENTEE NIK BIDANG MASA KERJA MENGULANG
BARU
KE-1 KE-2
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0

PERFORMANCE KPI JML MENTEE SESUAI STANDARD

NAMA CM 0 RSMK 0
NIK 0 BIDANG 0
STATUS MENTORING
NO NAMA MENTEE NIK BIDANG MASA KERJA MENGULANG
BARU
KE-1 KE-2
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0

PERFORMANCE KPI JML MENTEE SESUAI STANDARD

NAMA CM 0 RSMK 0
NIK 0 BIDANG 0
STATUS MENTORING
NO NAMA MENTEE NIK BIDANG MASA KERJA MENGULANG
BARU
KE-1 KE-2
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0

PERFORMANCE KPI JML MENTEE SESUAI STANDARD

NAMA CM 0 RSMK 0
NIK 0 BIDANG 0
STATUS MENTORING
NO NAMA MENTEE NIK BIDANG MASA KERJA MENGULANG
BARU
KE-1 KE-2
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0

PERFORMANCE KPI JML MENTEE SESUAI STANDARD

NAMA CM 0 RSMK 0
NIK 0 BIDANG 0
STATUS MENTORING
NO NAMA MENTEE NIK BIDANG MASA KERJA MENGULANG
BARU
KE-1 KE-2
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0

PERFORMANCE KPI JML MENTEE SESUAI STANDARD

NAMA CM 0 RSMK 0
NIK 0 BIDANG 0
STATUS MENTORING
NO NAMA MENTEE NIK BIDANG MASA KERJA MENGULANG
BARU
KE-1 KE-2
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0

PERFORMANCE KPI JML MENTEE SESUAI STANDARD

NAMA CM 0 RSMK 0
NIK 0 BIDANG 0
STATUS MENTORING
NO NAMA MENTEE NIK BIDANG MASA KERJA MENGULANG
BARU
KE-1 KE-2
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0

PERFORMANCE KPI JML MENTEE SESUAI STANDARD


BULAN Januari
TAHUN 2015
JANGKA WAKTU MENTORING MENTEE YG HASIL MENTORING
LAMA JUMLAH SEHARUSNYA TIDAK LULUS
MENTORIN AWAL AKHIIR (1/0) LULUS
LULUS
G MENGULANG
6 BULAN 1 AGUSTUS 2014 31 JANUARI 2015 1 1 1

JUMLAH NILAI 1 1 1 0
MENTEE SESUAI STANDARD 20% PERFORMANCE KPI (KELULUSAN MENTEE) 100.00% PERFORMANCE KPI (TURN OVER)

BULAN Februari
TAHUN 2015
JANGKA WAKTU MENTORING MENTEE YG HASIL MENTORING
LAMA JUMLAH SEHARUSNYA TIDAK LULUS
MENTORIN AWAL AKHIIR (1/0) LULUS
LULUS MENGULANG
G
0 30 Desember 1899 30 Desember 1899
0 30 Desember 1899 30 Desember 1899
0 30 Desember 1899 30 Desember 1899
0 30 Desember 1899 30 Desember 1899
0 30 Desember 1899 30 Desember 1899
0 30 Desember 1899 30 Desember 1899
0 30 Desember 1899 30 Desember 1899
0 30 Desember 1899 30 Desember 1899
0 30 Desember 1899 30 Desember 1899
0 30 Desember 1899 30 Desember 1899
JUMLAH NILAI 0 0 0 0
MENTEE SESUAI STANDARD 0 PERFORMANCE KPI (KELULUSAN MENTEE) #DIV/0! PERFORMANCE KPI (TURN OVER)

BULAN Maret
TAHUN 2015
JANGKA WAKTU MENTORING MENTEE YG HASIL MENTORING
LAMA JUMLAH SEHARUSNYA TIDAK LULUS
MENTORIN AWAL AKHIIR (1/0) LULUS
LULUS
G MENGULANG
0 30 Desember 1899 30 Desember 1899
0 30 Desember 1899 30 Desember 1899
0 30 Desember 1899 30 Desember 1899
0 30 Desember 1899 30 Desember 1899
0 30 Desember 1899 30 Desember 1899
0 30 Desember 1899 30 Desember 1899
0 30 Desember 1899 30 Desember 1899
0 30 Desember 1899 30 Desember 1899
0 30 Desember 1899 30 Desember 1899
0 30 Desember 1899 30 Desember 1899
JUMLAH NILAI 0 0 0 0
MENTEE SESUAI STANDARD 0 PERFORMANCE KPI (KELULUSAN MENTEE) #DIV/0! PERFORMANCE KPI (TURN OVER)

BULAN April
TAHUN 2015
JANGKA WAKTU MENTORING MENTEE YG HASIL MENTORING
LAMA JUMLAH SEHARUSNYA TIDAK LULUS
MENTORIN AWAL AKHIIR (1/0) LULUS
LULUS
G MENGULANG
0 30 Desember 1899 30 Desember 1899
0 30 Desember 1899 30 Desember 1899
0 30 Desember 1899 30 Desember 1899
0 30 Desember 1899 30 Desember 1899
0 30 Desember 1899 30 Desember 1899
0 30 Desember 1899 30 Desember 1899
0 30 Desember 1899 30 Desember 1899
0 30 Desember 1899 30 Desember 1899
0 30 Desember 1899 30 Desember 1899
0 30 Desember 1899 30 Desember 1899
JUMLAH NILAI 0 0 0 0
MENTEE SESUAI STANDARD 0 PERFORMANCE KPI (KELULUSAN MENTEE) #DIV/0! PERFORMANCE KPI (TURN OVER)

BULAN Mei
TAHUN 2015
JANGKA WAKTU MENTORING MENTEE YG HASIL MENTORING
LAMA JUMLAH SEHARUSNYA TIDAK LULUS
MENTORIN AWAL AKHIIR (1/0) LULUS
LULUS
G MENGULANG
0 30 Desember 1899 30 Desember 1899
0 30 Desember 1899 30 Desember 1899
0 30 Desember 1899 30 Desember 1899
0 30 Desember 1899 30 Desember 1899
0 30 Desember 1899 30 Desember 1899
0 30 Desember 1899 30 Desember 1899
0 30 Desember 1899 30 Desember 1899
0 30 Desember 1899 30 Desember 1899
0 30 Desember 1899 30 Desember 1899
0 30 Desember 1899 30 Desember 1899
JUMLAH NILAI 0 0 0 0
MENTEE SESUAI STANDARD 0 PERFORMANCE KPI (KELULUSAN MENTEE) #DIV/0! PERFORMANCE KPI (TURN OVER)

BULAN Juni
TAHUN 2015
JANGKA WAKTU MENTORING MENTEE YG HASIL MENTORING
LAMA JUMLAH SEHARUSNYA TIDAK LULUS
MENTORIN AWAL AKHIIR (1/0) LULUS
LULUS
G MENGULANG
0 30 Desember 1899 30 Desember 1899
0 30 Desember 1899 30 Desember 1899
0 30 Desember 1899 30 Desember 1899
0 30 Desember 1899 30 Desember 1899
0 30 Desember 1899 30 Desember 1899
0 30 Desember 1899 30 Desember 1899
0 30 Desember 1899 30 Desember 1899
0 30 Desember 1899 30 Desember 1899
0 30 Desember 1899 30 Desember 1899
0 30 Desember 1899 30 Desember 1899
JUMLAH NILAI 0 0 0 0
MENTEE SESUAI STANDARD 0 PERFORMANCE KPI (KELULUSAN MENTEE) #DIV/0! PERFORMANCE KPI (TURN OVER)

BULAN Juli
TAHUN 2015
JANGKA WAKTU MENTORING MENTEE YG HASIL MENTORING
LAMA JUMLAH SEHARUSNYA TIDAK LULUS
MENTORIN AWAL AKHIIR (1/0) LULUS
LULUS
G MENGULANG
0 30 Desember 1899 30 Desember 1899
0 30 Desember 1899 30 Desember 1899
0 30 Desember 1899 30 Desember 1899
0 30 Desember 1899 30 Desember 1899
0 30 Desember 1899 30 Desember 1899
0 30 Desember 1899 30 Desember 1899
0 30 Desember 1899 30 Desember 1899
0 30 Desember 1899 30 Desember 1899
0 30 Desember 1899 30 Desember 1899
0 30 Desember 1899 30 Desember 1899
JUMLAH NILAI 0 0 0 0
MENTEE SESUAI STANDARD 0 PERFORMANCE KPI (KELULUSAN MENTEE) #DIV/0! PERFORMANCE KPI (TURN OVER)

BULAN Agustus
TAHUN 2015
JANGKA WAKTU MENTORING MENTEE YG HASIL MENTORING
LAMA JUMLAH SEHARUSNYA TIDAK LULUS
MENTORIN AWAL AKHIIR (1/0) LULUS
LULUS MENGULANG
G
0 30 Desember 1899 30 Desember 1899
0 30 Desember 1899 30 Desember 1899
0 30 Desember 1899 30 Desember 1899
0 30 Desember 1899 30 Desember 1899
0 30 Desember 1899 30 Desember 1899
0 30 Desember 1899 30 Desember 1899
0 30 Desember 1899 30 Desember 1899
0 30 Desember 1899 30 Desember 1899
0 30 Desember 1899 30 Desember 1899
0 30 Desember 1899 30 Desember 1899
JUMLAH NILAI 0 0 0 0
MENTEE SESUAI STANDARD 0 PERFORMANCE KPI (KELULUSAN MENTEE) #DIV/0! PERFORMANCE KPI (TURN OVER)

BULAN September
TAHUN 2015
JANGKA WAKTU MENTORING MENTEE YG HASIL MENTORING
LAMA JUMLAH SEHARUSNYA TIDAK LULUS
MENTORIN AWAL AKHIIR (1/0) LULUS
LULUS
G MENGULANG
0 30 Desember 1899 30 Desember 1899
0 30 Desember 1899 30 Desember 1899
0 30 Desember 1899 30 Desember 1899
0 30 Desember 1899 30 Desember 1899
0 30 Desember 1899 30 Desember 1899
0 30 Desember 1899 30 Desember 1899
0 30 Desember 1899 30 Desember 1899
0 30 Desember 1899 30 Desember 1899
0 30 Desember 1899 30 Desember 1899
0 30 Desember 1899 30 Desember 1899
JUMLAH NILAI 0 0 0 0
MENTEE SESUAI STANDARD 0 PERFORMANCE KPI (KELULUSAN MENTEE) #DIV/0! PERFORMANCE KPI (TURN OVER)

BULAN Oktober
TAHUN 2015
JANGKA WAKTU MENTORING MENTEE YG HASIL MENTORING
LAMA JUMLAH SEHARUSNYA TIDAK LULUS
MENTORIN AWAL AKHIIR (1/0) LULUS
LULUS MENGULANG
G
0 30 Desember 1899 30 Desember 1899
0 30 Desember 1899 30 Desember 1899
0 30 Desember 1899 30 Desember 1899
0 30 Desember 1899 30 Desember 1899
0 30 Desember 1899 30 Desember 1899
0 30 Desember 1899 30 Desember 1899
0 30 Desember 1899 30 Desember 1899
0 30 Desember 1899 30 Desember 1899
0 30 Desember 1899 30 Desember 1899
0 30 Desember 1899 30 Desember 1899
JUMLAH NILAI 0 0 0 0
MENTEE SESUAI STANDARD 0 PERFORMANCE KPI (KELULUSAN MENTEE) #DIV/0! PERFORMANCE KPI (TURN OVER)

BULAN Nopember
TAHUN 2015
JANGKA WAKTU MENTORING MENTEE YG HASIL MENTORING
LAMA JUMLAH SEHARUSNYA TIDAK LULUS
MENTORIN AWAL AKHIIR (1/0) LULUS
LULUS
G MENGULANG
0 30 Desember 1899 30 Desember 1899
0 30 Desember 1899 30 Desember 1899
0 30 Desember 1899 30 Desember 1899
0 30 Desember 1899 30 Desember 1899
0 30 Desember 1899 30 Desember 1899
0 30 Desember 1899 30 Desember 1899
0 30 Desember 1899 30 Desember 1899
0 30 Desember 1899 30 Desember 1899
0 30 Desember 1899 30 Desember 1899
0 30 Desember 1899 30 Desember 1899
JUMLAH NILAI 0 0 0 0
MENTEE SESUAI STANDARD 0 PERFORMANCE KPI (KELULUSAN MENTEE) #DIV/0! PERFORMANCE KPI (TURN OVER)

BULAN Desember
TAHUN 2015
JANGKA WAKTU MENTORING MENTEE YG HASIL MENTORING
LAMA JUMLAH SEHARUSNYA TIDAK LULUS
MENTORIN AWAL AKHIIR (1/0) LULUS
LULUS
G MENGULANG
0 30 Desember 1899 30 Desember 1899
0 30 Desember 1899 30 Desember 1899
0 30 Desember 1899 30 Desember 1899
0 30 Desember 1899 30 Desember 1899
0 30 Desember 1899 30 Desember 1899
0 30 Desember 1899 30 Desember 1899
0 30 Desember 1899 30 Desember 1899
0 30 Desember 1899 30 Desember 1899
0 30 Desember 1899 30 Desember 1899
0 30 Desember 1899 30 Desember 1899
JUMLAH NILAI 0 0 0 0
MENTEE SESUAI STANDARD 0 PERFORMANCE KPI (KELULUSAN MENTEE) #DIV/0! PERFORMANCE KPI (TURN OVER)
HASIL MENTORING
TIDAK LULUS MENGUNDURKAN DIRI REKOMENDASI MENTEE MENGULANG
TERMINASI (RESIGN)

0 0
ERFORMANCE KPI (TURN OVER) 100.00%

HASIL MENTORING
TIDAK LULUS MENGUNDURKAN DIRI REKOMENDASI MENTEE MENGULANG
TERMINASI (RESIGN)

0 0
ERFORMANCE KPI (TURN OVER) #DIV/0!

HASIL MENTORING
TIDAK LULUS MENGUNDURKAN DIRI REKOMENDASI MENTEE MENGULANG
TERMINASI (RESIGN)

0 0
ERFORMANCE KPI (TURN OVER) #DIV/0!
HASIL MENTORING
TIDAK LULUS MENGUNDURKAN DIRI REKOMENDASI MENTEE MENGULANG
TERMINASI (RESIGN)

0 0
ERFORMANCE KPI (TURN OVER) #DIV/0!

HASIL MENTORING
TIDAK LULUS MENGUNDURKAN DIRI REKOMENDASI MENTEE MENGULANG
TERMINASI (RESIGN)

0 0
ERFORMANCE KPI (TURN OVER) #DIV/0!

HASIL MENTORING
TIDAK LULUS MENGUNDURKAN DIRI REKOMENDASI MENTEE MENGULANG
TERMINASI (RESIGN)

0 0
ERFORMANCE KPI (TURN OVER) #DIV/0!

HASIL MENTORING
TIDAK LULUS MENGUNDURKAN DIRI REKOMENDASI MENTEE MENGULANG
TERMINASI (RESIGN)
0 0
ERFORMANCE KPI (TURN OVER) #DIV/0!

HASIL MENTORING
TIDAK LULUS MENGUNDURKAN DIRI REKOMENDASI MENTEE MENGULANG
TERMINASI (RESIGN)

0 0
ERFORMANCE KPI (TURN OVER) #DIV/0!

HASIL MENTORING
TIDAK LULUS MENGUNDURKAN DIRI REKOMENDASI MENTEE MENGULANG
TERMINASI (RESIGN)

0 0
ERFORMANCE KPI (TURN OVER) #DIV/0!

HASIL MENTORING
TIDAK LULUS MENGUNDURKAN DIRI REKOMENDASI MENTEE MENGULANG
TERMINASI (RESIGN)
0 0
ERFORMANCE KPI (TURN OVER) #DIV/0!

HASIL MENTORING
TIDAK LULUS MENGUNDURKAN DIRI REKOMENDASI MENTEE MENGULANG
TERMINASI (RESIGN)

0 0
ERFORMANCE KPI (TURN OVER) #DIV/0!

HASIL MENTORING
TIDAK LULUS MENGUNDURKAN DIRI REKOMENDASI MENTEE MENGULANG
TERMINASI (RESIGN)

0 0
ERFORMANCE KPI (TURN OVER) #DIV/0!
RENCANA BIMBINGAN PENCAPAIAN KOMPETENSI MENTEE
MENTEE Dwi Untoro, AMK MASA KERJA 7 Bulan
BIDANG IGD RSMK Bekasi Barat
BULAN I 1 Agustus 2014
NO KOMPETENSI YANG HARUS DICAPAI MINGGU KE-1 MINGGU KE-2
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Mengetahui tata ruang IGD v v v v v v
2 Mengenal karyawan dan dokter dalam lingkungan kerja v v v v v v
3 Mengetahui fasilitas keperawatan,medik,umum v v v v v v
4 Melakukan inventarisasi baik obat-obatan, alkes,alat medik, v v
keperawatan dan rumah tangga, fasilitas ambulance

5 Melakukan cara bertelepon dengan benar v v v v v v


6 Melakukan komunikasi terapeutik v v v v v v v v
7 Mengetahui dan menjalankan hospital informasi system v v v v v v v v

8 Mengirim sampel pemeriksaan ke laboratorium v v v v v v v v


9 Mengenal triage
10 Melakukan dokumentasi di rekam medis pasien ( rapid assesment, v v v v v v v v
observasi khusus, caper, DO, Pengkajian pasien gawat darurat

11 Mengetahui cara penggunaan dan pemeliharaan alat : Monitor dash


2500, monitor DC shock, ventilator, Syringpump, Infus pump, Ekg
Kenz, Ekg Mac
12 Memberikan Oksigen melalui nasal canul, SM,RM,NRM
13 Menerima pasien dengan berdampingan v v v v v v
14 Mempersiapkan adm pasien IGD (obat, alkes,tindakan) v v
15 Melakukan pemasangan IVC dan pengontrolannya v v v v v v v v
16 Mengantar dan menjemput pasien ke radiologi v v
MELAKUKAN KOMPETENSI BULAN I SECARA MANDIRI
17 Melakukan penghitungan obat-obatan dan cairan
18 Melakukan pengambilan darah arteri
19 Melkaukan pengambilan darah vena
20 Melakukan penghitungan balance cairan
21 Melakukan pengontrolan cairan infus
22 Memasang Bidai
23 Memberikan obat oral
24 Memberikan obat injeksi (IV, IM, SC, IC)
25 Memberikan obat Suppositoria
26 Memberikan obat Inhalasi
27 Melakukan Clapping
28 Memberikan obat Enema
MELAKUKAN KOMPETENSI BULAN I - II SECARA MANDIRI
29 Menyiapkan pasien operasi
30 Memasang NGT dan mencabut NGT
31 Melakukan bilas lambung
32 Memberi makan melalui NGT
33 Memasang DC dan perawatannya
34 Mempersiapkan pemberian tranfusi
35 Merawat luka steril/bersih
36 Melakukan aff Jahitan luka
37 Menghisap lendir dengan alat penghisap
38 Pendampingan sakaratul maut
39 Melakukan RJP
40 Mengenal pemasangan OPA, NPA
41 Mengenal pembuatan visum
42 Mengenal prosedur merujuk pasien
43 Mengenal dan melakukan prosedur pemesanan ambulance
a. Dari dalam RSMKBB
b. Dari luar RSMKBB

44 Penanganan pasien emergency


MELAKUKAN KOMPETENSI BULAN I - III SECARA MANDIRI
45 Menyiapkan pasien untuk tindakan CVC
46 Mendampingi dokter visite
47 Mengukur CVC
48 Mengantar pasien ke HD
49 Mengantar pasien ke ICU/IMC/Perina

MENTEE MASA KERJA


BIDANG RSMK
BULAN I
NO KOMPETENSI YANG HARUS DICAPAI MINGGU KE-1 MINGGU KE-2
MENTEE MASA KERJA
BIDANG RSMK
BULAN I
NO KOMPETENSI YANG HARUS DICAPAI MINGGU KE-1 MINGGU KE-2

MENTEE MASA KERJA


BIDANG RSMK
BULAN I
NO KOMPETENSI YANG HARUS DICAPAI MINGGU KE-1 MINGGU KE-2

MENTEE MASA KERJA


BIDANG RSMK
BULAN I
NO KOMPETENSI YANG HARUS DICAPAI MINGGU KE-1 MINGGU KE-2
MENTEE MASA KERJA
BIDANG RSMK
BULAN I
NO KOMPETENSI YANG HARUS DICAPAI MINGGU KE-1 MINGGU KE-2
MENTEE MASA KERJA
BIDANG RSMK
BULAN I
NO KOMPETENSI YANG HARUS DICAPAI MINGGU KE-1 MINGGU KE-2
MENTEE MASA KERJA
BIDANG RSMK
BULAN I
NO KOMPETENSI YANG HARUS DICAPAI MINGGU KE-1 MINGGU KE-2
MENTEE MASA KERJA
BIDANG RSMK
BULAN I
NO KOMPETENSI YANG HARUS DICAPAI MINGGU KE-1 MINGGU KE-2
MENTEE MASA KERJA
BIDANG RSMK
BULAN I
NO KOMPETENSI YANG HARUS DICAPAI MINGGU KE-1 MINGGU KE-2
MENTEE MASA KERJA
BIDANG RSMK
BULAN I
NO KOMPETENSI YANG HARUS DICAPAI MINGGU KE-1 MINGGU KE-2
MENTEE MASA KERJA
BIDANG RSMK
BULAN I
NO KOMPETENSI YANG HARUS DICAPAI MINGGU KE-1 MINGGU KE-2

MENTEE MASA KERJA


BIDANG RSMK
BULAN I
NO KOMPETENSI YANG HARUS DICAPAI MINGGU KE-1 MINGGU KE-2
NO KOMPETENSI YANG HARUS DICAPAI

MENTEE MASA KERJA


BIDANG RSMK
BULAN I
NO KOMPETENSI YANG HARUS DICAPAI MINGGU KE-1 MINGGU KE-2
MENTEE MASA KERJA
BIDANG RSMK
BULAN I
NO KOMPETENSI YANG HARUS DICAPAI MINGGU KE-1 MINGGU KE-2
MENTEE MASA KERJA
BIDANG RSMK
BULAN I
NO KOMPETENSI YANG HARUS DICAPAI MINGGU KE-1 MINGGU KE-2
MENTEE MASA KERJA
BIDANG RSMK
BULAN I
NO KOMPETENSI YANG HARUS DICAPAI MINGGU KE-1 MINGGU KE-2
MENTEE MASA KERJA
BIDANG RSMK
BULAN I
NO KOMPETENSI YANG HARUS DICAPAI MINGGU KE-1 MINGGU KE-2
MENTEE MASA KERJA
BIDANG RSMK
BULAN I
NO KOMPETENSI YANG HARUS DICAPAI MINGGU KE-1 MINGGU KE-2
MENTEE MASA KERJA
BIDANG RSMK
BULAN I
NO KOMPETENSI YANG HARUS DICAPAI MINGGU KE-1 MINGGU KE-2
MENTEE MASA KERJA
BIDANG RSMK
BULAN I
NO KOMPETENSI YANG HARUS DICAPAI MINGGU KE-1 MINGGU KE-2

MENTEE MASA KERJA


BIDANG RSMK
BULAN I
NO KOMPETENSI YANG HARUS DICAPAI MINGGU KE-1 MINGGU KE-2
MENTEE MASA KERJA
BIDANG RSMK
BULAN I
NO KOMPETENSI YANG HARUS DICAPAI MINGGU KE-1 MINGGU KE-2
MENTEE MASA KERJA
BIDANG RSMK
BULAN I
NO KOMPETENSI YANG HARUS DICAPAI MINGGU KE-1 MINGGU KE-2
MENTEE MASA KERJA
BIDANG RSMK
BULAN I
NO KOMPETENSI YANG HARUS DICAPAI MINGGU KE-1 MINGGU KE-2
MENTEE MASA KERJA
BIDANG RSMK
BULAN I
NO KOMPETENSI YANG HARUS DICAPAI MINGGU KE-1 MINGGU KE-2
MENTEE MASA KERJA
BIDANG RSMK
BULAN I
NO KOMPETENSI YANG HARUS DICAPAI MINGGU KE-1 MINGGU KE-2
MENTEE MASA KERJA
BIDANG RSMK
BULAN I
NO KOMPETENSI YANG HARUS DICAPAI MINGGU KE-1 MINGGU KE-2
MENTEE MASA KERJA
BIDANG RSMK
BULAN I
NO KOMPETENSI YANG HARUS DICAPAI MINGGU KE-1 MINGGU KE-2

MENTEE MASA KERJA


BIDANG RSMK
BULAN I
NO KOMPETENSI YANG HARUS DICAPAI
NO KOMPETENSI YANG HARUS DICAPAI MINGGU KE-1 MINGGU KE-2

MENTEE MASA KERJA


BIDANG RSMK
BULAN I
NO KOMPETENSI YANG HARUS DICAPAI MINGGU KE-1 MINGGU KE-2
MENTEE MASA KERJA
BIDANG RSMK
BULAN I
NO KOMPETENSI YANG HARUS DICAPAI MINGGU KE-1 MINGGU KE-2
MENTEE MASA KERJA
BIDANG RSMK
BULAN I
NO KOMPETENSI YANG HARUS DICAPAI MINGGU KE-1 MINGGU KE-2
MENTEE MASA KERJA
BIDANG RSMK
BULAN I
NO KOMPETENSI YANG HARUS DICAPAI MINGGU KE-1 MINGGU KE-2
MENTEE MASA KERJA
BIDANG RSMK
BULAN I
NO KOMPETENSI YANG HARUS DICAPAI MINGGU KE-1 MINGGU KE-2
MENTEE MASA KERJA
BIDANG RSMK
BULAN I
NO KOMPETENSI YANG HARUS DICAPAI MINGGU KE-1 MINGGU KE-2
MENTEE MASA KERJA
BIDANG RSMK
BULAN I
NO KOMPETENSI YANG HARUS DICAPAI MINGGU KE-1 MINGGU KE-2
MENTEE MASA KERJA
BIDANG RSMK
BULAN I
NO KOMPETENSI YANG HARUS DICAPAI MINGGU KE-1 MINGGU KE-2

MENTEE MASA KERJA


BIDANG RSMK
BULAN I
NO KOMPETENSI YANG HARUS DICAPAI MINGGU KE-1 MINGGU KE-2
MENTEE MASA KERJA
BIDANG RSMK
BULAN I
NO KOMPETENSI YANG HARUS DICAPAI MINGGU KE-1 MINGGU KE-2
MENTEE MASA KERJA
BIDANG RSMK
BULAN I
NO KOMPETENSI YANG HARUS DICAPAI MINGGU KE-1 MINGGU KE-2
MENTEE MASA KERJA
BIDANG RSMK
BULAN I
NO KOMPETENSI YANG HARUS DICAPAI MINGGU KE-1 MINGGU KE-2
MENTEE MASA KERJA
BIDANG RSMK
BULAN I
NO KOMPETENSI YANG HARUS DICAPAI MINGGU KE-1 MINGGU KE-2
MENTEE MASA KERJA
BIDANG RSMK
BULAN I
NO KOMPETENSI YANG HARUS DICAPAI MINGGU KE-1 MINGGU KE-2
MENTEE MASA KERJA
BIDANG RSMK
BULAN I
NO KOMPETENSI YANG HARUS DICAPAI MINGGU KE-1 MINGGU KE-2
MENTEE MASA KERJA
BIDANG RSMK
BULAN I
NO KOMPETENSI YANG HARUS DICAPAI MINGGU KE-1 MINGGU KE-2

MENTEE MASA KERJA


BIDANG RSMK
BULAN I
NO KOMPETENSI YANG HARUS DICAPAI MINGGU KE-1 MINGGU KE-2

MENTEE MASA KERJA


BIDANG RSMK
BULAN I
NO KOMPETENSI YANG HARUS DICAPAI MINGGU KE-1 MINGGU KE-2
MENTEE MASA KERJA
BIDANG RSMK
BULAN I
NO KOMPETENSI YANG HARUS DICAPAI MINGGU KE-1 MINGGU KE-2
JANGKA WAKTU MULAI 1 Agustus 2014
Barat MENTORING AKHIR 31 Januari 2015
1 Agustus 2014 S/D 31 Agustus 2014 BULAN II
MINGGU KE-2 MINGGU KE-3 MINGGU KE-4 MINGGU KE-5 MINGGU KE-1
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 1 2

v v v v

v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v
v v v v v v v v v v v v v v v v

v v v v v v v v v v v v v v v v
v v v v v v
v v v v v v v v v v v v v v v v

v v v v v v v v v v v v v v v v v v

v v v v v v v v v v v v v v v v
v v v v v v v v v v
v v v v v v v v v v

v v
v v
v v
v v
v v
v v
v v
v v
v v
v v
v v
v v
JANGKA WAKTU MULAI
MENTORING AKHIR
S/D BULAN II
MINGGU KE-2 MINGGU KE-3 MINGGU KE-4 MINGGU KE-5 MINGGU KE-1
JANGKA WAKTU MULAI
MENTORING AKHIR
S/D BULAN II
MINGGU KE-2 MINGGU KE-3 MINGGU KE-4 MINGGU KE-5 MINGGU KE-1

JANGKA WAKTU MULAI


MENTORING AKHIR
S/D BULAN II
MINGGU KE-2 MINGGU KE-3 MINGGU KE-4 MINGGU KE-5 MINGGU KE-1

JANGKA WAKTU MULAI


MENTORING AKHIR
S/D BULAN II
MINGGU KE-2 MINGGU KE-3 MINGGU KE-4 MINGGU KE-5 MINGGU KE-1
JANGKA WAKTU MULAI
MENTORING AKHIR
S/D BULAN II
MINGGU KE-2 MINGGU KE-3 MINGGU KE-4 MINGGU KE-5 MINGGU KE-1
JANGKA WAKTU MULAI
MENTORING AKHIR
S/D BULAN II
MINGGU KE-2 MINGGU KE-3 MINGGU KE-4 MINGGU KE-5 MINGGU KE-1
JANGKA WAKTU MULAI
MENTORING AKHIR
S/D BULAN II
MINGGU KE-2 MINGGU KE-3 MINGGU KE-4 MINGGU KE-5 MINGGU KE-1
JANGKA WAKTU MULAI
MENTORING AKHIR
S/D BULAN II
MINGGU KE-2 MINGGU KE-3 MINGGU KE-4 MINGGU KE-5 MINGGU KE-1
JANGKA WAKTU MULAI
MENTORING AKHIR
S/D BULAN II
MINGGU KE-2 MINGGU KE-3 MINGGU KE-4 MINGGU KE-5 MINGGU KE-1
JANGKA WAKTU MULAI
MENTORING AKHIR
S/D BULAN II
MINGGU KE-2 MINGGU KE-3 MINGGU KE-4 MINGGU KE-5 MINGGU KE-1
JANGKA WAKTU MULAI
MENTORING AKHIR
S/D BULAN II
MINGGU KE-2 MINGGU KE-3 MINGGU KE-4 MINGGU KE-5 MINGGU KE-1

JANGKA WAKTU MULAI


MENTORING AKHIR
S/D BULAN II
MINGGU KE-2 MINGGU KE-3 MINGGU KE-4 MINGGU KE-5 MINGGU KE-1
JANGKA WAKTU MULAI
MENTORING AKHIR
S/D BULAN II
MINGGU KE-2 MINGGU KE-3 MINGGU KE-4 MINGGU KE-5 MINGGU KE-1
JANGKA WAKTU MULAI
MENTORING AKHIR
S/D BULAN II
MINGGU KE-2 MINGGU KE-3 MINGGU KE-4 MINGGU KE-5 MINGGU KE-1
JANGKA WAKTU MULAI
MENTORING AKHIR
S/D BULAN II
MINGGU KE-2 MINGGU KE-3 MINGGU KE-4 MINGGU KE-5 MINGGU KE-1
JANGKA WAKTU MULAI
MENTORING AKHIR
S/D BULAN II
MINGGU KE-2 MINGGU KE-3 MINGGU KE-4 MINGGU KE-5 MINGGU KE-1
JANGKA WAKTU MULAI
MENTORING AKHIR
S/D BULAN II
MINGGU KE-2 MINGGU KE-3 MINGGU KE-4 MINGGU KE-5 MINGGU KE-1
JANGKA WAKTU MULAI
MENTORING AKHIR
S/D BULAN II
MINGGU KE-2 MINGGU KE-3 MINGGU KE-4 MINGGU KE-5 MINGGU KE-1
JANGKA WAKTU MULAI
MENTORING AKHIR
S/D BULAN II
MINGGU KE-2 MINGGU KE-3 MINGGU KE-4 MINGGU KE-5 MINGGU KE-1
JANGKA WAKTU MULAI
MENTORING AKHIR
S/D BULAN II
MINGGU KE-2 MINGGU KE-3 MINGGU KE-4 MINGGU KE-5 MINGGU KE-1

JANGKA WAKTU MULAI


MENTORING AKHIR
S/D BULAN II
MINGGU KE-2 MINGGU KE-3 MINGGU KE-4 MINGGU KE-5 MINGGU KE-1
JANGKA WAKTU MULAI
MENTORING AKHIR
S/D BULAN II
MINGGU KE-2 MINGGU KE-3 MINGGU KE-4 MINGGU KE-5 MINGGU KE-1
JANGKA WAKTU MULAI
MENTORING AKHIR
S/D BULAN II
MINGGU KE-2 MINGGU KE-3 MINGGU KE-4 MINGGU KE-5 MINGGU KE-1
JANGKA WAKTU MULAI
MENTORING AKHIR
S/D BULAN II
MINGGU KE-2 MINGGU KE-3 MINGGU KE-4 MINGGU KE-5 MINGGU KE-1
JANGKA WAKTU MULAI
MENTORING AKHIR
S/D BULAN II
MINGGU KE-2 MINGGU KE-3 MINGGU KE-4 MINGGU KE-5 MINGGU KE-1
JANGKA WAKTU MULAI
MENTORING AKHIR
S/D BULAN II
MINGGU KE-2 MINGGU KE-3 MINGGU KE-4 MINGGU KE-5 MINGGU KE-1
JANGKA WAKTU MULAI
MENTORING AKHIR
S/D BULAN II
MINGGU KE-2 MINGGU KE-3 MINGGU KE-4 MINGGU KE-5 MINGGU KE-1
JANGKA WAKTU MULAI
MENTORING AKHIR
S/D BULAN II
MINGGU KE-2 MINGGU KE-3 MINGGU KE-4 MINGGU KE-5 MINGGU KE-1

JANGKA WAKTU MULAI


MENTORING AKHIR
S/D BULAN II
MINGGU KE-2 MINGGU KE-3 MINGGU KE-4 MINGGU KE-5 MINGGU KE-1

JANGKA WAKTU MULAI


MENTORING AKHIR
S/D BULAN II
MINGGU KE-2 MINGGU KE-3 MINGGU KE-4 MINGGU KE-5 MINGGU KE-1
JANGKA WAKTU MULAI
MENTORING AKHIR
S/D BULAN II
MINGGU KE-2 MINGGU KE-3 MINGGU KE-4 MINGGU KE-5 MINGGU KE-1
JANGKA WAKTU MULAI
MENTORING AKHIR
S/D BULAN II
MINGGU KE-2 MINGGU KE-3 MINGGU KE-4 MINGGU KE-5 MINGGU KE-1
JANGKA WAKTU MULAI
MENTORING AKHIR
S/D BULAN II
MINGGU KE-2 MINGGU KE-3 MINGGU KE-4 MINGGU KE-5 MINGGU KE-1
JANGKA WAKTU MULAI
MENTORING AKHIR
S/D BULAN II
MINGGU KE-2 MINGGU KE-3 MINGGU KE-4 MINGGU KE-5 MINGGU KE-1
JANGKA WAKTU MULAI
MENTORING AKHIR
S/D BULAN II
MINGGU KE-2 MINGGU KE-3 MINGGU KE-4 MINGGU KE-5 MINGGU KE-1
JANGKA WAKTU MULAI
MENTORING AKHIR
S/D BULAN II
MINGGU KE-2 MINGGU KE-3 MINGGU KE-4 MINGGU KE-5 MINGGU KE-1
JANGKA WAKTU MULAI
MENTORING AKHIR
S/D BULAN II
MINGGU KE-2 MINGGU KE-3 MINGGU KE-4 MINGGU KE-5 MINGGU KE-1

JANGKA WAKTU MULAI


MENTORING AKHIR
S/D BULAN II
MINGGU KE-2 MINGGU KE-3 MINGGU KE-4 MINGGU KE-5 MINGGU KE-1
JANGKA WAKTU MULAI
MENTORING AKHIR
S/D BULAN II
MINGGU KE-2 MINGGU KE-3 MINGGU KE-4 MINGGU KE-5 MINGGU KE-1
JANGKA WAKTU MULAI
MENTORING AKHIR
S/D BULAN II
MINGGU KE-2 MINGGU KE-3 MINGGU KE-4 MINGGU KE-5 MINGGU KE-1
JANGKA WAKTU MULAI
MENTORING AKHIR
S/D BULAN II
MINGGU KE-2 MINGGU KE-3 MINGGU KE-4 MINGGU KE-5 MINGGU KE-1
JANGKA WAKTU MULAI
MENTORING AKHIR
S/D BULAN II
MINGGU KE-2 MINGGU KE-3 MINGGU KE-4 MINGGU KE-5 MINGGU KE-1
JANGKA WAKTU MULAI
MENTORING AKHIR
S/D BULAN II
MINGGU KE-2 MINGGU KE-3 MINGGU KE-4 MINGGU KE-5 MINGGU KE-1
JANGKA WAKTU MULAI
MENTORING AKHIR
S/D BULAN II
MINGGU KE-2 MINGGU KE-3 MINGGU KE-4 MINGGU KE-5 MINGGU KE-1
JANGKA WAKTU MULAI
MENTORING AKHIR
S/D BULAN II
MINGGU KE-2 MINGGU KE-3 MINGGU KE-4 MINGGU KE-5 MINGGU KE-1

JANGKA WAKTU MULAI


MENTORING AKHIR
S/D BULAN II
MINGGU KE-2 MINGGU KE-3 MINGGU KE-4 MINGGU KE-5 MINGGU KE-1

JANGKA WAKTU MULAI


MENTORING AKHIR
S/D BULAN II
MINGGU KE-2 MINGGU KE-3 MINGGU KE-4 MINGGU KE-5 MINGGU KE-1
JANGKA WAKTU MULAI
MENTORING AKHIR
S/D BULAN II
MINGGU KE-2 MINGGU KE-3 MINGGU KE-4 MINGGU KE-5 MINGGU KE-1
BULAN II 1-Sep-14 S/D 30-Sep-14
MINGGU KE-1 MINGGU KE-2 MINGGU KE-3 MINGGU KE-4 MINGGU KE-5
3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v
v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v
v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v
v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v
v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v
v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v
v v v v v v v v v v v v v v v v
v v v v v v v v v v v v v v v v
v v v v v v v v v v v v v v v v
v v v v v v v v v v v v v v v v
v v v v v v v v v v v v v v v v
v v v v v v v v v v v v v v v v
BULAN II S/D
MINGGU KE-1 MINGGU KE-2 MINGGU KE-3 MINGGU KE-4 MINGGU KE-5
BULAN II S/D
MINGGU KE-1 MINGGU KE-2 MINGGU KE-3 MINGGU KE-4 MINGGU KE-5
BULAN II S/D
MINGGU KE-1 MINGGU KE-2 MINGGU KE-3 MINGGU KE-4 MINGGU KE-5

BULAN II S/D
MINGGU KE-1 MINGGU KE-2 MINGGU KE-3 MINGGU KE-4 MINGGU KE-5
BULAN II S/D
MINGGU KE-1 MINGGU KE-2 MINGGU KE-3 MINGGU KE-4 MINGGU KE-5
BULAN II S/D
MINGGU KE-1 MINGGU KE-2 MINGGU KE-3 MINGGU KE-4 MINGGU KE-5
BULAN II S/D
MINGGU KE-1 MINGGU KE-2 MINGGU KE-3 MINGGU KE-4 MINGGU KE-5
BULAN II S/D
MINGGU KE-1 MINGGU KE-2 MINGGU KE-3 MINGGU KE-4 MINGGU KE-5
BULAN II S/D
MINGGU KE-1 MINGGU KE-2 MINGGU KE-3 MINGGU KE-4 MINGGU KE-5
BULAN II S/D
MINGGU KE-1 MINGGU KE-2 MINGGU KE-3 MINGGU KE-4 MINGGU KE-5
BULAN II S/D
MINGGU KE-1 MINGGU KE-2 MINGGU KE-3 MINGGU KE-4 MINGGU KE-5

BULAN II S/D
MINGGU KE-1 MINGGU KE-2 MINGGU KE-3 MINGGU KE-4 MINGGU KE-5
BULAN II S/D
MINGGU KE-1 MINGGU KE-2 MINGGU KE-3 MINGGU KE-4 MINGGU KE-5
BULAN II S/D
MINGGU KE-1 MINGGU KE-2 MINGGU KE-3 MINGGU KE-4 MINGGU KE-5
BULAN II S/D
MINGGU KE-1 MINGGU KE-2 MINGGU KE-3 MINGGU KE-4 MINGGU KE-5
BULAN II S/D
MINGGU KE-1 MINGGU KE-2 MINGGU KE-3 MINGGU KE-4 MINGGU KE-5
BULAN II S/D
MINGGU KE-1 MINGGU KE-2 MINGGU KE-3 MINGGU KE-4 MINGGU KE-5
BULAN II S/D
MINGGU KE-1 MINGGU KE-2 MINGGU KE-3 MINGGU KE-4 MINGGU KE-5
BULAN II S/D
MINGGU KE-1 MINGGU KE-2 MINGGU KE-3 MINGGU KE-4 MINGGU KE-5
BULAN II S/D
MINGGU KE-1 MINGGU KE-2 MINGGU KE-3 MINGGU KE-4 MINGGU KE-5

BULAN II S/D
MINGGU KE-1 MINGGU KE-2 MINGGU KE-3 MINGGU KE-4 MINGGU KE-5
BULAN II S/D
MINGGU KE-1 MINGGU KE-2 MINGGU KE-3 MINGGU KE-4 MINGGU KE-5
BULAN II S/D
MINGGU KE-1 MINGGU KE-2 MINGGU KE-3 MINGGU KE-4 MINGGU KE-5
BULAN II S/D
MINGGU KE-1 MINGGU KE-2 MINGGU KE-3 MINGGU KE-4 MINGGU KE-5
BULAN II S/D
MINGGU KE-1 MINGGU KE-2 MINGGU KE-3 MINGGU KE-4 MINGGU KE-5
BULAN II S/D
MINGGU KE-1 MINGGU KE-2 MINGGU KE-3 MINGGU KE-4 MINGGU KE-5
BULAN II S/D
MINGGU KE-1 MINGGU KE-2 MINGGU KE-3 MINGGU KE-4 MINGGU KE-5
BULAN II S/D
MINGGU KE-1 MINGGU KE-2 MINGGU KE-3 MINGGU KE-4 MINGGU KE-5

BULAN II S/D
MINGGU KE-1 MINGGU KE-2 MINGGU KE-3 MINGGU KE-4 MINGGU KE-5

BULAN II S/D
MINGGU KE-1 MINGGU KE-2 MINGGU KE-3 MINGGU KE-4 MINGGU KE-5
BULAN II S/D
MINGGU KE-1 MINGGU KE-2 MINGGU KE-3 MINGGU KE-4 MINGGU KE-5
BULAN II S/D
MINGGU KE-1 MINGGU KE-2 MINGGU KE-3 MINGGU KE-4 MINGGU KE-5
BULAN II S/D
MINGGU KE-1 MINGGU KE-2 MINGGU KE-3 MINGGU KE-4 MINGGU KE-5
BULAN II S/D
MINGGU KE-1 MINGGU KE-2 MINGGU KE-3 MINGGU KE-4 MINGGU KE-5
BULAN II S/D
MINGGU KE-1 MINGGU KE-2 MINGGU KE-3 MINGGU KE-4 MINGGU KE-5
BULAN II S/D
MINGGU KE-1 MINGGU KE-2 MINGGU KE-3 MINGGU KE-4 MINGGU KE-5
BULAN II S/D
MINGGU KE-1 MINGGU KE-2 MINGGU KE-3 MINGGU KE-4 MINGGU KE-5

BULAN II S/D
MINGGU KE-1 MINGGU KE-2 MINGGU KE-3 MINGGU KE-4 MINGGU KE-5
BULAN II S/D
MINGGU KE-1 MINGGU KE-2 MINGGU KE-3 MINGGU KE-4 MINGGU KE-5
BULAN II S/D
MINGGU KE-1 MINGGU KE-2 MINGGU KE-3 MINGGU KE-4 MINGGU KE-5
BULAN II S/D
MINGGU KE-1 MINGGU KE-2 MINGGU KE-3 MINGGU KE-4 MINGGU KE-5
BULAN II S/D
MINGGU KE-1 MINGGU KE-2 MINGGU KE-3 MINGGU KE-4 MINGGU KE-5
BULAN II S/D
MINGGU KE-1 MINGGU KE-2 MINGGU KE-3 MINGGU KE-4 MINGGU KE-5
BULAN II S/D
MINGGU KE-1 MINGGU KE-2 MINGGU KE-3 MINGGU KE-4 MINGGU KE-5
BULAN II S/D
MINGGU KE-1 MINGGU KE-2 MINGGU KE-3 MINGGU KE-4 MINGGU KE-5
BULAN II S/D
MINGGU KE-1 MINGGU KE-2 MINGGU KE-3 MINGGU KE-4 MINGGU KE-5

BULAN II S/D
MINGGU KE-1 MINGGU KE-2 MINGGU KE-3 MINGGU KE-4 MINGGU KE-5
BULAN II S/D
MINGGU KE-1 MINGGU KE-2 MINGGU KE-3 MINGGU KE-4 MINGGU KE-5
BULAN III 1 Oktober 2014 S/D 31 Oktober 2014
MINGGU KE-5 MINGGU KE-1 MINGGU KE-2 MINGGU KE-3 MINGGU KE-4
27 28 29 30 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

v v v v
v v v v
v v v v
v v v v
v v v v
v v v v

v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v
v v v v v v v v v v v v v v v v v v
v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v
v v
v v v v v v v v v v v v v v v v v v
v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v
v v v v v v v v v v v v
v v v v v v v v v v v v
v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v
v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v
v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v
v v v v v v
v v v v v v
v v v v v v
v v v v v v

v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

BULAN III S/D


MINGGU KE-5 MINGGU KE-1 MINGGU KE-2 MINGGU KE-3 MINGGU KE-4
BULAN III S/D
MINGGU KE-5 MINGGU KE-1 MINGGU KE-2 MINGGU KE-3 MINGGU KE-4
BULAN III S/D
MINGGU KE-5 MINGGU KE-1 MINGGU KE-2 MINGGU KE-3 MINGGU KE-4

BULAN III S/D


MINGGU KE-5 MINGGU KE-1 MINGGU KE-2 MINGGU KE-3 MINGGU KE-4
BULAN III S/D
MINGGU KE-5 MINGGU KE-1 MINGGU KE-2 MINGGU KE-3 MINGGU KE-4
BULAN III S/D
MINGGU KE-5 MINGGU KE-1 MINGGU KE-2 MINGGU KE-3 MINGGU KE-4
BULAN III S/D
MINGGU KE-5 MINGGU KE-1 MINGGU KE-2 MINGGU KE-3 MINGGU KE-4
BULAN III S/D
MINGGU KE-5 MINGGU KE-1 MINGGU KE-2 MINGGU KE-3 MINGGU KE-4
BULAN III S/D
MINGGU KE-5 MINGGU KE-1 MINGGU KE-2 MINGGU KE-3 MINGGU KE-4
BULAN III S/D
MINGGU KE-5 MINGGU KE-1 MINGGU KE-2 MINGGU KE-3 MINGGU KE-4
BULAN III S/D
MINGGU KE-5 MINGGU KE-1 MINGGU KE-2 MINGGU KE-3 MINGGU KE-4

BULAN III S/D


MINGGU KE-5 MINGGU KE-1 MINGGU KE-2 MINGGU KE-3 MINGGU KE-4
BULAN III S/D
MINGGU KE-5 MINGGU KE-1 MINGGU KE-2 MINGGU KE-3 MINGGU KE-4
BULAN III S/D
MINGGU KE-5 MINGGU KE-1 MINGGU KE-2 MINGGU KE-3 MINGGU KE-4
BULAN III S/D
MINGGU KE-5 MINGGU KE-1 MINGGU KE-2 MINGGU KE-3 MINGGU KE-4
BULAN III S/D
MINGGU KE-5 MINGGU KE-1 MINGGU KE-2 MINGGU KE-3 MINGGU KE-4
BULAN III S/D
MINGGU KE-5 MINGGU KE-1 MINGGU KE-2 MINGGU KE-3 MINGGU KE-4
BULAN III S/D
MINGGU KE-5 MINGGU KE-1 MINGGU KE-2 MINGGU KE-3 MINGGU KE-4
BULAN III S/D
MINGGU KE-5 MINGGU KE-1 MINGGU KE-2 MINGGU KE-3 MINGGU KE-4
BULAN III S/D
MINGGU KE-5 MINGGU KE-1 MINGGU KE-2 MINGGU KE-3 MINGGU KE-4

BULAN III S/D


MINGGU KE-5 MINGGU KE-1 MINGGU KE-2 MINGGU KE-3 MINGGU KE-4
BULAN III S/D
MINGGU KE-5 MINGGU KE-1 MINGGU KE-2 MINGGU KE-3 MINGGU KE-4
BULAN III S/D
MINGGU KE-5 MINGGU KE-1 MINGGU KE-2 MINGGU KE-3 MINGGU KE-4
BULAN III S/D
MINGGU KE-5 MINGGU KE-1 MINGGU KE-2 MINGGU KE-3 MINGGU KE-4
BULAN III S/D
MINGGU KE-5 MINGGU KE-1 MINGGU KE-2 MINGGU KE-3 MINGGU KE-4
BULAN III S/D
MINGGU KE-5 MINGGU KE-1 MINGGU KE-2 MINGGU KE-3 MINGGU KE-4
BULAN III S/D
MINGGU KE-5 MINGGU KE-1 MINGGU KE-2 MINGGU KE-3 MINGGU KE-4
BULAN III S/D
MINGGU KE-5 MINGGU KE-1 MINGGU KE-2 MINGGU KE-3 MINGGU KE-4

BULAN III S/D


MINGGU KE-5 MINGGU KE-1 MINGGU KE-2 MINGGU KE-3 MINGGU KE-4

BULAN III S/D


MINGGU KE-5 MINGGU KE-1 MINGGU KE-2 MINGGU KE-3 MINGGU KE-4
BULAN III S/D
MINGGU KE-5 MINGGU KE-1 MINGGU KE-2 MINGGU KE-3 MINGGU KE-4
BULAN III S/D
MINGGU KE-5 MINGGU KE-1 MINGGU KE-2 MINGGU KE-3 MINGGU KE-4
BULAN III S/D
MINGGU KE-5 MINGGU KE-1 MINGGU KE-2 MINGGU KE-3 MINGGU KE-4
BULAN III S/D
MINGGU KE-5 MINGGU KE-1 MINGGU KE-2 MINGGU KE-3 MINGGU KE-4
BULAN III S/D
MINGGU KE-5 MINGGU KE-1 MINGGU KE-2 MINGGU KE-3 MINGGU KE-4
BULAN III S/D
MINGGU KE-5 MINGGU KE-1 MINGGU KE-2 MINGGU KE-3 MINGGU KE-4
BULAN III S/D
MINGGU KE-5 MINGGU KE-1 MINGGU KE-2 MINGGU KE-3 MINGGU KE-4

BULAN III S/D


MINGGU KE-5 MINGGU KE-1 MINGGU KE-2 MINGGU KE-3 MINGGU KE-4
BULAN III S/D
MINGGU KE-5 MINGGU KE-1 MINGGU KE-2 MINGGU KE-3 MINGGU KE-4
BULAN III S/D
MINGGU KE-5 MINGGU KE-1 MINGGU KE-2 MINGGU KE-3 MINGGU KE-4
BULAN III S/D
MINGGU KE-5 MINGGU KE-1 MINGGU KE-2 MINGGU KE-3 MINGGU KE-4
BULAN III S/D
MINGGU KE-5 MINGGU KE-1 MINGGU KE-2 MINGGU KE-3 MINGGU KE-4
BULAN III S/D
MINGGU KE-5 MINGGU KE-1 MINGGU KE-2 MINGGU KE-3 MINGGU KE-4
BULAN III S/D
MINGGU KE-5 MINGGU KE-1 MINGGU KE-2 MINGGU KE-3 MINGGU KE-4
BULAN III S/D
MINGGU KE-5 MINGGU KE-1 MINGGU KE-2 MINGGU KE-3 MINGGU KE-4
BULAN III S/D
MINGGU KE-5 MINGGU KE-1 MINGGU KE-2 MINGGU KE-3 MINGGU KE-4

BULAN III S/D


MINGGU KE-5 MINGGU KE-1 MINGGU KE-2 MINGGU KE-3 MINGGU KE-4
BULAN III S/D
MINGGU KE-5 MINGGU KE-1 MINGGU KE-2 MINGGU KE-3 MINGGU KE-4
31 Oktober 2014 BULAN IV 1-Nov-14
MINGGU KE-4 MINGGU KE-5 MINGGU KE-1 MINGGU KE-2 MINGGU KE-3
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

v v v v v v v v v v

v v v v v v v v v v
v v v v v v v v v v

v v v v v v v v v v

v v v v v v v v v v
v v v v v v v v v v
v v v v v v v v v v
v v v v v v v v v v

v v v v v v v v v v v v v v
v v v v v v v v v v v v
v v v v v v v v v v v v v v
v v v v v v v v v v v v v v
v v v v v v v v v v v v v v

BULAN IV
MINGGU KE-4 MINGGU KE-5 MINGGU KE-1 MINGGU KE-2 MINGGU KE-3
BULAN IV
MINGGU KE-4 MINGGU KE-5 MINGGU KE-1 MINGGU KE-2 MINGGU KE-3
BULAN IV
MINGGU KE-4 MINGGU KE-5 MINGGU KE-1 MINGGU KE-2 MINGGU KE-3

BULAN IV
MINGGU KE-4 MINGGU KE-5 MINGGU KE-1 MINGGU KE-2 MINGGU KE-3
BULAN IV
MINGGU KE-4 MINGGU KE-5 MINGGU KE-1 MINGGU KE-2 MINGGU KE-3
BULAN IV
MINGGU KE-4 MINGGU KE-5 MINGGU KE-1 MINGGU KE-2 MINGGU KE-3
BULAN IV
MINGGU KE-4 MINGGU KE-5 MINGGU KE-1 MINGGU KE-2 MINGGU KE-3
BULAN IV
MINGGU KE-4 MINGGU KE-5 MINGGU KE-1 MINGGU KE-2 MINGGU KE-3
BULAN IV
MINGGU KE-4 MINGGU KE-5 MINGGU KE-1 MINGGU KE-2 MINGGU KE-3
BULAN IV
MINGGU KE-4 MINGGU KE-5 MINGGU KE-1 MINGGU KE-2 MINGGU KE-3
BULAN IV
MINGGU KE-4 MINGGU KE-5 MINGGU KE-1 MINGGU KE-2 MINGGU KE-3

BULAN IV
MINGGU KE-4 MINGGU KE-5 MINGGU KE-1 MINGGU KE-2 MINGGU KE-3
BULAN IV
MINGGU KE-4 MINGGU KE-5 MINGGU KE-1 MINGGU KE-2 MINGGU KE-3
BULAN IV
MINGGU KE-4 MINGGU KE-5 MINGGU KE-1 MINGGU KE-2 MINGGU KE-3
BULAN IV
MINGGU KE-4 MINGGU KE-5 MINGGU KE-1 MINGGU KE-2 MINGGU KE-3
BULAN IV
MINGGU KE-4 MINGGU KE-5 MINGGU KE-1 MINGGU KE-2 MINGGU KE-3
BULAN IV
MINGGU KE-4 MINGGU KE-5 MINGGU KE-1 MINGGU KE-2 MINGGU KE-3
BULAN IV
MINGGU KE-4 MINGGU KE-5 MINGGU KE-1 MINGGU KE-2 MINGGU KE-3
BULAN IV
MINGGU KE-4 MINGGU KE-5 MINGGU KE-1 MINGGU KE-2 MINGGU KE-3
BULAN IV
MINGGU KE-4 MINGGU KE-5 MINGGU KE-1 MINGGU KE-2 MINGGU KE-3

BULAN IV
MINGGU KE-4 MINGGU KE-5 MINGGU KE-1 MINGGU KE-2 MINGGU KE-3
BULAN IV
MINGGU KE-4 MINGGU KE-5 MINGGU KE-1 MINGGU KE-2 MINGGU KE-3
BULAN IV
MINGGU KE-4 MINGGU KE-5 MINGGU KE-1 MINGGU KE-2 MINGGU KE-3
BULAN IV
MINGGU KE-4 MINGGU KE-5 MINGGU KE-1 MINGGU KE-2 MINGGU KE-3
BULAN IV
MINGGU KE-4 MINGGU KE-5 MINGGU KE-1 MINGGU KE-2 MINGGU KE-3
BULAN IV
MINGGU KE-4 MINGGU KE-5 MINGGU KE-1 MINGGU KE-2 MINGGU KE-3
BULAN IV
MINGGU KE-4 MINGGU KE-5 MINGGU KE-1 MINGGU KE-2 MINGGU KE-3
BULAN IV
MINGGU KE-4 MINGGU KE-5 MINGGU KE-1 MINGGU KE-2 MINGGU KE-3

BULAN IV
MINGGU KE-4 MINGGU KE-5 MINGGU KE-1 MINGGU KE-2 MINGGU KE-3

BULAN IV
MINGGU KE-4 MINGGU KE-5 MINGGU KE-1 MINGGU KE-2 MINGGU KE-3
BULAN IV
MINGGU KE-4 MINGGU KE-5 MINGGU KE-1 MINGGU KE-2 MINGGU KE-3
BULAN IV
MINGGU KE-4 MINGGU KE-5 MINGGU KE-1 MINGGU KE-2 MINGGU KE-3
BULAN IV
MINGGU KE-4 MINGGU KE-5 MINGGU KE-1 MINGGU KE-2 MINGGU KE-3
BULAN IV
MINGGU KE-4 MINGGU KE-5 MINGGU KE-1 MINGGU KE-2 MINGGU KE-3
BULAN IV
MINGGU KE-4 MINGGU KE-5 MINGGU KE-1 MINGGU KE-2 MINGGU KE-3
BULAN IV
MINGGU KE-4 MINGGU KE-5 MINGGU KE-1 MINGGU KE-2 MINGGU KE-3
BULAN IV
MINGGU KE-4 MINGGU KE-5 MINGGU KE-1 MINGGU KE-2 MINGGU KE-3

BULAN IV
MINGGU KE-4 MINGGU KE-5 MINGGU KE-1 MINGGU KE-2 MINGGU KE-3
BULAN IV
MINGGU KE-4 MINGGU KE-5 MINGGU KE-1 MINGGU KE-2 MINGGU KE-3
BULAN IV
MINGGU KE-4 MINGGU KE-5 MINGGU KE-1 MINGGU KE-2 MINGGU KE-3
BULAN IV
MINGGU KE-4 MINGGU KE-5 MINGGU KE-1 MINGGU KE-2 MINGGU KE-3
BULAN IV
MINGGU KE-4 MINGGU KE-5 MINGGU KE-1 MINGGU KE-2 MINGGU KE-3
BULAN IV
MINGGU KE-4 MINGGU KE-5 MINGGU KE-1 MINGGU KE-2 MINGGU KE-3
BULAN IV
MINGGU KE-4 MINGGU KE-5 MINGGU KE-1 MINGGU KE-2 MINGGU KE-3
BULAN IV
MINGGU KE-4 MINGGU KE-5 MINGGU KE-1 MINGGU KE-2 MINGGU KE-3
BULAN IV
MINGGU KE-4 MINGGU KE-5 MINGGU KE-1 MINGGU KE-2 MINGGU KE-3

BULAN IV
MINGGU KE-4 MINGGU KE-5 MINGGU KE-1 MINGGU KE-2 MINGGU KE-3
BULAN IV
MINGGU KE-4 MINGGU KE-5 MINGGU KE-1 MINGGU KE-2 MINGGU KE-3
S/D 31 November 2014 BULAN V 1 Desember 2014
MINGGU KE-3 MINGGU KE-4 MINGGU KE-5 MINGGU KE-1 MINGGU KE-2
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 1 2 3 4 5 6 7 8
v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v
v v v v
v v v v

S/D BULAN V
MINGGU KE-3 MINGGU KE-4 MINGGU KE-5 MINGGU KE-1 MINGGU KE-2
S/D BULAN V
MINGGU KE-3 MINGGU KE-4 MINGGU KE-5 MINGGU KE-1 MINGGU KE-2
S/D BULAN V
MINGGU KE-3 MINGGU KE-4 MINGGU KE-5 MINGGU KE-1 MINGGU KE-2

S/D BULAN V
MINGGU KE-3 MINGGU KE-4 MINGGU KE-5 MINGGU KE-1 MINGGU KE-2
S/D BULAN V
MINGGU KE-3 MINGGU KE-4 MINGGU KE-5 MINGGU KE-1 MINGGU KE-2
S/D BULAN V
MINGGU KE-3 MINGGU KE-4 MINGGU KE-5 MINGGU KE-1 MINGGU KE-2
S/D BULAN V
MINGGU KE-3 MINGGU KE-4 MINGGU KE-5 MINGGU KE-1 MINGGU KE-2
S/D BULAN V
MINGGU KE-3 MINGGU KE-4 MINGGU KE-5 MINGGU KE-1 MINGGU KE-2
S/D BULAN V
MINGGU KE-3 MINGGU KE-4 MINGGU KE-5 MINGGU KE-1 MINGGU KE-2
S/D BULAN V
MINGGU KE-3 MINGGU KE-4 MINGGU KE-5 MINGGU KE-1 MINGGU KE-2
S/D BULAN V
MINGGU KE-3 MINGGU KE-4 MINGGU KE-5 MINGGU KE-1 MINGGU KE-2

S/D BULAN V
MINGGU KE-3 MINGGU KE-4 MINGGU KE-5 MINGGU KE-1 MINGGU KE-2
S/D BULAN V
MINGGU KE-3 MINGGU KE-4 MINGGU KE-5 MINGGU KE-1 MINGGU KE-2
S/D BULAN V
MINGGU KE-3 MINGGU KE-4 MINGGU KE-5 MINGGU KE-1 MINGGU KE-2
S/D BULAN V
MINGGU KE-3 MINGGU KE-4 MINGGU KE-5 MINGGU KE-1 MINGGU KE-2
S/D BULAN V
MINGGU KE-3 MINGGU KE-4 MINGGU KE-5 MINGGU KE-1 MINGGU KE-2
S/D BULAN V
MINGGU KE-3 MINGGU KE-4 MINGGU KE-5 MINGGU KE-1 MINGGU KE-2
S/D BULAN V
MINGGU KE-3 MINGGU KE-4 MINGGU KE-5 MINGGU KE-1 MINGGU KE-2
S/D BULAN V
MINGGU KE-3 MINGGU KE-4 MINGGU KE-5 MINGGU KE-1 MINGGU KE-2
S/D BULAN V
MINGGU KE-3 MINGGU KE-4 MINGGU KE-5 MINGGU KE-1 MINGGU KE-2

S/D BULAN V
MINGGU KE-3 MINGGU KE-4 MINGGU KE-5 MINGGU KE-1 MINGGU KE-2
S/D BULAN V
MINGGU KE-3 MINGGU KE-4 MINGGU KE-5 MINGGU KE-1 MINGGU KE-2
S/D BULAN V
MINGGU KE-3 MINGGU KE-4 MINGGU KE-5 MINGGU KE-1 MINGGU KE-2
S/D BULAN V
MINGGU KE-3 MINGGU KE-4 MINGGU KE-5 MINGGU KE-1 MINGGU KE-2
S/D BULAN V
MINGGU KE-3 MINGGU KE-4 MINGGU KE-5 MINGGU KE-1 MINGGU KE-2
S/D BULAN V
MINGGU KE-3 MINGGU KE-4 MINGGU KE-5 MINGGU KE-1 MINGGU KE-2
S/D BULAN V
MINGGU KE-3 MINGGU KE-4 MINGGU KE-5 MINGGU KE-1 MINGGU KE-2
S/D BULAN V
MINGGU KE-3 MINGGU KE-4 MINGGU KE-5 MINGGU KE-1 MINGGU KE-2

S/D BULAN V
MINGGU KE-3 MINGGU KE-4 MINGGU KE-5 MINGGU KE-1 MINGGU KE-2

S/D BULAN V
MINGGU KE-3 MINGGU KE-4 MINGGU KE-5 MINGGU KE-1 MINGGU KE-2
S/D BULAN V
MINGGU KE-3 MINGGU KE-4 MINGGU KE-5 MINGGU KE-1 MINGGU KE-2
S/D BULAN V
MINGGU KE-3 MINGGU KE-4 MINGGU KE-5 MINGGU KE-1 MINGGU KE-2
S/D BULAN V
MINGGU KE-3 MINGGU KE-4 MINGGU KE-5 MINGGU KE-1 MINGGU KE-2
S/D BULAN V
MINGGU KE-3 MINGGU KE-4 MINGGU KE-5 MINGGU KE-1 MINGGU KE-2
S/D BULAN V
MINGGU KE-3 MINGGU KE-4 MINGGU KE-5 MINGGU KE-1 MINGGU KE-2
S/D BULAN V
MINGGU KE-3 MINGGU KE-4 MINGGU KE-5 MINGGU KE-1 MINGGU KE-2
S/D BULAN V
MINGGU KE-3 MINGGU KE-4 MINGGU KE-5 MINGGU KE-1 MINGGU KE-2

S/D BULAN V
MINGGU KE-3 MINGGU KE-4 MINGGU KE-5 MINGGU KE-1 MINGGU KE-2
S/D BULAN V
MINGGU KE-3 MINGGU KE-4 MINGGU KE-5 MINGGU KE-1 MINGGU KE-2
S/D BULAN V
MINGGU KE-3 MINGGU KE-4 MINGGU KE-5 MINGGU KE-1 MINGGU KE-2
S/D BULAN V
MINGGU KE-3 MINGGU KE-4 MINGGU KE-5 MINGGU KE-1 MINGGU KE-2
S/D BULAN V
MINGGU KE-3 MINGGU KE-4 MINGGU KE-5 MINGGU KE-1 MINGGU KE-2
S/D BULAN V
MINGGU KE-3 MINGGU KE-4 MINGGU KE-5 MINGGU KE-1 MINGGU KE-2
S/D BULAN V
MINGGU KE-3 MINGGU KE-4 MINGGU KE-5 MINGGU KE-1 MINGGU KE-2
S/D BULAN V
MINGGU KE-3 MINGGU KE-4 MINGGU KE-5 MINGGU KE-1 MINGGU KE-2
S/D BULAN V
MINGGU KE-3 MINGGU KE-4 MINGGU KE-5 MINGGU KE-1 MINGGU KE-2

S/D BULAN V
MINGGU KE-3 MINGGU KE-4 MINGGU KE-5 MINGGU KE-1 MINGGU KE-2
S/D BULAN V
MINGGU KE-3 MINGGU KE-4 MINGGU KE-5 MINGGU KE-1 MINGGU KE-2
1 Desember 2014 S/D 30 Desember 2014 BULAN VI
MINGGU KE-2 MINGGU KE-3 MINGGU KE-4 MINGGU KE-5 MINGGU KE-1
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 1 2
v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

S/D BULAN VI
MINGGU KE-2 MINGGU KE-3 MINGGU KE-4 MINGGU KE-5 MINGGU KE-1
S/D BULAN VI
MINGGU KE-2 MINGGU KE-3 MINGGU KE-4 MINGGU KE-5 MINGGU KE-1
S/D BULAN VI
MINGGU KE-2 MINGGU KE-3 MINGGU KE-4 MINGGU KE-5 MINGGU KE-1

S/D BULAN VI
MINGGU KE-2 MINGGU KE-3 MINGGU KE-4 MINGGU KE-5 MINGGU KE-1
S/D BULAN VI
MINGGU KE-2 MINGGU KE-3 MINGGU KE-4 MINGGU KE-5 MINGGU KE-1
S/D BULAN VI
MINGGU KE-2 MINGGU KE-3 MINGGU KE-4 MINGGU KE-5 MINGGU KE-1
S/D BULAN VI
MINGGU KE-2 MINGGU KE-3 MINGGU KE-4 MINGGU KE-5 MINGGU KE-1
S/D BULAN VI
MINGGU KE-2 MINGGU KE-3 MINGGU KE-4 MINGGU KE-5 MINGGU KE-1
S/D BULAN VI
MINGGU KE-2 MINGGU KE-3 MINGGU KE-4 MINGGU KE-5 MINGGU KE-1
S/D BULAN VI
MINGGU KE-2 MINGGU KE-3 MINGGU KE-4 MINGGU KE-5 MINGGU KE-1
S/D BULAN VI
MINGGU KE-2 MINGGU KE-3 MINGGU KE-4 MINGGU KE-5 MINGGU KE-1

S/D BULAN VI
MINGGU KE-2 MINGGU KE-3 MINGGU KE-4 MINGGU KE-5 MINGGU KE-1
S/D BULAN VI
MINGGU KE-2 MINGGU KE-3 MINGGU KE-4 MINGGU KE-5 MINGGU KE-1
S/D BULAN VI
MINGGU KE-2 MINGGU KE-3 MINGGU KE-4 MINGGU KE-5 MINGGU KE-1
S/D BULAN VI
MINGGU KE-2 MINGGU KE-3 MINGGU KE-4 MINGGU KE-5 MINGGU KE-1
S/D BULAN VI
MINGGU KE-2 MINGGU KE-3 MINGGU KE-4 MINGGU KE-5 MINGGU KE-1
S/D BULAN VI
MINGGU KE-2 MINGGU KE-3 MINGGU KE-4 MINGGU KE-5 MINGGU KE-1
S/D BULAN VI
MINGGU KE-2 MINGGU KE-3 MINGGU KE-4 MINGGU KE-5 MINGGU KE-1
S/D BULAN VI
MINGGU KE-2 MINGGU KE-3 MINGGU KE-4 MINGGU KE-5 MINGGU KE-1
S/D BULAN VI
MINGGU KE-2 MINGGU KE-3 MINGGU KE-4 MINGGU KE-5 MINGGU KE-1

S/D BULAN VI
MINGGU KE-2 MINGGU KE-3 MINGGU KE-4 MINGGU KE-5 MINGGU KE-1
S/D BULAN VI
MINGGU KE-2 MINGGU KE-3 MINGGU KE-4 MINGGU KE-5 MINGGU KE-1
S/D BULAN VI
MINGGU KE-2 MINGGU KE-3 MINGGU KE-4 MINGGU KE-5 MINGGU KE-1
S/D BULAN VI
MINGGU KE-2 MINGGU KE-3 MINGGU KE-4 MINGGU KE-5 MINGGU KE-1
S/D BULAN VI
MINGGU KE-2 MINGGU KE-3 MINGGU KE-4 MINGGU KE-5 MINGGU KE-1
S/D BULAN VI
MINGGU KE-2 MINGGU KE-3 MINGGU KE-4 MINGGU KE-5 MINGGU KE-1
S/D BULAN VI
MINGGU KE-2 MINGGU KE-3 MINGGU KE-4 MINGGU KE-5 MINGGU KE-1
S/D BULAN VI
MINGGU KE-2 MINGGU KE-3 MINGGU KE-4 MINGGU KE-5 MINGGU KE-1

S/D BULAN VI
MINGGU KE-2 MINGGU KE-3 MINGGU KE-4 MINGGU KE-5 MINGGU KE-1

S/D BULAN VI
MINGGU KE-2 MINGGU KE-3 MINGGU KE-4 MINGGU KE-5 MINGGU KE-1
S/D BULAN VI
MINGGU KE-2 MINGGU KE-3 MINGGU KE-4 MINGGU KE-5 MINGGU KE-1
S/D BULAN VI
MINGGU KE-2 MINGGU KE-3 MINGGU KE-4 MINGGU KE-5 MINGGU KE-1
S/D BULAN VI
MINGGU KE-2 MINGGU KE-3 MINGGU KE-4 MINGGU KE-5 MINGGU KE-1
S/D BULAN VI
MINGGU KE-2 MINGGU KE-3 MINGGU KE-4 MINGGU KE-5 MINGGU KE-1
S/D BULAN VI
MINGGU KE-2 MINGGU KE-3 MINGGU KE-4 MINGGU KE-5 MINGGU KE-1
S/D BULAN VI
MINGGU KE-2 MINGGU KE-3 MINGGU KE-4 MINGGU KE-5 MINGGU KE-1
S/D BULAN VI
MINGGU KE-2 MINGGU KE-3 MINGGU KE-4 MINGGU KE-5 MINGGU KE-1

S/D BULAN VI
MINGGU KE-2 MINGGU KE-3 MINGGU KE-4 MINGGU KE-5 MINGGU KE-1
S/D BULAN VI
MINGGU KE-2 MINGGU KE-3 MINGGU KE-4 MINGGU KE-5 MINGGU KE-1
S/D BULAN VI
MINGGU KE-2 MINGGU KE-3 MINGGU KE-4 MINGGU KE-5 MINGGU KE-1
S/D BULAN VI
MINGGU KE-2 MINGGU KE-3 MINGGU KE-4 MINGGU KE-5 MINGGU KE-1
S/D BULAN VI
MINGGU KE-2 MINGGU KE-3 MINGGU KE-4 MINGGU KE-5 MINGGU KE-1
S/D BULAN VI
MINGGU KE-2 MINGGU KE-3 MINGGU KE-4 MINGGU KE-5 MINGGU KE-1
S/D BULAN VI
MINGGU KE-2 MINGGU KE-3 MINGGU KE-4 MINGGU KE-5 MINGGU KE-1
S/D BULAN VI
MINGGU KE-2 MINGGU KE-3 MINGGU KE-4 MINGGU KE-5 MINGGU KE-1
S/D BULAN VI
MINGGU KE-2 MINGGU KE-3 MINGGU KE-4 MINGGU KE-5 MINGGU KE-1

S/D BULAN VI
MINGGU KE-2 MINGGU KE-3 MINGGU KE-4 MINGGU KE-5 MINGGU KE-1
S/D BULAN VI
MINGGU KE-2 MINGGU KE-3 MINGGU KE-4 MINGGU KE-5 MINGGU KE-1
BULAN VI 1 Januari 2015 S/D 31 Januari 2015
MINGGU KE-1 MINGGU KE-2 MINGGU KE-3 MINGGU KE-4 MINGGU KE-5
3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

BULAN VI S/D
MINGGU KE-1 MINGGU KE-2 MINGGU KE-3 MINGGU KE-4 MINGGU KE-5
BULAN VI S/D
MINGGU KE-1 MINGGU KE-2 MINGGU KE-3 MINGGU KE-4 MINGGU KE-5
BULAN VI S/D
MINGGU KE-1 MINGGU KE-2 MINGGU KE-3 MINGGU KE-4 MINGGU KE-5

BULAN VI S/D
MINGGU KE-1 MINGGU KE-2 MINGGU KE-3 MINGGU KE-4 MINGGU KE-5
BULAN VI S/D
MINGGU KE-1 MINGGU KE-2 MINGGU KE-3 MINGGU KE-4 MINGGU KE-5
BULAN VI S/D
MINGGU KE-1 MINGGU KE-2 MINGGU KE-3 MINGGU KE-4 MINGGU KE-5
BULAN VI S/D
MINGGU KE-1 MINGGU KE-2 MINGGU KE-3 MINGGU KE-4 MINGGU KE-5
BULAN VI S/D
MINGGU KE-1 MINGGU KE-2 MINGGU KE-3 MINGGU KE-4 MINGGU KE-5
BULAN VI S/D
MINGGU KE-1 MINGGU KE-2 MINGGU KE-3 MINGGU KE-4 MINGGU KE-5
BULAN VI S/D
MINGGU KE-1 MINGGU KE-2 MINGGU KE-3 MINGGU KE-4 MINGGU KE-5
BULAN VI S/D
MINGGU KE-1 MINGGU KE-2 MINGGU KE-3 MINGGU KE-4 MINGGU KE-5

BULAN VI S/D
MINGGU KE-1 MINGGU KE-2 MINGGU KE-3 MINGGU KE-4 MINGGU KE-5
BULAN VI S/D
MINGGU KE-1 MINGGU KE-2 MINGGU KE-3 MINGGU KE-4 MINGGU KE-5
BULAN VI S/D
MINGGU KE-1 MINGGU KE-2 MINGGU KE-3 MINGGU KE-4 MINGGU KE-5
BULAN VI S/D
MINGGU KE-1 MINGGU KE-2 MINGGU KE-3 MINGGU KE-4 MINGGU KE-5
BULAN VI S/D
MINGGU KE-1 MINGGU KE-2 MINGGU KE-3 MINGGU KE-4 MINGGU KE-5
BULAN VI S/D
MINGGU KE-1 MINGGU KE-2 MINGGU KE-3 MINGGU KE-4 MINGGU KE-5
BULAN VI S/D
MINGGU KE-1 MINGGU KE-2 MINGGU KE-3 MINGGU KE-4 MINGGU KE-5
BULAN VI S/D
MINGGU KE-1 MINGGU KE-2 MINGGU KE-3 MINGGU KE-4 MINGGU KE-5
BULAN VI S/D
MINGGU KE-1 MINGGU KE-2 MINGGU KE-3 MINGGU KE-4 MINGGU KE-5

BULAN VI S/D
MINGGU KE-1 MINGGU KE-2 MINGGU KE-3 MINGGU KE-4 MINGGU KE-5
BULAN VI S/D
MINGGU KE-1 MINGGU KE-2 MINGGU KE-3 MINGGU KE-4 MINGGU KE-5
BULAN VI S/D
MINGGU KE-1 MINGGU KE-2 MINGGU KE-3 MINGGU KE-4 MINGGU KE-5
BULAN VI S/D
MINGGU KE-1 MINGGU KE-2 MINGGU KE-3 MINGGU KE-4 MINGGU KE-5
BULAN VI S/D
MINGGU KE-1 MINGGU KE-2 MINGGU KE-3 MINGGU KE-4 MINGGU KE-5
BULAN VI S/D
MINGGU KE-1 MINGGU KE-2 MINGGU KE-3 MINGGU KE-4 MINGGU KE-5
BULAN VI S/D
MINGGU KE-1 MINGGU KE-2 MINGGU KE-3 MINGGU KE-4 MINGGU KE-5
BULAN VI S/D
MINGGU KE-1 MINGGU KE-2 MINGGU KE-3 MINGGU KE-4 MINGGU KE-5

BULAN VI S/D
MINGGU KE-1 MINGGU KE-2 MINGGU KE-3 MINGGU KE-4 MINGGU KE-5

BULAN VI S/D
MINGGU KE-1 MINGGU KE-2 MINGGU KE-3 MINGGU KE-4 MINGGU KE-5
BULAN VI S/D
MINGGU KE-1 MINGGU KE-2 MINGGU KE-3 MINGGU KE-4 MINGGU KE-5
BULAN VI S/D
MINGGU KE-1 MINGGU KE-2 MINGGU KE-3 MINGGU KE-4 MINGGU KE-5
BULAN VI S/D
MINGGU KE-1 MINGGU KE-2 MINGGU KE-3 MINGGU KE-4 MINGGU KE-5
BULAN VI S/D
MINGGU KE-1 MINGGU KE-2 MINGGU KE-3 MINGGU KE-4 MINGGU KE-5
BULAN VI S/D
MINGGU KE-1 MINGGU KE-2 MINGGU KE-3 MINGGU KE-4 MINGGU KE-5
BULAN VI S/D
MINGGU KE-1 MINGGU KE-2 MINGGU KE-3 MINGGU KE-4 MINGGU KE-5
BULAN VI S/D
MINGGU KE-1 MINGGU KE-2 MINGGU KE-3 MINGGU KE-4 MINGGU KE-5

BULAN VI S/D
MINGGU KE-1 MINGGU KE-2 MINGGU KE-3 MINGGU KE-4 MINGGU KE-5
BULAN VI S/D
MINGGU KE-1 MINGGU KE-2 MINGGU KE-3 MINGGU KE-4 MINGGU KE-5
BULAN VI S/D
MINGGU KE-1 MINGGU KE-2 MINGGU KE-3 MINGGU KE-4 MINGGU KE-5
BULAN VI S/D
MINGGU KE-1 MINGGU KE-2 MINGGU KE-3 MINGGU KE-4 MINGGU KE-5
BULAN VI S/D
MINGGU KE-1 MINGGU KE-2 MINGGU KE-3 MINGGU KE-4 MINGGU KE-5
BULAN VI S/D
MINGGU KE-1 MINGGU KE-2 MINGGU KE-3 MINGGU KE-4 MINGGU KE-5
BULAN VI S/D
MINGGU KE-1 MINGGU KE-2 MINGGU KE-3 MINGGU KE-4 MINGGU KE-5
BULAN VI S/D
MINGGU KE-1 MINGGU KE-2 MINGGU KE-3 MINGGU KE-4 MINGGU KE-5
BULAN VI S/D
MINGGU KE-1 MINGGU KE-2 MINGGU KE-3 MINGGU KE-4 MINGGU KE-5

BULAN VI S/D
MINGGU KE-1 MINGGU KE-2 MINGGU KE-3 MINGGU KE-4 MINGGU KE-5
BULAN VI S/D
MINGGU KE-1 MINGGU KE-2 MINGGU KE-3 MINGGU KE-4 MINGGU KE-5
MINGGU KE-5
27 28 29 30
v v v v

v v v v

MINGGU KE-5
MINGGU KE-5
MINGGU KE-5

MINGGU KE-5
MINGGU KE-5
MINGGU KE-5
MINGGU KE-5
MINGGU KE-5
MINGGU KE-5
MINGGU KE-5
MINGGU KE-5

MINGGU KE-5
MINGGU KE-5
MINGGU KE-5
MINGGU KE-5
MINGGU KE-5
MINGGU KE-5
MINGGU KE-5
MINGGU KE-5
MINGGU KE-5

MINGGU KE-5
MINGGU KE-5
MINGGU KE-5
MINGGU KE-5
MINGGU KE-5
MINGGU KE-5
MINGGU KE-5
MINGGU KE-5
MINGGU KE-5

MINGGU KE-5
MINGGU KE-5
MINGGU KE-5
MINGGU KE-5
MINGGU KE-5
MINGGU KE-5
MINGGU KE-5
MINGGU KE-5

MINGGU KE-5
MINGGU KE-5
MINGGU KE-5
MINGGU KE-5
MINGGU KE-5
MINGGU KE-5
MINGGU KE-5
MINGGU KE-5
MINGGU KE-5

MINGGU KE-5
MINGGU KE-5
CHECKLIST PENCAPAIAN KOMPETENSI (Checklist diisi jika mentee ybs sudah lulus KOMPETENS
MENTEE Dwi Untoro, AMK MASA KERJA 7 Bulan JANGKA WAKTU
BIDANG IGD RSMK Bekasi Barat MENTORING

BULAN I 1 Agustus 2014 S/D 31 Agustus 201


NO KOMPETENSI YANG HARUS DICAPAI M1 M2 M3 M4
YA YA YA YA
1 Mengetahui tata ruang IGD
2 Mengenal karyawan dan dokter dalam lingkungan kerja
3 Mengetahui fasilitas keperawatan,medik,umum
4 Melakukan inventarisasi baik obat-obatan, alkes,alat medik,
keperawatan dan rumah tangga, fasilitas ambulance

5 Melakukan cara bertelepon dengan benar


7 Mengetahui dan menjalankan hospital informasi system

8 Mengirim sampel pemeriksaan ke laboratorium


9 Mengenal triage
10 Melakukan dokumentasi di rekam medis pasien (rapid assesment,
observasi khusus, caper, DO, Pengkajian pasien gawat darurat)

11 Mengetahui cara penggunaan dan pemeliharaan alat : Monitor dash


2500, monitor DC shock, ventilator, Syringpump, Infus pump, Ekg
Kenz, Ekg Mac

12 Memberikan Oksigen melalui nasal canul, SM,RM,NRM


13 Mempersiapkan adm pasien IGD (obat, alkes,tindakan)
14 Melakukan pemasangan IVC dan pengontrolannya
15 Mengantar dan menjemput pasien ke radiologi
MELAKUKAN KOMPETENSI BULAN I SECARA MANDIRI
16 Melakukan pengambilan darah arteri
17 Melkaukan pengambilan darah vena
18 Melakukan pengontrolan cairan infus
19 Memasang Bidai
20 Memberikan obat injeksi a.
Inj IV
21 b. Inj IV via cateter
22 c. Inj IM
23 d. Inj SC
24 e. Inj IC
25 Memberikan obat Suppositoria
26 Memberikan obat Inhalasi
27 Melakukan Clapping
28 Memberikan obat Enema
MELAKUKAN KOMPETENSI BULAN I - II SECARA MANDIRI
29 Menyiapkan pasien operasi
30 Memasang NGT
31 Melakukan bilas lambung
32 Memberi makan melalui NGT
33 Memasang DC dan perawatannya
34 Mempersiapkan pemberian tranfusi
35 Merawat luka steril/bersih
36 Melakukan aff Jahitan luka
37 Menghisap lendir dengan alat penghisap
38 Pendampingan sakaratul maut
39 Melakukan RJP
40 Mengenal pemasangan OPA, NPA
41 Mengenal pembuatan visum
42 Mengenal prosedur merujuk pasien
43 Mengenal dan melakukan prosedur pemesanan ambulance
a. Dari dalam RSMKBB
b. Dari luar RSMKBB

MELAKUKAN KOMPETENSI BULAN I - III SECARA MANDIRI


44 Mendampingi dokter visite
45 Mengukur CVP
46 Mengantar pasien ke HD
47 Mengantar pasien ke ICU/IMC/Perina

MENTEE MASA KERJA JANGKA WAKTU


BIDANG RSMK MENTORING

BULAN I S/D
NO KOMPETENSI YANG HARUS DICAPAI M1 M2 M3 M4
YA YA YA YA

MENTEE MASA KERJA JANGKA WAKTU


BIDANG RSMK MENTORING

BULAN I S/D
NO KOMPETENSI YANG HARUS DICAPAI M1 M2 M3 M4
YA YA YA YA
MENTEE MASA KERJA JANGKA WAKTU
BIDANG RSMK MENTORING

BULAN I S/D
NO KOMPETENSI YANG HARUS DICAPAI M1 M2 M3 M4
YA YA YA YA
MENTEE MASA KERJA JANGKA WAKTU
BIDANG RSMK MENTORING

BULAN I S/D
NO KOMPETENSI YANG HARUS DICAPAI M1 M2 M3 M4
YA YA YA YA

MENTEE MASA KERJA JANGKA WAKTU


BIDANG RSMK MENTORING

BULAN I S/D
NO KOMPETENSI YANG HARUS DICAPAI M1 M2 M3 M4
YA YA YA YA
MENTEE MASA KERJA JANGKA WAKTU
BIDANG RSMK MENTORING

BULAN I S/D
NO KOMPETENSI YANG HARUS DICAPAI M1 M2 M3 M4
YA YA YA YA

MENTEE MASA KERJA JANGKA WAKTU


BIDANG RSMK MENTORING
BULAN I S/D
NO KOMPETENSI YANG HARUS DICAPAI M1 M2 M3 M4
YA YA YA YA

MENTEE MASA KERJA JANGKA WAKTU


BIDANG RSMK MENTORING

BULAN I S/D
NO KOMPETENSI YANG HARUS DICAPAI M1 M2 M3 M4
YA YA YA YA
MENTEE MASA KERJA JANGKA WAKTU
BIDANG RSMK MENTORING

BULAN I S/D
NO KOMPETENSI YANG HARUS DICAPAI M1 M2 M3 M4
YA YA YA YA

MENTEE MASA KERJA JANGKA WAKTU


BIDANG RSMK MENTORING

BULAN I S/D
NO KOMPETENSI YANG HARUS DICAPAI M1 M2 M3 M4
YA YA YA YA
MENTEE MASA KERJA JANGKA WAKTU
BIDANG RSMK MENTORING

BULAN I S/D
NO KOMPETENSI YANG HARUS DICAPAI M1 M2 M3 M4
YA YA YA YA
MENTEE MASA KERJA JANGKA WAKTU
BIDANG RSMK MENTORING

BULAN I S/D
NO KOMPETENSI YANG HARUS DICAPAI M1 M2 M3 M4
YA YA YA YA

MENTEE MASA KERJA JANGKA WAKTU


BIDANG RSMK MENTORING

BULAN I S/D
NO KOMPETENSI YANG HARUS DICAPAI M1 M2 M3 M4
YA YA YA YA
MENTEE MASA KERJA JANGKA WAKTU
BIDANG RSMK MENTORING

BULAN I S/D
NO KOMPETENSI YANG HARUS DICAPAI M1 M2 M3 M4
YA YA YA YA
MENTEE MASA KERJA JANGKA WAKTU
BIDANG RSMK MENTORING

BULAN I S/D
NO KOMPETENSI YANG HARUS DICAPAI M1 M2 M3 M4
YA YA YA YA

MENTEE MASA KERJA JANGKA WAKTU


BIDANG RSMK MENTORING

BULAN I S/D
NO KOMPETENSI YANG HARUS DICAPAI M1 M2 M3 M4
YA YA YA YA
MENTEE MASA KERJA JANGKA WAKTU
BIDANG RSMK MENTORING

BULAN I S/D
NO KOMPETENSI YANG HARUS DICAPAI M1 M2 M3 M4
YA YA YA YA

MENTEE MASA KERJA JANGKA WAKTU


BIDANG RSMK MENTORING

BULAN I S/D
NO KOMPETENSI YANG HARUS DICAPAI M1 M2 M3 M4
YA YA YA YA
MENTEE MASA KERJA JANGKA WAKTU
BIDANG RSMK MENTORING

BULAN I S/D
NO KOMPETENSI YANG HARUS DICAPAI M1 M2 M3 M4
YA YA YA YA
MENTEE MASA KERJA JANGKA WAKTU
BIDANG RSMK MENTORING

BULAN I S/D
NO KOMPETENSI YANG HARUS DICAPAI M1 M2 M3 M4
YA YA YA YA

MENTEE MASA KERJA JANGKA WAKTU


BIDANG RSMK MENTORING

BULAN I S/D
NO KOMPETENSI YANG HARUS DICAPAI M1 M2 M3 M4
YA YA YA YA
MENTEE MASA KERJA JANGKA WAKTU
BIDANG RSMK MENTORING

BULAN I S/D
NO KOMPETENSI YANG HARUS DICAPAI M1 M2 M3 M4
YA YA YA YA
MENTEE MASA KERJA JANGKA WAKTU
BIDANG RSMK MENTORING

BULAN I S/D
NO KOMPETENSI YANG HARUS DICAPAI M1 M2 M3 M4
YA YA YA YA

MENTEE MASA KERJA JANGKA WAKTU


BIDANG RSMK MENTORING

BULAN I S/D
NO KOMPETENSI YANG HARUS DICAPAI M1 M2 M3 M4
YA YA YA YA
MENTEE MASA KERJA JANGKA WAKTU
BIDANG RSMK MENTORING

BULAN I S/D
NO KOMPETENSI YANG HARUS DICAPAI M1 M2 M3 M4
YA YA YA YA

MENTEE MASA KERJA JANGKA WAKTU


BIDANG RSMK MENTORING

BULAN I S/D
NO KOMPETENSI YANG HARUS DICAPAI
NO KOMPETENSI YANG HARUS DICAPAI M1 M2 M3 M4
YA YA YA YA

MENTEE MASA KERJA JANGKA WAKTU


BIDANG RSMK MENTORING

BULAN I S/D
NO KOMPETENSI YANG HARUS DICAPAI M1 M2 M3 M4
YA YA YA YA
MENTEE MASA KERJA JANGKA WAKTU
BIDANG RSMK MENTORING

BULAN I S/D
NO KOMPETENSI YANG HARUS DICAPAI M1 M2 M3 M4
YA YA YA YA

MENTEE MASA KERJA JANGKA WAKTU


BIDANG RSMK MENTORING

BULAN I S/D
NO KOMPETENSI YANG HARUS DICAPAI M1 M2 M3 M4
YA YA YA YA
MENTEE MASA KERJA JANGKA WAKTU
BIDANG RSMK MENTORING

BULAN I S/D
NO KOMPETENSI YANG HARUS DICAPAI M1 M2 M3 M4
YA YA YA YA
MENTEE MASA KERJA JANGKA WAKTU
BIDANG RSMK MENTORING

BULAN I S/D
NO KOMPETENSI YANG HARUS DICAPAI M1 M2 M3 M4
YA YA YA YA

MENTEE MASA KERJA JANGKA WAKTU


BIDANG RSMK MENTORING

BULAN I S/D
NO KOMPETENSI YANG HARUS DICAPAI M1 M2 M3 M4
YA YA YA YA
MENTEE MASA KERJA JANGKA WAKTU
BIDANG RSMK MENTORING

BULAN I S/D
NO KOMPETENSI YANG HARUS DICAPAI M1 M2 M3 M4
YA YA YA YA

MENTEE MASA KERJA JANGKA WAKTU


BIDANG RSMK MENTORING
BULAN I S/D
NO KOMPETENSI YANG HARUS DICAPAI M1 M2 M3 M4
YA YA YA YA

MENTEE MASA KERJA JANGKA WAKTU


BIDANG RSMK MENTORING

BULAN I S/D
NO KOMPETENSI YANG HARUS DICAPAI M1 M2 M3 M4
YA YA YA YA
MENTEE MASA KERJA JANGKA WAKTU
BIDANG RSMK MENTORING

BULAN I S/D
NO KOMPETENSI YANG HARUS DICAPAI M1 M2 M3 M4
YA YA YA YA

MENTEE MASA KERJA JANGKA WAKTU


BIDANG RSMK MENTORING

BULAN I S/D
NO KOMPETENSI YANG HARUS DICAPAI M1 M2 M3 M4
YA YA YA YA
MENTEE MASA KERJA JANGKA WAKTU
BIDANG RSMK MENTORING

BULAN I S/D
NO KOMPETENSI YANG HARUS DICAPAI M1 M2 M3 M4
YA YA YA YA
MENTEE MASA KERJA JANGKA WAKTU
BIDANG RSMK MENTORING

BULAN I S/D
NO KOMPETENSI YANG HARUS DICAPAI M1 M2 M3 M4
YA YA YA YA

CHECKLIST PENCAPAIAN KOMPETENSI (Checklist diisi jika mentee ybs sudah lulus KOMPETENS
MENTEE MASA KERJA JANGKA WAKTU
BIDANG RSMK MENTORING

BULAN I S/D
NO KOMPETENSI YANG HARUS DICAPAI M1 M2 M3 M4
YA YA YA YA
MENTEE MASA KERJA JANGKA WAKTU
BIDANG RSMK MENTORING

BULAN I S/D
NO KOMPETENSI YANG HARUS DICAPAI M1 M2 M3 M4
YA YA YA YA
MENTEE MASA KERJA JANGKA WAKTU
BIDANG RSMK MENTORING

BULAN I S/D
NO KOMPETENSI YANG HARUS DICAPAI M1 M2 M3 M4
YA YA YA YA

MENTEE MASA KERJA JANGKA WAKTU


BIDANG RSMK MENTORING

BULAN I S/D
NO KOMPETENSI YANG HARUS DICAPAI M1 M2 M3 M4
YA YA YA YA
MENTEE MASA KERJA JANGKA WAKTU
BIDANG RSMK MENTORING

BULAN I S/D
NO KOMPETENSI YANG HARUS DICAPAI M1 M2 M3 M4
YA YA YA YA

MENTEE MASA KERJA JANGKA WAKTU


BIDANG RSMK MENTORING

BULAN I S/D
NO KOMPETENSI YANG HARUS DICAPAI M1 M2 M3 M4
YA YA YA YA
MENTEE MASA KERJA JANGKA WAKTU
BIDANG RSMK MENTORING

BULAN I S/D
NO KOMPETENSI YANG HARUS DICAPAI M1 M2 M3 M4
YA YA YA YA
MENTEE MASA KERJA JANGKA WAKTU
BIDANG RSMK MENTORING

BULAN I S/D
NO KOMPETENSI YANG HARUS DICAPAI M1 M2 M3 M4
YA YA YA YA

MENTEE MASA KERJA JANGKA WAKTU


BIDANG RSMK MENTORING

BULAN I S/D
NO KOMPETENSI YANG HARUS DICAPAI M1 M2 M3 M4
YA YA YA YA
MENTEE MASA KERJA JANGKA WAKTU
BIDANG RSMK MENTORING

BULAN I S/D
NO KOMPETENSI YANG HARUS DICAPAI M1 M2 M3 M4
YA YA YA YA
MENTEE MASA KERJA JANGKA WAKTU
BIDANG RSMK MENTORING

BULAN I S/D
NO KOMPETENSI YANG HARUS DICAPAI M1 M2 M3 M4
YA YA YA YA

MENTEE MASA KERJA JANGKA WAKTU


BIDANG RSMK MENTORING

BULAN I S/D
NO KOMPETENSI YANG HARUS DICAPAI M1 M2 M3 M4
YA YA YA YA
MENTEE MASA KERJA JANGKA WAKTU
BIDANG RSMK MENTORING

BULAN I S/D
NO KOMPETENSI YANG HARUS DICAPAI M1 M2 M3 M4
YA YA YA YA

MENTEE MASA KERJA JANGKA WAKTU


BIDANG RSMK MENTORING

BULAN I S/D
NO KOMPETENSI YANG HARUS DICAPAI
NO KOMPETENSI YANG HARUS DICAPAI M1 M2 M3 M4
YA YA YA YA
lulus KOMPETENSI yang dipersyaratkan)
JANGKA WAKTU MULAI 1 Agustus 2014
MENTORING AKHIR 31 Januari 2015

31 Agustus 2014 BULAN II 1-Sep-14 S/D 31 September 2014 BULAN III 1 Oktober 2014
M4 M5 M1 M2 M3 M4 M5 M1 M2 M3
YA YA YA YA YA YA YA YA YA YA
JANGKA WAKTU MULAI
MENTORING AKHIR

BULAN II S/D BULAN III


M4 M5 M1 M2 M3 M4 M5 M1 M2 M3
YA YA YA YA YA YA YA YA YA YA

JANGKA WAKTU MULAI


MENTORING AKHIR

BULAN II S/D BULAN III


M4 M5 M1 M2 M3 M4 M5 M1 M2 M3
YA YA YA YA YA YA YA YA YA YA
JANGKA WAKTU MULAI
MENTORING AKHIR

BULAN II S/D BULAN III


M4 M5 M1 M2 M3 M4 M5 M1 M2 M3
YA YA YA YA YA YA YA YA YA YA
JANGKA WAKTU MULAI
MENTORING AKHIR

BULAN II S/D BULAN III


M4 M5 M1 M2 M3 M4 M5 M1 M2 M3
YA YA YA YA YA YA YA YA YA YA

JANGKA WAKTU MULAI


MENTORING AKHIR

BULAN II S/D BULAN III


M4 M5 M1 M2 M3 M4 M5 M1 M2 M3
YA YA YA YA YA YA YA YA YA YA
JANGKA WAKTU MULAI
MENTORING AKHIR

BULAN II S/D BULAN III


M4 M5 M1 M2 M3 M4 M5 M1 M2 M3
YA YA YA YA YA YA YA YA YA YA

JANGKA WAKTU MULAI


MENTORING AKHIR
BULAN II S/D BULAN III
M4 M5 M1 M2 M3 M4 M5 M1 M2 M3
YA YA YA YA YA YA YA YA YA YA

JANGKA WAKTU MULAI


MENTORING AKHIR

BULAN II S/D BULAN III


M4 M5 M1 M2 M3 M4 M5 M1 M2 M3
YA YA YA YA YA YA YA YA YA YA
JANGKA WAKTU MULAI
MENTORING AKHIR

BULAN II S/D BULAN III


M4 M5 M1 M2 M3 M4 M5 M1 M2 M3
YA YA YA YA YA YA YA YA YA YA

JANGKA WAKTU MULAI


MENTORING AKHIR

BULAN II S/D BULAN III


M4 M5 M1 M2 M3 M4 M5 M1 M2 M3
YA YA YA YA YA YA YA YA YA YA
JANGKA WAKTU MULAI
MENTORING AKHIR

BULAN II S/D BULAN III


M4 M5 M1 M2 M3 M4 M5 M1 M2 M3
YA YA YA YA YA YA YA YA YA YA
JANGKA WAKTU MULAI
MENTORING AKHIR

BULAN II S/D BULAN III


M4 M5 M1 M2 M3 M4 M5 M1 M2 M3
YA YA YA YA YA YA YA YA YA YA

JANGKA WAKTU MULAI


MENTORING AKHIR

BULAN II S/D BULAN III


M4 M5 M1 M2 M3 M4 M5 M1 M2 M3
YA YA YA YA YA YA YA YA YA YA
JANGKA WAKTU MULAI
MENTORING AKHIR

BULAN II S/D BULAN III


M4 M5 M1 M2 M3 M4 M5 M1 M2 M3
YA YA YA YA YA YA YA YA YA YA
JANGKA WAKTU MULAI
MENTORING AKHIR

BULAN II S/D BULAN III


M4 M5 M1 M2 M3 M4 M5 M1 M2 M3
YA YA YA YA YA YA YA YA YA YA

JANGKA WAKTU MULAI


MENTORING AKHIR

BULAN II S/D BULAN III


M4 M5 M1 M2 M3 M4 M5 M1 M2 M3
YA YA YA YA YA YA YA YA YA YA
JANGKA WAKTU MULAI
MENTORING AKHIR

BULAN II S/D BULAN III


M4 M5 M1 M2 M3 M4 M5 M1 M2 M3
YA YA YA YA YA YA YA YA YA YA

JANGKA WAKTU MULAI


MENTORING AKHIR

BULAN II S/D BULAN III


M4 M5 M1 M2 M3 M4 M5 M1 M2 M3
YA YA YA YA YA YA YA YA YA YA
JANGKA WAKTU MULAI
MENTORING AKHIR

BULAN II S/D BULAN III


M4 M5 M1 M2 M3 M4 M5 M1 M2 M3
YA YA YA YA YA YA YA YA YA YA
JANGKA WAKTU MULAI
MENTORING AKHIR

BULAN II S/D BULAN III


M4 M5 M1 M2 M3 M4 M5 M1 M2 M3
YA YA YA YA YA YA YA YA YA YA

JANGKA WAKTU MULAI


MENTORING AKHIR

BULAN II S/D BULAN III


M4 M5 M1 M2 M3 M4 M5 M1 M2 M3
YA YA YA YA YA YA YA YA YA YA
JANGKA WAKTU MULAI
MENTORING AKHIR

BULAN II S/D BULAN III


M4 M5 M1 M2 M3 M4 M5 M1 M2 M3
YA YA YA YA YA YA YA YA YA YA
JANGKA WAKTU MULAI
MENTORING AKHIR

BULAN II S/D BULAN III


M4 M5 M1 M2 M3 M4 M5 M1 M2 M3
YA YA YA YA YA YA YA YA YA YA

JANGKA WAKTU MULAI


MENTORING AKHIR

BULAN II S/D BULAN III


M4 M5 M1 M2 M3 M4 M5 M1 M2 M3
YA YA YA YA YA YA YA YA YA YA
JANGKA WAKTU MULAI
MENTORING AKHIR

BULAN II S/D BULAN III


M4 M5 M1 M2 M3 M4 M5 M1 M2 M3
YA YA YA YA YA YA YA YA YA YA

JANGKA WAKTU MULAI


MENTORING AKHIR

BULAN II S/D BULAN III


M4 M5 M1 M2 M3 M4 M5 M1 M2 M3
YA YA YA YA YA YA YA YA YA YA

JANGKA WAKTU MULAI


MENTORING AKHIR

BULAN II S/D BULAN III


M4 M5 M1 M2 M3 M4 M5 M1 M2 M3
YA YA YA YA YA YA YA YA YA YA
JANGKA WAKTU MULAI
MENTORING AKHIR

BULAN II S/D BULAN III


M4 M5 M1 M2 M3 M4 M5 M1 M2 M3
YA YA YA YA YA YA YA YA YA YA

JANGKA WAKTU MULAI


MENTORING AKHIR

BULAN II S/D BULAN III


M4 M5 M1 M2 M3 M4 M5 M1 M2 M3
YA YA YA YA YA YA YA YA YA YA
JANGKA WAKTU MULAI
MENTORING AKHIR

BULAN II S/D BULAN III


M4 M5 M1 M2 M3 M4 M5 M1 M2 M3
YA YA YA YA YA YA YA YA YA YA
JANGKA WAKTU MULAI
MENTORING AKHIR

BULAN II S/D BULAN III


M4 M5 M1 M2 M3 M4 M5 M1 M2 M3
YA YA YA YA YA YA YA YA YA YA

JANGKA WAKTU MULAI


MENTORING AKHIR

BULAN II S/D BULAN III


M4 M5 M1 M2 M3 M4 M5 M1 M2 M3
YA YA YA YA YA YA YA YA YA YA
JANGKA WAKTU MULAI
MENTORING AKHIR

BULAN II S/D BULAN III


M4 M5 M1 M2 M3 M4 M5 M1 M2 M3
YA YA YA YA YA YA YA YA YA YA

JANGKA WAKTU MULAI


MENTORING AKHIR
BULAN II S/D BULAN III
M4 M5 M1 M2 M3 M4 M5 M1 M2 M3
YA YA YA YA YA YA YA YA YA YA

JANGKA WAKTU MULAI


MENTORING AKHIR

BULAN II S/D BULAN III


M4 M5 M1 M2 M3 M4 M5 M1 M2 M3
YA YA YA YA YA YA YA YA YA YA
JANGKA WAKTU MULAI
MENTORING AKHIR

BULAN II S/D BULAN III


M4 M5 M1 M2 M3 M4 M5 M1 M2 M3
YA YA YA YA YA YA YA YA YA YA

JANGKA WAKTU MULAI


MENTORING AKHIR

BULAN II S/D BULAN III


M4 M5 M1 M2 M3 M4 M5 M1 M2 M3
YA YA YA YA YA YA YA YA YA YA
JANGKA WAKTU MULAI
MENTORING AKHIR

BULAN II S/D BULAN III


M4 M5 M1 M2 M3 M4 M5 M1 M2 M3
YA YA YA YA YA YA YA YA YA YA
JANGKA WAKTU MULAI
MENTORING AKHIR

BULAN II S/D BULAN III


M4 M5 M1 M2 M3 M4 M5 M1 M2 M3
YA YA YA YA YA YA YA YA YA YA

lulus KOMPETENSI yang dipersyaratkan)


JANGKA WAKTU MULAI
MENTORING AKHIR

BULAN II S/D BULAN III


M4 M5 M1 M2 M3 M4 M5 M1 M2 M3
YA YA YA YA YA YA YA YA YA YA
JANGKA WAKTU MULAI
MENTORING AKHIR

BULAN II S/D BULAN III


M4 M5 M1 M2 M3 M4 M5 M1 M2 M3
YA YA YA YA YA YA YA YA YA YA
JANGKA WAKTU MULAI
MENTORING AKHIR

BULAN II S/D BULAN III


M4 M5 M1 M2 M3 M4 M5 M1 M2 M3
YA YA YA YA YA YA YA YA YA YA

JANGKA WAKTU MULAI


MENTORING AKHIR

BULAN II S/D BULAN III


M4 M5 M1 M2 M3 M4 M5 M1 M2 M3
YA YA YA YA YA YA YA YA YA YA
JANGKA WAKTU MULAI
MENTORING AKHIR

BULAN II S/D BULAN III


M4 M5 M1 M2 M3 M4 M5 M1 M2 M3
YA YA YA YA YA YA YA YA YA YA

JANGKA WAKTU MULAI


MENTORING AKHIR

BULAN II S/D BULAN III


M4 M5 M1 M2 M3 M4 M5 M1 M2 M3
YA YA YA YA YA YA YA YA YA YA
JANGKA WAKTU MULAI
MENTORING AKHIR

BULAN II S/D BULAN III


M4 M5 M1 M2 M3 M4 M5 M1 M2 M3
YA YA YA YA YA YA YA YA YA YA
JANGKA WAKTU MULAI
MENTORING AKHIR

BULAN II S/D BULAN III


M4 M5 M1 M2 M3 M4 M5 M1 M2 M3
YA YA YA YA YA YA YA YA YA YA

JANGKA WAKTU MULAI


MENTORING AKHIR

BULAN II S/D BULAN III


M4 M5 M1 M2 M3 M4 M5 M1 M2 M3
YA YA YA YA YA YA YA YA YA YA
JANGKA WAKTU MULAI
MENTORING AKHIR

BULAN II S/D BULAN III


M4 M5 M1 M2 M3 M4 M5 M1 M2 M3
YA YA YA YA YA YA YA YA YA YA
JANGKA WAKTU MULAI
MENTORING AKHIR

BULAN II S/D BULAN III


M4 M5 M1 M2 M3 M4 M5 M1 M2 M3
YA YA YA YA YA YA YA YA YA YA

JANGKA WAKTU MULAI


MENTORING AKHIR

BULAN II S/D BULAN III


M4 M5 M1 M2 M3 M4 M5 M1 M2 M3
YA YA YA YA YA YA YA YA YA YA
JANGKA WAKTU MULAI
MENTORING AKHIR

BULAN II S/D BULAN III


M4 M5 M1 M2 M3 M4 M5 M1 M2 M3
YA YA YA YA YA YA YA YA YA YA

JANGKA WAKTU MULAI


MENTORING AKHIR

BULAN II S/D BULAN III


M4 M5 M1 M2 M3 M4 M5 M1 M2 M3
YA YA YA YA YA YA YA YA YA YA
S/D 31 Oktober 2014 BULAN IV 1-Nov-14 S/D 31 November 2014 BULAN V 1 Desember 2014
M3 M4 M5 M1 M2 M3 M4 M5 M1 M2
YA YA YA YA YA YA YA YA YA YA
S/D BULAN IV S/D BULAN V
M3 M4 M5 M1 M2 M3 M4 M5 M1 M2
YA YA YA YA YA YA YA YA YA YA

S/D BULAN IV S/D BULAN V


M3 M4 M5 M1 M2 M3 M4 M5 M1 M2
YA YA YA YA YA YA YA YA YA YA
S/D BULAN IV S/D BULAN V
M3 M4 M5 M1 M2 M3 M4 M5 M1 M2
YA YA YA YA YA YA YA YA YA YA
S/D BULAN IV S/D BULAN V
M3 M4 M5 M1 M2 M3 M4 M5 M1 M2
YA YA YA YA YA YA YA YA YA YA

S/D BULAN IV S/D BULAN V


M3 M4 M5 M1 M2 M3 M4 M5 M1 M2
YA YA YA YA YA YA YA YA YA YA
S/D BULAN IV S/D BULAN V
M3 M4 M5 M1 M2 M3 M4 M5 M1 M2
YA YA YA YA YA YA YA YA YA YA
S/D BULAN IV S/D BULAN V
M3 M4 M5 M1 M2 M3 M4 M5 M1 M2
YA YA YA YA YA YA YA YA YA YA

S/D BULAN IV S/D BULAN V


M3 M4 M5 M1 M2 M3 M4 M5 M1 M2
YA YA YA YA YA YA YA YA YA YA
S/D BULAN IV S/D BULAN V
M3 M4 M5 M1 M2 M3 M4 M5 M1 M2
YA YA YA YA YA YA YA YA YA YA

S/D BULAN IV S/D BULAN V


M3 M4 M5 M1 M2 M3 M4 M5 M1 M2
YA YA YA YA YA YA YA YA YA YA
S/D BULAN IV S/D BULAN V
M3 M4 M5 M1 M2 M3 M4 M5 M1 M2
YA YA YA YA YA YA YA YA YA YA
S/D BULAN IV S/D BULAN V
M3 M4 M5 M1 M2 M3 M4 M5 M1 M2
YA YA YA YA YA YA YA YA YA YA

S/D BULAN IV S/D BULAN V


M3 M4 M5 M1 M2 M3 M4 M5 M1 M2
YA YA YA YA YA YA YA YA YA YA
S/D BULAN IV S/D BULAN V
M3 M4 M5 M1 M2 M3 M4 M5 M1 M2
YA YA YA YA YA YA YA YA YA YA
S/D BULAN IV S/D BULAN V
M3 M4 M5 M1 M2 M3 M4 M5 M1 M2
YA YA YA YA YA YA YA YA YA YA

S/D BULAN IV S/D BULAN V


M3 M4 M5 M1 M2 M3 M4 M5 M1 M2
YA YA YA YA YA YA YA YA YA YA
S/D BULAN IV S/D BULAN V
M3 M4 M5 M1 M2 M3 M4 M5 M1 M2
YA YA YA YA YA YA YA YA YA YA

S/D BULAN IV S/D BULAN V


M3 M4 M5 M1 M2 M3 M4 M5 M1 M2
YA YA YA YA YA YA YA YA YA YA
S/D BULAN IV S/D BULAN V
M3 M4 M5 M1 M2 M3 M4 M5 M1 M2
YA YA YA YA YA YA YA YA YA YA
S/D BULAN IV S/D BULAN V
M3 M4 M5 M1 M2 M3 M4 M5 M1 M2
YA YA YA YA YA YA YA YA YA YA

S/D BULAN IV S/D BULAN V


M3 M4 M5 M1 M2 M3 M4 M5 M1 M2
YA YA YA YA YA YA YA YA YA YA
S/D BULAN IV S/D BULAN V
M3 M4 M5 M1 M2 M3 M4 M5 M1 M2
YA YA YA YA YA YA YA YA YA YA
S/D BULAN IV S/D BULAN V
M3 M4 M5 M1 M2 M3 M4 M5 M1 M2
YA YA YA YA YA YA YA YA YA YA

S/D BULAN IV S/D BULAN V


M3 M4 M5 M1 M2 M3 M4 M5 M1 M2
YA YA YA YA YA YA YA YA YA YA
S/D BULAN IV S/D BULAN V
M3 M4 M5 M1 M2 M3 M4 M5 M1 M2
YA YA YA YA YA YA YA YA YA YA

S/D BULAN IV S/D BULAN V


M3 M4 M5 M1 M2 M3 M4 M5 M1 M2
YA YA YA YA YA YA YA YA YA YA

S/D BULAN IV S/D BULAN V


M3 M4 M5 M1 M2 M3 M4 M5 M1 M2
YA YA YA YA YA YA YA YA YA YA
S/D BULAN IV S/D BULAN V
M3 M4 M5 M1 M2 M3 M4 M5 M1 M2
YA YA YA YA YA YA YA YA YA YA

S/D BULAN IV S/D BULAN V


M3 M4 M5 M1 M2 M3 M4 M5 M1 M2
YA YA YA YA YA YA YA YA YA YA
S/D BULAN IV S/D BULAN V
M3 M4 M5 M1 M2 M3 M4 M5 M1 M2
YA YA YA YA YA YA YA YA YA YA
S/D BULAN IV S/D BULAN V
M3 M4 M5 M1 M2 M3 M4 M5 M1 M2
YA YA YA YA YA YA YA YA YA YA

S/D BULAN IV S/D BULAN V


M3 M4 M5 M1 M2 M3 M4 M5 M1 M2
YA YA YA YA YA YA YA YA YA YA
S/D BULAN IV S/D BULAN V
M3 M4 M5 M1 M2 M3 M4 M5 M1 M2
YA YA YA YA YA YA YA YA YA YA
S/D BULAN IV S/D BULAN V
M3 M4 M5 M1 M2 M3 M4 M5 M1 M2
YA YA YA YA YA YA YA YA YA YA

S/D BULAN IV S/D BULAN V


M3 M4 M5 M1 M2 M3 M4 M5 M1 M2
YA YA YA YA YA YA YA YA YA YA
S/D BULAN IV S/D BULAN V
M3 M4 M5 M1 M2 M3 M4 M5 M1 M2
YA YA YA YA YA YA YA YA YA YA

S/D BULAN IV S/D BULAN V


M3 M4 M5 M1 M2 M3 M4 M5 M1 M2
YA YA YA YA YA YA YA YA YA YA
S/D BULAN IV S/D BULAN V
M3 M4 M5 M1 M2 M3 M4 M5 M1 M2
YA YA YA YA YA YA YA YA YA YA
S/D BULAN IV S/D BULAN V
M3 M4 M5 M1 M2 M3 M4 M5 M1 M2
YA YA YA YA YA YA YA YA YA YA

S/D BULAN IV S/D BULAN V


M3 M4 M5 M1 M2 M3 M4 M5 M1 M2
YA YA YA YA YA YA YA YA YA YA
S/D BULAN IV S/D BULAN V
M3 M4 M5 M1 M2 M3 M4 M5 M1 M2
YA YA YA YA YA YA YA YA YA YA
S/D BULAN IV S/D BULAN V
M3 M4 M5 M1 M2 M3 M4 M5 M1 M2
YA YA YA YA YA YA YA YA YA YA

S/D BULAN IV S/D BULAN V


M3 M4 M5 M1 M2 M3 M4 M5 M1 M2
YA YA YA YA YA YA YA YA YA YA
S/D BULAN IV S/D BULAN V
M3 M4 M5 M1 M2 M3 M4 M5 M1 M2
YA YA YA YA YA YA YA YA YA YA

S/D BULAN IV S/D BULAN V


M3 M4 M5 M1 M2 M3 M4 M5 M1 M2
YA YA YA YA YA YA YA YA YA YA
S/D BULAN IV S/D BULAN V
M3 M4 M5 M1 M2 M3 M4 M5 M1 M2
YA YA YA YA YA YA YA YA YA YA
S/D BULAN IV S/D BULAN V
M3 M4 M5 M1 M2 M3 M4 M5 M1 M2
YA YA YA YA YA YA YA YA YA YA

S/D BULAN IV S/D BULAN V


M3 M4 M5 M1 M2 M3 M4 M5 M1 M2
YA YA YA YA YA YA YA YA YA YA
S/D BULAN IV S/D BULAN V
M3 M4 M5 M1 M2 M3 M4 M5 M1 M2
YA YA YA YA YA YA YA YA YA YA
S/D BULAN IV S/D BULAN V
M3 M4 M5 M1 M2 M3 M4 M5 M1 M2
YA YA YA YA YA YA YA YA YA YA

S/D BULAN IV S/D BULAN V


M3 M4 M5 M1 M2 M3 M4 M5 M1 M2
YA YA YA YA YA YA YA YA YA YA
S/D BULAN IV S/D BULAN V
M3 M4 M5 M1 M2 M3 M4 M5 M1 M2
YA YA YA YA YA YA YA YA YA YA

S/D BULAN IV S/D BULAN V


M3 M4 M5 M1 M2 M3 M4 M5 M1 M2
YA YA YA YA YA YA YA YA YA YA
1 Desember 2014 S/D 31 Desember 2014 BULAN VI 1 Januari 2015 S/D 31 Januari 2015
M2 M3 M4 M5 M1 M2 M3 M4 M5
YA YA YA YA YA YA YA YA YA
S/D BULAN VI S/D
M2 M3 M4 M5 M1 M2 M3 M4 M5
YA YA YA YA YA YA YA YA YA

S/D BULAN VI S/D


M2 M3 M4 M5 M1 M2 M3 M4 M5
YA YA YA YA YA YA YA YA YA
S/D BULAN VI S/D
M2 M3 M4 M5 M1 M2 M3 M4 M5
YA YA YA YA YA YA YA YA YA
S/D BULAN VI S/D
M2 M3 M4 M5 M1 M2 M3 M4 M5
YA YA YA YA YA YA YA YA YA

S/D BULAN VI S/D


M2 M3 M4 M5 M1 M2 M3 M4 M5
YA YA YA YA YA YA YA YA YA
S/D BULAN VI S/D
M2 M3 M4 M5 M1 M2 M3 M4 M5
YA YA YA YA YA YA YA YA YA
S/D BULAN VI S/D
M2 M3 M4 M5 M1 M2 M3 M4 M5
YA YA YA YA YA YA YA YA YA

S/D BULAN VI S/D


M2 M3 M4 M5 M1 M2 M3 M4 M5
YA YA YA YA YA YA YA YA YA
S/D BULAN VI S/D
M2 M3 M4 M5 M1 M2 M3 M4 M5
YA YA YA YA YA YA YA YA YA

S/D BULAN VI S/D


M2 M3 M4 M5 M1 M2 M3 M4 M5
YA YA YA YA YA YA YA YA YA
S/D BULAN VI S/D
M2 M3 M4 M5 M1 M2 M3 M4 M5
YA YA YA YA YA YA YA YA YA
S/D BULAN VI S/D
M2 M3 M4 M5 M1 M2 M3 M4 M5
YA YA YA YA YA YA YA YA YA

S/D BULAN VI S/D


M2 M3 M4 M5 M1 M2 M3 M4 M5
YA YA YA YA YA YA YA YA YA
S/D BULAN VI S/D
M2 M3 M4 M5 M1 M2 M3 M4 M5
YA YA YA YA YA YA YA YA YA
S/D BULAN VI S/D
M2 M3 M4 M5 M1 M2 M3 M4 M5
YA YA YA YA YA YA YA YA YA

S/D BULAN VI S/D


M2 M3 M4 M5 M1 M2 M3 M4 M5
YA YA YA YA YA YA YA YA YA
S/D BULAN VI S/D
M2 M3 M4 M5 M1 M2 M3 M4 M5
YA YA YA YA YA YA YA YA YA

S/D BULAN VI S/D


M2 M3 M4 M5 M1 M2 M3 M4 M5
YA YA YA YA YA YA YA YA YA
S/D BULAN VI S/D
M2 M3 M4 M5 M1 M2 M3 M4 M5
YA YA YA YA YA YA YA YA YA
S/D BULAN VI S/D
M2 M3 M4 M5 M1 M2 M3 M4 M5
YA YA YA YA YA YA YA YA YA

S/D BULAN VI S/D


M2 M3 M4 M5 M1 M2 M3 M4 M5
YA YA YA YA YA YA YA YA YA
S/D BULAN VI S/D
M2 M3 M4 M5 M1 M2 M3 M4 M5
YA YA YA YA YA YA YA YA YA
S/D BULAN VI S/D
M2 M3 M4 M5 M1 M2 M3 M4 M5
YA YA YA YA YA YA YA YA YA

S/D BULAN VI S/D


M2 M3 M4 M5 M1 M2 M3 M4 M5
YA YA YA YA YA YA YA YA YA
S/D BULAN VI S/D
M2 M3 M4 M5 M1 M2 M3 M4 M5
YA YA YA YA YA YA YA YA YA

S/D BULAN VI S/D


M2 M3 M4 M5 M1 M2 M3 M4 M5
YA YA YA YA YA YA YA YA YA

S/D BULAN VI S/D


M2 M3 M4 M5 M1 M2 M3 M4 M5
YA YA YA YA YA YA YA YA YA
S/D BULAN VI S/D
M2 M3 M4 M5 M1 M2 M3 M4 M5
YA YA YA YA YA YA YA YA YA

S/D BULAN VI S/D


M2 M3 M4 M5 M1 M2 M3 M4 M5
YA YA YA YA YA YA YA YA YA
S/D BULAN VI S/D
M2 M3 M4 M5 M1 M2 M3 M4 M5
YA YA YA YA YA YA YA YA YA
S/D BULAN VI S/D
M2 M3 M4 M5 M1 M2 M3 M4 M5
YA YA YA YA YA YA YA YA YA

S/D BULAN VI S/D


M2 M3 M4 M5 M1 M2 M3 M4 M5
YA YA YA YA YA YA YA YA YA
S/D BULAN VI S/D
M2 M3 M4 M5 M1 M2 M3 M4 M5
YA YA YA YA YA YA YA YA YA
S/D BULAN VI S/D
M2 M3 M4 M5 M1 M2 M3 M4 M5
YA YA YA YA YA YA YA YA YA

S/D BULAN VI S/D


M2 M3 M4 M5 M1 M2 M3 M4 M5
YA YA YA YA YA YA YA YA YA
S/D BULAN VI S/D
M2 M3 M4 M5 M1 M2 M3 M4 M5
YA YA YA YA YA YA YA YA YA

S/D BULAN VI S/D


M2 M3 M4 M5 M1 M2 M3 M4 M5
YA YA YA YA YA YA YA YA YA
S/D BULAN VI S/D
M2 M3 M4 M5 M1 M2 M3 M4 M5
YA YA YA YA YA YA YA YA YA
S/D BULAN VI S/D
M2 M3 M4 M5 M1 M2 M3 M4 M5
YA YA YA YA YA YA YA YA YA

S/D BULAN VI S/D


M2 M3 M4 M5 M1 M2 M3 M4 M5
YA YA YA YA YA YA YA YA YA
S/D BULAN VI S/D
M2 M3 M4 M5 M1 M2 M3 M4 M5
YA YA YA YA YA YA YA YA YA
S/D BULAN VI S/D
M2 M3 M4 M5 M1 M2 M3 M4 M5
YA YA YA YA YA YA YA YA YA

S/D BULAN VI S/D


M2 M3 M4 M5 M1 M2 M3 M4 M5
YA YA YA YA YA YA YA YA YA
S/D BULAN VI S/D
M2 M3 M4 M5 M1 M2 M3 M4 M5
YA YA YA YA YA YA YA YA YA

S/D BULAN VI S/D


M2 M3 M4 M5 M1 M2 M3 M4 M5
YA YA YA YA YA YA YA YA YA
S/D BULAN VI S/D
M2 M3 M4 M5 M1 M2 M3 M4 M5
YA YA YA YA YA YA YA YA YA
S/D BULAN VI S/D
M2 M3 M4 M5 M1 M2 M3 M4 M5
YA YA YA YA YA YA YA YA YA

S/D BULAN VI S/D


M2 M3 M4 M5 M1 M2 M3 M4 M5
YA YA YA YA YA YA YA YA YA
S/D BULAN VI S/D
M2 M3 M4 M5 M1 M2 M3 M4 M5
YA YA YA YA YA YA YA YA YA
S/D BULAN VI S/D
M2 M3 M4 M5 M1 M2 M3 M4 M5
YA YA YA YA YA YA YA YA YA

S/D BULAN VI S/D


M2 M3 M4 M5 M1 M2 M3 M4 M5
YA YA YA YA YA YA YA YA YA
S/D BULAN VI S/D
M2 M3 M4 M5 M1 M2 M3 M4 M5
YA YA YA YA YA YA YA YA YA

S/D BULAN VI S/D


M2 M3 M4 M5 M1 M2 M3 M4 M5
YA YA YA YA YA YA YA YA YA
Lulus

Lulus
Lulus
Lulus

Lulus
Lulus
Lulus

Lulus
Lulus

Lulus
Lulus
Lulus

Lulus
Lulus
Lulus

Lulus
Lulus

Lulus
Lulus
Lulus

Lulus
Lulus
Lulus

Lulus
Lulus
Lulus

Lulus
Lulus

Lulus
Lulus
Lulus

Lulus
Lulus
Lulus

Lulus
Lulus

Lulus
Lulus
Lulus

Lulus
Lulus
Lulus

Lulus
Lulus
Lulus

Lulus
Lulus

Lulus
Lulus
Lulus

Lulus
Lulus
Lulus
PELAKSANAAN BIMBINGAN STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL
MENTEE DWI UNTORO
BIDANG IGD

NO MATERI YANG DIBERIKAN

1 Memberikan injeksi IM

2 Memasang cateter urine


3 Menemani dokter visite
4 Mengambil darah vena
5 Memberikan injeksi IV langsung
6 Melakukan bilas lambung
7 Mengambil AGD
8 Memberikan therapy melalui infuspump
9 Mengantar pasien ke ruang perawatan IMC/ICU/NICU
10 Merawat luka
PELAKSANAAN BIMBINGAN STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL
MENTEE 0
BIDANG 0

NO MATERI YANG DIBERIKAN


PELAKSANAAN BIMBINGAN STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL
MENTEE 0
BIDANG 0

NO MATERI YANG DIBERIKAN


PELAKSANAAN BIMBINGAN STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL
MENTEE 0
BIDANG 0

NO MATERI YANG DIBERIKAN


PELAKSANAAN BIMBINGAN STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL
MENTEE 0
BIDANG 0

NO MATERI YANG DIBERIKAN


PELAKSANAAN BIMBINGAN STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL
MENTEE 0
BIDANG 0

NO MATERI YANG DIBERIKAN


PELAKSANAAN BIMBINGAN STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL
MENTEE 0
BIDANG 0

NO MATERI YANG DIBERIKAN


PELAKSANAAN BIMBINGAN STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL
MENTEE 0
BIDANG 0

NO MATERI YANG DIBERIKAN


PELAKSANAAN BIMBINGAN STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL
MENTEE 0
BIDANG 0

NO MATERI YANG DIBERIKAN


PELAKSANAAN BIMBINGAN STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL
MENTEE 0
BIDANG 0

NO MATERI YANG DIBERIKAN


PELAKSANAAN BIMBINGAN STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL
MENTEE 0
BIDANG 0

NO MATERI YANG DIBERIKAN


PELAKSANAAN BIMBINGAN STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL
MENTEE 0
BIDANG 0

NO MATERI YANG DIBERIKAN


E Evaluasi
1 Evaluasi mengacu pada Tujuan yang terdokumentasi Evaluasi berdasarkan SOAP dilakukan 1x/hari Format Catatan keperawatan 1
2 Hasil Evaluasi dicatat Adanya data Evaluasi yang terdokumentasi Format Catatan keperawatan 1
Sub Total 2
Prosentase 100%
F Dokumentasi
1 Pencatatan ditulis dengan jelas, ringkas dan istilah baku. Tulisan mudah dibaca dan singkatan sesuai dengan standar yang baku Format Asuhan keperawatanan 1
2 Setiap melakukan kegiatan , revisi rencana tindakan, Evaluasi asuhan keperawatan Tercantum waktu, nama dan tanda tangan perawat yang melakukan. Format Asuhan keperawatanan 1
mencatumkan tanggal, jam, nama dan tanda tangan perawat yang melakukan. Sub Total 2
Prosentase 100%
Total Nilai 16
Total Prosentase SAK 88.89%
Catatan / Keterangan : PASIEN TN.S (427476) DENGAN ANGINA PECTORIS, DM TYPE II

597
OBSERVASI/PENILAIAN PELAKSANAAN ASUHAN KEPERAWATAN
NAMA MENTEE 0 RSMK
BIDANG 0 TANGGAL MULAI ASUHAN

NO ASPEK YANG DINILAI STANDAR KIN

A Pengkajian
1 Mencatat data yang dikaji melalui : Wawancara, Pemeriksaan Fisik dan Observasi. Adanya Data Subjektif dan Objektif
2 Data dikelompokan ( Bio-PsikoSosial- Spiritual) Adanya Data Subjektif dan Objektif pada aspek Bio
3 Data dikaji sejak pasien masuk sampai pasien pulang Adanya Data Subjektif dan Objektifyang baru setia
4 Data Dikaji tepat waktu Data terkumpul dalam waktu 2x 24 jam
5 Data pengkajian ditanda tangani oleh Perawat yang melakukan pengkajian Adanya catatatan tentang : waktu, nama serta tand
pengkajian.

B Diagnosa
1 Dx Keperawatan berdasarkan Standar Asuhan Keperawatan Dx Keperawatan mencerminkan PE/PES
2 Merumuskan Dx Keperawatan Aktual dan Potensial Adanya Dx Keperawatan aktual dan beresiko

C Perencanaan
1 Perencanaan disusun sesuai dengan Diagnosa Keperawatan Sesuai dengan SAK yang berlaku di RSMK
2 Disusun menurut Urutan Prioritas Tersusun berdasarkan urutan prioritas sesuai deng
3 Perencanaan mengggambarkan kerja sama dengan anggota Tim kesehatan lain Tersusunnya perencanaan meliputi : intervensi Kep
kebutuhan psn

D Pelaksanaan / Tindakan
1 Tindakan dilaksanakan mengacu pada Rencana Keperawatan Data pelaksanaan terdokumentasi berdasarkan wa
2 Perawat mengobservasi respon psn terhaadap tindakan kep. Adanya catatan hasil observasi respon pasien terha
3 Revisi tindakan berdasarkan hsl evaluasi Adanya modifikasi perencaan keperawatan.
4 Semua tindakan yang telah dilaksanakan dicatat ringkas dan jelas Tercatat semua pelaksanaan tindakan oleh perawa

E Evaluasi
1 Evaluasi mengacu pada Tujuan yang terdokumentasi Evaluasi berdasarkan SOAP dilakukan 1x/hari
2 Hasil Evaluasi dicatat Adanya data Evaluasi yang terdokumentasi

F Dokumentasi
1 Pencatatan ditulis dengan jelas, ringkas dan istilah baku. Tulisan mudah dibaca dan singkatan sesuai dengan
2 Setiap melakukan kegiatan , revisi rencana tindakan, Evaluasi asuhan keperawatan Tercantum waktu, nama dan tanda tangan perawa
mencatumkan tanggal, jam, nama dan tanda tangan perawat yang melakukan.

Catatan / Keterangan :

NAMA MENTEE 0 RSMK


BIDANG 0 TANGGAL MULAI ASUHAN

NO ASPEK YANG DINILAI STANDAR KIN

A Pengkajian
1 Mencatat data yang dikaji melalui : Wawancara, Pemeriksaan Fisik dan Observasi. Adanya Data Subjektif dan Objektif
2 Data dikelompokan ( Bio-PsikoSosial- Spiritual) Adanya Data Subjektif dan Objektif pada aspek Bio
3 Data dikaji sejak pasien masuk sampai pasien pulang Adanya Data Subjektif dan Objektifyang baru setia
4 Data Dikaji tepat waktu Data terkumpul dalam waktu 2x 24 jam
5 Data pengkajian ditanda tangani oleh Perawat yang melakukan pengkajian Adanya catatatan tentang : waktu, nama serta tand
pengkajian.
B Diagnosa
1 Dx Keperawatan berdasarkan Standar Asuhan Keperawatan Dx Keperawatan mencerminkan PE/PES
2 Merumuskan Dx Keperawatan Aktual dan Potensial Adanya Dx Keperawatan aktual dan beresiko

C Perencanaan
1 Perencanaan disusun sesuai dengan Diagnosa Keperawatan Sesuai dengan SAK yang berlaku di RSMK
2 Disusun menurut Urutan Prioritas Tersusun berdasarkan urutan prioritas sesuai deng
3 Perencanaan mengggambarkan kerja sama dengan anggota Tim kesehatan lain Tersusunnya perencanaan meliputi : intervensi Kep
kebutuhan psn

D Pelaksanaan / Tindakan
1 Tindakan dilaksanakan mengacu pada Rencana Keperawatan Data pelaksanaan terdokumentasi berdasarkan wa
2 Perawat mengobservasi respon psn terhaadap tindakan kep. Adanya catatan hasil observasi respon pasien terha
3 Revisi tindakan berdasarkan hsl evaluasi Adanya modifikasi perencaan keperawatan.
4 Semua tindakan yang telah dilaksanakan dicatat ringkas dan jelas Tercatat semua pelaksanaan tindakan oleh perawa

E Evaluasi
1 Evaluasi mengacu pada Tujuan yang terdokumentasi Evaluasi berdasarkan SOAP dilakukan 1x/hari
2 Hasil Evaluasi dicatat Adanya data Evaluasi yang terdokumentasi

F Dokumentasi
1 Pencatatan ditulis dengan jelas, ringkas dan istilah baku. Tulisan mudah dibaca dan singkatan sesuai dengan
2 Setiap melakukan kegiatan , revisi rencana tindakan, Evaluasi asuhan keperawatan Tercantum waktu, nama dan tanda tangan perawa
mencatumkan tanggal, jam, nama dan tanda tangan perawat yang melakukan.

Catatan / Keterangan :

NAMA MENTEE 0 RSMK


BIDANG 0 TANGGAL MULAI ASUHAN

NO ASPEK YANG DINILAI STANDAR KIN

A Pengkajian
1 Mencatat data yang dikaji melalui : Wawancara, Pemeriksaan Fisik dan Observasi. Adanya Data Subjektif dan Objektif
2 Data dikelompokan ( Bio-PsikoSosial- Spiritual) Adanya Data Subjektif dan Objektif pada aspek Bio
3 Data dikaji sejak pasien masuk sampai pasien pulang Adanya Data Subjektif dan Objektifyang baru setia
4 Data Dikaji tepat waktu Data terkumpul dalam waktu 2x 24 jam
5 Data pengkajian ditanda tangani oleh Perawat yang melakukan pengkajian Adanya catatatan tentang : waktu, nama serta tand
pengkajian.

B Diagnosa
1 Dx Keperawatan berdasarkan Standar Asuhan Keperawatan Dx Keperawatan mencerminkan PE/PES
2 Merumuskan Dx Keperawatan Aktual dan Potensial Adanya Dx Keperawatan aktual dan beresiko

C Perencanaan
1 Perencanaan disusun sesuai dengan Diagnosa Keperawatan Sesuai dengan SAK yang berlaku di RSMK
2 Disusun menurut Urutan Prioritas Tersusun berdasarkan urutan prioritas sesuai deng
3 Perencanaan mengggambarkan kerja sama dengan anggota Tim kesehatan lain Tersusunnya perencanaan meliputi : intervensi Kep
kebutuhan psn

D Pelaksanaan / Tindakan
1 Tindakan dilaksanakan mengacu pada Rencana Keperawatan Data pelaksanaan terdokumentasi berdasarkan wa
2 Perawat mengobservasi respon psn terhaadap tindakan kep. Adanya catatan hasil observasi respon pasien terha
3 Revisi tindakan berdasarkan hsl evaluasi Adanya modifikasi perencaan keperawatan.
4 Semua tindakan yang telah dilaksanakan dicatat ringkas dan jelas Tercatat semua pelaksanaan tindakan oleh perawa

E Evaluasi
1 Evaluasi mengacu pada Tujuan yang terdokumentasi Evaluasi berdasarkan SOAP dilakukan 1x/hari
2 Hasil Evaluasi dicatat Adanya data Evaluasi yang terdokumentasi

F Dokumentasi
1 Pencatatan ditulis dengan jelas, ringkas dan istilah baku. Tulisan mudah dibaca dan singkatan sesuai dengan
2 Setiap melakukan kegiatan , revisi rencana tindakan, Evaluasi asuhan keperawatan Tercantum waktu, nama dan tanda tangan perawa
mencatumkan tanggal, jam, nama dan tanda tangan perawat yang melakukan.

Catatan / Keterangan :

NAMA MENTEE 0 RSMK


BIDANG 0 TANGGAL MULAI ASUHAN

NO ASPEK YANG DINILAI STANDAR KIN

A Pengkajian
1 Mencatat data yang dikaji melalui : Wawancara, Pemeriksaan Fisik dan Observasi. Adanya Data Subjektif dan Objektif
2 Data dikelompokan ( Bio-PsikoSosial- Spiritual) Adanya Data Subjektif dan Objektif pada aspek Bio
3 Data dikaji sejak pasien masuk sampai pasien pulang Adanya Data Subjektif dan Objektifyang baru setia
4 Data Dikaji tepat waktu Data terkumpul dalam waktu 2x 24 jam
5 Data pengkajian ditanda tangani oleh Perawat yang melakukan pengkajian Adanya catatatan tentang : waktu, nama serta tand
pengkajian.

B Diagnosa
1 Dx Keperawatan berdasarkan Standar Asuhan Keperawatan Dx Keperawatan mencerminkan PE/PES
2 Merumuskan Dx Keperawatan Aktual dan Potensial Adanya Dx Keperawatan aktual dan beresiko

C Perencanaan
1 Perencanaan disusun sesuai dengan Diagnosa Keperawatan Sesuai dengan SAK yang berlaku di RSMK
2 Disusun menurut Urutan Prioritas Tersusun berdasarkan urutan prioritas sesuai deng
3 Perencanaan mengggambarkan kerja sama dengan anggota Tim kesehatan lain Tersusunnya perencanaan meliputi : intervensi Kep
kebutuhan psn

D Pelaksanaan / Tindakan
1 Tindakan dilaksanakan mengacu pada Rencana Keperawatan Data pelaksanaan terdokumentasi berdasarkan wa
2 Perawat mengobservasi respon psn terhaadap tindakan kep. Adanya catatan hasil observasi respon pasien terha
3 Revisi tindakan berdasarkan hsl evaluasi Adanya modifikasi perencaan keperawatan.
4 Semua tindakan yang telah dilaksanakan dicatat ringkas dan jelas Tercatat semua pelaksanaan tindakan oleh perawa

E Evaluasi
1 Evaluasi mengacu pada Tujuan yang terdokumentasi Evaluasi berdasarkan SOAP dilakukan 1x/hari
2 Hasil Evaluasi dicatat Adanya data Evaluasi yang terdokumentasi

F Dokumentasi
1 Pencatatan ditulis dengan jelas, ringkas dan istilah baku. Tulisan mudah dibaca dan singkatan sesuai dengan
2 Setiap melakukan kegiatan , revisi rencana tindakan, Evaluasi asuhan keperawatan Tercantum waktu, nama dan tanda tangan perawa
mencatumkan tanggal, jam, nama dan tanda tangan perawat yang melakukan.
Catatan / Keterangan :

NAMA MENTEE 0 RSMK


BIDANG 0 TANGGAL MULAI ASUHAN

NO ASPEK YANG DINILAI STANDAR KIN

A Pengkajian
1 Mencatat data yang dikaji melalui : Wawancara, Pemeriksaan Fisik dan Observasi. Adanya Data Subjektif dan Objektif
2 Data dikelompokan ( Bio-PsikoSosial- Spiritual) Adanya Data Subjektif dan Objektif pada aspek Bio
3 Data dikaji sejak pasien masuk sampai pasien pulang Adanya Data Subjektif dan Objektifyang baru setia
4 Data Dikaji tepat waktu Data terkumpul dalam waktu 2x 24 jam
5 Data pengkajian ditanda tangani oleh Perawat yang melakukan pengkajian Adanya catatatan tentang : waktu, nama serta tand
pengkajian.

B Diagnosa
1 Dx Keperawatan berdasarkan Standar Asuhan Keperawatan Dx Keperawatan mencerminkan PE/PES
2 Merumuskan Dx Keperawatan Aktual dan Potensial Adanya Dx Keperawatan aktual dan beresiko

C Perencanaan
1 Perencanaan disusun sesuai dengan Diagnosa Keperawatan Sesuai dengan SAK yang berlaku di RSMK
2 Disusun menurut Urutan Prioritas Tersusun berdasarkan urutan prioritas sesuai deng
3 Perencanaan mengggambarkan kerja sama dengan anggota Tim kesehatan lain Tersusunnya perencanaan meliputi : intervensi Kep
kebutuhan psn

D Pelaksanaan / Tindakan
1 Tindakan dilaksanakan mengacu pada Rencana Keperawatan Data pelaksanaan terdokumentasi berdasarkan wa
2 Perawat mengobservasi respon psn terhaadap tindakan kep. Adanya catatan hasil observasi respon pasien terha
3 Revisi tindakan berdasarkan hsl evaluasi Adanya modifikasi perencaan keperawatan.
4 Semua tindakan yang telah dilaksanakan dicatat ringkas dan jelas Tercatat semua pelaksanaan tindakan oleh perawa

E Evaluasi
1 Evaluasi mengacu pada Tujuan yang terdokumentasi Evaluasi berdasarkan SOAP dilakukan 1x/hari
2 Hasil Evaluasi dicatat Adanya data Evaluasi yang terdokumentasi

F Dokumentasi
1 Pencatatan ditulis dengan jelas, ringkas dan istilah baku. Tulisan mudah dibaca dan singkatan sesuai dengan
2 Setiap melakukan kegiatan , revisi rencana tindakan, Evaluasi asuhan keperawatan Tercantum waktu, nama dan tanda tangan perawa
mencatumkan tanggal, jam, nama dan tanda tangan perawat yang melakukan.

Catatan / Keterangan :

NAMA MENTEE 0 RSMK


BIDANG 0 TANGGAL MULAI ASUHAN

NO ASPEK YANG DINILAI STANDAR KIN


A Pengkajian
1 Mencatat data yang dikaji melalui : Wawancara, Pemeriksaan Fisik dan Observasi. Adanya Data Subjektif dan Objektif
2 Data dikelompokan ( Bio-PsikoSosial- Spiritual) Adanya Data Subjektif dan Objektif pada aspek Bio
3 Data dikaji sejak pasien masuk sampai pasien pulang Adanya Data Subjektif dan Objektifyang baru setia
4 Data Dikaji tepat waktu Data terkumpul dalam waktu 2x 24 jam
5 Data pengkajian ditanda tangani oleh Perawat yang melakukan pengkajian Adanya catatatan tentang : waktu, nama serta tand
pengkajian.

B Diagnosa
1 Dx Keperawatan berdasarkan Standar Asuhan Keperawatan Dx Keperawatan mencerminkan PE/PES
2 Merumuskan Dx Keperawatan Aktual dan Potensial Adanya Dx Keperawatan aktual dan beresiko

C Perencanaan
1 Perencanaan disusun sesuai dengan Diagnosa Keperawatan Sesuai dengan SAK yang berlaku di RSMK
2 Disusun menurut Urutan Prioritas Tersusun berdasarkan urutan prioritas sesuai deng
3 Perencanaan mengggambarkan kerja sama dengan anggota Tim kesehatan lain Tersusunnya perencanaan meliputi : intervensi Kep
kebutuhan psn

D Pelaksanaan / Tindakan
1 Tindakan dilaksanakan mengacu pada Rencana Keperawatan Data pelaksanaan terdokumentasi berdasarkan wa
2 Perawat mengobservasi respon psn terhaadap tindakan kep. Adanya catatan hasil observasi respon pasien terha
3 Revisi tindakan berdasarkan hsl evaluasi Adanya modifikasi perencaan keperawatan.
4 Semua tindakan yang telah dilaksanakan dicatat ringkas dan jelas Tercatat semua pelaksanaan tindakan oleh perawa

E Evaluasi
1 Evaluasi mengacu pada Tujuan yang terdokumentasi Evaluasi berdasarkan SOAP dilakukan 1x/hari
2 Hasil Evaluasi dicatat Adanya data Evaluasi yang terdokumentasi

F Dokumentasi
1 Pencatatan ditulis dengan jelas, ringkas dan istilah baku. Tulisan mudah dibaca dan singkatan sesuai dengan
2 Setiap melakukan kegiatan , revisi rencana tindakan, Evaluasi asuhan keperawatan Tercantum waktu, nama dan tanda tangan perawa
mencatumkan tanggal, jam, nama dan tanda tangan perawat yang melakukan.

Catatan / Keterangan :

NAMA MENTEE 0 RSMK


BIDANG 0 TANGGAL MULAI ASUHAN

NO ASPEK YANG DINILAI STANDAR KIN

A Pengkajian
1 Mencatat data yang dikaji melalui : Wawancara, Pemeriksaan Fisik dan Observasi. Adanya Data Subjektif dan Objektif
2 Data dikelompokan ( Bio-PsikoSosial- Spiritual) Adanya Data Subjektif dan Objektif pada aspek Bio
3 Data dikaji sejak pasien masuk sampai pasien pulang Adanya Data Subjektif dan Objektifyang baru setia
4 Data Dikaji tepat waktu Data terkumpul dalam waktu 2x 24 jam
5 Data pengkajian ditanda tangani oleh Perawat yang melakukan pengkajian Adanya catatatan tentang : waktu, nama serta tand
pengkajian.

B Diagnosa
1 Dx Keperawatan berdasarkan Standar Asuhan Keperawatan Dx Keperawatan mencerminkan PE/PES
2 Merumuskan Dx Keperawatan Aktual dan Potensial Adanya Dx Keperawatan aktual dan beresiko
C Perencanaan
1 Perencanaan disusun sesuai dengan Diagnosa Keperawatan Sesuai dengan SAK yang berlaku di RSMK
2 Disusun menurut Urutan Prioritas Tersusun berdasarkan urutan prioritas sesuai deng
3 Perencanaan mengggambarkan kerja sama dengan anggota Tim kesehatan lain Tersusunnya perencanaan meliputi : intervensi Kep
kebutuhan psn

D Pelaksanaan / Tindakan
1 Tindakan dilaksanakan mengacu pada Rencana Keperawatan Data pelaksanaan terdokumentasi berdasarkan wa
2 Perawat mengobservasi respon psn terhaadap tindakan kep. Adanya catatan hasil observasi respon pasien terha
3 Revisi tindakan berdasarkan hsl evaluasi Adanya modifikasi perencaan keperawatan.
4 Semua tindakan yang telah dilaksanakan dicatat ringkas dan jelas Tercatat semua pelaksanaan tindakan oleh perawa

E Evaluasi
1 Evaluasi mengacu pada Tujuan yang terdokumentasi Evaluasi berdasarkan SOAP dilakukan 1x/hari
2 Hasil Evaluasi dicatat Adanya data Evaluasi yang terdokumentasi

F Dokumentasi
1 Pencatatan ditulis dengan jelas, ringkas dan istilah baku. Tulisan mudah dibaca dan singkatan sesuai dengan
2 Setiap melakukan kegiatan , revisi rencana tindakan, Evaluasi asuhan keperawatan Tercantum waktu, nama dan tanda tangan perawa
mencatumkan tanggal, jam, nama dan tanda tangan perawat yang melakukan.

Catatan / Keterangan :

NAMA MENTEE 0 RSMK


BIDANG 0 TANGGAL MULAI ASUHAN

NO ASPEK YANG DINILAI STANDAR KIN

A Pengkajian
1 Mencatat data yang dikaji melalui : Wawancara, Pemeriksaan Fisik dan Observasi. Adanya Data Subjektif dan Objektif
2 Data dikelompokan ( Bio-PsikoSosial- Spiritual) Adanya Data Subjektif dan Objektif pada aspek Bio
3 Data dikaji sejak pasien masuk sampai pasien pulang Adanya Data Subjektif dan Objektifyang baru setia
4 Data Dikaji tepat waktu Data terkumpul dalam waktu 2x 24 jam
5 Data pengkajian ditanda tangani oleh Perawat yang melakukan pengkajian Adanya catatatan tentang : waktu, nama serta tand
pengkajian.

B Diagnosa
1 Dx Keperawatan berdasarkan Standar Asuhan Keperawatan Dx Keperawatan mencerminkan PE/PES
2 Merumuskan Dx Keperawatan Aktual dan Potensial Adanya Dx Keperawatan aktual dan beresiko

C Perencanaan
1 Perencanaan disusun sesuai dengan Diagnosa Keperawatan Sesuai dengan SAK yang berlaku di RSMK
2 Disusun menurut Urutan Prioritas Tersusun berdasarkan urutan prioritas sesuai deng
3 Perencanaan mengggambarkan kerja sama dengan anggota Tim kesehatan lain Tersusunnya perencanaan meliputi : intervensi Kep
kebutuhan psn

D Pelaksanaan / Tindakan
1 Tindakan dilaksanakan mengacu pada Rencana Keperawatan Data pelaksanaan terdokumentasi berdasarkan wa
2 Perawat mengobservasi respon psn terhaadap tindakan kep. Adanya catatan hasil observasi respon pasien terha
3 Revisi tindakan berdasarkan hsl evaluasi Adanya modifikasi perencaan keperawatan.
4 Semua tindakan yang telah dilaksanakan dicatat ringkas dan jelas Tercatat semua pelaksanaan tindakan oleh perawa
E Evaluasi
1 Evaluasi mengacu pada Tujuan yang terdokumentasi Evaluasi berdasarkan SOAP dilakukan 1x/hari
2 Hasil Evaluasi dicatat Adanya data Evaluasi yang terdokumentasi

F Dokumentasi
1 Pencatatan ditulis dengan jelas, ringkas dan istilah baku. Tulisan mudah dibaca dan singkatan sesuai dengan
2 Setiap melakukan kegiatan , revisi rencana tindakan, Evaluasi asuhan keperawatan Tercantum waktu, nama dan tanda tangan perawa
mencatumkan tanggal, jam, nama dan tanda tangan perawat yang melakukan.

Catatan / Keterangan :

NAMA MENTEE 0 RSMK


BIDANG 0 TANGGAL MULAI ASUHAN

NO ASPEK YANG DINILAI STANDAR KIN

A Pengkajian
1 Mencatat data yang dikaji melalui : Wawancara, Pemeriksaan Fisik dan Observasi. Adanya Data Subjektif dan Objektif
2 Data dikelompokan ( Bio-PsikoSosial- Spiritual) Adanya Data Subjektif dan Objektif pada aspek Bio
3 Data dikaji sejak pasien masuk sampai pasien pulang Adanya Data Subjektif dan Objektifyang baru setia
4 Data Dikaji tepat waktu Data terkumpul dalam waktu 2x 24 jam
5 Data pengkajian ditanda tangani oleh Perawat yang melakukan pengkajian Adanya catatatan tentang : waktu, nama serta tand
pengkajian.

B Diagnosa
1 Dx Keperawatan berdasarkan Standar Asuhan Keperawatan Dx Keperawatan mencerminkan PE/PES
2 Merumuskan Dx Keperawatan Aktual dan Potensial Adanya Dx Keperawatan aktual dan beresiko

C Perencanaan
1 Perencanaan disusun sesuai dengan Diagnosa Keperawatan Sesuai dengan SAK yang berlaku di RSMK
2 Disusun menurut Urutan Prioritas Tersusun berdasarkan urutan prioritas sesuai deng
3 Perencanaan mengggambarkan kerja sama dengan anggota Tim kesehatan lain Tersusunnya perencanaan meliputi : intervensi Kep
kebutuhan psn

D Pelaksanaan / Tindakan
1 Tindakan dilaksanakan mengacu pada Rencana Keperawatan Data pelaksanaan terdokumentasi berdasarkan wa
2 Perawat mengobservasi respon psn terhaadap tindakan kep. Adanya catatan hasil observasi respon pasien terha
3 Revisi tindakan berdasarkan hsl evaluasi Adanya modifikasi perencaan keperawatan.
4 Semua tindakan yang telah dilaksanakan dicatat ringkas dan jelas Tercatat semua pelaksanaan tindakan oleh perawa

E Evaluasi
1 Evaluasi mengacu pada Tujuan yang terdokumentasi Evaluasi berdasarkan SOAP dilakukan 1x/hari
2 Hasil Evaluasi dicatat Adanya data Evaluasi yang terdokumentasi

F Dokumentasi
1 Pencatatan ditulis dengan jelas, ringkas dan istilah baku. Tulisan mudah dibaca dan singkatan sesuai dengan
2 Setiap melakukan kegiatan , revisi rencana tindakan, Evaluasi asuhan keperawatan Tercantum waktu, nama dan tanda tangan perawa
mencatumkan tanggal, jam, nama dan tanda tangan perawat yang melakukan.

Catatan / Keterangan :
NAMA MENTEE 0 RSMK
BIDANG 0 TANGGAL MULAI ASUHAN

NO ASPEK YANG DINILAI STANDAR KIN

A Pengkajian
1 Mencatat data yang dikaji melalui : Wawancara, Pemeriksaan Fisik dan Observasi. Adanya Data Subjektif dan Objektif
2 Data dikelompokan ( Bio-PsikoSosial- Spiritual) Adanya Data Subjektif dan Objektif pada aspek Bio
3 Data dikaji sejak pasien masuk sampai pasien pulang Adanya Data Subjektif dan Objektifyang baru setia
4 Data Dikaji tepat waktu Data terkumpul dalam waktu 2x 24 jam
5 Data pengkajian ditanda tangani oleh Perawat yang melakukan pengkajian Adanya catatatan tentang : waktu, nama serta tand
pengkajian.

B Diagnosa
1 Dx Keperawatan berdasarkan Standar Asuhan Keperawatan Dx Keperawatan mencerminkan PE/PES
2 Merumuskan Dx Keperawatan Aktual dan Potensial Adanya Dx Keperawatan aktual dan beresiko

C Perencanaan
1 Perencanaan disusun sesuai dengan Diagnosa Keperawatan Sesuai dengan SAK yang berlaku di RSMK
2 Disusun menurut Urutan Prioritas Tersusun berdasarkan urutan prioritas sesuai deng
3 Perencanaan mengggambarkan kerja sama dengan anggota Tim kesehatan lain Tersusunnya perencanaan meliputi : intervensi Kep
kebutuhan psn

D Pelaksanaan / Tindakan
1 Tindakan dilaksanakan mengacu pada Rencana Keperawatan Data pelaksanaan terdokumentasi berdasarkan wa
2 Perawat mengobservasi respon psn terhaadap tindakan kep. Adanya catatan hasil observasi respon pasien terha
3 Revisi tindakan berdasarkan hsl evaluasi Adanya modifikasi perencaan keperawatan.
4 Semua tindakan yang telah dilaksanakan dicatat ringkas dan jelas Tercatat semua pelaksanaan tindakan oleh perawa

E Evaluasi
1 Evaluasi mengacu pada Tujuan yang terdokumentasi Evaluasi berdasarkan SOAP dilakukan 1x/hari
2 Hasil Evaluasi dicatat Adanya data Evaluasi yang terdokumentasi

F Dokumentasi
1 Pencatatan ditulis dengan jelas, ringkas dan istilah baku. Tulisan mudah dibaca dan singkatan sesuai dengan
2 Setiap melakukan kegiatan , revisi rencana tindakan, Evaluasi asuhan keperawatan Tercantum waktu, nama dan tanda tangan perawa
mencatumkan tanggal, jam, nama dan tanda tangan perawat yang melakukan.

Catatan / Keterangan :
BEKASI BARAT BULAN Februari
TAHUN 2015
NILAI
STANDAR KINERJA DOKUMENTASI
1 0

jektif dan Objektif Format Pengkajian keperawatan


jektif dan Objektif pada aspek BioPsiko-Sosio dan Spiritual Format Pengkajian keperawatan
jektif dan Objektifyang baru setiap hari Format Pengkajian keperawatan
dalam waktu 2x 24 jam Format Pengkajian keperawatan
tentang : waktu, nama serta tanda tangan perawat yang melakukan Format Pengkajian keperawatan
Sub Total 0
Prosentase 0%

mencerminkan PE/PES Format Rencana keperawatanan


awatan aktual dan beresiko Format Rencana keperawatanan
Sub Total 0
Prosentase 0%

AK yang berlaku di RSMK Format Rencana keperawatan


arkan urutan prioritas sesuai dengan klinis pasien Format Rencana keperawatan
encanaan meliputi : intervensi Keperawatan, Medik, Gizi, dll sesuai Format Rencana keperawatan
Sub Total 0
Prosentase 0%

n terdokumentasi berdasarkan waktu yang telah direncanakan. Catatan Kep.DO,dll


asil observasi respon pasien terhadap tindakan Format Catatan keperawatan
si perencaan keperawatan. Format Renpra
elaksanaan tindakan oleh perawat melakukan tindakan. Catatan Kep.DO,dll
Sub Total 0
Prosentase 0%

rkan SOAP dilakukan 1x/hari Format Catatan keperawatan


uasi yang terdokumentasi Format Catatan keperawatan
Sub Total 0
Prosentase 0%

baca dan singkatan sesuai dengan standar yang baku Format Asuhan keperawatanan
u, nama dan tanda tangan perawat yang melakukan. Format Asuhan keperawatanan
Sub Total 0
Prosentase 0%
Total Nilai 0
Total Prosentase SAK 0.00%

BEKASI BARAT BULAN Februari


TAHUN 2015
NILAI
STANDAR KINERJA DOKUMENTASI
1 0

jektif dan Objektif Format Pengkajian keperawatan


jektif dan Objektif pada aspek BioPsiko-Sosio dan Spiritual Format Pengkajian keperawatan
jektif dan Objektifyang baru setiap hari Format Pengkajian keperawatan
dalam waktu 2x 24 jam Format Pengkajian keperawatan
tentang : waktu, nama serta tanda tangan perawat yang melakukan Format Pengkajian keperawatan
Sub Total 0
Prosentase 0%
mencerminkan PE/PES Format Rencana keperawatanan
awatan aktual dan beresiko Format Rencana keperawatanan
Sub Total 0
Prosentase 0%

AK yang berlaku di RSMK Format Rencana keperawatan


arkan urutan prioritas sesuai dengan klinis pasien Format Rencana keperawatan
encanaan meliputi : intervensi Keperawatan, Medik, Gizi, dll sesuai Format Rencana keperawatan
Sub Total 0
Prosentase 0%

n terdokumentasi berdasarkan waktu yang telah direncanakan. Catatan Kep.DO,dll


asil observasi respon pasien terhadap tindakan Format Catatan keperawatan
si perencaan keperawatan. Format Renpra
elaksanaan tindakan oleh perawat melakukan tindakan. Catatan Kep.DO,dll
Sub Total 0
Prosentase 0%

rkan SOAP dilakukan 1x/hari Format Catatan keperawatan


uasi yang terdokumentasi Format Catatan keperawatan
Sub Total 0
Prosentase 0%

baca dan singkatan sesuai dengan standar yang baku Format Asuhan keperawatanan
u, nama dan tanda tangan perawat yang melakukan. Format Asuhan keperawatanan
Sub Total 0
Prosentase 0%
Total Nilai 0
Total Prosentase SAK 0.00%

BEKASI BARAT BULAN Februari


TAHUN 2015
NILAI
STANDAR KINERJA DOKUMENTASI
1 0

jektif dan Objektif Format Pengkajian keperawatan


jektif dan Objektif pada aspek BioPsiko-Sosio dan Spiritual Format Pengkajian keperawatan
jektif dan Objektifyang baru setiap hari Format Pengkajian keperawatan
dalam waktu 2x 24 jam Format Pengkajian keperawatan
tentang : waktu, nama serta tanda tangan perawat yang melakukan Format Pengkajian keperawatan
Sub Total 0
Prosentase 0%

mencerminkan PE/PES Format Rencana keperawatanan


awatan aktual dan beresiko Format Rencana keperawatanan
Sub Total 0
Prosentase 0%

AK yang berlaku di RSMK Format Rencana keperawatan


arkan urutan prioritas sesuai dengan klinis pasien Format Rencana keperawatan
encanaan meliputi : intervensi Keperawatan, Medik, Gizi, dll sesuai Format Rencana keperawatan
Sub Total 0
Prosentase 0%

n terdokumentasi berdasarkan waktu yang telah direncanakan. Catatan Kep.DO,dll


asil observasi respon pasien terhadap tindakan Format Catatan keperawatan
si perencaan keperawatan. Format Renpra
elaksanaan tindakan oleh perawat melakukan tindakan. Catatan Kep.DO,dll
Sub Total 0
Prosentase 0%

rkan SOAP dilakukan 1x/hari Format Catatan keperawatan


uasi yang terdokumentasi Format Catatan keperawatan
Sub Total 0
Prosentase 0%

baca dan singkatan sesuai dengan standar yang baku Format Asuhan keperawatanan
u, nama dan tanda tangan perawat yang melakukan. Format Asuhan keperawatanan
Sub Total 0
Prosentase 0%
Total Nilai 0
Total Prosentase SAK 0.00%

BEKASI BARAT BULAN Februari


TAHUN 2015
NILAI
STANDAR KINERJA DOKUMENTASI
1 0

jektif dan Objektif Format Pengkajian keperawatan


jektif dan Objektif pada aspek BioPsiko-Sosio dan Spiritual Format Pengkajian keperawatan
jektif dan Objektifyang baru setiap hari Format Pengkajian keperawatan
dalam waktu 2x 24 jam Format Pengkajian keperawatan
tentang : waktu, nama serta tanda tangan perawat yang melakukan Format Pengkajian keperawatan
Sub Total 0
Prosentase 0%

mencerminkan PE/PES Format Rencana keperawatanan


awatan aktual dan beresiko Format Rencana keperawatanan
Sub Total 0
Prosentase 0%

AK yang berlaku di RSMK Format Rencana keperawatan


arkan urutan prioritas sesuai dengan klinis pasien Format Rencana keperawatan
encanaan meliputi : intervensi Keperawatan, Medik, Gizi, dll sesuai Format Rencana keperawatan
Sub Total 0
Prosentase 0%

n terdokumentasi berdasarkan waktu yang telah direncanakan. Catatan Kep.DO,dll


asil observasi respon pasien terhadap tindakan Format Catatan keperawatan
si perencaan keperawatan. Format Renpra
elaksanaan tindakan oleh perawat melakukan tindakan. Catatan Kep.DO,dll
Sub Total 0
Prosentase 0%

rkan SOAP dilakukan 1x/hari Format Catatan keperawatan


uasi yang terdokumentasi Format Catatan keperawatan
Sub Total 0
Prosentase 0%

baca dan singkatan sesuai dengan standar yang baku Format Asuhan keperawatanan
u, nama dan tanda tangan perawat yang melakukan. Format Asuhan keperawatanan
Sub Total 0
Prosentase 0%
Total Nilai 0
Total Prosentase SAK 0.00%

BEKASI BARAT BULAN Februari


TAHUN 2015
NILAI
STANDAR KINERJA DOKUMENTASI
1 0

jektif dan Objektif Format Pengkajian keperawatan


jektif dan Objektif pada aspek BioPsiko-Sosio dan Spiritual Format Pengkajian keperawatan
jektif dan Objektifyang baru setiap hari Format Pengkajian keperawatan
dalam waktu 2x 24 jam Format Pengkajian keperawatan
tentang : waktu, nama serta tanda tangan perawat yang melakukan Format Pengkajian keperawatan
Sub Total 0
Prosentase 0%

mencerminkan PE/PES Format Rencana keperawatanan


awatan aktual dan beresiko Format Rencana keperawatanan
Sub Total 0
Prosentase 0%

AK yang berlaku di RSMK Format Rencana keperawatan


arkan urutan prioritas sesuai dengan klinis pasien Format Rencana keperawatan
encanaan meliputi : intervensi Keperawatan, Medik, Gizi, dll sesuai Format Rencana keperawatan
Sub Total 0
Prosentase 0%

n terdokumentasi berdasarkan waktu yang telah direncanakan. Catatan Kep.DO,dll


asil observasi respon pasien terhadap tindakan Format Catatan keperawatan
si perencaan keperawatan. Format Renpra
elaksanaan tindakan oleh perawat melakukan tindakan. Catatan Kep.DO,dll
Sub Total 0
Prosentase 0%

rkan SOAP dilakukan 1x/hari Format Catatan keperawatan


uasi yang terdokumentasi Format Catatan keperawatan
Sub Total 0
Prosentase 0%

baca dan singkatan sesuai dengan standar yang baku Format Asuhan keperawatanan
u, nama dan tanda tangan perawat yang melakukan. Format Asuhan keperawatanan
Sub Total 0
Prosentase 0%
Total Nilai 0
Total Prosentase SAK 0.00%

BEKASI BARAT BULAN Februari


TAHUN 2015
NILAI
STANDAR KINERJA DOKUMENTASI
1 0
jektif dan Objektif Format Pengkajian keperawatan
jektif dan Objektif pada aspek BioPsiko-Sosio dan Spiritual Format Pengkajian keperawatan
jektif dan Objektifyang baru setiap hari Format Pengkajian keperawatan
dalam waktu 2x 24 jam Format Pengkajian keperawatan
tentang : waktu, nama serta tanda tangan perawat yang melakukan Format Pengkajian keperawatan
Sub Total 0
Prosentase 0%

mencerminkan PE/PES Format Rencana keperawatanan


awatan aktual dan beresiko Format Rencana keperawatanan
Sub Total 0
Prosentase 0%

AK yang berlaku di RSMK Format Rencana keperawatan


arkan urutan prioritas sesuai dengan klinis pasien Format Rencana keperawatan
encanaan meliputi : intervensi Keperawatan, Medik, Gizi, dll sesuai Format Rencana keperawatan
Sub Total 0
Prosentase 0%

n terdokumentasi berdasarkan waktu yang telah direncanakan. Catatan Kep.DO,dll


asil observasi respon pasien terhadap tindakan Format Catatan keperawatan
si perencaan keperawatan. Format Renpra
elaksanaan tindakan oleh perawat melakukan tindakan. Catatan Kep.DO,dll
Sub Total 0
Prosentase 0%

rkan SOAP dilakukan 1x/hari Format Catatan keperawatan


uasi yang terdokumentasi Format Catatan keperawatan
Sub Total 0
Prosentase 0%

baca dan singkatan sesuai dengan standar yang baku Format Asuhan keperawatanan
u, nama dan tanda tangan perawat yang melakukan. Format Asuhan keperawatanan
Sub Total 0
Prosentase 0%
Total Nilai 0
Total Prosentase SAK 0.00%

BEKASI BARAT BULAN Februari


TAHUN 2015
NILAI
STANDAR KINERJA DOKUMENTASI
1 0

jektif dan Objektif Format Pengkajian keperawatan


jektif dan Objektif pada aspek BioPsiko-Sosio dan Spiritual Format Pengkajian keperawatan
jektif dan Objektifyang baru setiap hari Format Pengkajian keperawatan
dalam waktu 2x 24 jam Format Pengkajian keperawatan
tentang : waktu, nama serta tanda tangan perawat yang melakukan Format Pengkajian keperawatan
Sub Total 0
Prosentase 0%

mencerminkan PE/PES Format Rencana keperawatanan


awatan aktual dan beresiko Format Rencana keperawatanan
Sub Total 0
Prosentase 0%
AK yang berlaku di RSMK Format Rencana keperawatan
arkan urutan prioritas sesuai dengan klinis pasien Format Rencana keperawatan
encanaan meliputi : intervensi Keperawatan, Medik, Gizi, dll sesuai Format Rencana keperawatan
Sub Total 0
Prosentase 0%

n terdokumentasi berdasarkan waktu yang telah direncanakan. Catatan Kep.DO,dll


asil observasi respon pasien terhadap tindakan Format Catatan keperawatan
si perencaan keperawatan. Format Renpra
elaksanaan tindakan oleh perawat melakukan tindakan. Catatan Kep.DO,dll
Sub Total 0
Prosentase 0%

rkan SOAP dilakukan 1x/hari Format Catatan keperawatan


uasi yang terdokumentasi Format Catatan keperawatan
Sub Total 0
Prosentase 0%

baca dan singkatan sesuai dengan standar yang baku Format Asuhan keperawatanan
u, nama dan tanda tangan perawat yang melakukan. Format Asuhan keperawatanan
Sub Total 0
Prosentase 0%
Total Nilai 0
Total Prosentase SAK 0.00%

BEKASI BARAT BULAN Februari


TAHUN 2015
NILAI
STANDAR KINERJA DOKUMENTASI
1 0

jektif dan Objektif Format Pengkajian keperawatan


jektif dan Objektif pada aspek BioPsiko-Sosio dan Spiritual Format Pengkajian keperawatan
jektif dan Objektifyang baru setiap hari Format Pengkajian keperawatan
dalam waktu 2x 24 jam Format Pengkajian keperawatan
tentang : waktu, nama serta tanda tangan perawat yang melakukan Format Pengkajian keperawatan
Sub Total 0
Prosentase 0%

mencerminkan PE/PES Format Rencana keperawatanan


awatan aktual dan beresiko Format Rencana keperawatanan
Sub Total 0
Prosentase 0%

AK yang berlaku di RSMK Format Rencana keperawatan


arkan urutan prioritas sesuai dengan klinis pasien Format Rencana keperawatan
encanaan meliputi : intervensi Keperawatan, Medik, Gizi, dll sesuai Format Rencana keperawatan
Sub Total 0
Prosentase 0%

n terdokumentasi berdasarkan waktu yang telah direncanakan. Catatan Kep.DO,dll


asil observasi respon pasien terhadap tindakan Format Catatan keperawatan
si perencaan keperawatan. Format Renpra
elaksanaan tindakan oleh perawat melakukan tindakan. Catatan Kep.DO,dll
Sub Total 0
Prosentase 0%
rkan SOAP dilakukan 1x/hari Format Catatan keperawatan
uasi yang terdokumentasi Format Catatan keperawatan
Sub Total 0
Prosentase 0%

baca dan singkatan sesuai dengan standar yang baku Format Asuhan keperawatanan
u, nama dan tanda tangan perawat yang melakukan. Format Asuhan keperawatanan
Sub Total 0
Prosentase 0%
Total Nilai 0
Total Prosentase SAK 0.00%

BEKASI BARAT BULAN Februari


TAHUN 2015
NILAI
STANDAR KINERJA DOKUMENTASI
1 0

jektif dan Objektif Format Pengkajian keperawatan


jektif dan Objektif pada aspek BioPsiko-Sosio dan Spiritual Format Pengkajian keperawatan
jektif dan Objektifyang baru setiap hari Format Pengkajian keperawatan
dalam waktu 2x 24 jam Format Pengkajian keperawatan
tentang : waktu, nama serta tanda tangan perawat yang melakukan Format Pengkajian keperawatan
Sub Total 0
Prosentase 0%

mencerminkan PE/PES Format Rencana keperawatanan


awatan aktual dan beresiko Format Rencana keperawatanan
Sub Total 0
Prosentase 0%

AK yang berlaku di RSMK Format Rencana keperawatan


arkan urutan prioritas sesuai dengan klinis pasien Format Rencana keperawatan
encanaan meliputi : intervensi Keperawatan, Medik, Gizi, dll sesuai Format Rencana keperawatan
Sub Total 0
Prosentase 0%

n terdokumentasi berdasarkan waktu yang telah direncanakan. Catatan Kep.DO,dll


asil observasi respon pasien terhadap tindakan Format Catatan keperawatan
si perencaan keperawatan. Format Renpra
elaksanaan tindakan oleh perawat melakukan tindakan. Catatan Kep.DO,dll
Sub Total 0
Prosentase 0%

rkan SOAP dilakukan 1x/hari Format Catatan keperawatan


uasi yang terdokumentasi Format Catatan keperawatan
Sub Total 0
Prosentase 0%

baca dan singkatan sesuai dengan standar yang baku Format Asuhan keperawatanan
u, nama dan tanda tangan perawat yang melakukan. Format Asuhan keperawatanan
Sub Total 0
Prosentase 0%
Total Nilai 0
Total Prosentase SAK 0.00%
BEKASI BARAT BULAN Februari
TAHUN 2015
NILAI
STANDAR KINERJA DOKUMENTASI
1 0

jektif dan Objektif Format Pengkajian keperawatan


jektif dan Objektif pada aspek BioPsiko-Sosio dan Spiritual Format Pengkajian keperawatan
jektif dan Objektifyang baru setiap hari Format Pengkajian keperawatan
dalam waktu 2x 24 jam Format Pengkajian keperawatan
tentang : waktu, nama serta tanda tangan perawat yang melakukan Format Pengkajian keperawatan
Sub Total 0
Prosentase 0%

mencerminkan PE/PES Format Rencana keperawatanan


awatan aktual dan beresiko Format Rencana keperawatanan
Sub Total 0
Prosentase 0%

AK yang berlaku di RSMK Format Rencana keperawatan


arkan urutan prioritas sesuai dengan klinis pasien Format Rencana keperawatan
encanaan meliputi : intervensi Keperawatan, Medik, Gizi, dll sesuai Format Rencana keperawatan
Sub Total 0
Prosentase 0%

n terdokumentasi berdasarkan waktu yang telah direncanakan. Catatan Kep.DO,dll


asil observasi respon pasien terhadap tindakan Format Catatan keperawatan
si perencaan keperawatan. Format Renpra
elaksanaan tindakan oleh perawat melakukan tindakan. Catatan Kep.DO,dll
Sub Total 0
Prosentase 0%

rkan SOAP dilakukan 1x/hari Format Catatan keperawatan


uasi yang terdokumentasi Format Catatan keperawatan
Sub Total 0
Prosentase 0%

baca dan singkatan sesuai dengan standar yang baku Format Asuhan keperawatanan
u, nama dan tanda tangan perawat yang melakukan. Format Asuhan keperawatanan
Sub Total 0
Prosentase 0%
Total Nilai 0
Total Prosentase SAK 0.00%
OBSERVASI/PENILAIAN PELAKSANAAN ASUHAN KEPERAWATAN
NAMA MENTEE 0 RSMK
BIDANG 0 TANGGAL MULAI ASUHAN

NO ASPEK YANG DINILAI STANDAR KIN

A Pengkajian
1 Mencatat data yang dikaji melalui : Wawancara, Pemeriksaan Fisik dan Observasi. Adanya Data Subjektif dan Objektif
2 Data dikelompokan ( Bio-PsikoSosial- Spiritual) Adanya Data Subjektif dan Objektif pada aspek Bio
3 Data dikaji sejak pasien masuk sampai pasien pulang Adanya Data Subjektif dan Objektifyang baru setia
4 Data Dikaji tepat waktu Data terkumpul dalam waktu 2x 24 jam
5 Data pengkajian ditanda tangani oleh Perawat yang melakukan pengkajian Adanya catatatan tentang : waktu, nama serta tand
pengkajian.

B Diagnosa
1 Dx Keperawatan berdasarkan Standar Asuhan Keperawatan Dx Keperawatan mencerminkan PE/PES
2 Merumuskan Dx Keperawatan Aktual dan Potensial Adanya Dx Keperawatan aktual dan beresiko

C Perencanaan
1 Perencanaan disusun sesuai dengan Diagnosa Keperawatan Sesuai dengan SAK yang berlaku di RSMK
2 Disusun menurut Urutan Prioritas Tersusun berdasarkan urutan prioritas sesuai deng
3 Perencanaan mengggambarkan kerja sama dengan anggota Tim kesehatan lain Tersusunnya perencanaan meliputi : intervensi Kep
kebutuhan psn

D Pelaksanaan / Tindakan
1 Tindakan dilaksanakan mengacu pada Rencana Keperawatan Data pelaksanaan terdokumentasi berdasarkan wa
2 Perawat mengobservasi respon psn terhaadap tindakan kep. Adanya catatan hasil observasi respon pasien terha
3 Revisi tindakan berdasarkan hsl evaluasi Adanya modifikasi perencaan keperawatan.
4 Semua tindakan yang telah dilaksanakan dicatat ringkas dan jelas Tercatat semua pelaksanaan tindakan oleh perawa

E Evaluasi
1 Evaluasi mengacu pada Tujuan yang terdokumentasi Evaluasi berdasarkan SOAP dilakukan 1x/hari
2 Hasil Evaluasi dicatat Adanya data Evaluasi yang terdokumentasi

F Dokumentasi
1 Pencatatan ditulis dengan jelas, ringkas dan istilah baku. Tulisan mudah dibaca dan singkatan sesuai dengan
2 Setiap melakukan kegiatan , revisi rencana tindakan, Evaluasi asuhan keperawatan Tercantum waktu, nama dan tanda tangan perawa
mencatumkan tanggal, jam, nama dan tanda tangan perawat yang melakukan.

Catatan / Keterangan :

NAMA MENTEE 0 RSMK


BIDANG 0 TANGGAL MULAI ASUHAN

NO ASPEK YANG DINILAI STANDAR KIN

A Pengkajian
1 Mencatat data yang dikaji melalui : Wawancara, Pemeriksaan Fisik dan Observasi. Adanya Data Subjektif dan Objektif
2 Data dikelompokan ( Bio-PsikoSosial- Spiritual) Adanya Data Subjektif dan Objektif pada aspek Bio
3 Data dikaji sejak pasien masuk sampai pasien pulang Adanya Data Subjektif dan Objektifyang baru setia
4 Data Dikaji tepat waktu Data terkumpul dalam waktu 2x 24 jam
5 Data pengkajian ditanda tangani oleh Perawat yang melakukan pengkajian Adanya catatatan tentang : waktu, nama serta tand
pengkajian.
B Diagnosa
1 Dx Keperawatan berdasarkan Standar Asuhan Keperawatan Dx Keperawatan mencerminkan PE/PES
2 Merumuskan Dx Keperawatan Aktual dan Potensial Adanya Dx Keperawatan aktual dan beresiko

C Perencanaan
1 Perencanaan disusun sesuai dengan Diagnosa Keperawatan Sesuai dengan SAK yang berlaku di RSMK
2 Disusun menurut Urutan Prioritas Tersusun berdasarkan urutan prioritas sesuai deng
3 Perencanaan mengggambarkan kerja sama dengan anggota Tim kesehatan lain Tersusunnya perencanaan meliputi : intervensi Kep
kebutuhan psn

D Pelaksanaan / Tindakan
1 Tindakan dilaksanakan mengacu pada Rencana Keperawatan Data pelaksanaan terdokumentasi berdasarkan wa
2 Perawat mengobservasi respon psn terhaadap tindakan kep. Adanya catatan hasil observasi respon pasien terha
3 Revisi tindakan berdasarkan hsl evaluasi Adanya modifikasi perencaan keperawatan.
4 Semua tindakan yang telah dilaksanakan dicatat ringkas dan jelas Tercatat semua pelaksanaan tindakan oleh perawa

E Evaluasi
1 Evaluasi mengacu pada Tujuan yang terdokumentasi Evaluasi berdasarkan SOAP dilakukan 1x/hari
2 Hasil Evaluasi dicatat Adanya data Evaluasi yang terdokumentasi

F Dokumentasi
1 Pencatatan ditulis dengan jelas, ringkas dan istilah baku. Tulisan mudah dibaca dan singkatan sesuai dengan
2 Setiap melakukan kegiatan , revisi rencana tindakan, Evaluasi asuhan keperawatan Tercantum waktu, nama dan tanda tangan perawa
mencatumkan tanggal, jam, nama dan tanda tangan perawat yang melakukan.

Catatan / Keterangan :

NAMA MENTEE 0 RSMK


BIDANG 0 TANGGAL MULAI ASUHAN

NO ASPEK YANG DINILAI STANDAR KIN

A Pengkajian
1 Mencatat data yang dikaji melalui : Wawancara, Pemeriksaan Fisik dan Observasi. Adanya Data Subjektif dan Objektif
2 Data dikelompokan ( Bio-PsikoSosial- Spiritual) Adanya Data Subjektif dan Objektif pada aspek Bio
3 Data dikaji sejak pasien masuk sampai pasien pulang Adanya Data Subjektif dan Objektifyang baru setia
4 Data Dikaji tepat waktu Data terkumpul dalam waktu 2x 24 jam
5 Data pengkajian ditanda tangani oleh Perawat yang melakukan pengkajian Adanya catatatan tentang : waktu, nama serta tand
pengkajian.

B Diagnosa
1 Dx Keperawatan berdasarkan Standar Asuhan Keperawatan Dx Keperawatan mencerminkan PE/PES
2 Merumuskan Dx Keperawatan Aktual dan Potensial Adanya Dx Keperawatan aktual dan beresiko

C Perencanaan
1 Perencanaan disusun sesuai dengan Diagnosa Keperawatan Sesuai dengan SAK yang berlaku di RSMK
2 Disusun menurut Urutan Prioritas Tersusun berdasarkan urutan prioritas sesuai deng
3 Perencanaan mengggambarkan kerja sama dengan anggota Tim kesehatan lain Tersusunnya perencanaan meliputi : intervensi Kep
kebutuhan psn

D Pelaksanaan / Tindakan
1 Tindakan dilaksanakan mengacu pada Rencana Keperawatan Data pelaksanaan terdokumentasi berdasarkan wa
2 Perawat mengobservasi respon psn terhaadap tindakan kep. Adanya catatan hasil observasi respon pasien terha
3 Revisi tindakan berdasarkan hsl evaluasi Adanya modifikasi perencaan keperawatan.
4 Semua tindakan yang telah dilaksanakan dicatat ringkas dan jelas Tercatat semua pelaksanaan tindakan oleh perawa

E Evaluasi
1 Evaluasi mengacu pada Tujuan yang terdokumentasi Evaluasi berdasarkan SOAP dilakukan 1x/hari
2 Hasil Evaluasi dicatat Adanya data Evaluasi yang terdokumentasi

F Dokumentasi
1 Pencatatan ditulis dengan jelas, ringkas dan istilah baku. Tulisan mudah dibaca dan singkatan sesuai dengan
2 Setiap melakukan kegiatan , revisi rencana tindakan, Evaluasi asuhan keperawatan Tercantum waktu, nama dan tanda tangan perawa
mencatumkan tanggal, jam, nama dan tanda tangan perawat yang melakukan.

Catatan / Keterangan :

NAMA MENTEE 0 RSMK


BIDANG 0 TANGGAL MULAI ASUHAN

NO ASPEK YANG DINILAI STANDAR KIN

A Pengkajian
1 Mencatat data yang dikaji melalui : Wawancara, Pemeriksaan Fisik dan Observasi. Adanya Data Subjektif dan Objektif
2 Data dikelompokan ( Bio-PsikoSosial- Spiritual) Adanya Data Subjektif dan Objektif pada aspek Bio
3 Data dikaji sejak pasien masuk sampai pasien pulang Adanya Data Subjektif dan Objektifyang baru setia
4 Data Dikaji tepat waktu Data terkumpul dalam waktu 2x 24 jam
5 Data pengkajian ditanda tangani oleh Perawat yang melakukan pengkajian Adanya catatatan tentang : waktu, nama serta tand
pengkajian.

B Diagnosa
1 Dx Keperawatan berdasarkan Standar Asuhan Keperawatan Dx Keperawatan mencerminkan PE/PES
2 Merumuskan Dx Keperawatan Aktual dan Potensial Adanya Dx Keperawatan aktual dan beresiko

C Perencanaan
1 Perencanaan disusun sesuai dengan Diagnosa Keperawatan Sesuai dengan SAK yang berlaku di RSMK
2 Disusun menurut Urutan Prioritas Tersusun berdasarkan urutan prioritas sesuai deng
3 Perencanaan mengggambarkan kerja sama dengan anggota Tim kesehatan lain Tersusunnya perencanaan meliputi : intervensi Kep
kebutuhan psn

D Pelaksanaan / Tindakan
1 Tindakan dilaksanakan mengacu pada Rencana Keperawatan Data pelaksanaan terdokumentasi berdasarkan wa
2 Perawat mengobservasi respon psn terhaadap tindakan kep. Adanya catatan hasil observasi respon pasien terha
3 Revisi tindakan berdasarkan hsl evaluasi Adanya modifikasi perencaan keperawatan.
4 Semua tindakan yang telah dilaksanakan dicatat ringkas dan jelas Tercatat semua pelaksanaan tindakan oleh perawa

E Evaluasi
1 Evaluasi mengacu pada Tujuan yang terdokumentasi Evaluasi berdasarkan SOAP dilakukan 1x/hari
2 Hasil Evaluasi dicatat Adanya data Evaluasi yang terdokumentasi

F Dokumentasi
1 Pencatatan ditulis dengan jelas, ringkas dan istilah baku. Tulisan mudah dibaca dan singkatan sesuai dengan
2 Setiap melakukan kegiatan , revisi rencana tindakan, Evaluasi asuhan keperawatan Tercantum waktu, nama dan tanda tangan perawa
mencatumkan tanggal, jam, nama dan tanda tangan perawat yang melakukan.
Catatan / Keterangan :

NAMA MENTEE 0 RSMK


BIDANG 0 TANGGAL MULAI ASUHAN

NO ASPEK YANG DINILAI STANDAR KIN

A Pengkajian
1 Mencatat data yang dikaji melalui : Wawancara, Pemeriksaan Fisik dan Observasi. Adanya Data Subjektif dan Objektif
2 Data dikelompokan ( Bio-PsikoSosial- Spiritual) Adanya Data Subjektif dan Objektif pada aspek Bio
3 Data dikaji sejak pasien masuk sampai pasien pulang Adanya Data Subjektif dan Objektifyang baru setia
4 Data Dikaji tepat waktu Data terkumpul dalam waktu 2x 24 jam
5 Data pengkajian ditanda tangani oleh Perawat yang melakukan pengkajian Adanya catatatan tentang : waktu, nama serta tand
pengkajian.

B Diagnosa
1 Dx Keperawatan berdasarkan Standar Asuhan Keperawatan Dx Keperawatan mencerminkan PE/PES
2 Merumuskan Dx Keperawatan Aktual dan Potensial Adanya Dx Keperawatan aktual dan beresiko

C Perencanaan
1 Perencanaan disusun sesuai dengan Diagnosa Keperawatan Sesuai dengan SAK yang berlaku di RSMK
2 Disusun menurut Urutan Prioritas Tersusun berdasarkan urutan prioritas sesuai deng
3 Perencanaan mengggambarkan kerja sama dengan anggota Tim kesehatan lain Tersusunnya perencanaan meliputi : intervensi Kep
kebutuhan psn

D Pelaksanaan / Tindakan
1 Tindakan dilaksanakan mengacu pada Rencana Keperawatan Data pelaksanaan terdokumentasi berdasarkan wa
2 Perawat mengobservasi respon psn terhaadap tindakan kep. Adanya catatan hasil observasi respon pasien terha
3 Revisi tindakan berdasarkan hsl evaluasi Adanya modifikasi perencaan keperawatan.
4 Semua tindakan yang telah dilaksanakan dicatat ringkas dan jelas Tercatat semua pelaksanaan tindakan oleh perawa

E Evaluasi
1 Evaluasi mengacu pada Tujuan yang terdokumentasi Evaluasi berdasarkan SOAP dilakukan 1x/hari
2 Hasil Evaluasi dicatat Adanya data Evaluasi yang terdokumentasi

F Dokumentasi
1 Pencatatan ditulis dengan jelas, ringkas dan istilah baku. Tulisan mudah dibaca dan singkatan sesuai dengan
2 Setiap melakukan kegiatan , revisi rencana tindakan, Evaluasi asuhan keperawatan Tercantum waktu, nama dan tanda tangan perawa
mencatumkan tanggal, jam, nama dan tanda tangan perawat yang melakukan.

Catatan / Keterangan :

NAMA MENTEE 0 RSMK


BIDANG 0 TANGGAL MULAI ASUHAN

NO ASPEK YANG DINILAI STANDAR KIN


A Pengkajian
1 Mencatat data yang dikaji melalui : Wawancara, Pemeriksaan Fisik dan Observasi. Adanya Data Subjektif dan Objektif
2 Data dikelompokan ( Bio-PsikoSosial- Spiritual) Adanya Data Subjektif dan Objektif pada aspek Bio
3 Data dikaji sejak pasien masuk sampai pasien pulang Adanya Data Subjektif dan Objektifyang baru setia
4 Data Dikaji tepat waktu Data terkumpul dalam waktu 2x 24 jam
5 Data pengkajian ditanda tangani oleh Perawat yang melakukan pengkajian Adanya catatatan tentang : waktu, nama serta tand
pengkajian.

B Diagnosa
1 Dx Keperawatan berdasarkan Standar Asuhan Keperawatan Dx Keperawatan mencerminkan PE/PES
2 Merumuskan Dx Keperawatan Aktual dan Potensial Adanya Dx Keperawatan aktual dan beresiko

C Perencanaan
1 Perencanaan disusun sesuai dengan Diagnosa Keperawatan Sesuai dengan SAK yang berlaku di RSMK
2 Disusun menurut Urutan Prioritas Tersusun berdasarkan urutan prioritas sesuai deng
3 Perencanaan mengggambarkan kerja sama dengan anggota Tim kesehatan lain Tersusunnya perencanaan meliputi : intervensi Kep
kebutuhan psn

D Pelaksanaan / Tindakan
1 Tindakan dilaksanakan mengacu pada Rencana Keperawatan Data pelaksanaan terdokumentasi berdasarkan wa
2 Perawat mengobservasi respon psn terhaadap tindakan kep. Adanya catatan hasil observasi respon pasien terha
3 Revisi tindakan berdasarkan hsl evaluasi Adanya modifikasi perencaan keperawatan.
4 Semua tindakan yang telah dilaksanakan dicatat ringkas dan jelas Tercatat semua pelaksanaan tindakan oleh perawa

E Evaluasi
1 Evaluasi mengacu pada Tujuan yang terdokumentasi Evaluasi berdasarkan SOAP dilakukan 1x/hari
2 Hasil Evaluasi dicatat Adanya data Evaluasi yang terdokumentasi

F Dokumentasi
1 Pencatatan ditulis dengan jelas, ringkas dan istilah baku. Tulisan mudah dibaca dan singkatan sesuai dengan
2 Setiap melakukan kegiatan , revisi rencana tindakan, Evaluasi asuhan keperawatan Tercantum waktu, nama dan tanda tangan perawa
mencatumkan tanggal, jam, nama dan tanda tangan perawat yang melakukan.

Catatan / Keterangan :

NAMA MENTEE 0 RSMK


BIDANG 0 TANGGAL MULAI ASUHAN

NO ASPEK YANG DINILAI STANDAR KIN

A Pengkajian
1 Mencatat data yang dikaji melalui : Wawancara, Pemeriksaan Fisik dan Observasi. Adanya Data Subjektif dan Objektif
2 Data dikelompokan ( Bio-PsikoSosial- Spiritual) Adanya Data Subjektif dan Objektif pada aspek Bio
3 Data dikaji sejak pasien masuk sampai pasien pulang Adanya Data Subjektif dan Objektifyang baru setia
4 Data Dikaji tepat waktu Data terkumpul dalam waktu 2x 24 jam
5 Data pengkajian ditanda tangani oleh Perawat yang melakukan pengkajian Adanya catatatan tentang : waktu, nama serta tand
pengkajian.

B Diagnosa
1 Dx Keperawatan berdasarkan Standar Asuhan Keperawatan Dx Keperawatan mencerminkan PE/PES
2 Merumuskan Dx Keperawatan Aktual dan Potensial Adanya Dx Keperawatan aktual dan beresiko
C Perencanaan
1 Perencanaan disusun sesuai dengan Diagnosa Keperawatan Sesuai dengan SAK yang berlaku di RSMK
2 Disusun menurut Urutan Prioritas Tersusun berdasarkan urutan prioritas sesuai deng
3 Perencanaan mengggambarkan kerja sama dengan anggota Tim kesehatan lain Tersusunnya perencanaan meliputi : intervensi Kep
kebutuhan psn

D Pelaksanaan / Tindakan
1 Tindakan dilaksanakan mengacu pada Rencana Keperawatan Data pelaksanaan terdokumentasi berdasarkan wa
2 Perawat mengobservasi respon psn terhaadap tindakan kep. Adanya catatan hasil observasi respon pasien terha
3 Revisi tindakan berdasarkan hsl evaluasi Adanya modifikasi perencaan keperawatan.
4 Semua tindakan yang telah dilaksanakan dicatat ringkas dan jelas Tercatat semua pelaksanaan tindakan oleh perawa

E Evaluasi
1 Evaluasi mengacu pada Tujuan yang terdokumentasi Evaluasi berdasarkan SOAP dilakukan 1x/hari
2 Hasil Evaluasi dicatat Adanya data Evaluasi yang terdokumentasi

F Dokumentasi
1 Pencatatan ditulis dengan jelas, ringkas dan istilah baku. Tulisan mudah dibaca dan singkatan sesuai dengan
2 Setiap melakukan kegiatan , revisi rencana tindakan, Evaluasi asuhan keperawatan Tercantum waktu, nama dan tanda tangan perawa
mencatumkan tanggal, jam, nama dan tanda tangan perawat yang melakukan.

Catatan / Keterangan :

NAMA MENTEE 0 RSMK


BIDANG 0 TANGGAL MULAI ASUHAN

NO ASPEK YANG DINILAI STANDAR KIN

A Pengkajian
1 Mencatat data yang dikaji melalui : Wawancara, Pemeriksaan Fisik dan Observasi. Adanya Data Subjektif dan Objektif
2 Data dikelompokan ( Bio-PsikoSosial- Spiritual) Adanya Data Subjektif dan Objektif pada aspek Bio
3 Data dikaji sejak pasien masuk sampai pasien pulang Adanya Data Subjektif dan Objektifyang baru setia
4 Data Dikaji tepat waktu Data terkumpul dalam waktu 2x 24 jam
5 Data pengkajian ditanda tangani oleh Perawat yang melakukan pengkajian Adanya catatatan tentang : waktu, nama serta tand
pengkajian.

B Diagnosa
1 Dx Keperawatan berdasarkan Standar Asuhan Keperawatan Dx Keperawatan mencerminkan PE/PES
2 Merumuskan Dx Keperawatan Aktual dan Potensial Adanya Dx Keperawatan aktual dan beresiko

C Perencanaan
1 Perencanaan disusun sesuai dengan Diagnosa Keperawatan Sesuai dengan SAK yang berlaku di RSMK
2 Disusun menurut Urutan Prioritas Tersusun berdasarkan urutan prioritas sesuai deng
3 Perencanaan mengggambarkan kerja sama dengan anggota Tim kesehatan lain Tersusunnya perencanaan meliputi : intervensi Kep
kebutuhan psn

D Pelaksanaan / Tindakan
1 Tindakan dilaksanakan mengacu pada Rencana Keperawatan Data pelaksanaan terdokumentasi berdasarkan wa
2 Perawat mengobservasi respon psn terhaadap tindakan kep. Adanya catatan hasil observasi respon pasien terha
3 Revisi tindakan berdasarkan hsl evaluasi Adanya modifikasi perencaan keperawatan.
4 Semua tindakan yang telah dilaksanakan dicatat ringkas dan jelas Tercatat semua pelaksanaan tindakan oleh perawa
E Evaluasi
1 Evaluasi mengacu pada Tujuan yang terdokumentasi Evaluasi berdasarkan SOAP dilakukan 1x/hari
2 Hasil Evaluasi dicatat Adanya data Evaluasi yang terdokumentasi

F Dokumentasi
1 Pencatatan ditulis dengan jelas, ringkas dan istilah baku. Tulisan mudah dibaca dan singkatan sesuai dengan
2 Setiap melakukan kegiatan , revisi rencana tindakan, Evaluasi asuhan keperawatan Tercantum waktu, nama dan tanda tangan perawa
mencatumkan tanggal, jam, nama dan tanda tangan perawat yang melakukan.

Catatan / Keterangan :

NAMA MENTEE 0 RSMK


BIDANG 0 TANGGAL MULAI ASUHAN

NO ASPEK YANG DINILAI STANDAR KIN

A Pengkajian
1 Mencatat data yang dikaji melalui : Wawancara, Pemeriksaan Fisik dan Observasi. Adanya Data Subjektif dan Objektif
2 Data dikelompokan ( Bio-PsikoSosial- Spiritual) Adanya Data Subjektif dan Objektif pada aspek Bio
3 Data dikaji sejak pasien masuk sampai pasien pulang Adanya Data Subjektif dan Objektifyang baru setia
4 Data Dikaji tepat waktu Data terkumpul dalam waktu 2x 24 jam
5 Data pengkajian ditanda tangani oleh Perawat yang melakukan pengkajian Adanya catatatan tentang : waktu, nama serta tand
pengkajian.

B Diagnosa
1 Dx Keperawatan berdasarkan Standar Asuhan Keperawatan Dx Keperawatan mencerminkan PE/PES
2 Merumuskan Dx Keperawatan Aktual dan Potensial Adanya Dx Keperawatan aktual dan beresiko

C Perencanaan
1 Perencanaan disusun sesuai dengan Diagnosa Keperawatan Sesuai dengan SAK yang berlaku di RSMK
2 Disusun menurut Urutan Prioritas Tersusun berdasarkan urutan prioritas sesuai deng
3 Perencanaan mengggambarkan kerja sama dengan anggota Tim kesehatan lain Tersusunnya perencanaan meliputi : intervensi Kep
kebutuhan psn

D Pelaksanaan / Tindakan
1 Tindakan dilaksanakan mengacu pada Rencana Keperawatan Data pelaksanaan terdokumentasi berdasarkan wa
2 Perawat mengobservasi respon psn terhaadap tindakan kep. Adanya catatan hasil observasi respon pasien terha
3 Revisi tindakan berdasarkan hsl evaluasi Adanya modifikasi perencaan keperawatan.
4 Semua tindakan yang telah dilaksanakan dicatat ringkas dan jelas Tercatat semua pelaksanaan tindakan oleh perawa

E Evaluasi
1 Evaluasi mengacu pada Tujuan yang terdokumentasi Evaluasi berdasarkan SOAP dilakukan 1x/hari
2 Hasil Evaluasi dicatat Adanya data Evaluasi yang terdokumentasi

F Dokumentasi
1 Pencatatan ditulis dengan jelas, ringkas dan istilah baku. Tulisan mudah dibaca dan singkatan sesuai dengan
2 Setiap melakukan kegiatan , revisi rencana tindakan, Evaluasi asuhan keperawatan Tercantum waktu, nama dan tanda tangan perawa
mencatumkan tanggal, jam, nama dan tanda tangan perawat yang melakukan.

Catatan / Keterangan :
NAMA MENTEE 0 RSMK
BIDANG 0 TANGGAL MULAI ASUHAN

NO ASPEK YANG DINILAI STANDAR KIN

A Pengkajian
1 Mencatat data yang dikaji melalui : Wawancara, Pemeriksaan Fisik dan Observasi. Adanya Data Subjektif dan Objektif
2 Data dikelompokan ( Bio-PsikoSosial- Spiritual) Adanya Data Subjektif dan Objektif pada aspek Bio
3 Data dikaji sejak pasien masuk sampai pasien pulang Adanya Data Subjektif dan Objektifyang baru setia
4 Data Dikaji tepat waktu Data terkumpul dalam waktu 2x 24 jam
5 Data pengkajian ditanda tangani oleh Perawat yang melakukan pengkajian Adanya catatatan tentang : waktu, nama serta tand
pengkajian.

B Diagnosa
1 Dx Keperawatan berdasarkan Standar Asuhan Keperawatan Dx Keperawatan mencerminkan PE/PES
2 Merumuskan Dx Keperawatan Aktual dan Potensial Adanya Dx Keperawatan aktual dan beresiko

C Perencanaan
1 Perencanaan disusun sesuai dengan Diagnosa Keperawatan Sesuai dengan SAK yang berlaku di RSMK
2 Disusun menurut Urutan Prioritas Tersusun berdasarkan urutan prioritas sesuai deng
3 Perencanaan mengggambarkan kerja sama dengan anggota Tim kesehatan lain Tersusunnya perencanaan meliputi : intervensi Kep
kebutuhan psn

D Pelaksanaan / Tindakan
1 Tindakan dilaksanakan mengacu pada Rencana Keperawatan Data pelaksanaan terdokumentasi berdasarkan wa
2 Perawat mengobservasi respon psn terhaadap tindakan kep. Adanya catatan hasil observasi respon pasien terha
3 Revisi tindakan berdasarkan hsl evaluasi Adanya modifikasi perencaan keperawatan.
4 Semua tindakan yang telah dilaksanakan dicatat ringkas dan jelas Tercatat semua pelaksanaan tindakan oleh perawa

E Evaluasi
1 Evaluasi mengacu pada Tujuan yang terdokumentasi Evaluasi berdasarkan SOAP dilakukan 1x/hari
2 Hasil Evaluasi dicatat Adanya data Evaluasi yang terdokumentasi

F Dokumentasi
1 Pencatatan ditulis dengan jelas, ringkas dan istilah baku. Tulisan mudah dibaca dan singkatan sesuai dengan
2 Setiap melakukan kegiatan , revisi rencana tindakan, Evaluasi asuhan keperawatan Tercantum waktu, nama dan tanda tangan perawa
mencatumkan tanggal, jam, nama dan tanda tangan perawat yang melakukan.

Catatan / Keterangan :
BEKASI BARAT BULAN Maret
TAHUN 2015
NILAI
STANDAR KINERJA DOKUMENTASI
1 0

jektif dan Objektif Format Pengkajian keperawatan


jektif dan Objektif pada aspek BioPsiko-Sosio dan Spiritual Format Pengkajian keperawatan
jektif dan Objektifyang baru setiap hari Format Pengkajian keperawatan
dalam waktu 2x 24 jam Format Pengkajian keperawatan
tentang : waktu, nama serta tanda tangan perawat yang melakukan Format Pengkajian keperawatan
Sub Total 0
Prosentase 0%

mencerminkan PE/PES Format Rencana keperawatanan


awatan aktual dan beresiko Format Rencana keperawatanan
Sub Total 0
Prosentase 0%

AK yang berlaku di RSMK Format Rencana keperawatan


arkan urutan prioritas sesuai dengan klinis pasien Format Rencana keperawatan
encanaan meliputi : intervensi Keperawatan, Medik, Gizi, dll sesuai Format Rencana keperawatan
Sub Total 0
Prosentase 0%

n terdokumentasi berdasarkan waktu yang telah direncanakan. Catatan Kep.DO,dll


asil observasi respon pasien terhadap tindakan Format Catatan keperawatan
si perencaan keperawatan. Format Renpra
elaksanaan tindakan oleh perawat melakukan tindakan. Catatan Kep.DO,dll
Sub Total 0
Prosentase 0%

rkan SOAP dilakukan 1x/hari Format Catatan keperawatan


uasi yang terdokumentasi Format Catatan keperawatan
Sub Total 0
Prosentase 0%

baca dan singkatan sesuai dengan standar yang baku Format Asuhan keperawatanan
u, nama dan tanda tangan perawat yang melakukan. Format Asuhan keperawatanan
Sub Total 0
Prosentase 0%
Total Nilai 0
Total Prosentase SAK 0.00%

BEKASI BARAT BULAN Maret


TAHUN 2015
NILAI
STANDAR KINERJA DOKUMENTASI
1 0

jektif dan Objektif Format Pengkajian keperawatan


jektif dan Objektif pada aspek BioPsiko-Sosio dan Spiritual Format Pengkajian keperawatan
jektif dan Objektifyang baru setiap hari Format Pengkajian keperawatan
dalam waktu 2x 24 jam Format Pengkajian keperawatan
tentang : waktu, nama serta tanda tangan perawat yang melakukan Format Pengkajian keperawatan
Sub Total 0
Prosentase 0%
mencerminkan PE/PES Format Rencana keperawatanan
awatan aktual dan beresiko Format Rencana keperawatanan
Sub Total 0
Prosentase 0%

AK yang berlaku di RSMK Format Rencana keperawatan


arkan urutan prioritas sesuai dengan klinis pasien Format Rencana keperawatan
encanaan meliputi : intervensi Keperawatan, Medik, Gizi, dll sesuai Format Rencana keperawatan
Sub Total 0
Prosentase 0%

n terdokumentasi berdasarkan waktu yang telah direncanakan. Catatan Kep.DO,dll


asil observasi respon pasien terhadap tindakan Format Catatan keperawatan
si perencaan keperawatan. Format Renpra
elaksanaan tindakan oleh perawat melakukan tindakan. Catatan Kep.DO,dll
Sub Total 0
Prosentase 0%

rkan SOAP dilakukan 1x/hari Format Catatan keperawatan


uasi yang terdokumentasi Format Catatan keperawatan
Sub Total 0
Prosentase 0%

baca dan singkatan sesuai dengan standar yang baku Format Asuhan keperawatanan
u, nama dan tanda tangan perawat yang melakukan. Format Asuhan keperawatanan
Sub Total 0
Prosentase 0%
Total Nilai 0
Total Prosentase SAK 0.00%

BEKASI BARAT BULAN Maret


TAHUN 2015
NILAI
STANDAR KINERJA DOKUMENTASI
1 0

jektif dan Objektif Format Pengkajian keperawatan


jektif dan Objektif pada aspek BioPsiko-Sosio dan Spiritual Format Pengkajian keperawatan
jektif dan Objektifyang baru setiap hari Format Pengkajian keperawatan
dalam waktu 2x 24 jam Format Pengkajian keperawatan
tentang : waktu, nama serta tanda tangan perawat yang melakukan Format Pengkajian keperawatan
Sub Total 0
Prosentase 0%

mencerminkan PE/PES Format Rencana keperawatanan


awatan aktual dan beresiko Format Rencana keperawatanan
Sub Total 0
Prosentase 0%

AK yang berlaku di RSMK Format Rencana keperawatan


arkan urutan prioritas sesuai dengan klinis pasien Format Rencana keperawatan
encanaan meliputi : intervensi Keperawatan, Medik, Gizi, dll sesuai Format Rencana keperawatan
Sub Total 0
Prosentase 0%

n terdokumentasi berdasarkan waktu yang telah direncanakan. Catatan Kep.DO,dll


asil observasi respon pasien terhadap tindakan Format Catatan keperawatan
si perencaan keperawatan. Format Renpra
elaksanaan tindakan oleh perawat melakukan tindakan. Catatan Kep.DO,dll
Sub Total 0
Prosentase 0%

rkan SOAP dilakukan 1x/hari Format Catatan keperawatan


uasi yang terdokumentasi Format Catatan keperawatan
Sub Total 0
Prosentase 0%

baca dan singkatan sesuai dengan standar yang baku Format Asuhan keperawatanan
u, nama dan tanda tangan perawat yang melakukan. Format Asuhan keperawatanan
Sub Total 0
Prosentase 0%
Total Nilai 0
Total Prosentase SAK 0.00%

BEKASI BARAT BULAN Maret


TAHUN 2015
NILAI
STANDAR KINERJA DOKUMENTASI
1 0

jektif dan Objektif Format Pengkajian keperawatan


jektif dan Objektif pada aspek BioPsiko-Sosio dan Spiritual Format Pengkajian keperawatan
jektif dan Objektifyang baru setiap hari Format Pengkajian keperawatan
dalam waktu 2x 24 jam Format Pengkajian keperawatan
tentang : waktu, nama serta tanda tangan perawat yang melakukan Format Pengkajian keperawatan
Sub Total 0
Prosentase 0%

mencerminkan PE/PES Format Rencana keperawatanan


awatan aktual dan beresiko Format Rencana keperawatanan
Sub Total 0
Prosentase 0%

AK yang berlaku di RSMK Format Rencana keperawatan


arkan urutan prioritas sesuai dengan klinis pasien Format Rencana keperawatan
encanaan meliputi : intervensi Keperawatan, Medik, Gizi, dll sesuai Format Rencana keperawatan
Sub Total 0
Prosentase 0%

n terdokumentasi berdasarkan waktu yang telah direncanakan. Catatan Kep.DO,dll


asil observasi respon pasien terhadap tindakan Format Catatan keperawatan
si perencaan keperawatan. Format Renpra
elaksanaan tindakan oleh perawat melakukan tindakan. Catatan Kep.DO,dll
Sub Total 0
Prosentase 0%

rkan SOAP dilakukan 1x/hari Format Catatan keperawatan


uasi yang terdokumentasi Format Catatan keperawatan
Sub Total 0
Prosentase 0%

baca dan singkatan sesuai dengan standar yang baku Format Asuhan keperawatanan
u, nama dan tanda tangan perawat yang melakukan. Format Asuhan keperawatanan
Sub Total 0
Prosentase 0%
Total Nilai 0
Total Prosentase SAK 0.00%

BEKASI BARAT BULAN Maret


TAHUN 2015
NILAI
STANDAR KINERJA DOKUMENTASI
1 0

jektif dan Objektif Format Pengkajian keperawatan


jektif dan Objektif pada aspek BioPsiko-Sosio dan Spiritual Format Pengkajian keperawatan
jektif dan Objektifyang baru setiap hari Format Pengkajian keperawatan
dalam waktu 2x 24 jam Format Pengkajian keperawatan
tentang : waktu, nama serta tanda tangan perawat yang melakukan Format Pengkajian keperawatan
Sub Total 0
Prosentase 0%

mencerminkan PE/PES Format Rencana keperawatanan


awatan aktual dan beresiko Format Rencana keperawatanan
Sub Total 0
Prosentase 0%

AK yang berlaku di RSMK Format Rencana keperawatan


arkan urutan prioritas sesuai dengan klinis pasien Format Rencana keperawatan
encanaan meliputi : intervensi Keperawatan, Medik, Gizi, dll sesuai Format Rencana keperawatan
Sub Total 0
Prosentase 0%

n terdokumentasi berdasarkan waktu yang telah direncanakan. Catatan Kep.DO,dll


asil observasi respon pasien terhadap tindakan Format Catatan keperawatan
si perencaan keperawatan. Format Renpra
elaksanaan tindakan oleh perawat melakukan tindakan. Catatan Kep.DO,dll
Sub Total 0
Prosentase 0%

rkan SOAP dilakukan 1x/hari Format Catatan keperawatan


uasi yang terdokumentasi Format Catatan keperawatan
Sub Total 0
Prosentase 0%

baca dan singkatan sesuai dengan standar yang baku Format Asuhan keperawatanan
u, nama dan tanda tangan perawat yang melakukan. Format Asuhan keperawatanan
Sub Total 0
Prosentase 0%
Total Nilai 0
Total Prosentase SAK 0.00%

BEKASI BARAT BULAN Maret


TAHUN 2015
NILAI
STANDAR KINERJA DOKUMENTASI
1 0
jektif dan Objektif Format Pengkajian keperawatan
jektif dan Objektif pada aspek BioPsiko-Sosio dan Spiritual Format Pengkajian keperawatan
jektif dan Objektifyang baru setiap hari Format Pengkajian keperawatan
dalam waktu 2x 24 jam Format Pengkajian keperawatan
tentang : waktu, nama serta tanda tangan perawat yang melakukan Format Pengkajian keperawatan
Sub Total 0
Prosentase 0%

mencerminkan PE/PES Format Rencana keperawatanan


awatan aktual dan beresiko Format Rencana keperawatanan
Sub Total 0
Prosentase 0%

AK yang berlaku di RSMK Format Rencana keperawatan


arkan urutan prioritas sesuai dengan klinis pasien Format Rencana keperawatan
encanaan meliputi : intervensi Keperawatan, Medik, Gizi, dll sesuai Format Rencana keperawatan
Sub Total 0
Prosentase 0%

n terdokumentasi berdasarkan waktu yang telah direncanakan. Catatan Kep.DO,dll


asil observasi respon pasien terhadap tindakan Format Catatan keperawatan
si perencaan keperawatan. Format Renpra
elaksanaan tindakan oleh perawat melakukan tindakan. Catatan Kep.DO,dll
Sub Total 0
Prosentase 0%

rkan SOAP dilakukan 1x/hari Format Catatan keperawatan


uasi yang terdokumentasi Format Catatan keperawatan
Sub Total 0
Prosentase 0%

baca dan singkatan sesuai dengan standar yang baku Format Asuhan keperawatanan
u, nama dan tanda tangan perawat yang melakukan. Format Asuhan keperawatanan
Sub Total 0
Prosentase 0%
Total Nilai 0
Total Prosentase SAK 0.00%

BEKASI BARAT BULAN Maret


TAHUN 2015
NILAI
STANDAR KINERJA DOKUMENTASI
1 0

jektif dan Objektif Format Pengkajian keperawatan


jektif dan Objektif pada aspek BioPsiko-Sosio dan Spiritual Format Pengkajian keperawatan
jektif dan Objektifyang baru setiap hari Format Pengkajian keperawatan
dalam waktu 2x 24 jam Format Pengkajian keperawatan
tentang : waktu, nama serta tanda tangan perawat yang melakukan Format Pengkajian keperawatan
Sub Total 0
Prosentase 0%

mencerminkan PE/PES Format Rencana keperawatanan


awatan aktual dan beresiko Format Rencana keperawatanan
Sub Total 0
Prosentase 0%
AK yang berlaku di RSMK Format Rencana keperawatan
arkan urutan prioritas sesuai dengan klinis pasien Format Rencana keperawatan
encanaan meliputi : intervensi Keperawatan, Medik, Gizi, dll sesuai Format Rencana keperawatan
Sub Total 0
Prosentase 0%

n terdokumentasi berdasarkan waktu yang telah direncanakan. Catatan Kep.DO,dll


asil observasi respon pasien terhadap tindakan Format Catatan keperawatan
si perencaan keperawatan. Format Renpra
elaksanaan tindakan oleh perawat melakukan tindakan. Catatan Kep.DO,dll
Sub Total 0
Prosentase 0%

rkan SOAP dilakukan 1x/hari Format Catatan keperawatan


uasi yang terdokumentasi Format Catatan keperawatan
Sub Total 0
Prosentase 0%

baca dan singkatan sesuai dengan standar yang baku Format Asuhan keperawatanan
u, nama dan tanda tangan perawat yang melakukan. Format Asuhan keperawatanan
Sub Total 0
Prosentase 0%
Total Nilai 0
Total Prosentase SAK 0.00%

BEKASI BARAT BULAN Maret


TAHUN 2015
NILAI
STANDAR KINERJA DOKUMENTASI
1 0

jektif dan Objektif Format Pengkajian keperawatan


jektif dan Objektif pada aspek BioPsiko-Sosio dan Spiritual Format Pengkajian keperawatan
jektif dan Objektifyang baru setiap hari Format Pengkajian keperawatan
dalam waktu 2x 24 jam Format Pengkajian keperawatan
tentang : waktu, nama serta tanda tangan perawat yang melakukan Format Pengkajian keperawatan
Sub Total 0
Prosentase 0%

mencerminkan PE/PES Format Rencana keperawatanan


awatan aktual dan beresiko Format Rencana keperawatanan
Sub Total 0
Prosentase 0%

AK yang berlaku di RSMK Format Rencana keperawatan


arkan urutan prioritas sesuai dengan klinis pasien Format Rencana keperawatan
encanaan meliputi : intervensi Keperawatan, Medik, Gizi, dll sesuai Format Rencana keperawatan
Sub Total 0
Prosentase 0%

n terdokumentasi berdasarkan waktu yang telah direncanakan. Catatan Kep.DO,dll


asil observasi respon pasien terhadap tindakan Format Catatan keperawatan
si perencaan keperawatan. Format Renpra
elaksanaan tindakan oleh perawat melakukan tindakan. Catatan Kep.DO,dll
Sub Total 0
Prosentase 0%
rkan SOAP dilakukan 1x/hari Format Catatan keperawatan
uasi yang terdokumentasi Format Catatan keperawatan
Sub Total 0
Prosentase 0%

baca dan singkatan sesuai dengan standar yang baku Format Asuhan keperawatanan
u, nama dan tanda tangan perawat yang melakukan. Format Asuhan keperawatanan
Sub Total 0
Prosentase 0%
Total Nilai 0
Total Prosentase SAK 0.00%

BEKASI BARAT BULAN Maret


TAHUN 2015
NILAI
STANDAR KINERJA DOKUMENTASI
1 0

jektif dan Objektif Format Pengkajian keperawatan


jektif dan Objektif pada aspek BioPsiko-Sosio dan Spiritual Format Pengkajian keperawatan
jektif dan Objektifyang baru setiap hari Format Pengkajian keperawatan
dalam waktu 2x 24 jam Format Pengkajian keperawatan
tentang : waktu, nama serta tanda tangan perawat yang melakukan Format Pengkajian keperawatan
Sub Total 0
Prosentase 0%

mencerminkan PE/PES Format Rencana keperawatanan


awatan aktual dan beresiko Format Rencana keperawatanan
Sub Total 0
Prosentase 0%

AK yang berlaku di RSMK Format Rencana keperawatan


arkan urutan prioritas sesuai dengan klinis pasien Format Rencana keperawatan
encanaan meliputi : intervensi Keperawatan, Medik, Gizi, dll sesuai Format Rencana keperawatan
Sub Total 0
Prosentase 0%

n terdokumentasi berdasarkan waktu yang telah direncanakan. Catatan Kep.DO,dll


asil observasi respon pasien terhadap tindakan Format Catatan keperawatan
si perencaan keperawatan. Format Renpra
elaksanaan tindakan oleh perawat melakukan tindakan. Catatan Kep.DO,dll
Sub Total 0
Prosentase 0%

rkan SOAP dilakukan 1x/hari Format Catatan keperawatan


uasi yang terdokumentasi Format Catatan keperawatan
Sub Total 0
Prosentase 0%

baca dan singkatan sesuai dengan standar yang baku Format Asuhan keperawatanan
u, nama dan tanda tangan perawat yang melakukan. Format Asuhan keperawatanan
Sub Total 0
Prosentase 0%
Total Nilai 0
Total Prosentase SAK 0.00%
BEKASI BARAT BULAN Maret
TAHUN 2015
NILAI
STANDAR KINERJA DOKUMENTASI
1 0

jektif dan Objektif Format Pengkajian keperawatan


jektif dan Objektif pada aspek BioPsiko-Sosio dan Spiritual Format Pengkajian keperawatan
jektif dan Objektifyang baru setiap hari Format Pengkajian keperawatan
dalam waktu 2x 24 jam Format Pengkajian keperawatan
tentang : waktu, nama serta tanda tangan perawat yang melakukan Format Pengkajian keperawatan
Sub Total 0
Prosentase 0%

mencerminkan PE/PES Format Rencana keperawatanan


awatan aktual dan beresiko Format Rencana keperawatanan
Sub Total 0
Prosentase 0%

AK yang berlaku di RSMK Format Rencana keperawatan


arkan urutan prioritas sesuai dengan klinis pasien Format Rencana keperawatan
encanaan meliputi : intervensi Keperawatan, Medik, Gizi, dll sesuai Format Rencana keperawatan
Sub Total 0
Prosentase 0%

n terdokumentasi berdasarkan waktu yang telah direncanakan. Catatan Kep.DO,dll


asil observasi respon pasien terhadap tindakan Format Catatan keperawatan
si perencaan keperawatan. Format Renpra
elaksanaan tindakan oleh perawat melakukan tindakan. Catatan Kep.DO,dll
Sub Total 0
Prosentase 0%

rkan SOAP dilakukan 1x/hari Format Catatan keperawatan


uasi yang terdokumentasi Format Catatan keperawatan
Sub Total 0
Prosentase 0%

baca dan singkatan sesuai dengan standar yang baku Format Asuhan keperawatanan
u, nama dan tanda tangan perawat yang melakukan. Format Asuhan keperawatanan
Sub Total 0
Prosentase 0%
Total Nilai 0
Total Prosentase SAK 0.00%
OBSERVASI/PENILAIAN PELAKSANAAN ASUHAN KEPERAWATAN
NAMA MENTEE 0 RSMK
BIDANG 0 TANGGAL MULAI ASUHAN

NO ASPEK YANG DINILAI STANDAR KIN

A Pengkajian
1 Mencatat data yang dikaji melalui : Wawancara, Pemeriksaan Fisik dan Observasi. Adanya Data Subjektif dan Objektif
2 Data dikelompokan ( Bio-PsikoSosial- Spiritual) Adanya Data Subjektif dan Objektif pada aspek Bio
3 Data dikaji sejak pasien masuk sampai pasien pulang Adanya Data Subjektif dan Objektifyang baru setia
4 Data Dikaji tepat waktu Data terkumpul dalam waktu 2x 24 jam
5 Data pengkajian ditanda tangani oleh Perawat yang melakukan pengkajian Adanya catatatan tentang : waktu, nama serta tand
pengkajian.

B Diagnosa
1 Dx Keperawatan berdasarkan Standar Asuhan Keperawatan Dx Keperawatan mencerminkan PE/PES
2 Merumuskan Dx Keperawatan Aktual dan Potensial Adanya Dx Keperawatan aktual dan beresiko

C Perencanaan
1 Perencanaan disusun sesuai dengan Diagnosa Keperawatan Sesuai dengan SAK yang berlaku di RSMK
2 Disusun menurut Urutan Prioritas Tersusun berdasarkan urutan prioritas sesuai deng
3 Perencanaan mengggambarkan kerja sama dengan anggota Tim kesehatan lain Tersusunnya perencanaan meliputi : intervensi Kep
kebutuhan psn

D Pelaksanaan / Tindakan
1 Tindakan dilaksanakan mengacu pada Rencana Keperawatan Data pelaksanaan terdokumentasi berdasarkan wa
2 Perawat mengobservasi respon psn terhaadap tindakan kep. Adanya catatan hasil observasi respon pasien terha
3 Revisi tindakan berdasarkan hsl evaluasi Adanya modifikasi perencaan keperawatan.
4 Semua tindakan yang telah dilaksanakan dicatat ringkas dan jelas Tercatat semua pelaksanaan tindakan oleh perawa

E Evaluasi
1 Evaluasi mengacu pada Tujuan yang terdokumentasi Evaluasi berdasarkan SOAP dilakukan 1x/hari
2 Hasil Evaluasi dicatat Adanya data Evaluasi yang terdokumentasi

F Dokumentasi
1 Pencatatan ditulis dengan jelas, ringkas dan istilah baku. Tulisan mudah dibaca dan singkatan sesuai dengan
2 Setiap melakukan kegiatan , revisi rencana tindakan, Evaluasi asuhan keperawatan Tercantum waktu, nama dan tanda tangan perawa
mencatumkan tanggal, jam, nama dan tanda tangan perawat yang melakukan.

Catatan / Keterangan :

NAMA MENTEE 0 RSMK


BIDANG 0 TANGGAL MULAI ASUHAN

NO ASPEK YANG DINILAI STANDAR KIN

A Pengkajian
1 Mencatat data yang dikaji melalui : Wawancara, Pemeriksaan Fisik dan Observasi. Adanya Data Subjektif dan Objektif
2 Data dikelompokan ( Bio-PsikoSosial- Spiritual) Adanya Data Subjektif dan Objektif pada aspek Bio
3 Data dikaji sejak pasien masuk sampai pasien pulang Adanya Data Subjektif dan Objektifyang baru setia
4 Data Dikaji tepat waktu Data terkumpul dalam waktu 2x 24 jam
5 Data pengkajian ditanda tangani oleh Perawat yang melakukan pengkajian Adanya catatatan tentang : waktu, nama serta tand
pengkajian.
B Diagnosa
1 Dx Keperawatan berdasarkan Standar Asuhan Keperawatan Dx Keperawatan mencerminkan PE/PES
2 Merumuskan Dx Keperawatan Aktual dan Potensial Adanya Dx Keperawatan aktual dan beresiko

C Perencanaan
1 Perencanaan disusun sesuai dengan Diagnosa Keperawatan Sesuai dengan SAK yang berlaku di RSMK
2 Disusun menurut Urutan Prioritas Tersusun berdasarkan urutan prioritas sesuai deng
3 Perencanaan mengggambarkan kerja sama dengan anggota Tim kesehatan lain Tersusunnya perencanaan meliputi : intervensi Kep
kebutuhan psn

D Pelaksanaan / Tindakan
1 Tindakan dilaksanakan mengacu pada Rencana Keperawatan Data pelaksanaan terdokumentasi berdasarkan wa
2 Perawat mengobservasi respon psn terhaadap tindakan kep. Adanya catatan hasil observasi respon pasien terha
3 Revisi tindakan berdasarkan hsl evaluasi Adanya modifikasi perencaan keperawatan.
4 Semua tindakan yang telah dilaksanakan dicatat ringkas dan jelas Tercatat semua pelaksanaan tindakan oleh perawa

E Evaluasi
1 Evaluasi mengacu pada Tujuan yang terdokumentasi Evaluasi berdasarkan SOAP dilakukan 1x/hari
2 Hasil Evaluasi dicatat Adanya data Evaluasi yang terdokumentasi

F Dokumentasi
1 Pencatatan ditulis dengan jelas, ringkas dan istilah baku. Tulisan mudah dibaca dan singkatan sesuai dengan
2 Setiap melakukan kegiatan , revisi rencana tindakan, Evaluasi asuhan keperawatan Tercantum waktu, nama dan tanda tangan perawa
mencatumkan tanggal, jam, nama dan tanda tangan perawat yang melakukan.

Catatan / Keterangan :

NAMA MENTEE 0 RSMK


BIDANG 0 TANGGAL MULAI ASUHAN

NO ASPEK YANG DINILAI STANDAR KIN

A Pengkajian
1 Mencatat data yang dikaji melalui : Wawancara, Pemeriksaan Fisik dan Observasi. Adanya Data Subjektif dan Objektif
2 Data dikelompokan ( Bio-PsikoSosial- Spiritual) Adanya Data Subjektif dan Objektif pada aspek Bio
3 Data dikaji sejak pasien masuk sampai pasien pulang Adanya Data Subjektif dan Objektifyang baru setia
4 Data Dikaji tepat waktu Data terkumpul dalam waktu 2x 24 jam
5 Data pengkajian ditanda tangani oleh Perawat yang melakukan pengkajian Adanya catatatan tentang : waktu, nama serta tand
pengkajian.

B Diagnosa
1 Dx Keperawatan berdasarkan Standar Asuhan Keperawatan Dx Keperawatan mencerminkan PE/PES
2 Merumuskan Dx Keperawatan Aktual dan Potensial Adanya Dx Keperawatan aktual dan beresiko

C Perencanaan
1 Perencanaan disusun sesuai dengan Diagnosa Keperawatan Sesuai dengan SAK yang berlaku di RSMK
2 Disusun menurut Urutan Prioritas Tersusun berdasarkan urutan prioritas sesuai deng
3 Perencanaan mengggambarkan kerja sama dengan anggota Tim kesehatan lain Tersusunnya perencanaan meliputi : intervensi Kep
kebutuhan psn

D Pelaksanaan / Tindakan
1 Tindakan dilaksanakan mengacu pada Rencana Keperawatan Data pelaksanaan terdokumentasi berdasarkan wa
2 Perawat mengobservasi respon psn terhaadap tindakan kep. Adanya catatan hasil observasi respon pasien terha
3 Revisi tindakan berdasarkan hsl evaluasi Adanya modifikasi perencaan keperawatan.
4 Semua tindakan yang telah dilaksanakan dicatat ringkas dan jelas Tercatat semua pelaksanaan tindakan oleh perawa

E Evaluasi
1 Evaluasi mengacu pada Tujuan yang terdokumentasi Evaluasi berdasarkan SOAP dilakukan 1x/hari
2 Hasil Evaluasi dicatat Adanya data Evaluasi yang terdokumentasi

F Dokumentasi
1 Pencatatan ditulis dengan jelas, ringkas dan istilah baku. Tulisan mudah dibaca dan singkatan sesuai dengan
2 Setiap melakukan kegiatan , revisi rencana tindakan, Evaluasi asuhan keperawatan Tercantum waktu, nama dan tanda tangan perawa
mencatumkan tanggal, jam, nama dan tanda tangan perawat yang melakukan.

Catatan / Keterangan :

NAMA MENTEE 0 RSMK


BIDANG 0 TANGGAL MULAI ASUHAN

NO ASPEK YANG DINILAI STANDAR KIN

A Pengkajian
1 Mencatat data yang dikaji melalui : Wawancara, Pemeriksaan Fisik dan Observasi. Adanya Data Subjektif dan Objektif
2 Data dikelompokan ( Bio-PsikoSosial- Spiritual) Adanya Data Subjektif dan Objektif pada aspek Bio
3 Data dikaji sejak pasien masuk sampai pasien pulang Adanya Data Subjektif dan Objektifyang baru setia
4 Data Dikaji tepat waktu Data terkumpul dalam waktu 2x 24 jam
5 Data pengkajian ditanda tangani oleh Perawat yang melakukan pengkajian Adanya catatatan tentang : waktu, nama serta tand
pengkajian.

B Diagnosa
1 Dx Keperawatan berdasarkan Standar Asuhan Keperawatan Dx Keperawatan mencerminkan PE/PES
2 Merumuskan Dx Keperawatan Aktual dan Potensial Adanya Dx Keperawatan aktual dan beresiko

C Perencanaan
1 Perencanaan disusun sesuai dengan Diagnosa Keperawatan Sesuai dengan SAK yang berlaku di RSMK
2 Disusun menurut Urutan Prioritas Tersusun berdasarkan urutan prioritas sesuai deng
3 Perencanaan mengggambarkan kerja sama dengan anggota Tim kesehatan lain Tersusunnya perencanaan meliputi : intervensi Kep
kebutuhan psn

D Pelaksanaan / Tindakan
1 Tindakan dilaksanakan mengacu pada Rencana Keperawatan Data pelaksanaan terdokumentasi berdasarkan wa
2 Perawat mengobservasi respon psn terhaadap tindakan kep. Adanya catatan hasil observasi respon pasien terha
3 Revisi tindakan berdasarkan hsl evaluasi Adanya modifikasi perencaan keperawatan.
4 Semua tindakan yang telah dilaksanakan dicatat ringkas dan jelas Tercatat semua pelaksanaan tindakan oleh perawa

E Evaluasi
1 Evaluasi mengacu pada Tujuan yang terdokumentasi Evaluasi berdasarkan SOAP dilakukan 1x/hari
2 Hasil Evaluasi dicatat Adanya data Evaluasi yang terdokumentasi

F Dokumentasi
1 Pencatatan ditulis dengan jelas, ringkas dan istilah baku. Tulisan mudah dibaca dan singkatan sesuai dengan
2 Setiap melakukan kegiatan , revisi rencana tindakan, Evaluasi asuhan keperawatan Tercantum waktu, nama dan tanda tangan perawa
mencatumkan tanggal, jam, nama dan tanda tangan perawat yang melakukan.
Catatan / Keterangan :

NAMA MENTEE 0 RSMK


BIDANG 0 TANGGAL MULAI ASUHAN

NO ASPEK YANG DINILAI STANDAR KIN

A Pengkajian
1 Mencatat data yang dikaji melalui : Wawancara, Pemeriksaan Fisik dan Observasi. Adanya Data Subjektif dan Objektif
2 Data dikelompokan ( Bio-PsikoSosial- Spiritual) Adanya Data Subjektif dan Objektif pada aspek Bio
3 Data dikaji sejak pasien masuk sampai pasien pulang Adanya Data Subjektif dan Objektifyang baru setia
4 Data Dikaji tepat waktu Data terkumpul dalam waktu 2x 24 jam
5 Data pengkajian ditanda tangani oleh Perawat yang melakukan pengkajian Adanya catatatan tentang : waktu, nama serta tand
pengkajian.

B Diagnosa
1 Dx Keperawatan berdasarkan Standar Asuhan Keperawatan Dx Keperawatan mencerminkan PE/PES
2 Merumuskan Dx Keperawatan Aktual dan Potensial Adanya Dx Keperawatan aktual dan beresiko

C Perencanaan
1 Perencanaan disusun sesuai dengan Diagnosa Keperawatan Sesuai dengan SAK yang berlaku di RSMK
2 Disusun menurut Urutan Prioritas Tersusun berdasarkan urutan prioritas sesuai deng
3 Perencanaan mengggambarkan kerja sama dengan anggota Tim kesehatan lain Tersusunnya perencanaan meliputi : intervensi Kep
kebutuhan psn

D Pelaksanaan / Tindakan
1 Tindakan dilaksanakan mengacu pada Rencana Keperawatan Data pelaksanaan terdokumentasi berdasarkan wa
2 Perawat mengobservasi respon psn terhaadap tindakan kep. Adanya catatan hasil observasi respon pasien terha
3 Revisi tindakan berdasarkan hsl evaluasi Adanya modifikasi perencaan keperawatan.
4 Semua tindakan yang telah dilaksanakan dicatat ringkas dan jelas Tercatat semua pelaksanaan tindakan oleh perawa

E Evaluasi
1 Evaluasi mengacu pada Tujuan yang terdokumentasi Evaluasi berdasarkan SOAP dilakukan 1x/hari
2 Hasil Evaluasi dicatat Adanya data Evaluasi yang terdokumentasi

F Dokumentasi
1 Pencatatan ditulis dengan jelas, ringkas dan istilah baku. Tulisan mudah dibaca dan singkatan sesuai dengan
2 Setiap melakukan kegiatan , revisi rencana tindakan, Evaluasi asuhan keperawatan Tercantum waktu, nama dan tanda tangan perawa
mencatumkan tanggal, jam, nama dan tanda tangan perawat yang melakukan.

Catatan / Keterangan :

NAMA MENTEE 0 RSMK


BIDANG 0 TANGGAL MULAI ASUHAN

NO ASPEK YANG DINILAI STANDAR KIN


A Pengkajian
1 Mencatat data yang dikaji melalui : Wawancara, Pemeriksaan Fisik dan Observasi. Adanya Data Subjektif dan Objektif
2 Data dikelompokan ( Bio-PsikoSosial- Spiritual) Adanya Data Subjektif dan Objektif pada aspek Bio
3 Data dikaji sejak pasien masuk sampai pasien pulang Adanya Data Subjektif dan Objektifyang baru setia
4 Data Dikaji tepat waktu Data terkumpul dalam waktu 2x 24 jam
5 Data pengkajian ditanda tangani oleh Perawat yang melakukan pengkajian Adanya catatatan tentang : waktu, nama serta tand
pengkajian.

B Diagnosa
1 Dx Keperawatan berdasarkan Standar Asuhan Keperawatan Dx Keperawatan mencerminkan PE/PES
2 Merumuskan Dx Keperawatan Aktual dan Potensial Adanya Dx Keperawatan aktual dan beresiko

C Perencanaan
1 Perencanaan disusun sesuai dengan Diagnosa Keperawatan Sesuai dengan SAK yang berlaku di RSMK
2 Disusun menurut Urutan Prioritas Tersusun berdasarkan urutan prioritas sesuai deng
3 Perencanaan mengggambarkan kerja sama dengan anggota Tim kesehatan lain Tersusunnya perencanaan meliputi : intervensi Kep
kebutuhan psn

D Pelaksanaan / Tindakan
1 Tindakan dilaksanakan mengacu pada Rencana Keperawatan Data pelaksanaan terdokumentasi berdasarkan wa
2 Perawat mengobservasi respon psn terhaadap tindakan kep. Adanya catatan hasil observasi respon pasien terha
3 Revisi tindakan berdasarkan hsl evaluasi Adanya modifikasi perencaan keperawatan.
4 Semua tindakan yang telah dilaksanakan dicatat ringkas dan jelas Tercatat semua pelaksanaan tindakan oleh perawa

E Evaluasi
1 Evaluasi mengacu pada Tujuan yang terdokumentasi Evaluasi berdasarkan SOAP dilakukan 1x/hari
2 Hasil Evaluasi dicatat Adanya data Evaluasi yang terdokumentasi

F Dokumentasi
1 Pencatatan ditulis dengan jelas, ringkas dan istilah baku. Tulisan mudah dibaca dan singkatan sesuai dengan
2 Setiap melakukan kegiatan , revisi rencana tindakan, Evaluasi asuhan keperawatan Tercantum waktu, nama dan tanda tangan perawa
mencatumkan tanggal, jam, nama dan tanda tangan perawat yang melakukan.

Catatan / Keterangan :

NAMA MENTEE 0 RSMK


BIDANG 0 TANGGAL MULAI ASUHAN

NO ASPEK YANG DINILAI STANDAR KIN

A Pengkajian
1 Mencatat data yang dikaji melalui : Wawancara, Pemeriksaan Fisik dan Observasi. Adanya Data Subjektif dan Objektif
2 Data dikelompokan ( Bio-PsikoSosial- Spiritual) Adanya Data Subjektif dan Objektif pada aspek Bio
3 Data dikaji sejak pasien masuk sampai pasien pulang Adanya Data Subjektif dan Objektifyang baru setia
4 Data Dikaji tepat waktu Data terkumpul dalam waktu 2x 24 jam
5 Data pengkajian ditanda tangani oleh Perawat yang melakukan pengkajian Adanya catatatan tentang : waktu, nama serta tand
pengkajian.

B Diagnosa
1 Dx Keperawatan berdasarkan Standar Asuhan Keperawatan Dx Keperawatan mencerminkan PE/PES
2 Merumuskan Dx Keperawatan Aktual dan Potensial Adanya Dx Keperawatan aktual dan beresiko
C Perencanaan
1 Perencanaan disusun sesuai dengan Diagnosa Keperawatan Sesuai dengan SAK yang berlaku di RSMK
2 Disusun menurut Urutan Prioritas Tersusun berdasarkan urutan prioritas sesuai deng
3 Perencanaan mengggambarkan kerja sama dengan anggota Tim kesehatan lain Tersusunnya perencanaan meliputi : intervensi Kep
kebutuhan psn

D Pelaksanaan / Tindakan
1 Tindakan dilaksanakan mengacu pada Rencana Keperawatan Data pelaksanaan terdokumentasi berdasarkan wa
2 Perawat mengobservasi respon psn terhaadap tindakan kep. Adanya catatan hasil observasi respon pasien terha
3 Revisi tindakan berdasarkan hsl evaluasi Adanya modifikasi perencaan keperawatan.
4 Semua tindakan yang telah dilaksanakan dicatat ringkas dan jelas Tercatat semua pelaksanaan tindakan oleh perawa

E Evaluasi
1 Evaluasi mengacu pada Tujuan yang terdokumentasi Evaluasi berdasarkan SOAP dilakukan 1x/hari
2 Hasil Evaluasi dicatat Adanya data Evaluasi yang terdokumentasi

F Dokumentasi
1 Pencatatan ditulis dengan jelas, ringkas dan istilah baku. Tulisan mudah dibaca dan singkatan sesuai dengan
2 Setiap melakukan kegiatan , revisi rencana tindakan, Evaluasi asuhan keperawatan Tercantum waktu, nama dan tanda tangan perawa
mencatumkan tanggal, jam, nama dan tanda tangan perawat yang melakukan.

Catatan / Keterangan :

NAMA MENTEE 0 RSMK


BIDANG 0 TANGGAL MULAI ASUHAN

NO ASPEK YANG DINILAI STANDAR KIN

A Pengkajian
1 Mencatat data yang dikaji melalui : Wawancara, Pemeriksaan Fisik dan Observasi. Adanya Data Subjektif dan Objektif
2 Data dikelompokan ( Bio-PsikoSosial- Spiritual) Adanya Data Subjektif dan Objektif pada aspek Bio
3 Data dikaji sejak pasien masuk sampai pasien pulang Adanya Data Subjektif dan Objektifyang baru setia
4 Data Dikaji tepat waktu Data terkumpul dalam waktu 2x 24 jam
5 Data pengkajian ditanda tangani oleh Perawat yang melakukan pengkajian Adanya catatatan tentang : waktu, nama serta tand
pengkajian.

B Diagnosa
1 Dx Keperawatan berdasarkan Standar Asuhan Keperawatan Dx Keperawatan mencerminkan PE/PES
2 Merumuskan Dx Keperawatan Aktual dan Potensial Adanya Dx Keperawatan aktual dan beresiko

C Perencanaan
1 Perencanaan disusun sesuai dengan Diagnosa Keperawatan Sesuai dengan SAK yang berlaku di RSMK
2 Disusun menurut Urutan Prioritas Tersusun berdasarkan urutan prioritas sesuai deng
3 Perencanaan mengggambarkan kerja sama dengan anggota Tim kesehatan lain Tersusunnya perencanaan meliputi : intervensi Kep
kebutuhan psn

D Pelaksanaan / Tindakan
1 Tindakan dilaksanakan mengacu pada Rencana Keperawatan Data pelaksanaan terdokumentasi berdasarkan wa
2 Perawat mengobservasi respon psn terhaadap tindakan kep. Adanya catatan hasil observasi respon pasien terha
3 Revisi tindakan berdasarkan hsl evaluasi Adanya modifikasi perencaan keperawatan.
4 Semua tindakan yang telah dilaksanakan dicatat ringkas dan jelas Tercatat semua pelaksanaan tindakan oleh perawa
E Evaluasi
1 Evaluasi mengacu pada Tujuan yang terdokumentasi Evaluasi berdasarkan SOAP dilakukan 1x/hari
2 Hasil Evaluasi dicatat Adanya data Evaluasi yang terdokumentasi

F Dokumentasi
1 Pencatatan ditulis dengan jelas, ringkas dan istilah baku. Tulisan mudah dibaca dan singkatan sesuai dengan
2 Setiap melakukan kegiatan , revisi rencana tindakan, Evaluasi asuhan keperawatan Tercantum waktu, nama dan tanda tangan perawa
mencatumkan tanggal, jam, nama dan tanda tangan perawat yang melakukan.

Catatan / Keterangan :

NAMA MENTEE 0 RSMK


BIDANG 0 TANGGAL MULAI ASUHAN

NO ASPEK YANG DINILAI STANDAR KIN

A Pengkajian
1 Mencatat data yang dikaji melalui : Wawancara, Pemeriksaan Fisik dan Observasi. Adanya Data Subjektif dan Objektif
2 Data dikelompokan ( Bio-PsikoSosial- Spiritual) Adanya Data Subjektif dan Objektif pada aspek Bio
3 Data dikaji sejak pasien masuk sampai pasien pulang Adanya Data Subjektif dan Objektifyang baru setia
4 Data Dikaji tepat waktu Data terkumpul dalam waktu 2x 24 jam
5 Data pengkajian ditanda tangani oleh Perawat yang melakukan pengkajian Adanya catatatan tentang : waktu, nama serta tand
pengkajian.

B Diagnosa
1 Dx Keperawatan berdasarkan Standar Asuhan Keperawatan Dx Keperawatan mencerminkan PE/PES
2 Merumuskan Dx Keperawatan Aktual dan Potensial Adanya Dx Keperawatan aktual dan beresiko

C Perencanaan
1 Perencanaan disusun sesuai dengan Diagnosa Keperawatan Sesuai dengan SAK yang berlaku di RSMK
2 Disusun menurut Urutan Prioritas Tersusun berdasarkan urutan prioritas sesuai deng
3 Perencanaan mengggambarkan kerja sama dengan anggota Tim kesehatan lain Tersusunnya perencanaan meliputi : intervensi Kep
kebutuhan psn

D Pelaksanaan / Tindakan
1 Tindakan dilaksanakan mengacu pada Rencana Keperawatan Data pelaksanaan terdokumentasi berdasarkan wa
2 Perawat mengobservasi respon psn terhaadap tindakan kep. Adanya catatan hasil observasi respon pasien terha
3 Revisi tindakan berdasarkan hsl evaluasi Adanya modifikasi perencaan keperawatan.
4 Semua tindakan yang telah dilaksanakan dicatat ringkas dan jelas Tercatat semua pelaksanaan tindakan oleh perawa

E Evaluasi
1 Evaluasi mengacu pada Tujuan yang terdokumentasi Evaluasi berdasarkan SOAP dilakukan 1x/hari
2 Hasil Evaluasi dicatat Adanya data Evaluasi yang terdokumentasi

F Dokumentasi
1 Pencatatan ditulis dengan jelas, ringkas dan istilah baku. Tulisan mudah dibaca dan singkatan sesuai dengan
2 Setiap melakukan kegiatan , revisi rencana tindakan, Evaluasi asuhan keperawatan Tercantum waktu, nama dan tanda tangan perawa
mencatumkan tanggal, jam, nama dan tanda tangan perawat yang melakukan.

Catatan / Keterangan :
NAMA MENTEE 0 RSMK
BIDANG 0 TANGGAL MULAI ASUHAN

NO ASPEK YANG DINILAI STANDAR KIN

A Pengkajian
1 Mencatat data yang dikaji melalui : Wawancara, Pemeriksaan Fisik dan Observasi. Adanya Data Subjektif dan Objektif
2 Data dikelompokan ( Bio-PsikoSosial- Spiritual) Adanya Data Subjektif dan Objektif pada aspek Bio
3 Data dikaji sejak pasien masuk sampai pasien pulang Adanya Data Subjektif dan Objektifyang baru setia
4 Data Dikaji tepat waktu Data terkumpul dalam waktu 2x 24 jam
5 Data pengkajian ditanda tangani oleh Perawat yang melakukan pengkajian Adanya catatatan tentang : waktu, nama serta tand
pengkajian.

B Diagnosa
1 Dx Keperawatan berdasarkan Standar Asuhan Keperawatan Dx Keperawatan mencerminkan PE/PES
2 Merumuskan Dx Keperawatan Aktual dan Potensial Adanya Dx Keperawatan aktual dan beresiko

C Perencanaan
1 Perencanaan disusun sesuai dengan Diagnosa Keperawatan Sesuai dengan SAK yang berlaku di RSMK
2 Disusun menurut Urutan Prioritas Tersusun berdasarkan urutan prioritas sesuai deng
3 Perencanaan mengggambarkan kerja sama dengan anggota Tim kesehatan lain Tersusunnya perencanaan meliputi : intervensi Kep
kebutuhan psn

D Pelaksanaan / Tindakan
1 Tindakan dilaksanakan mengacu pada Rencana Keperawatan Data pelaksanaan terdokumentasi berdasarkan wa
2 Perawat mengobservasi respon psn terhaadap tindakan kep. Adanya catatan hasil observasi respon pasien terha
3 Revisi tindakan berdasarkan hsl evaluasi Adanya modifikasi perencaan keperawatan.
4 Semua tindakan yang telah dilaksanakan dicatat ringkas dan jelas Tercatat semua pelaksanaan tindakan oleh perawa

E Evaluasi
1 Evaluasi mengacu pada Tujuan yang terdokumentasi Evaluasi berdasarkan SOAP dilakukan 1x/hari
2 Hasil Evaluasi dicatat Adanya data Evaluasi yang terdokumentasi

F Dokumentasi
1 Pencatatan ditulis dengan jelas, ringkas dan istilah baku. Tulisan mudah dibaca dan singkatan sesuai dengan
2 Setiap melakukan kegiatan , revisi rencana tindakan, Evaluasi asuhan keperawatan Tercantum waktu, nama dan tanda tangan perawa
mencatumkan tanggal, jam, nama dan tanda tangan perawat yang melakukan.

Catatan / Keterangan :
BEKASI BARAT BULAN April
TAHUN 2015
NILAI
STANDAR KINERJA DOKUMENTASI
1 0

jektif dan Objektif Format Pengkajian keperawatan


jektif dan Objektif pada aspek BioPsiko-Sosio dan Spiritual Format Pengkajian keperawatan
jektif dan Objektifyang baru setiap hari Format Pengkajian keperawatan
dalam waktu 2x 24 jam Format Pengkajian keperawatan
tentang : waktu, nama serta tanda tangan perawat yang melakukan Format Pengkajian keperawatan
Sub Total 0
Prosentase 0%

mencerminkan PE/PES Format Rencana keperawatanan


awatan aktual dan beresiko Format Rencana keperawatanan
Sub Total 0
Prosentase 0%

AK yang berlaku di RSMK Format Rencana keperawatan


arkan urutan prioritas sesuai dengan klinis pasien Format Rencana keperawatan
encanaan meliputi : intervensi Keperawatan, Medik, Gizi, dll sesuai Format Rencana keperawatan
Sub Total 0
Prosentase 0%

n terdokumentasi berdasarkan waktu yang telah direncanakan. Catatan Kep.DO,dll


asil observasi respon pasien terhadap tindakan Format Catatan keperawatan
si perencaan keperawatan. Format Renpra
elaksanaan tindakan oleh perawat melakukan tindakan. Catatan Kep.DO,dll
Sub Total 0
Prosentase 0%

rkan SOAP dilakukan 1x/hari Format Catatan keperawatan


uasi yang terdokumentasi Format Catatan keperawatan
Sub Total 0
Prosentase 0%

baca dan singkatan sesuai dengan standar yang baku Format Asuhan keperawatanan
u, nama dan tanda tangan perawat yang melakukan. Format Asuhan keperawatanan
Sub Total 0
Prosentase 0%
Total Nilai 0
Total Prosentase SAK 0.00%

BEKASI BARAT BULAN April


TAHUN 2015
NILAI
STANDAR KINERJA DOKUMENTASI
1 0

jektif dan Objektif Format Pengkajian keperawatan


jektif dan Objektif pada aspek BioPsiko-Sosio dan Spiritual Format Pengkajian keperawatan
jektif dan Objektifyang baru setiap hari Format Pengkajian keperawatan
dalam waktu 2x 24 jam Format Pengkajian keperawatan
tentang : waktu, nama serta tanda tangan perawat yang melakukan Format Pengkajian keperawatan
Sub Total 0
Prosentase 0%
mencerminkan PE/PES Format Rencana keperawatanan
awatan aktual dan beresiko Format Rencana keperawatanan
Sub Total 0
Prosentase 0%

AK yang berlaku di RSMK Format Rencana keperawatan


arkan urutan prioritas sesuai dengan klinis pasien Format Rencana keperawatan
encanaan meliputi : intervensi Keperawatan, Medik, Gizi, dll sesuai Format Rencana keperawatan
Sub Total 0
Prosentase 0%

n terdokumentasi berdasarkan waktu yang telah direncanakan. Catatan Kep.DO,dll


asil observasi respon pasien terhadap tindakan Format Catatan keperawatan
si perencaan keperawatan. Format Renpra
elaksanaan tindakan oleh perawat melakukan tindakan. Catatan Kep.DO,dll
Sub Total 0
Prosentase 0%

rkan SOAP dilakukan 1x/hari Format Catatan keperawatan


uasi yang terdokumentasi Format Catatan keperawatan
Sub Total 0
Prosentase 0%

baca dan singkatan sesuai dengan standar yang baku Format Asuhan keperawatanan
u, nama dan tanda tangan perawat yang melakukan. Format Asuhan keperawatanan
Sub Total 0
Prosentase 0%
Total Nilai 0
Total Prosentase SAK 0.00%

BEKASI BARAT BULAN April


TAHUN 2015
NILAI
STANDAR KINERJA DOKUMENTASI
1 0

jektif dan Objektif Format Pengkajian keperawatan


jektif dan Objektif pada aspek BioPsiko-Sosio dan Spiritual Format Pengkajian keperawatan
jektif dan Objektifyang baru setiap hari Format Pengkajian keperawatan
dalam waktu 2x 24 jam Format Pengkajian keperawatan
tentang : waktu, nama serta tanda tangan perawat yang melakukan Format Pengkajian keperawatan
Sub Total 0
Prosentase 0%

mencerminkan PE/PES Format Rencana keperawatanan


awatan aktual dan beresiko Format Rencana keperawatanan
Sub Total 0
Prosentase 0%

AK yang berlaku di RSMK Format Rencana keperawatan


arkan urutan prioritas sesuai dengan klinis pasien Format Rencana keperawatan
encanaan meliputi : intervensi Keperawatan, Medik, Gizi, dll sesuai Format Rencana keperawatan
Sub Total 0
Prosentase 0%

n terdokumentasi berdasarkan waktu yang telah direncanakan. Catatan Kep.DO,dll


asil observasi respon pasien terhadap tindakan Format Catatan keperawatan
si perencaan keperawatan. Format Renpra
elaksanaan tindakan oleh perawat melakukan tindakan. Catatan Kep.DO,dll
Sub Total 0
Prosentase 0%

rkan SOAP dilakukan 1x/hari Format Catatan keperawatan


uasi yang terdokumentasi Format Catatan keperawatan
Sub Total 0
Prosentase 0%

baca dan singkatan sesuai dengan standar yang baku Format Asuhan keperawatanan
u, nama dan tanda tangan perawat yang melakukan. Format Asuhan keperawatanan
Sub Total 0
Prosentase 0%
Total Nilai 0
Total Prosentase SAK 0.00%

BEKASI BARAT BULAN April


TAHUN 2015
NILAI
STANDAR KINERJA DOKUMENTASI
1 0

jektif dan Objektif Format Pengkajian keperawatan


jektif dan Objektif pada aspek BioPsiko-Sosio dan Spiritual Format Pengkajian keperawatan
jektif dan Objektifyang baru setiap hari Format Pengkajian keperawatan
dalam waktu 2x 24 jam Format Pengkajian keperawatan
tentang : waktu, nama serta tanda tangan perawat yang melakukan Format Pengkajian keperawatan
Sub Total 0
Prosentase 0%

mencerminkan PE/PES Format Rencana keperawatanan


awatan aktual dan beresiko Format Rencana keperawatanan
Sub Total 0
Prosentase 0%

AK yang berlaku di RSMK Format Rencana keperawatan


arkan urutan prioritas sesuai dengan klinis pasien Format Rencana keperawatan
encanaan meliputi : intervensi Keperawatan, Medik, Gizi, dll sesuai Format Rencana keperawatan
Sub Total 0
Prosentase 0%

n terdokumentasi berdasarkan waktu yang telah direncanakan. Catatan Kep.DO,dll


asil observasi respon pasien terhadap tindakan Format Catatan keperawatan
si perencaan keperawatan. Format Renpra
elaksanaan tindakan oleh perawat melakukan tindakan. Catatan Kep.DO,dll
Sub Total 0
Prosentase 0%

rkan SOAP dilakukan 1x/hari Format Catatan keperawatan


uasi yang terdokumentasi Format Catatan keperawatan
Sub Total 0
Prosentase 0%

baca dan singkatan sesuai dengan standar yang baku Format Asuhan keperawatanan
u, nama dan tanda tangan perawat yang melakukan. Format Asuhan keperawatanan
Sub Total 0
Prosentase 0%
Total Nilai 0
Total Prosentase SAK 0.00%

BEKASI BARAT BULAN April


TAHUN 2015
NILAI
STANDAR KINERJA DOKUMENTASI
1 0

jektif dan Objektif Format Pengkajian keperawatan


jektif dan Objektif pada aspek BioPsiko-Sosio dan Spiritual Format Pengkajian keperawatan
jektif dan Objektifyang baru setiap hari Format Pengkajian keperawatan
dalam waktu 2x 24 jam Format Pengkajian keperawatan
tentang : waktu, nama serta tanda tangan perawat yang melakukan Format Pengkajian keperawatan
Sub Total 0
Prosentase 0%

mencerminkan PE/PES Format Rencana keperawatanan


awatan aktual dan beresiko Format Rencana keperawatanan
Sub Total 0
Prosentase 0%

AK yang berlaku di RSMK Format Rencana keperawatan


arkan urutan prioritas sesuai dengan klinis pasien Format Rencana keperawatan
encanaan meliputi : intervensi Keperawatan, Medik, Gizi, dll sesuai Format Rencana keperawatan
Sub Total 0
Prosentase 0%

n terdokumentasi berdasarkan waktu yang telah direncanakan. Catatan Kep.DO,dll


asil observasi respon pasien terhadap tindakan Format Catatan keperawatan
si perencaan keperawatan. Format Renpra
elaksanaan tindakan oleh perawat melakukan tindakan. Catatan Kep.DO,dll
Sub Total 0
Prosentase 0%

rkan SOAP dilakukan 1x/hari Format Catatan keperawatan


uasi yang terdokumentasi Format Catatan keperawatan
Sub Total 0
Prosentase 0%

baca dan singkatan sesuai dengan standar yang baku Format Asuhan keperawatanan
u, nama dan tanda tangan perawat yang melakukan. Format Asuhan keperawatanan
Sub Total 0
Prosentase 0%
Total Nilai 0
Total Prosentase SAK 0.00%

BEKASI BARAT BULAN April


TAHUN 2015
NILAI
STANDAR KINERJA DOKUMENTASI
1 0
jektif dan Objektif Format Pengkajian keperawatan
jektif dan Objektif pada aspek BioPsiko-Sosio dan Spiritual Format Pengkajian keperawatan
jektif dan Objektifyang baru setiap hari Format Pengkajian keperawatan
dalam waktu 2x 24 jam Format Pengkajian keperawatan
tentang : waktu, nama serta tanda tangan perawat yang melakukan Format Pengkajian keperawatan
Sub Total 0
Prosentase 0%

mencerminkan PE/PES Format Rencana keperawatanan


awatan aktual dan beresiko Format Rencana keperawatanan
Sub Total 0
Prosentase 0%

AK yang berlaku di RSMK Format Rencana keperawatan


arkan urutan prioritas sesuai dengan klinis pasien Format Rencana keperawatan
encanaan meliputi : intervensi Keperawatan, Medik, Gizi, dll sesuai Format Rencana keperawatan
Sub Total 0
Prosentase 0%

n terdokumentasi berdasarkan waktu yang telah direncanakan. Catatan Kep.DO,dll


asil observasi respon pasien terhadap tindakan Format Catatan keperawatan
si perencaan keperawatan. Format Renpra
elaksanaan tindakan oleh perawat melakukan tindakan. Catatan Kep.DO,dll
Sub Total 0
Prosentase 0%

rkan SOAP dilakukan 1x/hari Format Catatan keperawatan


uasi yang terdokumentasi Format Catatan keperawatan
Sub Total 0
Prosentase 0%

baca dan singkatan sesuai dengan standar yang baku Format Asuhan keperawatanan
u, nama dan tanda tangan perawat yang melakukan. Format Asuhan keperawatanan
Sub Total 0
Prosentase 0%
Total Nilai 0
Total Prosentase SAK 0.00%

BEKASI BARAT BULAN April


TAHUN 2015
NILAI
STANDAR KINERJA DOKUMENTASI
1 0

jektif dan Objektif Format Pengkajian keperawatan


jektif dan Objektif pada aspek BioPsiko-Sosio dan Spiritual Format Pengkajian keperawatan
jektif dan Objektifyang baru setiap hari Format Pengkajian keperawatan
dalam waktu 2x 24 jam Format Pengkajian keperawatan
tentang : waktu, nama serta tanda tangan perawat yang melakukan Format Pengkajian keperawatan
Sub Total 0
Prosentase 0%

mencerminkan PE/PES Format Rencana keperawatanan


awatan aktual dan beresiko Format Rencana keperawatanan
Sub Total 0
Prosentase 0%
AK yang berlaku di RSMK Format Rencana keperawatan
arkan urutan prioritas sesuai dengan klinis pasien Format Rencana keperawatan
encanaan meliputi : intervensi Keperawatan, Medik, Gizi, dll sesuai Format Rencana keperawatan
Sub Total 0
Prosentase 0%

n terdokumentasi berdasarkan waktu yang telah direncanakan. Catatan Kep.DO,dll


asil observasi respon pasien terhadap tindakan Format Catatan keperawatan
si perencaan keperawatan. Format Renpra
elaksanaan tindakan oleh perawat melakukan tindakan. Catatan Kep.DO,dll
Sub Total 0
Prosentase 0%

rkan SOAP dilakukan 1x/hari Format Catatan keperawatan


uasi yang terdokumentasi Format Catatan keperawatan
Sub Total 0
Prosentase 0%

baca dan singkatan sesuai dengan standar yang baku Format Asuhan keperawatanan
u, nama dan tanda tangan perawat yang melakukan. Format Asuhan keperawatanan
Sub Total 0
Prosentase 0%
Total Nilai 0
Total Prosentase SAK 0.00%

BEKASI BARAT BULAN April


TAHUN 2015
NILAI
STANDAR KINERJA DOKUMENTASI
1 0

jektif dan Objektif Format Pengkajian keperawatan


jektif dan Objektif pada aspek BioPsiko-Sosio dan Spiritual Format Pengkajian keperawatan
jektif dan Objektifyang baru setiap hari Format Pengkajian keperawatan
dalam waktu 2x 24 jam Format Pengkajian keperawatan
tentang : waktu, nama serta tanda tangan perawat yang melakukan Format Pengkajian keperawatan
Sub Total 0
Prosentase 0%

mencerminkan PE/PES Format Rencana keperawatanan


awatan aktual dan beresiko Format Rencana keperawatanan
Sub Total 0
Prosentase 0%

AK yang berlaku di RSMK Format Rencana keperawatan


arkan urutan prioritas sesuai dengan klinis pasien Format Rencana keperawatan
encanaan meliputi : intervensi Keperawatan, Medik, Gizi, dll sesuai Format Rencana keperawatan
Sub Total 0
Prosentase 0%

n terdokumentasi berdasarkan waktu yang telah direncanakan. Catatan Kep.DO,dll


asil observasi respon pasien terhadap tindakan Format Catatan keperawatan
si perencaan keperawatan. Format Renpra
elaksanaan tindakan oleh perawat melakukan tindakan. Catatan Kep.DO,dll
Sub Total 0
Prosentase 0%
rkan SOAP dilakukan 1x/hari Format Catatan keperawatan
uasi yang terdokumentasi Format Catatan keperawatan
Sub Total 0
Prosentase 0%

baca dan singkatan sesuai dengan standar yang baku Format Asuhan keperawatanan
u, nama dan tanda tangan perawat yang melakukan. Format Asuhan keperawatanan
Sub Total 0
Prosentase 0%
Total Nilai 0
Total Prosentase SAK 0.00%

BEKASI BARAT BULAN April


TAHUN 2015
NILAI
STANDAR KINERJA DOKUMENTASI
1 0

jektif dan Objektif Format Pengkajian keperawatan


jektif dan Objektif pada aspek BioPsiko-Sosio dan Spiritual Format Pengkajian keperawatan
jektif dan Objektifyang baru setiap hari Format Pengkajian keperawatan
dalam waktu 2x 24 jam Format Pengkajian keperawatan
tentang : waktu, nama serta tanda tangan perawat yang melakukan Format Pengkajian keperawatan
Sub Total 0
Prosentase 0%

mencerminkan PE/PES Format Rencana keperawatanan


awatan aktual dan beresiko Format Rencana keperawatanan
Sub Total 0
Prosentase 0%

AK yang berlaku di RSMK Format Rencana keperawatan


arkan urutan prioritas sesuai dengan klinis pasien Format Rencana keperawatan
encanaan meliputi : intervensi Keperawatan, Medik, Gizi, dll sesuai Format Rencana keperawatan
Sub Total 0
Prosentase 0%

n terdokumentasi berdasarkan waktu yang telah direncanakan. Catatan Kep.DO,dll


asil observasi respon pasien terhadap tindakan Format Catatan keperawatan
si perencaan keperawatan. Format Renpra
elaksanaan tindakan oleh perawat melakukan tindakan. Catatan Kep.DO,dll
Sub Total 0
Prosentase 0%

rkan SOAP dilakukan 1x/hari Format Catatan keperawatan


uasi yang terdokumentasi Format Catatan keperawatan
Sub Total 0
Prosentase 0%

baca dan singkatan sesuai dengan standar yang baku Format Asuhan keperawatanan
u, nama dan tanda tangan perawat yang melakukan. Format Asuhan keperawatanan
Sub Total 0
Prosentase 0%
Total Nilai 0
Total Prosentase SAK 0.00%
BEKASI BARAT BULAN April
TAHUN 2015
NILAI
STANDAR KINERJA DOKUMENTASI
1 0

jektif dan Objektif Format Pengkajian keperawatan


jektif dan Objektif pada aspek BioPsiko-Sosio dan Spiritual Format Pengkajian keperawatan
jektif dan Objektifyang baru setiap hari Format Pengkajian keperawatan
dalam waktu 2x 24 jam Format Pengkajian keperawatan
tentang : waktu, nama serta tanda tangan perawat yang melakukan Format Pengkajian keperawatan
Sub Total 0
Prosentase 0%

mencerminkan PE/PES Format Rencana keperawatanan


awatan aktual dan beresiko Format Rencana keperawatanan
Sub Total 0
Prosentase 0%

AK yang berlaku di RSMK Format Rencana keperawatan


arkan urutan prioritas sesuai dengan klinis pasien Format Rencana keperawatan
encanaan meliputi : intervensi Keperawatan, Medik, Gizi, dll sesuai Format Rencana keperawatan
Sub Total 0
Prosentase 0%

n terdokumentasi berdasarkan waktu yang telah direncanakan. Catatan Kep.DO,dll


asil observasi respon pasien terhadap tindakan Format Catatan keperawatan
si perencaan keperawatan. Format Renpra
elaksanaan tindakan oleh perawat melakukan tindakan. Catatan Kep.DO,dll
Sub Total 0
Prosentase 0%

rkan SOAP dilakukan 1x/hari Format Catatan keperawatan


uasi yang terdokumentasi Format Catatan keperawatan
Sub Total 0
Prosentase 0%

baca dan singkatan sesuai dengan standar yang baku Format Asuhan keperawatanan
u, nama dan tanda tangan perawat yang melakukan. Format Asuhan keperawatanan
Sub Total 0
Prosentase 0%
Total Nilai 0
Total Prosentase SAK 0.00%
OBSERVASI/PENILAIAN PELAKSANAAN ASUHAN KEPERAWATAN
NAMA MENTEE 0 RSMK
BIDANG 0 TANGGAL MULAI ASUHAN

NO ASPEK YANG DINILAI STANDAR KIN

A Pengkajian
1 Mencatat data yang dikaji melalui : Wawancara, Pemeriksaan Fisik dan Observasi. Adanya Data Subjektif dan Objektif
2 Data dikelompokan ( Bio-PsikoSosial- Spiritual) Adanya Data Subjektif dan Objektif pada aspek Bio
3 Data dikaji sejak pasien masuk sampai pasien pulang Adanya Data Subjektif dan Objektifyang baru setia
4 Data Dikaji tepat waktu Data terkumpul dalam waktu 2x 24 jam
5 Data pengkajian ditanda tangani oleh Perawat yang melakukan pengkajian Adanya catatatan tentang : waktu, nama serta tand
pengkajian.

B Diagnosa
1 Dx Keperawatan berdasarkan Standar Asuhan Keperawatan Dx Keperawatan mencerminkan PE/PES
2 Merumuskan Dx Keperawatan Aktual dan Potensial Adanya Dx Keperawatan aktual dan beresiko

C Perencanaan
1 Perencanaan disusun sesuai dengan Diagnosa Keperawatan Sesuai dengan SAK yang berlaku di RSMK
2 Disusun menurut Urutan Prioritas Tersusun berdasarkan urutan prioritas sesuai deng
3 Perencanaan mengggambarkan kerja sama dengan anggota Tim kesehatan lain Tersusunnya perencanaan meliputi : intervensi Kep
kebutuhan psn

D Pelaksanaan / Tindakan
1 Tindakan dilaksanakan mengacu pada Rencana Keperawatan Data pelaksanaan terdokumentasi berdasarkan wa
2 Perawat mengobservasi respon psn terhaadap tindakan kep. Adanya catatan hasil observasi respon pasien terha
3 Revisi tindakan berdasarkan hsl evaluasi Adanya modifikasi perencaan keperawatan.
4 Semua tindakan yang telah dilaksanakan dicatat ringkas dan jelas Tercatat semua pelaksanaan tindakan oleh perawa

E Evaluasi
1 Evaluasi mengacu pada Tujuan yang terdokumentasi Evaluasi berdasarkan SOAP dilakukan 1x/hari
2 Hasil Evaluasi dicatat Adanya data Evaluasi yang terdokumentasi

F Dokumentasi
1 Pencatatan ditulis dengan jelas, ringkas dan istilah baku. Tulisan mudah dibaca dan singkatan sesuai dengan
2 Setiap melakukan kegiatan , revisi rencana tindakan, Evaluasi asuhan keperawatan Tercantum waktu, nama dan tanda tangan perawa
mencatumkan tanggal, jam, nama dan tanda tangan perawat yang melakukan.

Catatan / Keterangan :

NAMA MENTEE 0 RSMK


BIDANG 0 TANGGAL MULAI ASUHAN

NO ASPEK YANG DINILAI STANDAR KIN

A Pengkajian
1 Mencatat data yang dikaji melalui : Wawancara, Pemeriksaan Fisik dan Observasi. Adanya Data Subjektif dan Objektif
2 Data dikelompokan ( Bio-PsikoSosial- Spiritual) Adanya Data Subjektif dan Objektif pada aspek Bio
3 Data dikaji sejak pasien masuk sampai pasien pulang Adanya Data Subjektif dan Objektifyang baru setia
4 Data Dikaji tepat waktu Data terkumpul dalam waktu 2x 24 jam
5 Data pengkajian ditanda tangani oleh Perawat yang melakukan pengkajian Adanya catatatan tentang : waktu, nama serta tand
pengkajian.
B Diagnosa
1 Dx Keperawatan berdasarkan Standar Asuhan Keperawatan Dx Keperawatan mencerminkan PE/PES
2 Merumuskan Dx Keperawatan Aktual dan Potensial Adanya Dx Keperawatan aktual dan beresiko

C Perencanaan
1 Perencanaan disusun sesuai dengan Diagnosa Keperawatan Sesuai dengan SAK yang berlaku di RSMK
2 Disusun menurut Urutan Prioritas Tersusun berdasarkan urutan prioritas sesuai deng
3 Perencanaan mengggambarkan kerja sama dengan anggota Tim kesehatan lain Tersusunnya perencanaan meliputi : intervensi Kep
kebutuhan psn

D Pelaksanaan / Tindakan
1 Tindakan dilaksanakan mengacu pada Rencana Keperawatan Data pelaksanaan terdokumentasi berdasarkan wa
2 Perawat mengobservasi respon psn terhaadap tindakan kep. Adanya catatan hasil observasi respon pasien terha
3 Revisi tindakan berdasarkan hsl evaluasi Adanya modifikasi perencaan keperawatan.
4 Semua tindakan yang telah dilaksanakan dicatat ringkas dan jelas Tercatat semua pelaksanaan tindakan oleh perawa

E Evaluasi
1 Evaluasi mengacu pada Tujuan yang terdokumentasi Evaluasi berdasarkan SOAP dilakukan 1x/hari
2 Hasil Evaluasi dicatat Adanya data Evaluasi yang terdokumentasi

F Dokumentasi
1 Pencatatan ditulis dengan jelas, ringkas dan istilah baku. Tulisan mudah dibaca dan singkatan sesuai dengan
2 Setiap melakukan kegiatan , revisi rencana tindakan, Evaluasi asuhan keperawatan Tercantum waktu, nama dan tanda tangan perawa
mencatumkan tanggal, jam, nama dan tanda tangan perawat yang melakukan.

Catatan / Keterangan :

NAMA MENTEE 0 RSMK


BIDANG 0 TANGGAL MULAI ASUHAN

NO ASPEK YANG DINILAI STANDAR KIN

A Pengkajian
1 Mencatat data yang dikaji melalui : Wawancara, Pemeriksaan Fisik dan Observasi. Adanya Data Subjektif dan Objektif
2 Data dikelompokan ( Bio-PsikoSosial- Spiritual) Adanya Data Subjektif dan Objektif pada aspek Bio
3 Data dikaji sejak pasien masuk sampai pasien pulang Adanya Data Subjektif dan Objektifyang baru setia
4 Data Dikaji tepat waktu Data terkumpul dalam waktu 2x 24 jam
5 Data pengkajian ditanda tangani oleh Perawat yang melakukan pengkajian Adanya catatatan tentang : waktu, nama serta tand
pengkajian.

B Diagnosa
1 Dx Keperawatan berdasarkan Standar Asuhan Keperawatan Dx Keperawatan mencerminkan PE/PES
2 Merumuskan Dx Keperawatan Aktual dan Potensial Adanya Dx Keperawatan aktual dan beresiko

C Perencanaan
1 Perencanaan disusun sesuai dengan Diagnosa Keperawatan Sesuai dengan SAK yang berlaku di RSMK
2 Disusun menurut Urutan Prioritas Tersusun berdasarkan urutan prioritas sesuai deng
3 Perencanaan mengggambarkan kerja sama dengan anggota Tim kesehatan lain Tersusunnya perencanaan meliputi : intervensi Kep
kebutuhan psn

D Pelaksanaan / Tindakan
1 Tindakan dilaksanakan mengacu pada Rencana Keperawatan Data pelaksanaan terdokumentasi berdasarkan wa
2 Perawat mengobservasi respon psn terhaadap tindakan kep. Adanya catatan hasil observasi respon pasien terha
3 Revisi tindakan berdasarkan hsl evaluasi Adanya modifikasi perencaan keperawatan.
4 Semua tindakan yang telah dilaksanakan dicatat ringkas dan jelas Tercatat semua pelaksanaan tindakan oleh perawa

E Evaluasi
1 Evaluasi mengacu pada Tujuan yang terdokumentasi Evaluasi berdasarkan SOAP dilakukan 1x/hari
2 Hasil Evaluasi dicatat Adanya data Evaluasi yang terdokumentasi

F Dokumentasi
1 Pencatatan ditulis dengan jelas, ringkas dan istilah baku. Tulisan mudah dibaca dan singkatan sesuai dengan
2 Setiap melakukan kegiatan , revisi rencana tindakan, Evaluasi asuhan keperawatan Tercantum waktu, nama dan tanda tangan perawa
mencatumkan tanggal, jam, nama dan tanda tangan perawat yang melakukan.

Catatan / Keterangan :

NAMA MENTEE 0 RSMK


BIDANG 0 TANGGAL MULAI ASUHAN

NO ASPEK YANG DINILAI STANDAR KIN

A Pengkajian
1 Mencatat data yang dikaji melalui : Wawancara, Pemeriksaan Fisik dan Observasi. Adanya Data Subjektif dan Objektif
2 Data dikelompokan ( Bio-PsikoSosial- Spiritual) Adanya Data Subjektif dan Objektif pada aspek Bio
3 Data dikaji sejak pasien masuk sampai pasien pulang Adanya Data Subjektif dan Objektifyang baru setia
4 Data Dikaji tepat waktu Data terkumpul dalam waktu 2x 24 jam
5 Data pengkajian ditanda tangani oleh Perawat yang melakukan pengkajian Adanya catatatan tentang : waktu, nama serta tand
pengkajian.

B Diagnosa
1 Dx Keperawatan berdasarkan Standar Asuhan Keperawatan Dx Keperawatan mencerminkan PE/PES
2 Merumuskan Dx Keperawatan Aktual dan Potensial Adanya Dx Keperawatan aktual dan beresiko

C Perencanaan
1 Perencanaan disusun sesuai dengan Diagnosa Keperawatan Sesuai dengan SAK yang berlaku di RSMK
2 Disusun menurut Urutan Prioritas Tersusun berdasarkan urutan prioritas sesuai deng
3 Perencanaan mengggambarkan kerja sama dengan anggota Tim kesehatan lain Tersusunnya perencanaan meliputi : intervensi Kep
kebutuhan psn

D Pelaksanaan / Tindakan
1 Tindakan dilaksanakan mengacu pada Rencana Keperawatan Data pelaksanaan terdokumentasi berdasarkan wa
2 Perawat mengobservasi respon psn terhaadap tindakan kep. Adanya catatan hasil observasi respon pasien terha
3 Revisi tindakan berdasarkan hsl evaluasi Adanya modifikasi perencaan keperawatan.
4 Semua tindakan yang telah dilaksanakan dicatat ringkas dan jelas Tercatat semua pelaksanaan tindakan oleh perawa

E Evaluasi
1 Evaluasi mengacu pada Tujuan yang terdokumentasi Evaluasi berdasarkan SOAP dilakukan 1x/hari
2 Hasil Evaluasi dicatat Adanya data Evaluasi yang terdokumentasi

F Dokumentasi
1 Pencatatan ditulis dengan jelas, ringkas dan istilah baku. Tulisan mudah dibaca dan singkatan sesuai dengan
2 Setiap melakukan kegiatan , revisi rencana tindakan, Evaluasi asuhan keperawatan Tercantum waktu, nama dan tanda tangan perawa
mencatumkan tanggal, jam, nama dan tanda tangan perawat yang melakukan.
Catatan / Keterangan :

NAMA MENTEE 0 RSMK


BIDANG 0 TANGGAL MULAI ASUHAN

NO ASPEK YANG DINILAI STANDAR KIN

A Pengkajian
1 Mencatat data yang dikaji melalui : Wawancara, Pemeriksaan Fisik dan Observasi. Adanya Data Subjektif dan Objektif
2 Data dikelompokan ( Bio-PsikoSosial- Spiritual) Adanya Data Subjektif dan Objektif pada aspek Bio
3 Data dikaji sejak pasien masuk sampai pasien pulang Adanya Data Subjektif dan Objektifyang baru setia
4 Data Dikaji tepat waktu Data terkumpul dalam waktu 2x 24 jam
5 Data pengkajian ditanda tangani oleh Perawat yang melakukan pengkajian Adanya catatatan tentang : waktu, nama serta tand
pengkajian.

B Diagnosa
1 Dx Keperawatan berdasarkan Standar Asuhan Keperawatan Dx Keperawatan mencerminkan PE/PES
2 Merumuskan Dx Keperawatan Aktual dan Potensial Adanya Dx Keperawatan aktual dan beresiko

C Perencanaan
1 Perencanaan disusun sesuai dengan Diagnosa Keperawatan Sesuai dengan SAK yang berlaku di RSMK
2 Disusun menurut Urutan Prioritas Tersusun berdasarkan urutan prioritas sesuai deng
3 Perencanaan mengggambarkan kerja sama dengan anggota Tim kesehatan lain Tersusunnya perencanaan meliputi : intervensi Kep
kebutuhan psn

D Pelaksanaan / Tindakan
1 Tindakan dilaksanakan mengacu pada Rencana Keperawatan Data pelaksanaan terdokumentasi berdasarkan wa
2 Perawat mengobservasi respon psn terhaadap tindakan kep. Adanya catatan hasil observasi respon pasien terha
3 Revisi tindakan berdasarkan hsl evaluasi Adanya modifikasi perencaan keperawatan.
4 Semua tindakan yang telah dilaksanakan dicatat ringkas dan jelas Tercatat semua pelaksanaan tindakan oleh perawa

E Evaluasi
1 Evaluasi mengacu pada Tujuan yang terdokumentasi Evaluasi berdasarkan SOAP dilakukan 1x/hari
2 Hasil Evaluasi dicatat Adanya data Evaluasi yang terdokumentasi

F Dokumentasi
1 Pencatatan ditulis dengan jelas, ringkas dan istilah baku. Tulisan mudah dibaca dan singkatan sesuai dengan
2 Setiap melakukan kegiatan , revisi rencana tindakan, Evaluasi asuhan keperawatan Tercantum waktu, nama dan tanda tangan perawa
mencatumkan tanggal, jam, nama dan tanda tangan perawat yang melakukan.

Catatan / Keterangan :

NAMA MENTEE 0 RSMK


BIDANG 0 TANGGAL MULAI ASUHAN

NO ASPEK YANG DINILAI STANDAR KIN


A Pengkajian
1 Mencatat data yang dikaji melalui : Wawancara, Pemeriksaan Fisik dan Observasi. Adanya Data Subjektif dan Objektif
2 Data dikelompokan ( Bio-PsikoSosial- Spiritual) Adanya Data Subjektif dan Objektif pada aspek Bio
3 Data dikaji sejak pasien masuk sampai pasien pulang Adanya Data Subjektif dan Objektifyang baru setia
4 Data Dikaji tepat waktu Data terkumpul dalam waktu 2x 24 jam
5 Data pengkajian ditanda tangani oleh Perawat yang melakukan pengkajian Adanya catatatan tentang : waktu, nama serta tand
pengkajian.

B Diagnosa
1 Dx Keperawatan berdasarkan Standar Asuhan Keperawatan Dx Keperawatan mencerminkan PE/PES
2 Merumuskan Dx Keperawatan Aktual dan Potensial Adanya Dx Keperawatan aktual dan beresiko

C Perencanaan
1 Perencanaan disusun sesuai dengan Diagnosa Keperawatan Sesuai dengan SAK yang berlaku di RSMK
2 Disusun menurut Urutan Prioritas Tersusun berdasarkan urutan prioritas sesuai deng
3 Perencanaan mengggambarkan kerja sama dengan anggota Tim kesehatan lain Tersusunnya perencanaan meliputi : intervensi Kep
kebutuhan psn

D Pelaksanaan / Tindakan
1 Tindakan dilaksanakan mengacu pada Rencana Keperawatan Data pelaksanaan terdokumentasi berdasarkan wa
2 Perawat mengobservasi respon psn terhaadap tindakan kep. Adanya catatan hasil observasi respon pasien terha
3 Revisi tindakan berdasarkan hsl evaluasi Adanya modifikasi perencaan keperawatan.
4 Semua tindakan yang telah dilaksanakan dicatat ringkas dan jelas Tercatat semua pelaksanaan tindakan oleh perawa

E Evaluasi
1 Evaluasi mengacu pada Tujuan yang terdokumentasi Evaluasi berdasarkan SOAP dilakukan 1x/hari
2 Hasil Evaluasi dicatat Adanya data Evaluasi yang terdokumentasi

F Dokumentasi
1 Pencatatan ditulis dengan jelas, ringkas dan istilah baku. Tulisan mudah dibaca dan singkatan sesuai dengan
2 Setiap melakukan kegiatan , revisi rencana tindakan, Evaluasi asuhan keperawatan Tercantum waktu, nama dan tanda tangan perawa
mencatumkan tanggal, jam, nama dan tanda tangan perawat yang melakukan.

Catatan / Keterangan :

NAMA MENTEE 0 RSMK


BIDANG 0 TANGGAL MULAI ASUHAN

NO ASPEK YANG DINILAI STANDAR KIN

A Pengkajian
1 Mencatat data yang dikaji melalui : Wawancara, Pemeriksaan Fisik dan Observasi. Adanya Data Subjektif dan Objektif
2 Data dikelompokan ( Bio-PsikoSosial- Spiritual) Adanya Data Subjektif dan Objektif pada aspek Bio
3 Data dikaji sejak pasien masuk sampai pasien pulang Adanya Data Subjektif dan Objektifyang baru setia
4 Data Dikaji tepat waktu Data terkumpul dalam waktu 2x 24 jam
5 Data pengkajian ditanda tangani oleh Perawat yang melakukan pengkajian Adanya catatatan tentang : waktu, nama serta tand
pengkajian.

B Diagnosa
1 Dx Keperawatan berdasarkan Standar Asuhan Keperawatan Dx Keperawatan mencerminkan PE/PES
2 Merumuskan Dx Keperawatan Aktual dan Potensial Adanya Dx Keperawatan aktual dan beresiko
C Perencanaan
1 Perencanaan disusun sesuai dengan Diagnosa Keperawatan Sesuai dengan SAK yang berlaku di RSMK
2 Disusun menurut Urutan Prioritas Tersusun berdasarkan urutan prioritas sesuai deng
3 Perencanaan mengggambarkan kerja sama dengan anggota Tim kesehatan lain Tersusunnya perencanaan meliputi : intervensi Kep
kebutuhan psn

D Pelaksanaan / Tindakan
1 Tindakan dilaksanakan mengacu pada Rencana Keperawatan Data pelaksanaan terdokumentasi berdasarkan wa
2 Perawat mengobservasi respon psn terhaadap tindakan kep. Adanya catatan hasil observasi respon pasien terha
3 Revisi tindakan berdasarkan hsl evaluasi Adanya modifikasi perencaan keperawatan.
4 Semua tindakan yang telah dilaksanakan dicatat ringkas dan jelas Tercatat semua pelaksanaan tindakan oleh perawa

E Evaluasi
1 Evaluasi mengacu pada Tujuan yang terdokumentasi Evaluasi berdasarkan SOAP dilakukan 1x/hari
2 Hasil Evaluasi dicatat Adanya data Evaluasi yang terdokumentasi

F Dokumentasi
1 Pencatatan ditulis dengan jelas, ringkas dan istilah baku. Tulisan mudah dibaca dan singkatan sesuai dengan
2 Setiap melakukan kegiatan , revisi rencana tindakan, Evaluasi asuhan keperawatan Tercantum waktu, nama dan tanda tangan perawa
mencatumkan tanggal, jam, nama dan tanda tangan perawat yang melakukan.

Catatan / Keterangan :

NAMA MENTEE 0 RSMK


BIDANG 0 TANGGAL MULAI ASUHAN

NO ASPEK YANG DINILAI STANDAR KIN

A Pengkajian
1 Mencatat data yang dikaji melalui : Wawancara, Pemeriksaan Fisik dan Observasi. Adanya Data Subjektif dan Objektif
2 Data dikelompokan ( Bio-PsikoSosial- Spiritual) Adanya Data Subjektif dan Objektif pada aspek Bio
3 Data dikaji sejak pasien masuk sampai pasien pulang Adanya Data Subjektif dan Objektifyang baru setia
4 Data Dikaji tepat waktu Data terkumpul dalam waktu 2x 24 jam
5 Data pengkajian ditanda tangani oleh Perawat yang melakukan pengkajian Adanya catatatan tentang : waktu, nama serta tand
pengkajian.

B Diagnosa
1 Dx Keperawatan berdasarkan Standar Asuhan Keperawatan Dx Keperawatan mencerminkan PE/PES
2 Merumuskan Dx Keperawatan Aktual dan Potensial Adanya Dx Keperawatan aktual dan beresiko

C Perencanaan
1 Perencanaan disusun sesuai dengan Diagnosa Keperawatan Sesuai dengan SAK yang berlaku di RSMK
2 Disusun menurut Urutan Prioritas Tersusun berdasarkan urutan prioritas sesuai deng
3 Perencanaan mengggambarkan kerja sama dengan anggota Tim kesehatan lain Tersusunnya perencanaan meliputi : intervensi Kep
kebutuhan psn

D Pelaksanaan / Tindakan
1 Tindakan dilaksanakan mengacu pada Rencana Keperawatan Data pelaksanaan terdokumentasi berdasarkan wa
2 Perawat mengobservasi respon psn terhaadap tindakan kep. Adanya catatan hasil observasi respon pasien terha
3 Revisi tindakan berdasarkan hsl evaluasi Adanya modifikasi perencaan keperawatan.
4 Semua tindakan yang telah dilaksanakan dicatat ringkas dan jelas Tercatat semua pelaksanaan tindakan oleh perawa
E Evaluasi
1 Evaluasi mengacu pada Tujuan yang terdokumentasi Evaluasi berdasarkan SOAP dilakukan 1x/hari
2 Hasil Evaluasi dicatat Adanya data Evaluasi yang terdokumentasi

F Dokumentasi
1 Pencatatan ditulis dengan jelas, ringkas dan istilah baku. Tulisan mudah dibaca dan singkatan sesuai dengan
2 Setiap melakukan kegiatan , revisi rencana tindakan, Evaluasi asuhan keperawatan Tercantum waktu, nama dan tanda tangan perawa
mencatumkan tanggal, jam, nama dan tanda tangan perawat yang melakukan.

Catatan / Keterangan :

NAMA MENTEE 0 RSMK


BIDANG 0 TANGGAL MULAI ASUHAN

NO ASPEK YANG DINILAI STANDAR KIN

A Pengkajian
1 Mencatat data yang dikaji melalui : Wawancara, Pemeriksaan Fisik dan Observasi. Adanya Data Subjektif dan Objektif
2 Data dikelompokan ( Bio-PsikoSosial- Spiritual) Adanya Data Subjektif dan Objektif pada aspek Bio
3 Data dikaji sejak pasien masuk sampai pasien pulang Adanya Data Subjektif dan Objektifyang baru setia
4 Data Dikaji tepat waktu Data terkumpul dalam waktu 2x 24 jam
5 Data pengkajian ditanda tangani oleh Perawat yang melakukan pengkajian Adanya catatatan tentang : waktu, nama serta tand
pengkajian.

B Diagnosa
1 Dx Keperawatan berdasarkan Standar Asuhan Keperawatan Dx Keperawatan mencerminkan PE/PES
2 Merumuskan Dx Keperawatan Aktual dan Potensial Adanya Dx Keperawatan aktual dan beresiko

C Perencanaan
1 Perencanaan disusun sesuai dengan Diagnosa Keperawatan Sesuai dengan SAK yang berlaku di RSMK
2 Disusun menurut Urutan Prioritas Tersusun berdasarkan urutan prioritas sesuai deng
3 Perencanaan mengggambarkan kerja sama dengan anggota Tim kesehatan lain Tersusunnya perencanaan meliputi : intervensi Kep
kebutuhan psn

D Pelaksanaan / Tindakan
1 Tindakan dilaksanakan mengacu pada Rencana Keperawatan Data pelaksanaan terdokumentasi berdasarkan wa
2 Perawat mengobservasi respon psn terhaadap tindakan kep. Adanya catatan hasil observasi respon pasien terha
3 Revisi tindakan berdasarkan hsl evaluasi Adanya modifikasi perencaan keperawatan.
4 Semua tindakan yang telah dilaksanakan dicatat ringkas dan jelas Tercatat semua pelaksanaan tindakan oleh perawa

E Evaluasi
1 Evaluasi mengacu pada Tujuan yang terdokumentasi Evaluasi berdasarkan SOAP dilakukan 1x/hari
2 Hasil Evaluasi dicatat Adanya data Evaluasi yang terdokumentasi

F Dokumentasi
1 Pencatatan ditulis dengan jelas, ringkas dan istilah baku. Tulisan mudah dibaca dan singkatan sesuai dengan
2 Setiap melakukan kegiatan , revisi rencana tindakan, Evaluasi asuhan keperawatan Tercantum waktu, nama dan tanda tangan perawa
mencatumkan tanggal, jam, nama dan tanda tangan perawat yang melakukan.

Catatan / Keterangan :
NAMA MENTEE 0 RSMK
BIDANG 0 TANGGAL MULAI ASUHAN

NO ASPEK YANG DINILAI STANDAR KIN

A Pengkajian
1 Mencatat data yang dikaji melalui : Wawancara, Pemeriksaan Fisik dan Observasi. Adanya Data Subjektif dan Objektif
2 Data dikelompokan ( Bio-PsikoSosial- Spiritual) Adanya Data Subjektif dan Objektif pada aspek Bio
3 Data dikaji sejak pasien masuk sampai pasien pulang Adanya Data Subjektif dan Objektifyang baru setia
4 Data Dikaji tepat waktu Data terkumpul dalam waktu 2x 24 jam
5 Data pengkajian ditanda tangani oleh Perawat yang melakukan pengkajian Adanya catatatan tentang : waktu, nama serta tand
pengkajian.

B Diagnosa
1 Dx Keperawatan berdasarkan Standar Asuhan Keperawatan Dx Keperawatan mencerminkan PE/PES
2 Merumuskan Dx Keperawatan Aktual dan Potensial Adanya Dx Keperawatan aktual dan beresiko

C Perencanaan
1 Perencanaan disusun sesuai dengan Diagnosa Keperawatan Sesuai dengan SAK yang berlaku di RSMK
2 Disusun menurut Urutan Prioritas Tersusun berdasarkan urutan prioritas sesuai deng
3 Perencanaan mengggambarkan kerja sama dengan anggota Tim kesehatan lain Tersusunnya perencanaan meliputi : intervensi Kep
kebutuhan psn

D Pelaksanaan / Tindakan
1 Tindakan dilaksanakan mengacu pada Rencana Keperawatan Data pelaksanaan terdokumentasi berdasarkan wa
2 Perawat mengobservasi respon psn terhaadap tindakan kep. Adanya catatan hasil observasi respon pasien terha
3 Revisi tindakan berdasarkan hsl evaluasi Adanya modifikasi perencaan keperawatan.
4 Semua tindakan yang telah dilaksanakan dicatat ringkas dan jelas Tercatat semua pelaksanaan tindakan oleh perawa

E Evaluasi
1 Evaluasi mengacu pada Tujuan yang terdokumentasi Evaluasi berdasarkan SOAP dilakukan 1x/hari
2 Hasil Evaluasi dicatat Adanya data Evaluasi yang terdokumentasi

F Dokumentasi
1 Pencatatan ditulis dengan jelas, ringkas dan istilah baku. Tulisan mudah dibaca dan singkatan sesuai dengan
2 Setiap melakukan kegiatan , revisi rencana tindakan, Evaluasi asuhan keperawatan Tercantum waktu, nama dan tanda tangan perawa
mencatumkan tanggal, jam, nama dan tanda tangan perawat yang melakukan.

Catatan / Keterangan :
BEKASI BARAT BULAN Mei
TAHUN 2015
NILAI
STANDAR KINERJA DOKUMENTASI
1 0

jektif dan Objektif Format Pengkajian keperawatan


jektif dan Objektif pada aspek BioPsiko-Sosio dan Spiritual Format Pengkajian keperawatan
jektif dan Objektifyang baru setiap hari Format Pengkajian keperawatan
dalam waktu 2x 24 jam Format Pengkajian keperawatan
tentang : waktu, nama serta tanda tangan perawat yang melakukan Format Pengkajian keperawatan
Sub Total 0
Prosentase 0%

mencerminkan PE/PES Format Rencana keperawatanan


awatan aktual dan beresiko Format Rencana keperawatanan
Sub Total 0
Prosentase 0%

AK yang berlaku di RSMK Format Rencana keperawatan


arkan urutan prioritas sesuai dengan klinis pasien Format Rencana keperawatan
encanaan meliputi : intervensi Keperawatan, Medik, Gizi, dll sesuai Format Rencana keperawatan
Sub Total 0
Prosentase 0%

n terdokumentasi berdasarkan waktu yang telah direncanakan. Catatan Kep.DO,dll


asil observasi respon pasien terhadap tindakan Format Catatan keperawatan
si perencaan keperawatan. Format Renpra
elaksanaan tindakan oleh perawat melakukan tindakan. Catatan Kep.DO,dll
Sub Total 0
Prosentase 0%

rkan SOAP dilakukan 1x/hari Format Catatan keperawatan


uasi yang terdokumentasi Format Catatan keperawatan
Sub Total 0
Prosentase 0%

baca dan singkatan sesuai dengan standar yang baku Format Asuhan keperawatanan
u, nama dan tanda tangan perawat yang melakukan. Format Asuhan keperawatanan
Sub Total 0
Prosentase 0%
Total Nilai 0
Total Prosentase SAK 0.00%

BEKASI BARAT BULAN Mei


TAHUN 2015
NILAI
STANDAR KINERJA DOKUMENTASI
1 0

jektif dan Objektif Format Pengkajian keperawatan


jektif dan Objektif pada aspek BioPsiko-Sosio dan Spiritual Format Pengkajian keperawatan
jektif dan Objektifyang baru setiap hari Format Pengkajian keperawatan
dalam waktu 2x 24 jam Format Pengkajian keperawatan
tentang : waktu, nama serta tanda tangan perawat yang melakukan Format Pengkajian keperawatan
Sub Total 0
Prosentase 0%
mencerminkan PE/PES Format Rencana keperawatanan
awatan aktual dan beresiko Format Rencana keperawatanan
Sub Total 0
Prosentase 0%

AK yang berlaku di RSMK Format Rencana keperawatan


arkan urutan prioritas sesuai dengan klinis pasien Format Rencana keperawatan
encanaan meliputi : intervensi Keperawatan, Medik, Gizi, dll sesuai Format Rencana keperawatan
Sub Total 0
Prosentase 0%

n terdokumentasi berdasarkan waktu yang telah direncanakan. Catatan Kep.DO,dll


asil observasi respon pasien terhadap tindakan Format Catatan keperawatan
si perencaan keperawatan. Format Renpra
elaksanaan tindakan oleh perawat melakukan tindakan. Catatan Kep.DO,dll
Sub Total 0
Prosentase 0%

rkan SOAP dilakukan 1x/hari Format Catatan keperawatan


uasi yang terdokumentasi Format Catatan keperawatan
Sub Total 0
Prosentase 0%

baca dan singkatan sesuai dengan standar yang baku Format Asuhan keperawatanan
u, nama dan tanda tangan perawat yang melakukan. Format Asuhan keperawatanan
Sub Total 0
Prosentase 0%
Total Nilai 0
Total Prosentase SAK 0.00%

BEKASI BARAT BULAN Mei


TAHUN 2015
NILAI
STANDAR KINERJA DOKUMENTASI
1 0

jektif dan Objektif Format Pengkajian keperawatan


jektif dan Objektif pada aspek BioPsiko-Sosio dan Spiritual Format Pengkajian keperawatan
jektif dan Objektifyang baru setiap hari Format Pengkajian keperawatan
dalam waktu 2x 24 jam Format Pengkajian keperawatan
tentang : waktu, nama serta tanda tangan perawat yang melakukan Format Pengkajian keperawatan
Sub Total 0
Prosentase 0%

mencerminkan PE/PES Format Rencana keperawatanan


awatan aktual dan beresiko Format Rencana keperawatanan
Sub Total 0
Prosentase 0%

AK yang berlaku di RSMK Format Rencana keperawatan


arkan urutan prioritas sesuai dengan klinis pasien Format Rencana keperawatan
encanaan meliputi : intervensi Keperawatan, Medik, Gizi, dll sesuai Format Rencana keperawatan
Sub Total 0
Prosentase 0%

n terdokumentasi berdasarkan waktu yang telah direncanakan. Catatan Kep.DO,dll


asil observasi respon pasien terhadap tindakan Format Catatan keperawatan
si perencaan keperawatan. Format Renpra
elaksanaan tindakan oleh perawat melakukan tindakan. Catatan Kep.DO,dll
Sub Total 0
Prosentase 0%

rkan SOAP dilakukan 1x/hari Format Catatan keperawatan


uasi yang terdokumentasi Format Catatan keperawatan
Sub Total 0
Prosentase 0%

baca dan singkatan sesuai dengan standar yang baku Format Asuhan keperawatanan
u, nama dan tanda tangan perawat yang melakukan. Format Asuhan keperawatanan
Sub Total 0
Prosentase 0%
Total Nilai 0
Total Prosentase SAK 0.00%

BEKASI BARAT BULAN Mei


TAHUN 2015
NILAI
STANDAR KINERJA DOKUMENTASI
1 0

jektif dan Objektif Format Pengkajian keperawatan


jektif dan Objektif pada aspek BioPsiko-Sosio dan Spiritual Format Pengkajian keperawatan
jektif dan Objektifyang baru setiap hari Format Pengkajian keperawatan
dalam waktu 2x 24 jam Format Pengkajian keperawatan
tentang : waktu, nama serta tanda tangan perawat yang melakukan Format Pengkajian keperawatan
Sub Total 0
Prosentase 0%

mencerminkan PE/PES Format Rencana keperawatanan


awatan aktual dan beresiko Format Rencana keperawatanan
Sub Total 0
Prosentase 0%

AK yang berlaku di RSMK Format Rencana keperawatan


arkan urutan prioritas sesuai dengan klinis pasien Format Rencana keperawatan
encanaan meliputi : intervensi Keperawatan, Medik, Gizi, dll sesuai Format Rencana keperawatan
Sub Total 0
Prosentase 0%

n terdokumentasi berdasarkan waktu yang telah direncanakan. Catatan Kep.DO,dll


asil observasi respon pasien terhadap tindakan Format Catatan keperawatan
si perencaan keperawatan. Format Renpra
elaksanaan tindakan oleh perawat melakukan tindakan. Catatan Kep.DO,dll
Sub Total 0
Prosentase 0%

rkan SOAP dilakukan 1x/hari Format Catatan keperawatan


uasi yang terdokumentasi Format Catatan keperawatan
Sub Total 0
Prosentase 0%

baca dan singkatan sesuai dengan standar yang baku Format Asuhan keperawatanan
u, nama dan tanda tangan perawat yang melakukan. Format Asuhan keperawatanan
Sub Total 0
Prosentase 0%
Total Nilai 0
Total Prosentase SAK 0.00%

BEKASI BARAT BULAN Mei


TAHUN 2015
NILAI
STANDAR KINERJA DOKUMENTASI
1 0

jektif dan Objektif Format Pengkajian keperawatan


jektif dan Objektif pada aspek BioPsiko-Sosio dan Spiritual Format Pengkajian keperawatan
jektif dan Objektifyang baru setiap hari Format Pengkajian keperawatan
dalam waktu 2x 24 jam Format Pengkajian keperawatan
tentang : waktu, nama serta tanda tangan perawat yang melakukan Format Pengkajian keperawatan
Sub Total 0
Prosentase 0%

mencerminkan PE/PES Format Rencana keperawatanan


awatan aktual dan beresiko Format Rencana keperawatanan
Sub Total 0
Prosentase 0%

AK yang berlaku di RSMK Format Rencana keperawatan


arkan urutan prioritas sesuai dengan klinis pasien Format Rencana keperawatan
encanaan meliputi : intervensi Keperawatan, Medik, Gizi, dll sesuai Format Rencana keperawatan
Sub Total 0
Prosentase 0%

n terdokumentasi berdasarkan waktu yang telah direncanakan. Catatan Kep.DO,dll


asil observasi respon pasien terhadap tindakan Format Catatan keperawatan
si perencaan keperawatan. Format Renpra
elaksanaan tindakan oleh perawat melakukan tindakan. Catatan Kep.DO,dll
Sub Total 0
Prosentase 0%

rkan SOAP dilakukan 1x/hari Format Catatan keperawatan


uasi yang terdokumentasi Format Catatan keperawatan
Sub Total 0
Prosentase 0%

baca dan singkatan sesuai dengan standar yang baku Format Asuhan keperawatanan
u, nama dan tanda tangan perawat yang melakukan. Format Asuhan keperawatanan
Sub Total 0
Prosentase 0%
Total Nilai 0
Total Prosentase SAK 0.00%

BEKASI BARAT BULAN Mei


TAHUN 2015
NILAI
STANDAR KINERJA DOKUMENTASI
1 0
jektif dan Objektif Format Pengkajian keperawatan
jektif dan Objektif pada aspek BioPsiko-Sosio dan Spiritual Format Pengkajian keperawatan
jektif dan Objektifyang baru setiap hari Format Pengkajian keperawatan
dalam waktu 2x 24 jam Format Pengkajian keperawatan
tentang : waktu, nama serta tanda tangan perawat yang melakukan Format Pengkajian keperawatan
Sub Total 0
Prosentase 0%

mencerminkan PE/PES Format Rencana keperawatanan


awatan aktual dan beresiko Format Rencana keperawatanan
Sub Total 0
Prosentase 0%

AK yang berlaku di RSMK Format Rencana keperawatan


arkan urutan prioritas sesuai dengan klinis pasien Format Rencana keperawatan
encanaan meliputi : intervensi Keperawatan, Medik, Gizi, dll sesuai Format Rencana keperawatan
Sub Total 0
Prosentase 0%

n terdokumentasi berdasarkan waktu yang telah direncanakan. Catatan Kep.DO,dll


asil observasi respon pasien terhadap tindakan Format Catatan keperawatan
si perencaan keperawatan. Format Renpra
elaksanaan tindakan oleh perawat melakukan tindakan. Catatan Kep.DO,dll
Sub Total 0
Prosentase 0%

rkan SOAP dilakukan 1x/hari Format Catatan keperawatan


uasi yang terdokumentasi Format Catatan keperawatan
Sub Total 0
Prosentase 0%

baca dan singkatan sesuai dengan standar yang baku Format Asuhan keperawatanan
u, nama dan tanda tangan perawat yang melakukan. Format Asuhan keperawatanan
Sub Total 0
Prosentase 0%
Total Nilai 0
Total Prosentase SAK 0.00%

BEKASI BARAT BULAN Mei


TAHUN 2015
NILAI
STANDAR KINERJA DOKUMENTASI
1 0

jektif dan Objektif Format Pengkajian keperawatan


jektif dan Objektif pada aspek BioPsiko-Sosio dan Spiritual Format Pengkajian keperawatan
jektif dan Objektifyang baru setiap hari Format Pengkajian keperawatan
dalam waktu 2x 24 jam Format Pengkajian keperawatan
tentang : waktu, nama serta tanda tangan perawat yang melakukan Format Pengkajian keperawatan
Sub Total 0
Prosentase 0%

mencerminkan PE/PES Format Rencana keperawatanan


awatan aktual dan beresiko Format Rencana keperawatanan
Sub Total 0
Prosentase 0%
AK yang berlaku di RSMK Format Rencana keperawatan
arkan urutan prioritas sesuai dengan klinis pasien Format Rencana keperawatan
encanaan meliputi : intervensi Keperawatan, Medik, Gizi, dll sesuai Format Rencana keperawatan
Sub Total 0
Prosentase 0%

n terdokumentasi berdasarkan waktu yang telah direncanakan. Catatan Kep.DO,dll


asil observasi respon pasien terhadap tindakan Format Catatan keperawatan
si perencaan keperawatan. Format Renpra
elaksanaan tindakan oleh perawat melakukan tindakan. Catatan Kep.DO,dll
Sub Total 0
Prosentase 0%

rkan SOAP dilakukan 1x/hari Format Catatan keperawatan


uasi yang terdokumentasi Format Catatan keperawatan
Sub Total 0
Prosentase 0%

baca dan singkatan sesuai dengan standar yang baku Format Asuhan keperawatanan
u, nama dan tanda tangan perawat yang melakukan. Format Asuhan keperawatanan
Sub Total 0
Prosentase 0%
Total Nilai 0
Total Prosentase SAK 0.00%

BEKASI BARAT BULAN Mei


TAHUN 2015
NILAI
STANDAR KINERJA DOKUMENTASI
1 0

jektif dan Objektif Format Pengkajian keperawatan


jektif dan Objektif pada aspek BioPsiko-Sosio dan Spiritual Format Pengkajian keperawatan
jektif dan Objektifyang baru setiap hari Format Pengkajian keperawatan
dalam waktu 2x 24 jam Format Pengkajian keperawatan
tentang : waktu, nama serta tanda tangan perawat yang melakukan Format Pengkajian keperawatan
Sub Total 0
Prosentase 0%

mencerminkan PE/PES Format Rencana keperawatanan


awatan aktual dan beresiko Format Rencana keperawatanan
Sub Total 0
Prosentase 0%

AK yang berlaku di RSMK Format Rencana keperawatan


arkan urutan prioritas sesuai dengan klinis pasien Format Rencana keperawatan
encanaan meliputi : intervensi Keperawatan, Medik, Gizi, dll sesuai Format Rencana keperawatan
Sub Total 0
Prosentase 0%

n terdokumentasi berdasarkan waktu yang telah direncanakan. Catatan Kep.DO,dll


asil observasi respon pasien terhadap tindakan Format Catatan keperawatan
si perencaan keperawatan. Format Renpra
elaksanaan tindakan oleh perawat melakukan tindakan. Catatan Kep.DO,dll
Sub Total 0
Prosentase 0%
rkan SOAP dilakukan 1x/hari Format Catatan keperawatan
uasi yang terdokumentasi Format Catatan keperawatan
Sub Total 0
Prosentase 0%

baca dan singkatan sesuai dengan standar yang baku Format Asuhan keperawatanan
u, nama dan tanda tangan perawat yang melakukan. Format Asuhan keperawatanan
Sub Total 0
Prosentase 0%
Total Nilai 0
Total Prosentase SAK 0.00%

BEKASI BARAT BULAN Mei


TAHUN 2015
NILAI
STANDAR KINERJA DOKUMENTASI
1 0

jektif dan Objektif Format Pengkajian keperawatan


jektif dan Objektif pada aspek BioPsiko-Sosio dan Spiritual Format Pengkajian keperawatan
jektif dan Objektifyang baru setiap hari Format Pengkajian keperawatan
dalam waktu 2x 24 jam Format Pengkajian keperawatan
tentang : waktu, nama serta tanda tangan perawat yang melakukan Format Pengkajian keperawatan
Sub Total 0
Prosentase 0%

mencerminkan PE/PES Format Rencana keperawatanan


awatan aktual dan beresiko Format Rencana keperawatanan
Sub Total 0
Prosentase 0%

AK yang berlaku di RSMK Format Rencana keperawatan


arkan urutan prioritas sesuai dengan klinis pasien Format Rencana keperawatan
encanaan meliputi : intervensi Keperawatan, Medik, Gizi, dll sesuai Format Rencana keperawatan
Sub Total 0
Prosentase 0%

n terdokumentasi berdasarkan waktu yang telah direncanakan. Catatan Kep.DO,dll


asil observasi respon pasien terhadap tindakan Format Catatan keperawatan
si perencaan keperawatan. Format Renpra
elaksanaan tindakan oleh perawat melakukan tindakan. Catatan Kep.DO,dll
Sub Total 0
Prosentase 0%

rkan SOAP dilakukan 1x/hari Format Catatan keperawatan


uasi yang terdokumentasi Format Catatan keperawatan
Sub Total 0
Prosentase 0%

baca dan singkatan sesuai dengan standar yang baku Format Asuhan keperawatanan
u, nama dan tanda tangan perawat yang melakukan. Format Asuhan keperawatanan
Sub Total 0
Prosentase 0%
Total Nilai 0
Total Prosentase SAK 0.00%
BEKASI BARAT BULAN Mei
TAHUN 2015
NILAI
STANDAR KINERJA DOKUMENTASI
1 0

jektif dan Objektif Format Pengkajian keperawatan


jektif dan Objektif pada aspek BioPsiko-Sosio dan Spiritual Format Pengkajian keperawatan
jektif dan Objektifyang baru setiap hari Format Pengkajian keperawatan
dalam waktu 2x 24 jam Format Pengkajian keperawatan
tentang : waktu, nama serta tanda tangan perawat yang melakukan Format Pengkajian keperawatan
Sub Total 0
Prosentase 0%

mencerminkan PE/PES Format Rencana keperawatanan


awatan aktual dan beresiko Format Rencana keperawatanan
Sub Total 0
Prosentase 0%

AK yang berlaku di RSMK Format Rencana keperawatan


arkan urutan prioritas sesuai dengan klinis pasien Format Rencana keperawatan
encanaan meliputi : intervensi Keperawatan, Medik, Gizi, dll sesuai Format Rencana keperawatan
Sub Total 0
Prosentase 0%

n terdokumentasi berdasarkan waktu yang telah direncanakan. Catatan Kep.DO,dll


asil observasi respon pasien terhadap tindakan Format Catatan keperawatan
si perencaan keperawatan. Format Renpra
elaksanaan tindakan oleh perawat melakukan tindakan. Catatan Kep.DO,dll
Sub Total 0
Prosentase 0%

rkan SOAP dilakukan 1x/hari Format Catatan keperawatan


uasi yang terdokumentasi Format Catatan keperawatan
Sub Total 0
Prosentase 0%

baca dan singkatan sesuai dengan standar yang baku Format Asuhan keperawatanan
u, nama dan tanda tangan perawat yang melakukan. Format Asuhan keperawatanan
Sub Total 0
Prosentase 0%
Total Nilai 0
Total Prosentase SAK 0.00%
OBSERVASI/PENILAIAN PELAKSANAAN ASUHAN KEPERAWATAN
NAMA MENTEE 0 RSMK
BIDANG 0 TANGGAL MULAI ASUHAN

NO ASPEK YANG DINILAI STANDAR KIN

A Pengkajian
1 Mencatat data yang dikaji melalui : Wawancara, Pemeriksaan Fisik dan Observasi. Adanya Data Subjektif dan Objektif
2 Data dikelompokan ( Bio-PsikoSosial- Spiritual) Adanya Data Subjektif dan Objektif pada aspek Bio
3 Data dikaji sejak pasien masuk sampai pasien pulang Adanya Data Subjektif dan Objektifyang baru setia
4 Data Dikaji tepat waktu Data terkumpul dalam waktu 2x 24 jam
5 Data pengkajian ditanda tangani oleh Perawat yang melakukan pengkajian Adanya catatatan tentang : waktu, nama serta tand
pengkajian.

B Diagnosa
1 Dx Keperawatan berdasarkan Standar Asuhan Keperawatan Dx Keperawatan mencerminkan PE/PES
2 Merumuskan Dx Keperawatan Aktual dan Potensial Adanya Dx Keperawatan aktual dan beresiko

C Perencanaan
1 Perencanaan disusun sesuai dengan Diagnosa Keperawatan Sesuai dengan SAK yang berlaku di RSMK
2 Disusun menurut Urutan Prioritas Tersusun berdasarkan urutan prioritas sesuai deng
3 Perencanaan mengggambarkan kerja sama dengan anggota Tim kesehatan lain Tersusunnya perencanaan meliputi : intervensi Kep
kebutuhan psn

D Pelaksanaan / Tindakan
1 Tindakan dilaksanakan mengacu pada Rencana Keperawatan Data pelaksanaan terdokumentasi berdasarkan wa
2 Perawat mengobservasi respon psn terhaadap tindakan kep. Adanya catatan hasil observasi respon pasien terha
3 Revisi tindakan berdasarkan hsl evaluasi Adanya modifikasi perencaan keperawatan.
4 Semua tindakan yang telah dilaksanakan dicatat ringkas dan jelas Tercatat semua pelaksanaan tindakan oleh perawa

E Evaluasi
1 Evaluasi mengacu pada Tujuan yang terdokumentasi Evaluasi berdasarkan SOAP dilakukan 1x/hari
2 Hasil Evaluasi dicatat Adanya data Evaluasi yang terdokumentasi

F Dokumentasi
1 Pencatatan ditulis dengan jelas, ringkas dan istilah baku. Tulisan mudah dibaca dan singkatan sesuai dengan
2 Setiap melakukan kegiatan , revisi rencana tindakan, Evaluasi asuhan keperawatan Tercantum waktu, nama dan tanda tangan perawa
mencatumkan tanggal, jam, nama dan tanda tangan perawat yang melakukan.

Catatan / Keterangan :

NAMA MENTEE 0 RSMK


BIDANG 0 TANGGAL MULAI ASUHAN

NO ASPEK YANG DINILAI STANDAR KIN

A Pengkajian
1 Mencatat data yang dikaji melalui : Wawancara, Pemeriksaan Fisik dan Observasi. Adanya Data Subjektif dan Objektif
2 Data dikelompokan ( Bio-PsikoSosial- Spiritual) Adanya Data Subjektif dan Objektif pada aspek Bio
3 Data dikaji sejak pasien masuk sampai pasien pulang Adanya Data Subjektif dan Objektifyang baru setia
4 Data Dikaji tepat waktu Data terkumpul dalam waktu 2x 24 jam
5 Data pengkajian ditanda tangani oleh Perawat yang melakukan pengkajian Adanya catatatan tentang : waktu, nama serta tand
pengkajian.
B Diagnosa
1 Dx Keperawatan berdasarkan Standar Asuhan Keperawatan Dx Keperawatan mencerminkan PE/PES
2 Merumuskan Dx Keperawatan Aktual dan Potensial Adanya Dx Keperawatan aktual dan beresiko

C Perencanaan
1 Perencanaan disusun sesuai dengan Diagnosa Keperawatan Sesuai dengan SAK yang berlaku di RSMK
2 Disusun menurut Urutan Prioritas Tersusun berdasarkan urutan prioritas sesuai deng
3 Perencanaan mengggambarkan kerja sama dengan anggota Tim kesehatan lain Tersusunnya perencanaan meliputi : intervensi Kep
kebutuhan psn

D Pelaksanaan / Tindakan
1 Tindakan dilaksanakan mengacu pada Rencana Keperawatan Data pelaksanaan terdokumentasi berdasarkan wa
2 Perawat mengobservasi respon psn terhaadap tindakan kep. Adanya catatan hasil observasi respon pasien terha
3 Revisi tindakan berdasarkan hsl evaluasi Adanya modifikasi perencaan keperawatan.
4 Semua tindakan yang telah dilaksanakan dicatat ringkas dan jelas Tercatat semua pelaksanaan tindakan oleh perawa

E Evaluasi
1 Evaluasi mengacu pada Tujuan yang terdokumentasi Evaluasi berdasarkan SOAP dilakukan 1x/hari
2 Hasil Evaluasi dicatat Adanya data Evaluasi yang terdokumentasi

F Dokumentasi
1 Pencatatan ditulis dengan jelas, ringkas dan istilah baku. Tulisan mudah dibaca dan singkatan sesuai dengan
2 Setiap melakukan kegiatan , revisi rencana tindakan, Evaluasi asuhan keperawatan Tercantum waktu, nama dan tanda tangan perawa
mencatumkan tanggal, jam, nama dan tanda tangan perawat yang melakukan.

Catatan / Keterangan :

NAMA MENTEE 0 RSMK


BIDANG 0 TANGGAL MULAI ASUHAN

NO ASPEK YANG DINILAI STANDAR KIN

A Pengkajian
1 Mencatat data yang dikaji melalui : Wawancara, Pemeriksaan Fisik dan Observasi. Adanya Data Subjektif dan Objektif
2 Data dikelompokan ( Bio-PsikoSosial- Spiritual) Adanya Data Subjektif dan Objektif pada aspek Bio
3 Data dikaji sejak pasien masuk sampai pasien pulang Adanya Data Subjektif dan Objektifyang baru setia
4 Data Dikaji tepat waktu Data terkumpul dalam waktu 2x 24 jam
5 Data pengkajian ditanda tangani oleh Perawat yang melakukan pengkajian Adanya catatatan tentang : waktu, nama serta tand
pengkajian.

B Diagnosa
1 Dx Keperawatan berdasarkan Standar Asuhan Keperawatan Dx Keperawatan mencerminkan PE/PES
2 Merumuskan Dx Keperawatan Aktual dan Potensial Adanya Dx Keperawatan aktual dan beresiko

C Perencanaan
1 Perencanaan disusun sesuai dengan Diagnosa Keperawatan Sesuai dengan SAK yang berlaku di RSMK
2 Disusun menurut Urutan Prioritas Tersusun berdasarkan urutan prioritas sesuai deng
3 Perencanaan mengggambarkan kerja sama dengan anggota Tim kesehatan lain Tersusunnya perencanaan meliputi : intervensi Kep
kebutuhan psn

D Pelaksanaan / Tindakan
1 Tindakan dilaksanakan mengacu pada Rencana Keperawatan Data pelaksanaan terdokumentasi berdasarkan wa
2 Perawat mengobservasi respon psn terhaadap tindakan kep. Adanya catatan hasil observasi respon pasien terha
3 Revisi tindakan berdasarkan hsl evaluasi Adanya modifikasi perencaan keperawatan.
4 Semua tindakan yang telah dilaksanakan dicatat ringkas dan jelas Tercatat semua pelaksanaan tindakan oleh perawa

E Evaluasi
1 Evaluasi mengacu pada Tujuan yang terdokumentasi Evaluasi berdasarkan SOAP dilakukan 1x/hari
2 Hasil Evaluasi dicatat Adanya data Evaluasi yang terdokumentasi

F Dokumentasi
1 Pencatatan ditulis dengan jelas, ringkas dan istilah baku. Tulisan mudah dibaca dan singkatan sesuai dengan
2 Setiap melakukan kegiatan , revisi rencana tindakan, Evaluasi asuhan keperawatan Tercantum waktu, nama dan tanda tangan perawa
mencatumkan tanggal, jam, nama dan tanda tangan perawat yang melakukan.

Catatan / Keterangan :

NAMA MENTEE 0 RSMK


BIDANG 0 TANGGAL MULAI ASUHAN

NO ASPEK YANG DINILAI STANDAR KIN

A Pengkajian
1 Mencatat data yang dikaji melalui : Wawancara, Pemeriksaan Fisik dan Observasi. Adanya Data Subjektif dan Objektif
2 Data dikelompokan ( Bio-PsikoSosial- Spiritual) Adanya Data Subjektif dan Objektif pada aspek Bio
3 Data dikaji sejak pasien masuk sampai pasien pulang Adanya Data Subjektif dan Objektifyang baru setia
4 Data Dikaji tepat waktu Data terkumpul dalam waktu 2x 24 jam
5 Data pengkajian ditanda tangani oleh Perawat yang melakukan pengkajian Adanya catatatan tentang : waktu, nama serta tand
pengkajian.

B Diagnosa
1 Dx Keperawatan berdasarkan Standar Asuhan Keperawatan Dx Keperawatan mencerminkan PE/PES
2 Merumuskan Dx Keperawatan Aktual dan Potensial Adanya Dx Keperawatan aktual dan beresiko

C Perencanaan
1 Perencanaan disusun sesuai dengan Diagnosa Keperawatan Sesuai dengan SAK yang berlaku di RSMK
2 Disusun menurut Urutan Prioritas Tersusun berdasarkan urutan prioritas sesuai deng
3 Perencanaan mengggambarkan kerja sama dengan anggota Tim kesehatan lain Tersusunnya perencanaan meliputi : intervensi Kep
kebutuhan psn

D Pelaksanaan / Tindakan
1 Tindakan dilaksanakan mengacu pada Rencana Keperawatan Data pelaksanaan terdokumentasi berdasarkan wa
2 Perawat mengobservasi respon psn terhaadap tindakan kep. Adanya catatan hasil observasi respon pasien terha
3 Revisi tindakan berdasarkan hsl evaluasi Adanya modifikasi perencaan keperawatan.
4 Semua tindakan yang telah dilaksanakan dicatat ringkas dan jelas Tercatat semua pelaksanaan tindakan oleh perawa

E Evaluasi
1 Evaluasi mengacu pada Tujuan yang terdokumentasi Evaluasi berdasarkan SOAP dilakukan 1x/hari
2 Hasil Evaluasi dicatat Adanya data Evaluasi yang terdokumentasi

F Dokumentasi
1 Pencatatan ditulis dengan jelas, ringkas dan istilah baku. Tulisan mudah dibaca dan singkatan sesuai dengan
2 Setiap melakukan kegiatan , revisi rencana tindakan, Evaluasi asuhan keperawatan Tercantum waktu, nama dan tanda tangan perawa
mencatumkan tanggal, jam, nama dan tanda tangan perawat yang melakukan.
Catatan / Keterangan :

NAMA MENTEE 0 RSMK


BIDANG 0 TANGGAL MULAI ASUHAN

NO ASPEK YANG DINILAI STANDAR KIN

A Pengkajian
1 Mencatat data yang dikaji melalui : Wawancara, Pemeriksaan Fisik dan Observasi. Adanya Data Subjektif dan Objektif
2 Data dikelompokan ( Bio-PsikoSosial- Spiritual) Adanya Data Subjektif dan Objektif pada aspek Bio
3 Data dikaji sejak pasien masuk sampai pasien pulang Adanya Data Subjektif dan Objektifyang baru setia
4 Data Dikaji tepat waktu Data terkumpul dalam waktu 2x 24 jam
5 Data pengkajian ditanda tangani oleh Perawat yang melakukan pengkajian Adanya catatatan tentang : waktu, nama serta tand
pengkajian.

B Diagnosa
1 Dx Keperawatan berdasarkan Standar Asuhan Keperawatan Dx Keperawatan mencerminkan PE/PES
2 Merumuskan Dx Keperawatan Aktual dan Potensial Adanya Dx Keperawatan aktual dan beresiko

C Perencanaan
1 Perencanaan disusun sesuai dengan Diagnosa Keperawatan Sesuai dengan SAK yang berlaku di RSMK
2 Disusun menurut Urutan Prioritas Tersusun berdasarkan urutan prioritas sesuai deng
3 Perencanaan mengggambarkan kerja sama dengan anggota Tim kesehatan lain Tersusunnya perencanaan meliputi : intervensi Kep
kebutuhan psn

D Pelaksanaan / Tindakan
1 Tindakan dilaksanakan mengacu pada Rencana Keperawatan Data pelaksanaan terdokumentasi berdasarkan wa
2 Perawat mengobservasi respon psn terhaadap tindakan kep. Adanya catatan hasil observasi respon pasien terha
3 Revisi tindakan berdasarkan hsl evaluasi Adanya modifikasi perencaan keperawatan.
4 Semua tindakan yang telah dilaksanakan dicatat ringkas dan jelas Tercatat semua pelaksanaan tindakan oleh perawa

E Evaluasi
1 Evaluasi mengacu pada Tujuan yang terdokumentasi Evaluasi berdasarkan SOAP dilakukan 1x/hari
2 Hasil Evaluasi dicatat Adanya data Evaluasi yang terdokumentasi

F Dokumentasi
1 Pencatatan ditulis dengan jelas, ringkas dan istilah baku. Tulisan mudah dibaca dan singkatan sesuai dengan
2 Setiap melakukan kegiatan , revisi rencana tindakan, Evaluasi asuhan keperawatan Tercantum waktu, nama dan tanda tangan perawa
mencatumkan tanggal, jam, nama dan tanda tangan perawat yang melakukan.

Catatan / Keterangan :

NAMA MENTEE 0 RSMK


BIDANG 0 TANGGAL MULAI ASUHAN

NO ASPEK YANG DINILAI STANDAR KIN


A Pengkajian
1 Mencatat data yang dikaji melalui : Wawancara, Pemeriksaan Fisik dan Observasi. Adanya Data Subjektif dan Objektif
2 Data dikelompokan ( Bio-PsikoSosial- Spiritual) Adanya Data Subjektif dan Objektif pada aspek Bio
3 Data dikaji sejak pasien masuk sampai pasien pulang Adanya Data Subjektif dan Objektifyang baru setia
4 Data Dikaji tepat waktu Data terkumpul dalam waktu 2x 24 jam
5 Data pengkajian ditanda tangani oleh Perawat yang melakukan pengkajian Adanya catatatan tentang : waktu, nama serta tand
pengkajian.

B Diagnosa
1 Dx Keperawatan berdasarkan Standar Asuhan Keperawatan Dx Keperawatan mencerminkan PE/PES
2 Merumuskan Dx Keperawatan Aktual dan Potensial Adanya Dx Keperawatan aktual dan beresiko

C Perencanaan
1 Perencanaan disusun sesuai dengan Diagnosa Keperawatan Sesuai dengan SAK yang berlaku di RSMK
2 Disusun menurut Urutan Prioritas Tersusun berdasarkan urutan prioritas sesuai deng
3 Perencanaan mengggambarkan kerja sama dengan anggota Tim kesehatan lain Tersusunnya perencanaan meliputi : intervensi Kep
kebutuhan psn

D Pelaksanaan / Tindakan
1 Tindakan dilaksanakan mengacu pada Rencana Keperawatan Data pelaksanaan terdokumentasi berdasarkan wa
2 Perawat mengobservasi respon psn terhaadap tindakan kep. Adanya catatan hasil observasi respon pasien terha
3 Revisi tindakan berdasarkan hsl evaluasi Adanya modifikasi perencaan keperawatan.
4 Semua tindakan yang telah dilaksanakan dicatat ringkas dan jelas Tercatat semua pelaksanaan tindakan oleh perawa

E Evaluasi
1 Evaluasi mengacu pada Tujuan yang terdokumentasi Evaluasi berdasarkan SOAP dilakukan 1x/hari
2 Hasil Evaluasi dicatat Adanya data Evaluasi yang terdokumentasi

F Dokumentasi
1 Pencatatan ditulis dengan jelas, ringkas dan istilah baku. Tulisan mudah dibaca dan singkatan sesuai dengan
2 Setiap melakukan kegiatan , revisi rencana tindakan, Evaluasi asuhan keperawatan Tercantum waktu, nama dan tanda tangan perawa
mencatumkan tanggal, jam, nama dan tanda tangan perawat yang melakukan.

Catatan / Keterangan :

NAMA MENTEE 0 RSMK


BIDANG 0 TANGGAL MULAI ASUHAN

NO ASPEK YANG DINILAI STANDAR KIN

A Pengkajian
1 Mencatat data yang dikaji melalui : Wawancara, Pemeriksaan Fisik dan Observasi. Adanya Data Subjektif dan Objektif
2 Data dikelompokan ( Bio-PsikoSosial- Spiritual) Adanya Data Subjektif dan Objektif pada aspek Bio
3 Data dikaji sejak pasien masuk sampai pasien pulang Adanya Data Subjektif dan Objektifyang baru setia
4 Data Dikaji tepat waktu Data terkumpul dalam waktu 2x 24 jam
5 Data pengkajian ditanda tangani oleh Perawat yang melakukan pengkajian Adanya catatatan tentang : waktu, nama serta tand
pengkajian.

B Diagnosa
1 Dx Keperawatan berdasarkan Standar Asuhan Keperawatan Dx Keperawatan mencerminkan PE/PES
2 Merumuskan Dx Keperawatan Aktual dan Potensial Adanya Dx Keperawatan aktual dan beresiko
C Perencanaan
1 Perencanaan disusun sesuai dengan Diagnosa Keperawatan Sesuai dengan SAK yang berlaku di RSMK
2 Disusun menurut Urutan Prioritas Tersusun berdasarkan urutan prioritas sesuai deng
3 Perencanaan mengggambarkan kerja sama dengan anggota Tim kesehatan lain Tersusunnya perencanaan meliputi : intervensi Kep
kebutuhan psn

D Pelaksanaan / Tindakan
1 Tindakan dilaksanakan mengacu pada Rencana Keperawatan Data pelaksanaan terdokumentasi berdasarkan wa
2 Perawat mengobservasi respon psn terhaadap tindakan kep. Adanya catatan hasil observasi respon pasien terha
3 Revisi tindakan berdasarkan hsl evaluasi Adanya modifikasi perencaan keperawatan.
4 Semua tindakan yang telah dilaksanakan dicatat ringkas dan jelas Tercatat semua pelaksanaan tindakan oleh perawa

E Evaluasi
1 Evaluasi mengacu pada Tujuan yang terdokumentasi Evaluasi berdasarkan SOAP dilakukan 1x/hari
2 Hasil Evaluasi dicatat Adanya data Evaluasi yang terdokumentasi

F Dokumentasi
1 Pencatatan ditulis dengan jelas, ringkas dan istilah baku. Tulisan mudah dibaca dan singkatan sesuai dengan
2 Setiap melakukan kegiatan , revisi rencana tindakan, Evaluasi asuhan keperawatan Tercantum waktu, nama dan tanda tangan perawa
mencatumkan tanggal, jam, nama dan tanda tangan perawat yang melakukan.

Catatan / Keterangan :

NAMA MENTEE 0 RSMK


BIDANG 0 TANGGAL MULAI ASUHAN

NO ASPEK YANG DINILAI STANDAR KIN

A Pengkajian
1 Mencatat data yang dikaji melalui : Wawancara, Pemeriksaan Fisik dan Observasi. Adanya Data Subjektif dan Objektif
2 Data dikelompokan ( Bio-PsikoSosial- Spiritual) Adanya Data Subjektif dan Objektif pada aspek Bio
3 Data dikaji sejak pasien masuk sampai pasien pulang Adanya Data Subjektif dan Objektifyang baru setia
4 Data Dikaji tepat waktu Data terkumpul dalam waktu 2x 24 jam
5 Data pengkajian ditanda tangani oleh Perawat yang melakukan pengkajian Adanya catatatan tentang : waktu, nama serta tand
pengkajian.

B Diagnosa
1 Dx Keperawatan berdasarkan Standar Asuhan Keperawatan Dx Keperawatan mencerminkan PE/PES
2 Merumuskan Dx Keperawatan Aktual dan Potensial Adanya Dx Keperawatan aktual dan beresiko

C Perencanaan
1 Perencanaan disusun sesuai dengan Diagnosa Keperawatan Sesuai dengan SAK yang berlaku di RSMK
2 Disusun menurut Urutan Prioritas Tersusun berdasarkan urutan prioritas sesuai deng
3 Perencanaan mengggambarkan kerja sama dengan anggota Tim kesehatan lain Tersusunnya perencanaan meliputi : intervensi Kep
kebutuhan psn

D Pelaksanaan / Tindakan
1 Tindakan dilaksanakan mengacu pada Rencana Keperawatan Data pelaksanaan terdokumentasi berdasarkan wa
2 Perawat mengobservasi respon psn terhaadap tindakan kep. Adanya catatan hasil observasi respon pasien terha
3 Revisi tindakan berdasarkan hsl evaluasi Adanya modifikasi perencaan keperawatan.
4 Semua tindakan yang telah dilaksanakan dicatat ringkas dan jelas Tercatat semua pelaksanaan tindakan oleh perawa
E Evaluasi
1 Evaluasi mengacu pada Tujuan yang terdokumentasi Evaluasi berdasarkan SOAP dilakukan 1x/hari
2 Hasil Evaluasi dicatat Adanya data Evaluasi yang terdokumentasi

F Dokumentasi
1 Pencatatan ditulis dengan jelas, ringkas dan istilah baku. Tulisan mudah dibaca dan singkatan sesuai dengan
2 Setiap melakukan kegiatan , revisi rencana tindakan, Evaluasi asuhan keperawatan Tercantum waktu, nama dan tanda tangan perawa
mencatumkan tanggal, jam, nama dan tanda tangan perawat yang melakukan.

Catatan / Keterangan :

NAMA MENTEE 0 RSMK


BIDANG 0 TANGGAL MULAI ASUHAN

NO ASPEK YANG DINILAI STANDAR KIN

A Pengkajian
1 Mencatat data yang dikaji melalui : Wawancara, Pemeriksaan Fisik dan Observasi. Adanya Data Subjektif dan Objektif
2 Data dikelompokan ( Bio-PsikoSosial- Spiritual) Adanya Data Subjektif dan Objektif pada aspek Bio
3 Data dikaji sejak pasien masuk sampai pasien pulang Adanya Data Subjektif dan Objektifyang baru setia
4 Data Dikaji tepat waktu Data terkumpul dalam waktu 2x 24 jam
5 Data pengkajian ditanda tangani oleh Perawat yang melakukan pengkajian Adanya catatatan tentang : waktu, nama serta tand
pengkajian.

B Diagnosa
1 Dx Keperawatan berdasarkan Standar Asuhan Keperawatan Dx Keperawatan mencerminkan PE/PES
2 Merumuskan Dx Keperawatan Aktual dan Potensial Adanya Dx Keperawatan aktual dan beresiko

C Perencanaan
1 Perencanaan disusun sesuai dengan Diagnosa Keperawatan Sesuai dengan SAK yang berlaku di RSMK
2 Disusun menurut Urutan Prioritas Tersusun berdasarkan urutan prioritas sesuai deng
3 Perencanaan mengggambarkan kerja sama dengan anggota Tim kesehatan lain Tersusunnya perencanaan meliputi : intervensi Kep
kebutuhan psn

D Pelaksanaan / Tindakan
1 Tindakan dilaksanakan mengacu pada Rencana Keperawatan Data pelaksanaan terdokumentasi berdasarkan wa
2 Perawat mengobservasi respon psn terhaadap tindakan kep. Adanya catatan hasil observasi respon pasien terha
3 Revisi tindakan berdasarkan hsl evaluasi Adanya modifikasi perencaan keperawatan.
4 Semua tindakan yang telah dilaksanakan dicatat ringkas dan jelas Tercatat semua pelaksanaan tindakan oleh perawa

E Evaluasi
1 Evaluasi mengacu pada Tujuan yang terdokumentasi Evaluasi berdasarkan SOAP dilakukan 1x/hari
2 Hasil Evaluasi dicatat Adanya data Evaluasi yang terdokumentasi

F Dokumentasi
1 Pencatatan ditulis dengan jelas, ringkas dan istilah baku. Tulisan mudah dibaca dan singkatan sesuai dengan
2 Setiap melakukan kegiatan , revisi rencana tindakan, Evaluasi asuhan keperawatan Tercantum waktu, nama dan tanda tangan perawa
mencatumkan tanggal, jam, nama dan tanda tangan perawat yang melakukan.

Catatan / Keterangan :
NAMA MENTEE 0 RSMK
BIDANG 0 TANGGAL MULAI ASUHAN

NO ASPEK YANG DINILAI STANDAR KIN

A Pengkajian
1 Mencatat data yang dikaji melalui : Wawancara, Pemeriksaan Fisik dan Observasi. Adanya Data Subjektif dan Objektif
2 Data dikelompokan ( Bio-PsikoSosial- Spiritual) Adanya Data Subjektif dan Objektif pada aspek Bio
3 Data dikaji sejak pasien masuk sampai pasien pulang Adanya Data Subjektif dan Objektifyang baru setia
4 Data Dikaji tepat waktu Data terkumpul dalam waktu 2x 24 jam
5 Data pengkajian ditanda tangani oleh Perawat yang melakukan pengkajian Adanya catatatan tentang : waktu, nama serta tand
pengkajian.

B Diagnosa
1 Dx Keperawatan berdasarkan Standar Asuhan Keperawatan Dx Keperawatan mencerminkan PE/PES
2 Merumuskan Dx Keperawatan Aktual dan Potensial Adanya Dx Keperawatan aktual dan beresiko

C Perencanaan
1 Perencanaan disusun sesuai dengan Diagnosa Keperawatan Sesuai dengan SAK yang berlaku di RSMK
2 Disusun menurut Urutan Prioritas Tersusun berdasarkan urutan prioritas sesuai deng
3 Perencanaan mengggambarkan kerja sama dengan anggota Tim kesehatan lain Tersusunnya perencanaan meliputi : intervensi Kep
kebutuhan psn

D Pelaksanaan / Tindakan
1 Tindakan dilaksanakan mengacu pada Rencana Keperawatan Data pelaksanaan terdokumentasi berdasarkan wa
2 Perawat mengobservasi respon psn terhaadap tindakan kep. Adanya catatan hasil observasi respon pasien terha
3 Revisi tindakan berdasarkan hsl evaluasi Adanya modifikasi perencaan keperawatan.
4 Semua tindakan yang telah dilaksanakan dicatat ringkas dan jelas Tercatat semua pelaksanaan tindakan oleh perawa

E Evaluasi
1 Evaluasi mengacu pada Tujuan yang terdokumentasi Evaluasi berdasarkan SOAP dilakukan 1x/hari
2 Hasil Evaluasi dicatat Adanya data Evaluasi yang terdokumentasi

F Dokumentasi
1 Pencatatan ditulis dengan jelas, ringkas dan istilah baku. Tulisan mudah dibaca dan singkatan sesuai dengan
2 Setiap melakukan kegiatan , revisi rencana tindakan, Evaluasi asuhan keperawatan Tercantum waktu, nama dan tanda tangan perawa
mencatumkan tanggal, jam, nama dan tanda tangan perawat yang melakukan.

Catatan / Keterangan :
BEKASI BARAT BULAN Juni
TAHUN 2015
NILAI
STANDAR KINERJA DOKUMENTASI
1 0

jektif dan Objektif Format Pengkajian keperawatan


jektif dan Objektif pada aspek BioPsiko-Sosio dan Spiritual Format Pengkajian keperawatan
jektif dan Objektifyang baru setiap hari Format Pengkajian keperawatan
dalam waktu 2x 24 jam Format Pengkajian keperawatan
tentang : waktu, nama serta tanda tangan perawat yang melakukan Format Pengkajian keperawatan
Sub Total 0
Prosentase 0%

mencerminkan PE/PES Format Rencana keperawatanan


awatan aktual dan beresiko Format Rencana keperawatanan
Sub Total 0
Prosentase 0%

AK yang berlaku di RSMK Format Rencana keperawatan


arkan urutan prioritas sesuai dengan klinis pasien Format Rencana keperawatan
encanaan meliputi : intervensi Keperawatan, Medik, Gizi, dll sesuai Format Rencana keperawatan
Sub Total 0
Prosentase 0%

n terdokumentasi berdasarkan waktu yang telah direncanakan. Catatan Kep.DO,dll


asil observasi respon pasien terhadap tindakan Format Catatan keperawatan
si perencaan keperawatan. Format Renpra
elaksanaan tindakan oleh perawat melakukan tindakan. Catatan Kep.DO,dll
Sub Total 0
Prosentase 0%

rkan SOAP dilakukan 1x/hari Format Catatan keperawatan


uasi yang terdokumentasi Format Catatan keperawatan
Sub Total 0
Prosentase 0%

baca dan singkatan sesuai dengan standar yang baku Format Asuhan keperawatanan
u, nama dan tanda tangan perawat yang melakukan. Format Asuhan keperawatanan
Sub Total 0
Prosentase 0%
Total Nilai 0
Total Prosentase SAK 0.00%

BEKASI BARAT BULAN Juni


TAHUN 2015
NILAI
STANDAR KINERJA DOKUMENTASI
1 0

jektif dan Objektif Format Pengkajian keperawatan


jektif dan Objektif pada aspek BioPsiko-Sosio dan Spiritual Format Pengkajian keperawatan
jektif dan Objektifyang baru setiap hari Format Pengkajian keperawatan
dalam waktu 2x 24 jam Format Pengkajian keperawatan
tentang : waktu, nama serta tanda tangan perawat yang melakukan Format Pengkajian keperawatan
Sub Total 0
Prosentase 0%
mencerminkan PE/PES Format Rencana keperawatanan
awatan aktual dan beresiko Format Rencana keperawatanan
Sub Total 0
Prosentase 0%

AK yang berlaku di RSMK Format Rencana keperawatan


arkan urutan prioritas sesuai dengan klinis pasien Format Rencana keperawatan
encanaan meliputi : intervensi Keperawatan, Medik, Gizi, dll sesuai Format Rencana keperawatan
Sub Total 0
Prosentase 0%

n terdokumentasi berdasarkan waktu yang telah direncanakan. Catatan Kep.DO,dll


asil observasi respon pasien terhadap tindakan Format Catatan keperawatan
si perencaan keperawatan. Format Renpra
elaksanaan tindakan oleh perawat melakukan tindakan. Catatan Kep.DO,dll
Sub Total 0
Prosentase 0%

rkan SOAP dilakukan 1x/hari Format Catatan keperawatan


uasi yang terdokumentasi Format Catatan keperawatan
Sub Total 0
Prosentase 0%

baca dan singkatan sesuai dengan standar yang baku Format Asuhan keperawatanan
u, nama dan tanda tangan perawat yang melakukan. Format Asuhan keperawatanan
Sub Total 0
Prosentase 0%
Total Nilai 0
Total Prosentase SAK 0.00%

BEKASI BARAT BULAN Juni


TAHUN 2015
NILAI
STANDAR KINERJA DOKUMENTASI
1 0

jektif dan Objektif Format Pengkajian keperawatan


jektif dan Objektif pada aspek BioPsiko-Sosio dan Spiritual Format Pengkajian keperawatan
jektif dan Objektifyang baru setiap hari Format Pengkajian keperawatan
dalam waktu 2x 24 jam Format Pengkajian keperawatan
tentang : waktu, nama serta tanda tangan perawat yang melakukan Format Pengkajian keperawatan
Sub Total 0
Prosentase 0%

mencerminkan PE/PES Format Rencana keperawatanan


awatan aktual dan beresiko Format Rencana keperawatanan
Sub Total 0
Prosentase 0%

AK yang berlaku di RSMK Format Rencana keperawatan


arkan urutan prioritas sesuai dengan klinis pasien Format Rencana keperawatan
encanaan meliputi : intervensi Keperawatan, Medik, Gizi, dll sesuai Format Rencana keperawatan
Sub Total 0
Prosentase 0%

n terdokumentasi berdasarkan waktu yang telah direncanakan. Catatan Kep.DO,dll


asil observasi respon pasien terhadap tindakan Format Catatan keperawatan
si perencaan keperawatan. Format Renpra
elaksanaan tindakan oleh perawat melakukan tindakan. Catatan Kep.DO,dll
Sub Total 0
Prosentase 0%

rkan SOAP dilakukan 1x/hari Format Catatan keperawatan


uasi yang terdokumentasi Format Catatan keperawatan
Sub Total 0
Prosentase 0%

baca dan singkatan sesuai dengan standar yang baku Format Asuhan keperawatanan
u, nama dan tanda tangan perawat yang melakukan. Format Asuhan keperawatanan
Sub Total 0
Prosentase 0%
Total Nilai 0
Total Prosentase SAK 0.00%

BEKASI BARAT BULAN Juni


TAHUN 2015
NILAI
STANDAR KINERJA DOKUMENTASI
1 0

jektif dan Objektif Format Pengkajian keperawatan


jektif dan Objektif pada aspek BioPsiko-Sosio dan Spiritual Format Pengkajian keperawatan
jektif dan Objektifyang baru setiap hari Format Pengkajian keperawatan
dalam waktu 2x 24 jam Format Pengkajian keperawatan
tentang : waktu, nama serta tanda tangan perawat yang melakukan Format Pengkajian keperawatan
Sub Total 0
Prosentase 0%

mencerminkan PE/PES Format Rencana keperawatanan


awatan aktual dan beresiko Format Rencana keperawatanan
Sub Total 0
Prosentase 0%

AK yang berlaku di RSMK Format Rencana keperawatan


arkan urutan prioritas sesuai dengan klinis pasien Format Rencana keperawatan
encanaan meliputi : intervensi Keperawatan, Medik, Gizi, dll sesuai Format Rencana keperawatan
Sub Total 0
Prosentase 0%

n terdokumentasi berdasarkan waktu yang telah direncanakan. Catatan Kep.DO,dll


asil observasi respon pasien terhadap tindakan Format Catatan keperawatan
si perencaan keperawatan. Format Renpra
elaksanaan tindakan oleh perawat melakukan tindakan. Catatan Kep.DO,dll
Sub Total 0
Prosentase 0%

rkan SOAP dilakukan 1x/hari Format Catatan keperawatan


uasi yang terdokumentasi Format Catatan keperawatan
Sub Total 0
Prosentase 0%

baca dan singkatan sesuai dengan standar yang baku Format Asuhan keperawatanan
u, nama dan tanda tangan perawat yang melakukan. Format Asuhan keperawatanan
Sub Total 0
Prosentase 0%
Total Nilai 0
Total Prosentase SAK 0.00%

BEKASI BARAT BULAN Juni


TAHUN 2015
NILAI
STANDAR KINERJA DOKUMENTASI
1 0

jektif dan Objektif Format Pengkajian keperawatan


jektif dan Objektif pada aspek BioPsiko-Sosio dan Spiritual Format Pengkajian keperawatan
jektif dan Objektifyang baru setiap hari Format Pengkajian keperawatan
dalam waktu 2x 24 jam Format Pengkajian keperawatan
tentang : waktu, nama serta tanda tangan perawat yang melakukan Format Pengkajian keperawatan
Sub Total 0
Prosentase 0%

mencerminkan PE/PES Format Rencana keperawatanan


awatan aktual dan beresiko Format Rencana keperawatanan
Sub Total 0
Prosentase 0%

AK yang berlaku di RSMK Format Rencana keperawatan


arkan urutan prioritas sesuai dengan klinis pasien Format Rencana keperawatan
encanaan meliputi : intervensi Keperawatan, Medik, Gizi, dll sesuai Format Rencana keperawatan
Sub Total 0
Prosentase 0%

n terdokumentasi berdasarkan waktu yang telah direncanakan. Catatan Kep.DO,dll


asil observasi respon pasien terhadap tindakan Format Catatan keperawatan
si perencaan keperawatan. Format Renpra
elaksanaan tindakan oleh perawat melakukan tindakan. Catatan Kep.DO,dll
Sub Total 0
Prosentase 0%

rkan SOAP dilakukan 1x/hari Format Catatan keperawatan


uasi yang terdokumentasi Format Catatan keperawatan
Sub Total 0
Prosentase 0%

baca dan singkatan sesuai dengan standar yang baku Format Asuhan keperawatanan
u, nama dan tanda tangan perawat yang melakukan. Format Asuhan keperawatanan
Sub Total 0
Prosentase 0%
Total Nilai 0
Total Prosentase SAK 0.00%

BEKASI BARAT BULAN Juni


TAHUN 2015
NILAI
STANDAR KINERJA DOKUMENTASI
1 0
jektif dan Objektif Format Pengkajian keperawatan
jektif dan Objektif pada aspek BioPsiko-Sosio dan Spiritual Format Pengkajian keperawatan
jektif dan Objektifyang baru setiap hari Format Pengkajian keperawatan
dalam waktu 2x 24 jam Format Pengkajian keperawatan
tentang : waktu, nama serta tanda tangan perawat yang melakukan Format Pengkajian keperawatan
Sub Total 0
Prosentase 0%

mencerminkan PE/PES Format Rencana keperawatanan


awatan aktual dan beresiko Format Rencana keperawatanan
Sub Total 0
Prosentase 0%

AK yang berlaku di RSMK Format Rencana keperawatan


arkan urutan prioritas sesuai dengan klinis pasien Format Rencana keperawatan
encanaan meliputi : intervensi Keperawatan, Medik, Gizi, dll sesuai Format Rencana keperawatan
Sub Total 0
Prosentase 0%

n terdokumentasi berdasarkan waktu yang telah direncanakan. Catatan Kep.DO,dll


asil observasi respon pasien terhadap tindakan Format Catatan keperawatan
si perencaan keperawatan. Format Renpra
elaksanaan tindakan oleh perawat melakukan tindakan. Catatan Kep.DO,dll
Sub Total 0
Prosentase 0%

rkan SOAP dilakukan 1x/hari Format Catatan keperawatan


uasi yang terdokumentasi Format Catatan keperawatan
Sub Total 0
Prosentase 0%

baca dan singkatan sesuai dengan standar yang baku Format Asuhan keperawatanan
u, nama dan tanda tangan perawat yang melakukan. Format Asuhan keperawatanan
Sub Total 0
Prosentase 0%
Total Nilai 0
Total Prosentase SAK 0.00%

BEKASI BARAT BULAN Juni


TAHUN 2015
NILAI
STANDAR KINERJA DOKUMENTASI
1 0

jektif dan Objektif Format Pengkajian keperawatan


jektif dan Objektif pada aspek BioPsiko-Sosio dan Spiritual Format Pengkajian keperawatan
jektif dan Objektifyang baru setiap hari Format Pengkajian keperawatan
dalam waktu 2x 24 jam Format Pengkajian keperawatan
tentang : waktu, nama serta tanda tangan perawat yang melakukan Format Pengkajian keperawatan
Sub Total 0
Prosentase 0%

mencerminkan PE/PES Format Rencana keperawatanan


awatan aktual dan beresiko Format Rencana keperawatanan
Sub Total 0
Prosentase 0%
AK yang berlaku di RSMK Format Rencana keperawatan
arkan urutan prioritas sesuai dengan klinis pasien Format Rencana keperawatan
encanaan meliputi : intervensi Keperawatan, Medik, Gizi, dll sesuai Format Rencana keperawatan
Sub Total 0
Prosentase 0%

n terdokumentasi berdasarkan waktu yang telah direncanakan. Catatan Kep.DO,dll


asil observasi respon pasien terhadap tindakan Format Catatan keperawatan
si perencaan keperawatan. Format Renpra
elaksanaan tindakan oleh perawat melakukan tindakan. Catatan Kep.DO,dll
Sub Total 0
Prosentase 0%

rkan SOAP dilakukan 1x/hari Format Catatan keperawatan


uasi yang terdokumentasi Format Catatan keperawatan
Sub Total 0
Prosentase 0%

baca dan singkatan sesuai dengan standar yang baku Format Asuhan keperawatanan
u, nama dan tanda tangan perawat yang melakukan. Format Asuhan keperawatanan
Sub Total 0
Prosentase 0%
Total Nilai 0
Total Prosentase SAK 0.00%

BEKASI BARAT BULAN Juni


TAHUN 2015
NILAI
STANDAR KINERJA DOKUMENTASI
1 0

jektif dan Objektif Format Pengkajian keperawatan


jektif dan Objektif pada aspek BioPsiko-Sosio dan Spiritual Format Pengkajian keperawatan
jektif dan Objektifyang baru setiap hari Format Pengkajian keperawatan
dalam waktu 2x 24 jam Format Pengkajian keperawatan
tentang : waktu, nama serta tanda tangan perawat yang melakukan Format Pengkajian keperawatan
Sub Total 0
Prosentase 0%

mencerminkan PE/PES Format Rencana keperawatanan


awatan aktual dan beresiko Format Rencana keperawatanan
Sub Total 0
Prosentase 0%

AK yang berlaku di RSMK Format Rencana keperawatan


arkan urutan prioritas sesuai dengan klinis pasien Format Rencana keperawatan
encanaan meliputi : intervensi Keperawatan, Medik, Gizi, dll sesuai Format Rencana keperawatan
Sub Total 0
Prosentase 0%

n terdokumentasi berdasarkan waktu yang telah direncanakan. Catatan Kep.DO,dll


asil observasi respon pasien terhadap tindakan Format Catatan keperawatan
si perencaan keperawatan. Format Renpra
elaksanaan tindakan oleh perawat melakukan tindakan. Catatan Kep.DO,dll
Sub Total 0
Prosentase 0%
rkan SOAP dilakukan 1x/hari Format Catatan keperawatan
uasi yang terdokumentasi Format Catatan keperawatan
Sub Total 0
Prosentase 0%

baca dan singkatan sesuai dengan standar yang baku Format Asuhan keperawatanan
u, nama dan tanda tangan perawat yang melakukan. Format Asuhan keperawatanan
Sub Total 0
Prosentase 0%
Total Nilai 0
Total Prosentase SAK 0.00%

BEKASI BARAT BULAN Juni


TAHUN 2015
NILAI
STANDAR KINERJA DOKUMENTASI
1 0

jektif dan Objektif Format Pengkajian keperawatan


jektif dan Objektif pada aspek BioPsiko-Sosio dan Spiritual Format Pengkajian keperawatan
jektif dan Objektifyang baru setiap hari Format Pengkajian keperawatan
dalam waktu 2x 24 jam Format Pengkajian keperawatan
tentang : waktu, nama serta tanda tangan perawat yang melakukan Format Pengkajian keperawatan
Sub Total 0
Prosentase 0%

mencerminkan PE/PES Format Rencana keperawatanan


awatan aktual dan beresiko Format Rencana keperawatanan
Sub Total 0
Prosentase 0%

AK yang berlaku di RSMK Format Rencana keperawatan


arkan urutan prioritas sesuai dengan klinis pasien Format Rencana keperawatan
encanaan meliputi : intervensi Keperawatan, Medik, Gizi, dll sesuai Format Rencana keperawatan
Sub Total 0
Prosentase 0%

n terdokumentasi berdasarkan waktu yang telah direncanakan. Catatan Kep.DO,dll


asil observasi respon pasien terhadap tindakan Format Catatan keperawatan
si perencaan keperawatan. Format Renpra
elaksanaan tindakan oleh perawat melakukan tindakan. Catatan Kep.DO,dll
Sub Total 0
Prosentase 0%

rkan SOAP dilakukan 1x/hari Format Catatan keperawatan


uasi yang terdokumentasi Format Catatan keperawatan
Sub Total 0
Prosentase 0%

baca dan singkatan sesuai dengan standar yang baku Format Asuhan keperawatanan
u, nama dan tanda tangan perawat yang melakukan. Format Asuhan keperawatanan
Sub Total 0
Prosentase 0%
Total Nilai 0
Total Prosentase SAK 0.00%
BEKASI BARAT BULAN Juni
TAHUN 2015
NILAI
STANDAR KINERJA DOKUMENTASI
1 0

jektif dan Objektif Format Pengkajian keperawatan


jektif dan Objektif pada aspek BioPsiko-Sosio dan Spiritual Format Pengkajian keperawatan
jektif dan Objektifyang baru setiap hari Format Pengkajian keperawatan
dalam waktu 2x 24 jam Format Pengkajian keperawatan
tentang : waktu, nama serta tanda tangan perawat yang melakukan Format Pengkajian keperawatan
Sub Total 0
Prosentase 0%

mencerminkan PE/PES Format Rencana keperawatanan


awatan aktual dan beresiko Format Rencana keperawatanan
Sub Total 0
Prosentase 0%

AK yang berlaku di RSMK Format Rencana keperawatan


arkan urutan prioritas sesuai dengan klinis pasien Format Rencana keperawatan
encanaan meliputi : intervensi Keperawatan, Medik, Gizi, dll sesuai Format Rencana keperawatan
Sub Total 0
Prosentase 0%

n terdokumentasi berdasarkan waktu yang telah direncanakan. Catatan Kep.DO,dll


asil observasi respon pasien terhadap tindakan Format Catatan keperawatan
si perencaan keperawatan. Format Renpra
elaksanaan tindakan oleh perawat melakukan tindakan. Catatan Kep.DO,dll
Sub Total 0
Prosentase 0%

rkan SOAP dilakukan 1x/hari Format Catatan keperawatan


uasi yang terdokumentasi Format Catatan keperawatan
Sub Total 0
Prosentase 0%

baca dan singkatan sesuai dengan standar yang baku Format Asuhan keperawatanan
u, nama dan tanda tangan perawat yang melakukan. Format Asuhan keperawatanan
Sub Total 0
Prosentase 0%
Total Nilai 0
Total Prosentase SAK 0.00%
OBSERVASI/PENILAIAN PELAKSANAAN ASUHAN KEPERAWATAN
NAMA MENTEE 0 RSMK
BIDANG 0 TANGGAL MULAI ASUHAN

NO ASPEK YANG DINILAI STANDAR KIN

A Pengkajian
1 Mencatat data yang dikaji melalui : Wawancara, Pemeriksaan Fisik dan Observasi. Adanya Data Subjektif dan Objektif
2 Data dikelompokan ( Bio-PsikoSosial- Spiritual) Adanya Data Subjektif dan Objektif pada aspek Bio
3 Data dikaji sejak pasien masuk sampai pasien pulang Adanya Data Subjektif dan Objektifyang baru setia
4 Data Dikaji tepat waktu Data terkumpul dalam waktu 2x 24 jam
5 Data pengkajian ditanda tangani oleh Perawat yang melakukan pengkajian Adanya catatatan tentang : waktu, nama serta tand
pengkajian.

B Diagnosa
1 Dx Keperawatan berdasarkan Standar Asuhan Keperawatan Dx Keperawatan mencerminkan PE/PES
2 Merumuskan Dx Keperawatan Aktual dan Potensial Adanya Dx Keperawatan aktual dan beresiko

C Perencanaan
1 Perencanaan disusun sesuai dengan Diagnosa Keperawatan Sesuai dengan SAK yang berlaku di RSMK
2 Disusun menurut Urutan Prioritas Tersusun berdasarkan urutan prioritas sesuai deng
3 Perencanaan mengggambarkan kerja sama dengan anggota Tim kesehatan lain Tersusunnya perencanaan meliputi : intervensi Kep
kebutuhan psn

D Pelaksanaan / Tindakan
1 Tindakan dilaksanakan mengacu pada Rencana Keperawatan Data pelaksanaan terdokumentasi berdasarkan wa
2 Perawat mengobservasi respon psn terhaadap tindakan kep. Adanya catatan hasil observasi respon pasien terha
3 Revisi tindakan berdasarkan hsl evaluasi Adanya modifikasi perencaan keperawatan.
4 Semua tindakan yang telah dilaksanakan dicatat ringkas dan jelas Tercatat semua pelaksanaan tindakan oleh perawa

E Evaluasi
1 Evaluasi mengacu pada Tujuan yang terdokumentasi Evaluasi berdasarkan SOAP dilakukan 1x/hari
2 Hasil Evaluasi dicatat Adanya data Evaluasi yang terdokumentasi

F Dokumentasi
1 Pencatatan ditulis dengan jelas, ringkas dan istilah baku. Tulisan mudah dibaca dan singkatan sesuai dengan
2 Setiap melakukan kegiatan , revisi rencana tindakan, Evaluasi asuhan keperawatan Tercantum waktu, nama dan tanda tangan perawa
mencatumkan tanggal, jam, nama dan tanda tangan perawat yang melakukan.

Catatan / Keterangan :

NAMA MENTEE 0 RSMK


BIDANG 0 TANGGAL MULAI ASUHAN

NO ASPEK YANG DINILAI STANDAR KIN

A Pengkajian
1 Mencatat data yang dikaji melalui : Wawancara, Pemeriksaan Fisik dan Observasi. Adanya Data Subjektif dan Objektif
2 Data dikelompokan ( Bio-PsikoSosial- Spiritual) Adanya Data Subjektif dan Objektif pada aspek Bio
3 Data dikaji sejak pasien masuk sampai pasien pulang Adanya Data Subjektif dan Objektifyang baru setia
4 Data Dikaji tepat waktu Data terkumpul dalam waktu 2x 24 jam
5 Data pengkajian ditanda tangani oleh Perawat yang melakukan pengkajian Adanya catatatan tentang : waktu, nama serta tand
pengkajian.
B Diagnosa
1 Dx Keperawatan berdasarkan Standar Asuhan Keperawatan Dx Keperawatan mencerminkan PE/PES
2 Merumuskan Dx Keperawatan Aktual dan Potensial Adanya Dx Keperawatan aktual dan beresiko

C Perencanaan
1 Perencanaan disusun sesuai dengan Diagnosa Keperawatan Sesuai dengan SAK yang berlaku di RSMK
2 Disusun menurut Urutan Prioritas Tersusun berdasarkan urutan prioritas sesuai deng
3 Perencanaan mengggambarkan kerja sama dengan anggota Tim kesehatan lain Tersusunnya perencanaan meliputi : intervensi Kep
kebutuhan psn

D Pelaksanaan / Tindakan
1 Tindakan dilaksanakan mengacu pada Rencana Keperawatan Data pelaksanaan terdokumentasi berdasarkan wa
2 Perawat mengobservasi respon psn terhaadap tindakan kep. Adanya catatan hasil observasi respon pasien terha
3 Revisi tindakan berdasarkan hsl evaluasi Adanya modifikasi perencaan keperawatan.
4 Semua tindakan yang telah dilaksanakan dicatat ringkas dan jelas Tercatat semua pelaksanaan tindakan oleh perawa

E Evaluasi
1 Evaluasi mengacu pada Tujuan yang terdokumentasi Evaluasi berdasarkan SOAP dilakukan 1x/hari
2 Hasil Evaluasi dicatat Adanya data Evaluasi yang terdokumentasi

F Dokumentasi
1 Pencatatan ditulis dengan jelas, ringkas dan istilah baku. Tulisan mudah dibaca dan singkatan sesuai dengan
2 Setiap melakukan kegiatan , revisi rencana tindakan, Evaluasi asuhan keperawatan Tercantum waktu, nama dan tanda tangan perawa
mencatumkan tanggal, jam, nama dan tanda tangan perawat yang melakukan.

Catatan / Keterangan :

NAMA MENTEE 0 RSMK


BIDANG 0 TANGGAL MULAI ASUHAN

NO ASPEK YANG DINILAI STANDAR KIN

A Pengkajian
1 Mencatat data yang dikaji melalui : Wawancara, Pemeriksaan Fisik dan Observasi. Adanya Data Subjektif dan Objektif
2 Data dikelompokan ( Bio-PsikoSosial- Spiritual) Adanya Data Subjektif dan Objektif pada aspek Bio
3 Data dikaji sejak pasien masuk sampai pasien pulang Adanya Data Subjektif dan Objektifyang baru setia
4 Data Dikaji tepat waktu Data terkumpul dalam waktu 2x 24 jam
5 Data pengkajian ditanda tangani oleh Perawat yang melakukan pengkajian Adanya catatatan tentang : waktu, nama serta tand
pengkajian.

B Diagnosa
1 Dx Keperawatan berdasarkan Standar Asuhan Keperawatan Dx Keperawatan mencerminkan PE/PES
2 Merumuskan Dx Keperawatan Aktual dan Potensial Adanya Dx Keperawatan aktual dan beresiko

C Perencanaan
1 Perencanaan disusun sesuai dengan Diagnosa Keperawatan Sesuai dengan SAK yang berlaku di RSMK
2 Disusun menurut Urutan Prioritas Tersusun berdasarkan urutan prioritas sesuai deng
3 Perencanaan mengggambarkan kerja sama dengan anggota Tim kesehatan lain Tersusunnya perencanaan meliputi : intervensi Kep
kebutuhan psn

D Pelaksanaan / Tindakan
1 Tindakan dilaksanakan mengacu pada Rencana Keperawatan Data pelaksanaan terdokumentasi berdasarkan wa
2 Perawat mengobservasi respon psn terhaadap tindakan kep. Adanya catatan hasil observasi respon pasien terha
3 Revisi tindakan berdasarkan hsl evaluasi Adanya modifikasi perencaan keperawatan.
4 Semua tindakan yang telah dilaksanakan dicatat ringkas dan jelas Tercatat semua pelaksanaan tindakan oleh perawa

E Evaluasi
1 Evaluasi mengacu pada Tujuan yang terdokumentasi Evaluasi berdasarkan SOAP dilakukan 1x/hari
2 Hasil Evaluasi dicatat Adanya data Evaluasi yang terdokumentasi

F Dokumentasi
1 Pencatatan ditulis dengan jelas, ringkas dan istilah baku. Tulisan mudah dibaca dan singkatan sesuai dengan
2 Setiap melakukan kegiatan , revisi rencana tindakan, Evaluasi asuhan keperawatan Tercantum waktu, nama dan tanda tangan perawa
mencatumkan tanggal, jam, nama dan tanda tangan perawat yang melakukan.

Catatan / Keterangan :

NAMA MENTEE 0 RSMK


BIDANG 0 TANGGAL MULAI ASUHAN

NO ASPEK YANG DINILAI STANDAR KIN

A Pengkajian
1 Mencatat data yang dikaji melalui : Wawancara, Pemeriksaan Fisik dan Observasi. Adanya Data Subjektif dan Objektif
2 Data dikelompokan ( Bio-PsikoSosial- Spiritual) Adanya Data Subjektif dan Objektif pada aspek Bio
3 Data dikaji sejak pasien masuk sampai pasien pulang Adanya Data Subjektif dan Objektifyang baru setia
4 Data Dikaji tepat waktu Data terkumpul dalam waktu 2x 24 jam
5 Data pengkajian ditanda tangani oleh Perawat yang melakukan pengkajian Adanya catatatan tentang : waktu, nama serta tand
pengkajian.

B Diagnosa
1 Dx Keperawatan berdasarkan Standar Asuhan Keperawatan Dx Keperawatan mencerminkan PE/PES
2 Merumuskan Dx Keperawatan Aktual dan Potensial Adanya Dx Keperawatan aktual dan beresiko

C Perencanaan
1 Perencanaan disusun sesuai dengan Diagnosa Keperawatan Sesuai dengan SAK yang berlaku di RSMK
2 Disusun menurut Urutan Prioritas Tersusun berdasarkan urutan prioritas sesuai deng
3 Perencanaan mengggambarkan kerja sama dengan anggota Tim kesehatan lain Tersusunnya perencanaan meliputi : intervensi Kep
kebutuhan psn

D Pelaksanaan / Tindakan
1 Tindakan dilaksanakan mengacu pada Rencana Keperawatan Data pelaksanaan terdokumentasi berdasarkan wa
2 Perawat mengobservasi respon psn terhaadap tindakan kep. Adanya catatan hasil observasi respon pasien terha
3 Revisi tindakan berdasarkan hsl evaluasi Adanya modifikasi perencaan keperawatan.
4 Semua tindakan yang telah dilaksanakan dicatat ringkas dan jelas Tercatat semua pelaksanaan tindakan oleh perawa

E Evaluasi
1 Evaluasi mengacu pada Tujuan yang terdokumentasi Evaluasi berdasarkan SOAP dilakukan 1x/hari
2 Hasil Evaluasi dicatat Adanya data Evaluasi yang terdokumentasi

F Dokumentasi
1 Pencatatan ditulis dengan jelas, ringkas dan istilah baku. Tulisan mudah dibaca dan singkatan sesuai dengan
2 Setiap melakukan kegiatan , revisi rencana tindakan, Evaluasi asuhan keperawatan Tercantum waktu, nama dan tanda tangan perawa
mencatumkan tanggal, jam, nama dan tanda tangan perawat yang melakukan.
Catatan / Keterangan :

NAMA MENTEE 0 RSMK


BIDANG 0 TANGGAL MULAI ASUHAN

NO ASPEK YANG DINILAI STANDAR KIN

A Pengkajian
1 Mencatat data yang dikaji melalui : Wawancara, Pemeriksaan Fisik dan Observasi. Adanya Data Subjektif dan Objektif
2 Data dikelompokan ( Bio-PsikoSosial- Spiritual) Adanya Data Subjektif dan Objektif pada aspek Bio
3 Data dikaji sejak pasien masuk sampai pasien pulang Adanya Data Subjektif dan Objektifyang baru setia
4 Data Dikaji tepat waktu Data terkumpul dalam waktu 2x 24 jam
5 Data pengkajian ditanda tangani oleh Perawat yang melakukan pengkajian Adanya catatatan tentang : waktu, nama serta tand
pengkajian.

B Diagnosa
1 Dx Keperawatan berdasarkan Standar Asuhan Keperawatan Dx Keperawatan mencerminkan PE/PES
2 Merumuskan Dx Keperawatan Aktual dan Potensial Adanya Dx Keperawatan aktual dan beresiko

C Perencanaan
1 Perencanaan disusun sesuai dengan Diagnosa Keperawatan Sesuai dengan SAK yang berlaku di RSMK
2 Disusun menurut Urutan Prioritas Tersusun berdasarkan urutan prioritas sesuai deng
3 Perencanaan mengggambarkan kerja sama dengan anggota Tim kesehatan lain Tersusunnya perencanaan meliputi : intervensi Kep
kebutuhan psn

D Pelaksanaan / Tindakan
1 Tindakan dilaksanakan mengacu pada Rencana Keperawatan Data pelaksanaan terdokumentasi berdasarkan wa
2 Perawat mengobservasi respon psn terhaadap tindakan kep. Adanya catatan hasil observasi respon pasien terha
3 Revisi tindakan berdasarkan hsl evaluasi Adanya modifikasi perencaan keperawatan.
4 Semua tindakan yang telah dilaksanakan dicatat ringkas dan jelas Tercatat semua pelaksanaan tindakan oleh perawa

E Evaluasi
1 Evaluasi mengacu pada Tujuan yang terdokumentasi Evaluasi berdasarkan SOAP dilakukan 1x/hari
2 Hasil Evaluasi dicatat Adanya data Evaluasi yang terdokumentasi

F Dokumentasi
1 Pencatatan ditulis dengan jelas, ringkas dan istilah baku. Tulisan mudah dibaca dan singkatan sesuai dengan
2 Setiap melakukan kegiatan , revisi rencana tindakan, Evaluasi asuhan keperawatan Tercantum waktu, nama dan tanda tangan perawa
mencatumkan tanggal, jam, nama dan tanda tangan perawat yang melakukan.

Catatan / Keterangan :

NAMA MENTEE 0 RSMK


BIDANG 0 TANGGAL MULAI ASUHAN

NO ASPEK YANG DINILAI STANDAR KIN


A Pengkajian
1 Mencatat data yang dikaji melalui : Wawancara, Pemeriksaan Fisik dan Observasi. Adanya Data Subjektif dan Objektif
2 Data dikelompokan ( Bio-PsikoSosial- Spiritual) Adanya Data Subjektif dan Objektif pada aspek Bio
3 Data dikaji sejak pasien masuk sampai pasien pulang Adanya Data Subjektif dan Objektifyang baru setia
4 Data Dikaji tepat waktu Data terkumpul dalam waktu 2x 24 jam
5 Data pengkajian ditanda tangani oleh Perawat yang melakukan pengkajian Adanya catatatan tentang : waktu, nama serta tand
pengkajian.

B Diagnosa
1 Dx Keperawatan berdasarkan Standar Asuhan Keperawatan Dx Keperawatan mencerminkan PE/PES
2 Merumuskan Dx Keperawatan Aktual dan Potensial Adanya Dx Keperawatan aktual dan beresiko

C Perencanaan
1 Perencanaan disusun sesuai dengan Diagnosa Keperawatan Sesuai dengan SAK yang berlaku di RSMK
2 Disusun menurut Urutan Prioritas Tersusun berdasarkan urutan prioritas sesuai deng
3 Perencanaan mengggambarkan kerja sama dengan anggota Tim kesehatan lain Tersusunnya perencanaan meliputi : intervensi Kep
kebutuhan psn

D Pelaksanaan / Tindakan
1 Tindakan dilaksanakan mengacu pada Rencana Keperawatan Data pelaksanaan terdokumentasi berdasarkan wa
2 Perawat mengobservasi respon psn terhaadap tindakan kep. Adanya catatan hasil observasi respon pasien terha
3 Revisi tindakan berdasarkan hsl evaluasi Adanya modifikasi perencaan keperawatan.
4 Semua tindakan yang telah dilaksanakan dicatat ringkas dan jelas Tercatat semua pelaksanaan tindakan oleh perawa

E Evaluasi
1 Evaluasi mengacu pada Tujuan yang terdokumentasi Evaluasi berdasarkan SOAP dilakukan 1x/hari
2 Hasil Evaluasi dicatat Adanya data Evaluasi yang terdokumentasi

F Dokumentasi
1 Pencatatan ditulis dengan jelas, ringkas dan istilah baku. Tulisan mudah dibaca dan singkatan sesuai dengan
2 Setiap melakukan kegiatan , revisi rencana tindakan, Evaluasi asuhan keperawatan Tercantum waktu, nama dan tanda tangan perawa
mencatumkan tanggal, jam, nama dan tanda tangan perawat yang melakukan.

Catatan / Keterangan :

NAMA MENTEE 0 RSMK


BIDANG 0 TANGGAL MULAI ASUHAN

NO ASPEK YANG DINILAI STANDAR KIN

A Pengkajian
1 Mencatat data yang dikaji melalui : Wawancara, Pemeriksaan Fisik dan Observasi. Adanya Data Subjektif dan Objektif
2 Data dikelompokan ( Bio-PsikoSosial- Spiritual) Adanya Data Subjektif dan Objektif pada aspek Bio
3 Data dikaji sejak pasien masuk sampai pasien pulang Adanya Data Subjektif dan Objektifyang baru setia
4 Data Dikaji tepat waktu Data terkumpul dalam waktu 2x 24 jam
5 Data pengkajian ditanda tangani oleh Perawat yang melakukan pengkajian Adanya catatatan tentang : waktu, nama serta tand
pengkajian.

B Diagnosa
1 Dx Keperawatan berdasarkan Standar Asuhan Keperawatan Dx Keperawatan mencerminkan PE/PES
2 Merumuskan Dx Keperawatan Aktual dan Potensial Adanya Dx Keperawatan aktual dan beresiko
C Perencanaan
1 Perencanaan disusun sesuai dengan Diagnosa Keperawatan Sesuai dengan SAK yang berlaku di RSMK
2 Disusun menurut Urutan Prioritas Tersusun berdasarkan urutan prioritas sesuai deng
3 Perencanaan mengggambarkan kerja sama dengan anggota Tim kesehatan lain Tersusunnya perencanaan meliputi : intervensi Kep
kebutuhan psn

D Pelaksanaan / Tindakan
1 Tindakan dilaksanakan mengacu pada Rencana Keperawatan Data pelaksanaan terdokumentasi berdasarkan wa
2 Perawat mengobservasi respon psn terhaadap tindakan kep. Adanya catatan hasil observasi respon pasien terha
3 Revisi tindakan berdasarkan hsl evaluasi Adanya modifikasi perencaan keperawatan.
4 Semua tindakan yang telah dilaksanakan dicatat ringkas dan jelas Tercatat semua pelaksanaan tindakan oleh perawa

E Evaluasi
1 Evaluasi mengacu pada Tujuan yang terdokumentasi Evaluasi berdasarkan SOAP dilakukan 1x/hari
2 Hasil Evaluasi dicatat Adanya data Evaluasi yang terdokumentasi

F Dokumentasi
1 Pencatatan ditulis dengan jelas, ringkas dan istilah baku. Tulisan mudah dibaca dan singkatan sesuai dengan
2 Setiap melakukan kegiatan , revisi rencana tindakan, Evaluasi asuhan keperawatan Tercantum waktu, nama dan tanda tangan perawa
mencatumkan tanggal, jam, nama dan tanda tangan perawat yang melakukan.

Catatan / Keterangan :

NAMA MENTEE 0 RSMK


BIDANG 0 TANGGAL MULAI ASUHAN

NO ASPEK YANG DINILAI STANDAR KIN

A Pengkajian
1 Mencatat data yang dikaji melalui : Wawancara, Pemeriksaan Fisik dan Observasi. Adanya Data Subjektif dan Objektif
2 Data dikelompokan ( Bio-PsikoSosial- Spiritual) Adanya Data Subjektif dan Objektif pada aspek Bio
3 Data dikaji sejak pasien masuk sampai pasien pulang Adanya Data Subjektif dan Objektifyang baru setia
4 Data Dikaji tepat waktu Data terkumpul dalam waktu 2x 24 jam
5 Data pengkajian ditanda tangani oleh Perawat yang melakukan pengkajian Adanya catatatan tentang : waktu, nama serta tand
pengkajian.

B Diagnosa
1 Dx Keperawatan berdasarkan Standar Asuhan Keperawatan Dx Keperawatan mencerminkan PE/PES
2 Merumuskan Dx Keperawatan Aktual dan Potensial Adanya Dx Keperawatan aktual dan beresiko

C Perencanaan
1 Perencanaan disusun sesuai dengan Diagnosa Keperawatan Sesuai dengan SAK yang berlaku di RSMK
2 Disusun menurut Urutan Prioritas Tersusun berdasarkan urutan prioritas sesuai deng
3 Perencanaan mengggambarkan kerja sama dengan anggota Tim kesehatan lain Tersusunnya perencanaan meliputi : intervensi Kep
kebutuhan psn

D Pelaksanaan / Tindakan
1 Tindakan dilaksanakan mengacu pada Rencana Keperawatan Data pelaksanaan terdokumentasi berdasarkan wa
2 Perawat mengobservasi respon psn terhaadap tindakan kep. Adanya catatan hasil observasi respon pasien terha
3 Revisi tindakan berdasarkan hsl evaluasi Adanya modifikasi perencaan keperawatan.
4 Semua tindakan yang telah dilaksanakan dicatat ringkas dan jelas Tercatat semua pelaksanaan tindakan oleh perawa
E Evaluasi
1 Evaluasi mengacu pada Tujuan yang terdokumentasi Evaluasi berdasarkan SOAP dilakukan 1x/hari
2 Hasil Evaluasi dicatat Adanya data Evaluasi yang terdokumentasi

F Dokumentasi
1 Pencatatan ditulis dengan jelas, ringkas dan istilah baku. Tulisan mudah dibaca dan singkatan sesuai dengan
2 Setiap melakukan kegiatan , revisi rencana tindakan, Evaluasi asuhan keperawatan Tercantum waktu, nama dan tanda tangan perawa
mencatumkan tanggal, jam, nama dan tanda tangan perawat yang melakukan.

Catatan / Keterangan :

NAMA MENTEE 0 RSMK


BIDANG 0 TANGGAL MULAI ASUHAN

NO ASPEK YANG DINILAI STANDAR KIN

A Pengkajian
1 Mencatat data yang dikaji melalui : Wawancara, Pemeriksaan Fisik dan Observasi. Adanya Data Subjektif dan Objektif
2 Data dikelompokan ( Bio-PsikoSosial- Spiritual) Adanya Data Subjektif dan Objektif pada aspek Bio
3 Data dikaji sejak pasien masuk sampai pasien pulang Adanya Data Subjektif dan Objektifyang baru setia
4 Data Dikaji tepat waktu Data terkumpul dalam waktu 2x 24 jam
5 Data pengkajian ditanda tangani oleh Perawat yang melakukan pengkajian Adanya catatatan tentang : waktu, nama serta tand
pengkajian.

B Diagnosa
1 Dx Keperawatan berdasarkan Standar Asuhan Keperawatan Dx Keperawatan mencerminkan PE/PES
2 Merumuskan Dx Keperawatan Aktual dan Potensial Adanya Dx Keperawatan aktual dan beresiko

C Perencanaan
1 Perencanaan disusun sesuai dengan Diagnosa Keperawatan Sesuai dengan SAK yang berlaku di RSMK
2 Disusun menurut Urutan Prioritas Tersusun berdasarkan urutan prioritas sesuai deng
3 Perencanaan mengggambarkan kerja sama dengan anggota Tim kesehatan lain Tersusunnya perencanaan meliputi : intervensi Kep
kebutuhan psn

D Pelaksanaan / Tindakan
1 Tindakan dilaksanakan mengacu pada Rencana Keperawatan Data pelaksanaan terdokumentasi berdasarkan wa
2 Perawat mengobservasi respon psn terhaadap tindakan kep. Adanya catatan hasil observasi respon pasien terha
3 Revisi tindakan berdasarkan hsl evaluasi Adanya modifikasi perencaan keperawatan.
4 Semua tindakan yang telah dilaksanakan dicatat ringkas dan jelas Tercatat semua pelaksanaan tindakan oleh perawa

E Evaluasi
1 Evaluasi mengacu pada Tujuan yang terdokumentasi Evaluasi berdasarkan SOAP dilakukan 1x/hari
2 Hasil Evaluasi dicatat Adanya data Evaluasi yang terdokumentasi

F Dokumentasi
1 Pencatatan ditulis dengan jelas, ringkas dan istilah baku. Tulisan mudah dibaca dan singkatan sesuai dengan
2 Setiap melakukan kegiatan , revisi rencana tindakan, Evaluasi asuhan keperawatan Tercantum waktu, nama dan tanda tangan perawa
mencatumkan tanggal, jam, nama dan tanda tangan perawat yang melakukan.

Catatan / Keterangan :
NAMA MENTEE 0 RSMK
BIDANG 0 TANGGAL MULAI ASUHAN

NO ASPEK YANG DINILAI STANDAR KIN

A Pengkajian
1 Mencatat data yang dikaji melalui : Wawancara, Pemeriksaan Fisik dan Observasi. Adanya Data Subjektif dan Objektif
2 Data dikelompokan ( Bio-PsikoSosial- Spiritual) Adanya Data Subjektif dan Objektif pada aspek Bio
3 Data dikaji sejak pasien masuk sampai pasien pulang Adanya Data Subjektif dan Objektifyang baru setia
4 Data Dikaji tepat waktu Data terkumpul dalam waktu 2x 24 jam
5 Data pengkajian ditanda tangani oleh Perawat yang melakukan pengkajian Adanya catatatan tentang : waktu, nama serta tand
pengkajian.

B Diagnosa
1 Dx Keperawatan berdasarkan Standar Asuhan Keperawatan Dx Keperawatan mencerminkan PE/PES
2 Merumuskan Dx Keperawatan Aktual dan Potensial Adanya Dx Keperawatan aktual dan beresiko

C Perencanaan
1 Perencanaan disusun sesuai dengan Diagnosa Keperawatan Sesuai dengan SAK yang berlaku di RSMK
2 Disusun menurut Urutan Prioritas Tersusun berdasarkan urutan prioritas sesuai deng
3 Perencanaan mengggambarkan kerja sama dengan anggota Tim kesehatan lain Tersusunnya perencanaan meliputi : intervensi Kep
kebutuhan psn

D Pelaksanaan / Tindakan
1 Tindakan dilaksanakan mengacu pada Rencana Keperawatan Data pelaksanaan terdokumentasi berdasarkan wa
2 Perawat mengobservasi respon psn terhaadap tindakan kep. Adanya catatan hasil observasi respon pasien terha
3 Revisi tindakan berdasarkan hsl evaluasi Adanya modifikasi perencaan keperawatan.
4 Semua tindakan yang telah dilaksanakan dicatat ringkas dan jelas Tercatat semua pelaksanaan tindakan oleh perawa

E Evaluasi
1 Evaluasi mengacu pada Tujuan yang terdokumentasi Evaluasi berdasarkan SOAP dilakukan 1x/hari
2 Hasil Evaluasi dicatat Adanya data Evaluasi yang terdokumentasi

F Dokumentasi
1 Pencatatan ditulis dengan jelas, ringkas dan istilah baku. Tulisan mudah dibaca dan singkatan sesuai dengan
2 Setiap melakukan kegiatan , revisi rencana tindakan, Evaluasi asuhan keperawatan Tercantum waktu, nama dan tanda tangan perawa
mencatumkan tanggal, jam, nama dan tanda tangan perawat yang melakukan.

Catatan / Keterangan :
BEKASI BARAT BULAN Juli
TAHUN 2015
NILAI
STANDAR KINERJA DOKUMENTASI
1 0

jektif dan Objektif Format Pengkajian keperawatan


jektif dan Objektif pada aspek BioPsiko-Sosio dan Spiritual Format Pengkajian keperawatan
jektif dan Objektifyang baru setiap hari Format Pengkajian keperawatan
dalam waktu 2x 24 jam Format Pengkajian keperawatan
tentang : waktu, nama serta tanda tangan perawat yang melakukan Format Pengkajian keperawatan
Sub Total 0
Prosentase 0%

mencerminkan PE/PES Format Rencana keperawatanan


awatan aktual dan beresiko Format Rencana keperawatanan
Sub Total 0
Prosentase 0%

AK yang berlaku di RSMK Format Rencana keperawatan


arkan urutan prioritas sesuai dengan klinis pasien Format Rencana keperawatan
encanaan meliputi : intervensi Keperawatan, Medik, Gizi, dll sesuai Format Rencana keperawatan
Sub Total 0
Prosentase 0%

n terdokumentasi berdasarkan waktu yang telah direncanakan. Catatan Kep.DO,dll


asil observasi respon pasien terhadap tindakan Format Catatan keperawatan
si perencaan keperawatan. Format Renpra
elaksanaan tindakan oleh perawat melakukan tindakan. Catatan Kep.DO,dll
Sub Total 0
Prosentase 0%

rkan SOAP dilakukan 1x/hari Format Catatan keperawatan


uasi yang terdokumentasi Format Catatan keperawatan
Sub Total 0
Prosentase 0%

baca dan singkatan sesuai dengan standar yang baku Format Asuhan keperawatanan
u, nama dan tanda tangan perawat yang melakukan. Format Asuhan keperawatanan
Sub Total 0
Prosentase 0%
Total Nilai 0
Total Prosentase SAK 0.00%

BEKASI BARAT BULAN Juli


TAHUN 2015
NILAI
STANDAR KINERJA DOKUMENTASI
1 0

jektif dan Objektif Format Pengkajian keperawatan


jektif dan Objektif pada aspek BioPsiko-Sosio dan Spiritual Format Pengkajian keperawatan
jektif dan Objektifyang baru setiap hari Format Pengkajian keperawatan
dalam waktu 2x 24 jam Format Pengkajian keperawatan
tentang : waktu, nama serta tanda tangan perawat yang melakukan Format Pengkajian keperawatan
Sub Total 0
Prosentase 0%
mencerminkan PE/PES Format Rencana keperawatanan
awatan aktual dan beresiko Format Rencana keperawatanan
Sub Total 0
Prosentase 0%

AK yang berlaku di RSMK Format Rencana keperawatan


arkan urutan prioritas sesuai dengan klinis pasien Format Rencana keperawatan
encanaan meliputi : intervensi Keperawatan, Medik, Gizi, dll sesuai Format Rencana keperawatan
Sub Total 0
Prosentase 0%

n terdokumentasi berdasarkan waktu yang telah direncanakan. Catatan Kep.DO,dll


asil observasi respon pasien terhadap tindakan Format Catatan keperawatan
si perencaan keperawatan. Format Renpra
elaksanaan tindakan oleh perawat melakukan tindakan. Catatan Kep.DO,dll
Sub Total 0
Prosentase 0%

rkan SOAP dilakukan 1x/hari Format Catatan keperawatan


uasi yang terdokumentasi Format Catatan keperawatan
Sub Total 0
Prosentase 0%

baca dan singkatan sesuai dengan standar yang baku Format Asuhan keperawatanan
u, nama dan tanda tangan perawat yang melakukan. Format Asuhan keperawatanan
Sub Total 0
Prosentase 0%
Total Nilai 0
Total Prosentase SAK 0.00%

BEKASI BARAT BULAN Juli


TAHUN 2015
NILAI
STANDAR KINERJA DOKUMENTASI
1 0

jektif dan Objektif Format Pengkajian keperawatan


jektif dan Objektif pada aspek BioPsiko-Sosio dan Spiritual Format Pengkajian keperawatan
jektif dan Objektifyang baru setiap hari Format Pengkajian keperawatan
dalam waktu 2x 24 jam Format Pengkajian keperawatan
tentang : waktu, nama serta tanda tangan perawat yang melakukan Format Pengkajian keperawatan
Sub Total 0
Prosentase 0%

mencerminkan PE/PES Format Rencana keperawatanan


awatan aktual dan beresiko Format Rencana keperawatanan
Sub Total 0
Prosentase 0%

AK yang berlaku di RSMK Format Rencana keperawatan


arkan urutan prioritas sesuai dengan klinis pasien Format Rencana keperawatan
encanaan meliputi : intervensi Keperawatan, Medik, Gizi, dll sesuai Format Rencana keperawatan
Sub Total 0
Prosentase 0%

n terdokumentasi berdasarkan waktu yang telah direncanakan. Catatan Kep.DO,dll


asil observasi respon pasien terhadap tindakan Format Catatan keperawatan
si perencaan keperawatan. Format Renpra
elaksanaan tindakan oleh perawat melakukan tindakan. Catatan Kep.DO,dll
Sub Total 0
Prosentase 0%

rkan SOAP dilakukan 1x/hari Format Catatan keperawatan


uasi yang terdokumentasi Format Catatan keperawatan
Sub Total 0
Prosentase 0%

baca dan singkatan sesuai dengan standar yang baku Format Asuhan keperawatanan
u, nama dan tanda tangan perawat yang melakukan. Format Asuhan keperawatanan
Sub Total 0
Prosentase 0%
Total Nilai 0
Total Prosentase SAK 0.00%

BEKASI BARAT BULAN Juli


TAHUN 2015
NILAI
STANDAR KINERJA DOKUMENTASI
1 0

jektif dan Objektif Format Pengkajian keperawatan


jektif dan Objektif pada aspek BioPsiko-Sosio dan Spiritual Format Pengkajian keperawatan
jektif dan Objektifyang baru setiap hari Format Pengkajian keperawatan
dalam waktu 2x 24 jam Format Pengkajian keperawatan
tentang : waktu, nama serta tanda tangan perawat yang melakukan Format Pengkajian keperawatan
Sub Total 0
Prosentase 0%

mencerminkan PE/PES Format Rencana keperawatanan


awatan aktual dan beresiko Format Rencana keperawatanan
Sub Total 0
Prosentase 0%

AK yang berlaku di RSMK Format Rencana keperawatan


arkan urutan prioritas sesuai dengan klinis pasien Format Rencana keperawatan
encanaan meliputi : intervensi Keperawatan, Medik, Gizi, dll sesuai Format Rencana keperawatan
Sub Total 0
Prosentase 0%

n terdokumentasi berdasarkan waktu yang telah direncanakan. Catatan Kep.DO,dll


asil observasi respon pasien terhadap tindakan Format Catatan keperawatan
si perencaan keperawatan. Format Renpra
elaksanaan tindakan oleh perawat melakukan tindakan. Catatan Kep.DO,dll
Sub Total 0
Prosentase 0%

rkan SOAP dilakukan 1x/hari Format Catatan keperawatan


uasi yang terdokumentasi Format Catatan keperawatan
Sub Total 0
Prosentase 0%

baca dan singkatan sesuai dengan standar yang baku Format Asuhan keperawatanan
u, nama dan tanda tangan perawat yang melakukan. Format Asuhan keperawatanan
Sub Total 0
Prosentase 0%
Total Nilai 0
Total Prosentase SAK 0.00%

BEKASI BARAT BULAN Juli


TAHUN 2015
NILAI
STANDAR KINERJA DOKUMENTASI
1 0

jektif dan Objektif Format Pengkajian keperawatan


jektif dan Objektif pada aspek BioPsiko-Sosio dan Spiritual Format Pengkajian keperawatan
jektif dan Objektifyang baru setiap hari Format Pengkajian keperawatan
dalam waktu 2x 24 jam Format Pengkajian keperawatan
tentang : waktu, nama serta tanda tangan perawat yang melakukan Format Pengkajian keperawatan
Sub Total 0
Prosentase 0%

mencerminkan PE/PES Format Rencana keperawatanan


awatan aktual dan beresiko Format Rencana keperawatanan
Sub Total 0
Prosentase 0%

AK yang berlaku di RSMK Format Rencana keperawatan


arkan urutan prioritas sesuai dengan klinis pasien Format Rencana keperawatan
encanaan meliputi : intervensi Keperawatan, Medik, Gizi, dll sesuai Format Rencana keperawatan
Sub Total 0
Prosentase 0%

n terdokumentasi berdasarkan waktu yang telah direncanakan. Catatan Kep.DO,dll


asil observasi respon pasien terhadap tindakan Format Catatan keperawatan
si perencaan keperawatan. Format Renpra
elaksanaan tindakan oleh perawat melakukan tindakan. Catatan Kep.DO,dll
Sub Total 0
Prosentase 0%

rkan SOAP dilakukan 1x/hari Format Catatan keperawatan


uasi yang terdokumentasi Format Catatan keperawatan
Sub Total 0
Prosentase 0%

baca dan singkatan sesuai dengan standar yang baku Format Asuhan keperawatanan
u, nama dan tanda tangan perawat yang melakukan. Format Asuhan keperawatanan
Sub Total 0
Prosentase 0%
Total Nilai 0
Total Prosentase SAK 0.00%

BEKASI BARAT BULAN Juli


TAHUN 2015
NILAI
STANDAR KINERJA DOKUMENTASI
1 0
jektif dan Objektif Format Pengkajian keperawatan
jektif dan Objektif pada aspek BioPsiko-Sosio dan Spiritual Format Pengkajian keperawatan
jektif dan Objektifyang baru setiap hari Format Pengkajian keperawatan
dalam waktu 2x 24 jam Format Pengkajian keperawatan
tentang : waktu, nama serta tanda tangan perawat yang melakukan Format Pengkajian keperawatan
Sub Total 0
Prosentase 0%

mencerminkan PE/PES Format Rencana keperawatanan


awatan aktual dan beresiko Format Rencana keperawatanan
Sub Total 0
Prosentase 0%

AK yang berlaku di RSMK Format Rencana keperawatan


arkan urutan prioritas sesuai dengan klinis pasien Format Rencana keperawatan
encanaan meliputi : intervensi Keperawatan, Medik, Gizi, dll sesuai Format Rencana keperawatan
Sub Total 0
Prosentase 0%

n terdokumentasi berdasarkan waktu yang telah direncanakan. Catatan Kep.DO,dll


asil observasi respon pasien terhadap tindakan Format Catatan keperawatan
si perencaan keperawatan. Format Renpra
elaksanaan tindakan oleh perawat melakukan tindakan. Catatan Kep.DO,dll
Sub Total 0
Prosentase 0%

rkan SOAP dilakukan 1x/hari Format Catatan keperawatan


uasi yang terdokumentasi Format Catatan keperawatan
Sub Total 0
Prosentase 0%

baca dan singkatan sesuai dengan standar yang baku Format Asuhan keperawatanan
u, nama dan tanda tangan perawat yang melakukan. Format Asuhan keperawatanan
Sub Total 0
Prosentase 0%
Total Nilai 0
Total Prosentase SAK 0.00%

BEKASI BARAT BULAN Juli


TAHUN 2015
NILAI
STANDAR KINERJA DOKUMENTASI
1 0

jektif dan Objektif Format Pengkajian keperawatan


jektif dan Objektif pada aspek BioPsiko-Sosio dan Spiritual Format Pengkajian keperawatan
jektif dan Objektifyang baru setiap hari Format Pengkajian keperawatan
dalam waktu 2x 24 jam Format Pengkajian keperawatan
tentang : waktu, nama serta tanda tangan perawat yang melakukan Format Pengkajian keperawatan
Sub Total 0
Prosentase 0%

mencerminkan PE/PES Format Rencana keperawatanan


awatan aktual dan beresiko Format Rencana keperawatanan
Sub Total 0
Prosentase 0%
AK yang berlaku di RSMK Format Rencana keperawatan
arkan urutan prioritas sesuai dengan klinis pasien Format Rencana keperawatan
encanaan meliputi : intervensi Keperawatan, Medik, Gizi, dll sesuai Format Rencana keperawatan
Sub Total 0
Prosentase 0%

n terdokumentasi berdasarkan waktu yang telah direncanakan. Catatan Kep.DO,dll


asil observasi respon pasien terhadap tindakan Format Catatan keperawatan
si perencaan keperawatan. Format Renpra
elaksanaan tindakan oleh perawat melakukan tindakan. Catatan Kep.DO,dll
Sub Total 0
Prosentase 0%

rkan SOAP dilakukan 1x/hari Format Catatan keperawatan


uasi yang terdokumentasi Format Catatan keperawatan
Sub Total 0
Prosentase 0%

baca dan singkatan sesuai dengan standar yang baku Format Asuhan keperawatanan
u, nama dan tanda tangan perawat yang melakukan. Format Asuhan keperawatanan
Sub Total 0
Prosentase 0%
Total Nilai 0
Total Prosentase SAK 0.00%

BEKASI BARAT BULAN Juli


TAHUN 2015
NILAI
STANDAR KINERJA DOKUMENTASI
1 0

jektif dan Objektif Format Pengkajian keperawatan


jektif dan Objektif pada aspek BioPsiko-Sosio dan Spiritual Format Pengkajian keperawatan
jektif dan Objektifyang baru setiap hari Format Pengkajian keperawatan
dalam waktu 2x 24 jam Format Pengkajian keperawatan
tentang : waktu, nama serta tanda tangan perawat yang melakukan Format Pengkajian keperawatan
Sub Total 0
Prosentase 0%

mencerminkan PE/PES Format Rencana keperawatanan


awatan aktual dan beresiko Format Rencana keperawatanan
Sub Total 0
Prosentase 0%

AK yang berlaku di RSMK Format Rencana keperawatan


arkan urutan prioritas sesuai dengan klinis pasien Format Rencana keperawatan
encanaan meliputi : intervensi Keperawatan, Medik, Gizi, dll sesuai Format Rencana keperawatan
Sub Total 0
Prosentase 0%

n terdokumentasi berdasarkan waktu yang telah direncanakan. Catatan Kep.DO,dll


asil observasi respon pasien terhadap tindakan Format Catatan keperawatan
si perencaan keperawatan. Format Renpra
elaksanaan tindakan oleh perawat melakukan tindakan. Catatan Kep.DO,dll
Sub Total 0
Prosentase 0%
rkan SOAP dilakukan 1x/hari Format Catatan keperawatan
uasi yang terdokumentasi Format Catatan keperawatan
Sub Total 0
Prosentase 0%

baca dan singkatan sesuai dengan standar yang baku Format Asuhan keperawatanan
u, nama dan tanda tangan perawat yang melakukan. Format Asuhan keperawatanan
Sub Total 0
Prosentase 0%
Total Nilai 0
Total Prosentase SAK 0.00%

BEKASI BARAT BULAN Juli


TAHUN 2015
NILAI
STANDAR KINERJA DOKUMENTASI
1 0

jektif dan Objektif Format Pengkajian keperawatan


jektif dan Objektif pada aspek BioPsiko-Sosio dan Spiritual Format Pengkajian keperawatan
jektif dan Objektifyang baru setiap hari Format Pengkajian keperawatan
dalam waktu 2x 24 jam Format Pengkajian keperawatan
tentang : waktu, nama serta tanda tangan perawat yang melakukan Format Pengkajian keperawatan
Sub Total 0
Prosentase 0%

mencerminkan PE/PES Format Rencana keperawatanan


awatan aktual dan beresiko Format Rencana keperawatanan
Sub Total 0
Prosentase 0%

AK yang berlaku di RSMK Format Rencana keperawatan


arkan urutan prioritas sesuai dengan klinis pasien Format Rencana keperawatan
encanaan meliputi : intervensi Keperawatan, Medik, Gizi, dll sesuai Format Rencana keperawatan
Sub Total 0
Prosentase 0%

n terdokumentasi berdasarkan waktu yang telah direncanakan. Catatan Kep.DO,dll


asil observasi respon pasien terhadap tindakan Format Catatan keperawatan
si perencaan keperawatan. Format Renpra
elaksanaan tindakan oleh perawat melakukan tindakan. Catatan Kep.DO,dll
Sub Total 0
Prosentase 0%

rkan SOAP dilakukan 1x/hari Format Catatan keperawatan


uasi yang terdokumentasi Format Catatan keperawatan
Sub Total 0
Prosentase 0%

baca dan singkatan sesuai dengan standar yang baku Format Asuhan keperawatanan
u, nama dan tanda tangan perawat yang melakukan. Format Asuhan keperawatanan
Sub Total 0
Prosentase 0%
Total Nilai 0
Total Prosentase SAK 0.00%
BEKASI BARAT BULAN Juli
TAHUN 2015
NILAI
STANDAR KINERJA DOKUMENTASI
1 0

jektif dan Objektif Format Pengkajian keperawatan


jektif dan Objektif pada aspek BioPsiko-Sosio dan Spiritual Format Pengkajian keperawatan
jektif dan Objektifyang baru setiap hari Format Pengkajian keperawatan
dalam waktu 2x 24 jam Format Pengkajian keperawatan
tentang : waktu, nama serta tanda tangan perawat yang melakukan Format Pengkajian keperawatan
Sub Total 0
Prosentase 0%

mencerminkan PE/PES Format Rencana keperawatanan


awatan aktual dan beresiko Format Rencana keperawatanan
Sub Total 0
Prosentase 0%

AK yang berlaku di RSMK Format Rencana keperawatan


arkan urutan prioritas sesuai dengan klinis pasien Format Rencana keperawatan
encanaan meliputi : intervensi Keperawatan, Medik, Gizi, dll sesuai Format Rencana keperawatan
Sub Total 0
Prosentase 0%

n terdokumentasi berdasarkan waktu yang telah direncanakan. Catatan Kep.DO,dll


asil observasi respon pasien terhadap tindakan Format Catatan keperawatan
si perencaan keperawatan. Format Renpra
elaksanaan tindakan oleh perawat melakukan tindakan. Catatan Kep.DO,dll
Sub Total 0
Prosentase 0%

rkan SOAP dilakukan 1x/hari Format Catatan keperawatan


uasi yang terdokumentasi Format Catatan keperawatan
Sub Total 0
Prosentase 0%

baca dan singkatan sesuai dengan standar yang baku Format Asuhan keperawatanan
u, nama dan tanda tangan perawat yang melakukan. Format Asuhan keperawatanan
Sub Total 0
Prosentase 0%
Total Nilai 0
Total Prosentase SAK 0.00%
OBSERVASI/PENILAIAN PELAKSANAAN ASUHAN KEPERAWATAN
NAMA MENTEE 0 RSMK
BIDANG 0 TANGGAL MULAI ASUHAN

NO ASPEK YANG DINILAI STANDAR KIN

A Pengkajian
1 Mencatat data yang dikaji melalui : Wawancara, Pemeriksaan Fisik dan Observasi. Adanya Data Subjektif dan Objektif
2 Data dikelompokan ( Bio-PsikoSosial- Spiritual) Adanya Data Subjektif dan Objektif pada aspek Bio
3 Data dikaji sejak pasien masuk sampai pasien pulang Adanya Data Subjektif dan Objektifyang baru setia
4 Data Dikaji tepat waktu Data terkumpul dalam waktu 2x 24 jam
5 Data pengkajian ditanda tangani oleh Perawat yang melakukan pengkajian Adanya catatatan tentang : waktu, nama serta tand
pengkajian.

B Diagnosa
1 Dx Keperawatan berdasarkan Standar Asuhan Keperawatan Dx Keperawatan mencerminkan PE/PES
2 Merumuskan Dx Keperawatan Aktual dan Potensial Adanya Dx Keperawatan aktual dan beresiko

C Perencanaan
1 Perencanaan disusun sesuai dengan Diagnosa Keperawatan Sesuai dengan SAK yang berlaku di RSMK
2 Disusun menurut Urutan Prioritas Tersusun berdasarkan urutan prioritas sesuai deng
3 Perencanaan mengggambarkan kerja sama dengan anggota Tim kesehatan lain Tersusunnya perencanaan meliputi : intervensi Kep
kebutuhan psn

D Pelaksanaan / Tindakan
1 Tindakan dilaksanakan mengacu pada Rencana Keperawatan Data pelaksanaan terdokumentasi berdasarkan wa
2 Perawat mengobservasi respon psn terhaadap tindakan kep. Adanya catatan hasil observasi respon pasien terha
3 Revisi tindakan berdasarkan hsl evaluasi Adanya modifikasi perencaan keperawatan.
4 Semua tindakan yang telah dilaksanakan dicatat ringkas dan jelas Tercatat semua pelaksanaan tindakan oleh perawa

E Evaluasi
1 Evaluasi mengacu pada Tujuan yang terdokumentasi Evaluasi berdasarkan SOAP dilakukan 1x/hari
2 Hasil Evaluasi dicatat Adanya data Evaluasi yang terdokumentasi

F Dokumentasi
1 Pencatatan ditulis dengan jelas, ringkas dan istilah baku. Tulisan mudah dibaca dan singkatan sesuai dengan
2 Setiap melakukan kegiatan , revisi rencana tindakan, Evaluasi asuhan keperawatan Tercantum waktu, nama dan tanda tangan perawa
mencatumkan tanggal, jam, nama dan tanda tangan perawat yang melakukan.

Catatan / Keterangan :

NAMA MENTEE 0 RSMK


BIDANG 0 TANGGAL MULAI ASUHAN

NO ASPEK YANG DINILAI STANDAR KIN

A Pengkajian
1 Mencatat data yang dikaji melalui : Wawancara, Pemeriksaan Fisik dan Observasi. Adanya Data Subjektif dan Objektif
2 Data dikelompokan ( Bio-PsikoSosial- Spiritual) Adanya Data Subjektif dan Objektif pada aspek Bio
3 Data dikaji sejak pasien masuk sampai pasien pulang Adanya Data Subjektif dan Objektifyang baru setia
4 Data Dikaji tepat waktu Data terkumpul dalam waktu 2x 24 jam
5 Data pengkajian ditanda tangani oleh Perawat yang melakukan pengkajian Adanya catatatan tentang : waktu, nama serta tand
pengkajian.
B Diagnosa
1 Dx Keperawatan berdasarkan Standar Asuhan Keperawatan Dx Keperawatan mencerminkan PE/PES
2 Merumuskan Dx Keperawatan Aktual dan Potensial Adanya Dx Keperawatan aktual dan beresiko

C Perencanaan
1 Perencanaan disusun sesuai dengan Diagnosa Keperawatan Sesuai dengan SAK yang berlaku di RSMK
2 Disusun menurut Urutan Prioritas Tersusun berdasarkan urutan prioritas sesuai deng
3 Perencanaan mengggambarkan kerja sama dengan anggota Tim kesehatan lain Tersusunnya perencanaan meliputi : intervensi Kep
kebutuhan psn

D Pelaksanaan / Tindakan
1 Tindakan dilaksanakan mengacu pada Rencana Keperawatan Data pelaksanaan terdokumentasi berdasarkan wa
2 Perawat mengobservasi respon psn terhaadap tindakan kep. Adanya catatan hasil observasi respon pasien terha
3 Revisi tindakan berdasarkan hsl evaluasi Adanya modifikasi perencaan keperawatan.
4 Semua tindakan yang telah dilaksanakan dicatat ringkas dan jelas Tercatat semua pelaksanaan tindakan oleh perawa

E Evaluasi
1 Evaluasi mengacu pada Tujuan yang terdokumentasi Evaluasi berdasarkan SOAP dilakukan 1x/hari
2 Hasil Evaluasi dicatat Adanya data Evaluasi yang terdokumentasi

F Dokumentasi
1 Pencatatan ditulis dengan jelas, ringkas dan istilah baku. Tulisan mudah dibaca dan singkatan sesuai dengan
2 Setiap melakukan kegiatan , revisi rencana tindakan, Evaluasi asuhan keperawatan Tercantum waktu, nama dan tanda tangan perawa
mencatumkan tanggal, jam, nama dan tanda tangan perawat yang melakukan.

Catatan / Keterangan :

NAMA MENTEE 0 RSMK


BIDANG 0 TANGGAL MULAI ASUHAN

NO ASPEK YANG DINILAI STANDAR KIN

A Pengkajian
1 Mencatat data yang dikaji melalui : Wawancara, Pemeriksaan Fisik dan Observasi. Adanya Data Subjektif dan Objektif
2 Data dikelompokan ( Bio-PsikoSosial- Spiritual) Adanya Data Subjektif dan Objektif pada aspek Bio
3 Data dikaji sejak pasien masuk sampai pasien pulang Adanya Data Subjektif dan Objektifyang baru setia
4 Data Dikaji tepat waktu Data terkumpul dalam waktu 2x 24 jam
5 Data pengkajian ditanda tangani oleh Perawat yang melakukan pengkajian Adanya catatatan tentang : waktu, nama serta tand
pengkajian.

B Diagnosa
1 Dx Keperawatan berdasarkan Standar Asuhan Keperawatan Dx Keperawatan mencerminkan PE/PES
2 Merumuskan Dx Keperawatan Aktual dan Potensial Adanya Dx Keperawatan aktual dan beresiko

C Perencanaan
1 Perencanaan disusun sesuai dengan Diagnosa Keperawatan Sesuai dengan SAK yang berlaku di RSMK
2 Disusun menurut Urutan Prioritas Tersusun berdasarkan urutan prioritas sesuai deng
3 Perencanaan mengggambarkan kerja sama dengan anggota Tim kesehatan lain Tersusunnya perencanaan meliputi : intervensi Kep
kebutuhan psn

D Pelaksanaan / Tindakan
1 Tindakan dilaksanakan mengacu pada Rencana Keperawatan Data pelaksanaan terdokumentasi berdasarkan wa
2 Perawat mengobservasi respon psn terhaadap tindakan kep. Adanya catatan hasil observasi respon pasien terha
3 Revisi tindakan berdasarkan hsl evaluasi Adanya modifikasi perencaan keperawatan.
4 Semua tindakan yang telah dilaksanakan dicatat ringkas dan jelas Tercatat semua pelaksanaan tindakan oleh perawa

E Evaluasi
1 Evaluasi mengacu pada Tujuan yang terdokumentasi Evaluasi berdasarkan SOAP dilakukan 1x/hari
2 Hasil Evaluasi dicatat Adanya data Evaluasi yang terdokumentasi

F Dokumentasi
1 Pencatatan ditulis dengan jelas, ringkas dan istilah baku. Tulisan mudah dibaca dan singkatan sesuai dengan
2 Setiap melakukan kegiatan , revisi rencana tindakan, Evaluasi asuhan keperawatan Tercantum waktu, nama dan tanda tangan perawa
mencatumkan tanggal, jam, nama dan tanda tangan perawat yang melakukan.

Catatan / Keterangan :

NAMA MENTEE 0 RSMK


BIDANG 0 TANGGAL MULAI ASUHAN

NO ASPEK YANG DINILAI STANDAR KIN

A Pengkajian
1 Mencatat data yang dikaji melalui : Wawancara, Pemeriksaan Fisik dan Observasi. Adanya Data Subjektif dan Objektif
2 Data dikelompokan ( Bio-PsikoSosial- Spiritual) Adanya Data Subjektif dan Objektif pada aspek Bio
3 Data dikaji sejak pasien masuk sampai pasien pulang Adanya Data Subjektif dan Objektifyang baru setia
4 Data Dikaji tepat waktu Data terkumpul dalam waktu 2x 24 jam
5 Data pengkajian ditanda tangani oleh Perawat yang melakukan pengkajian Adanya catatatan tentang : waktu, nama serta tand
pengkajian.

B Diagnosa
1 Dx Keperawatan berdasarkan Standar Asuhan Keperawatan Dx Keperawatan mencerminkan PE/PES
2 Merumuskan Dx Keperawatan Aktual dan Potensial Adanya Dx Keperawatan aktual dan beresiko

C Perencanaan
1 Perencanaan disusun sesuai dengan Diagnosa Keperawatan Sesuai dengan SAK yang berlaku di RSMK
2 Disusun menurut Urutan Prioritas Tersusun berdasarkan urutan prioritas sesuai deng
3 Perencanaan mengggambarkan kerja sama dengan anggota Tim kesehatan lain Tersusunnya perencanaan meliputi : intervensi Kep
kebutuhan psn

D Pelaksanaan / Tindakan
1 Tindakan dilaksanakan mengacu pada Rencana Keperawatan Data pelaksanaan terdokumentasi berdasarkan wa
2 Perawat mengobservasi respon psn terhaadap tindakan kep. Adanya catatan hasil observasi respon pasien terha
3 Revisi tindakan berdasarkan hsl evaluasi Adanya modifikasi perencaan keperawatan.
4 Semua tindakan yang telah dilaksanakan dicatat ringkas dan jelas Tercatat semua pelaksanaan tindakan oleh perawa

E Evaluasi
1 Evaluasi mengacu pada Tujuan yang terdokumentasi Evaluasi berdasarkan SOAP dilakukan 1x/hari
2 Hasil Evaluasi dicatat Adanya data Evaluasi yang terdokumentasi

F Dokumentasi
1 Pencatatan ditulis dengan jelas, ringkas dan istilah baku. Tulisan mudah dibaca dan singkatan sesuai dengan
2 Setiap melakukan kegiatan , revisi rencana tindakan, Evaluasi asuhan keperawatan Tercantum waktu, nama dan tanda tangan perawa
mencatumkan tanggal, jam, nama dan tanda tangan perawat yang melakukan.
Catatan / Keterangan :

NAMA MENTEE 0 RSMK


BIDANG 0 TANGGAL MULAI ASUHAN

NO ASPEK YANG DINILAI STANDAR KIN

A Pengkajian
1 Mencatat data yang dikaji melalui : Wawancara, Pemeriksaan Fisik dan Observasi. Adanya Data Subjektif dan Objektif
2 Data dikelompokan ( Bio-PsikoSosial- Spiritual) Adanya Data Subjektif dan Objektif pada aspek Bio
3 Data dikaji sejak pasien masuk sampai pasien pulang Adanya Data Subjektif dan Objektifyang baru setia
4 Data Dikaji tepat waktu Data terkumpul dalam waktu 2x 24 jam
5 Data pengkajian ditanda tangani oleh Perawat yang melakukan pengkajian Adanya catatatan tentang : waktu, nama serta tand
pengkajian.

B Diagnosa
1 Dx Keperawatan berdasarkan Standar Asuhan Keperawatan Dx Keperawatan mencerminkan PE/PES
2 Merumuskan Dx Keperawatan Aktual dan Potensial Adanya Dx Keperawatan aktual dan beresiko

C Perencanaan
1 Perencanaan disusun sesuai dengan Diagnosa Keperawatan Sesuai dengan SAK yang berlaku di RSMK
2 Disusun menurut Urutan Prioritas Tersusun berdasarkan urutan prioritas sesuai deng
3 Perencanaan mengggambarkan kerja sama dengan anggota Tim kesehatan lain Tersusunnya perencanaan meliputi : intervensi Kep
kebutuhan psn

D Pelaksanaan / Tindakan
1 Tindakan dilaksanakan mengacu pada Rencana Keperawatan Data pelaksanaan terdokumentasi berdasarkan wa
2 Perawat mengobservasi respon psn terhaadap tindakan kep. Adanya catatan hasil observasi respon pasien terha
3 Revisi tindakan berdasarkan hsl evaluasi Adanya modifikasi perencaan keperawatan.
4 Semua tindakan yang telah dilaksanakan dicatat ringkas dan jelas Tercatat semua pelaksanaan tindakan oleh perawa

E Evaluasi
1 Evaluasi mengacu pada Tujuan yang terdokumentasi Evaluasi berdasarkan SOAP dilakukan 1x/hari
2 Hasil Evaluasi dicatat Adanya data Evaluasi yang terdokumentasi

F Dokumentasi
1 Pencatatan ditulis dengan jelas, ringkas dan istilah baku. Tulisan mudah dibaca dan singkatan sesuai dengan
2 Setiap melakukan kegiatan , revisi rencana tindakan, Evaluasi asuhan keperawatan Tercantum waktu, nama dan tanda tangan perawa
mencatumkan tanggal, jam, nama dan tanda tangan perawat yang melakukan.

Catatan / Keterangan :

NAMA MENTEE 0 RSMK


BIDANG 0 TANGGAL MULAI ASUHAN

NO ASPEK YANG DINILAI STANDAR KIN


A Pengkajian
1 Mencatat data yang dikaji melalui : Wawancara, Pemeriksaan Fisik dan Observasi. Adanya Data Subjektif dan Objektif
2 Data dikelompokan ( Bio-PsikoSosial- Spiritual) Adanya Data Subjektif dan Objektif pada aspek Bio
3 Data dikaji sejak pasien masuk sampai pasien pulang Adanya Data Subjektif dan Objektifyang baru setia
4 Data Dikaji tepat waktu Data terkumpul dalam waktu 2x 24 jam
5 Data pengkajian ditanda tangani oleh Perawat yang melakukan pengkajian Adanya catatatan tentang : waktu, nama serta tand
pengkajian.

B Diagnosa
1 Dx Keperawatan berdasarkan Standar Asuhan Keperawatan Dx Keperawatan mencerminkan PE/PES
2 Merumuskan Dx Keperawatan Aktual dan Potensial Adanya Dx Keperawatan aktual dan beresiko

C Perencanaan
1 Perencanaan disusun sesuai dengan Diagnosa Keperawatan Sesuai dengan SAK yang berlaku di RSMK
2 Disusun menurut Urutan Prioritas Tersusun berdasarkan urutan prioritas sesuai deng
3 Perencanaan mengggambarkan kerja sama dengan anggota Tim kesehatan lain Tersusunnya perencanaan meliputi : intervensi Kep
kebutuhan psn

D Pelaksanaan / Tindakan
1 Tindakan dilaksanakan mengacu pada Rencana Keperawatan Data pelaksanaan terdokumentasi berdasarkan wa
2 Perawat mengobservasi respon psn terhaadap tindakan kep. Adanya catatan hasil observasi respon pasien terha
3 Revisi tindakan berdasarkan hsl evaluasi Adanya modifikasi perencaan keperawatan.
4 Semua tindakan yang telah dilaksanakan dicatat ringkas dan jelas Tercatat semua pelaksanaan tindakan oleh perawa

E Evaluasi
1 Evaluasi mengacu pada Tujuan yang terdokumentasi Evaluasi berdasarkan SOAP dilakukan 1x/hari
2 Hasil Evaluasi dicatat Adanya data Evaluasi yang terdokumentasi

F Dokumentasi
1 Pencatatan ditulis dengan jelas, ringkas dan istilah baku. Tulisan mudah dibaca dan singkatan sesuai dengan
2 Setiap melakukan kegiatan , revisi rencana tindakan, Evaluasi asuhan keperawatan Tercantum waktu, nama dan tanda tangan perawa
mencatumkan tanggal, jam, nama dan tanda tangan perawat yang melakukan.

Catatan / Keterangan :

NAMA MENTEE 0 RSMK


BIDANG 0 TANGGAL MULAI ASUHAN

NO ASPEK YANG DINILAI STANDAR KIN

A Pengkajian
1 Mencatat data yang dikaji melalui : Wawancara, Pemeriksaan Fisik dan Observasi. Adanya Data Subjektif dan Objektif
2 Data dikelompokan ( Bio-PsikoSosial- Spiritual) Adanya Data Subjektif dan Objektif pada aspek Bio
3 Data dikaji sejak pasien masuk sampai pasien pulang Adanya Data Subjektif dan Objektifyang baru setia
4 Data Dikaji tepat waktu Data terkumpul dalam waktu 2x 24 jam
5 Data pengkajian ditanda tangani oleh Perawat yang melakukan pengkajian Adanya catatatan tentang : waktu, nama serta tand
pengkajian.

B Diagnosa
1 Dx Keperawatan berdasarkan Standar Asuhan Keperawatan Dx Keperawatan mencerminkan PE/PES
2 Merumuskan Dx Keperawatan Aktual dan Potensial Adanya Dx Keperawatan aktual dan beresiko
C Perencanaan
1 Perencanaan disusun sesuai dengan Diagnosa Keperawatan Sesuai dengan SAK yang berlaku di RSMK
2 Disusun menurut Urutan Prioritas Tersusun berdasarkan urutan prioritas sesuai deng
3 Perencanaan mengggambarkan kerja sama dengan anggota Tim kesehatan lain Tersusunnya perencanaan meliputi : intervensi Kep
kebutuhan psn

D Pelaksanaan / Tindakan
1 Tindakan dilaksanakan mengacu pada Rencana Keperawatan Data pelaksanaan terdokumentasi berdasarkan wa
2 Perawat mengobservasi respon psn terhaadap tindakan kep. Adanya catatan hasil observasi respon pasien terha
3 Revisi tindakan berdasarkan hsl evaluasi Adanya modifikasi perencaan keperawatan.
4 Semua tindakan yang telah dilaksanakan dicatat ringkas dan jelas Tercatat semua pelaksanaan tindakan oleh perawa

E Evaluasi
1 Evaluasi mengacu pada Tujuan yang terdokumentasi Evaluasi berdasarkan SOAP dilakukan 1x/hari
2 Hasil Evaluasi dicatat Adanya data Evaluasi yang terdokumentasi

F Dokumentasi
1 Pencatatan ditulis dengan jelas, ringkas dan istilah baku. Tulisan mudah dibaca dan singkatan sesuai dengan
2 Setiap melakukan kegiatan , revisi rencana tindakan, Evaluasi asuhan keperawatan Tercantum waktu, nama dan tanda tangan perawa
mencatumkan tanggal, jam, nama dan tanda tangan perawat yang melakukan.

Catatan / Keterangan :

NAMA MENTEE 0 RSMK


BIDANG 0 TANGGAL MULAI ASUHAN

NO ASPEK YANG DINILAI STANDAR KIN

A Pengkajian
1 Mencatat data yang dikaji melalui : Wawancara, Pemeriksaan Fisik dan Observasi. Adanya Data Subjektif dan Objektif
2 Data dikelompokan ( Bio-PsikoSosial- Spiritual) Adanya Data Subjektif dan Objektif pada aspek Bio
3 Data dikaji sejak pasien masuk sampai pasien pulang Adanya Data Subjektif dan Objektifyang baru setia
4 Data Dikaji tepat waktu Data terkumpul dalam waktu 2x 24 jam
5 Data pengkajian ditanda tangani oleh Perawat yang melakukan pengkajian Adanya catatatan tentang : waktu, nama serta tand
pengkajian.

B Diagnosa
1 Dx Keperawatan berdasarkan Standar Asuhan Keperawatan Dx Keperawatan mencerminkan PE/PES
2 Merumuskan Dx Keperawatan Aktual dan Potensial Adanya Dx Keperawatan aktual dan beresiko

C Perencanaan
1 Perencanaan disusun sesuai dengan Diagnosa Keperawatan Sesuai dengan SAK yang berlaku di RSMK
2 Disusun menurut Urutan Prioritas Tersusun berdasarkan urutan prioritas sesuai deng
3 Perencanaan mengggambarkan kerja sama dengan anggota Tim kesehatan lain Tersusunnya perencanaan meliputi : intervensi Kep
kebutuhan psn

D Pelaksanaan / Tindakan
1 Tindakan dilaksanakan mengacu pada Rencana Keperawatan Data pelaksanaan terdokumentasi berdasarkan wa
2 Perawat mengobservasi respon psn terhaadap tindakan kep. Adanya catatan hasil observasi respon pasien terha
3 Revisi tindakan berdasarkan hsl evaluasi Adanya modifikasi perencaan keperawatan.
4 Semua tindakan yang telah dilaksanakan dicatat ringkas dan jelas Tercatat semua pelaksanaan tindakan oleh perawa
E Evaluasi
1 Evaluasi mengacu pada Tujuan yang terdokumentasi Evaluasi berdasarkan SOAP dilakukan 1x/hari
2 Hasil Evaluasi dicatat Adanya data Evaluasi yang terdokumentasi

F Dokumentasi
1 Pencatatan ditulis dengan jelas, ringkas dan istilah baku. Tulisan mudah dibaca dan singkatan sesuai dengan
2 Setiap melakukan kegiatan , revisi rencana tindakan, Evaluasi asuhan keperawatan Tercantum waktu, nama dan tanda tangan perawa
mencatumkan tanggal, jam, nama dan tanda tangan perawat yang melakukan.

Catatan / Keterangan :

NAMA MENTEE 0 RSMK


BIDANG 0 TANGGAL MULAI ASUHAN

NO ASPEK YANG DINILAI STANDAR KIN

A Pengkajian
1 Mencatat data yang dikaji melalui : Wawancara, Pemeriksaan Fisik dan Observasi. Adanya Data Subjektif dan Objektif
2 Data dikelompokan ( Bio-PsikoSosial- Spiritual) Adanya Data Subjektif dan Objektif pada aspek Bio
3 Data dikaji sejak pasien masuk sampai pasien pulang Adanya Data Subjektif dan Objektifyang baru setia
4 Data Dikaji tepat waktu Data terkumpul dalam waktu 2x 24 jam
5 Data pengkajian ditanda tangani oleh Perawat yang melakukan pengkajian Adanya catatatan tentang : waktu, nama serta tand
pengkajian.

B Diagnosa
1 Dx Keperawatan berdasarkan Standar Asuhan Keperawatan Dx Keperawatan mencerminkan PE/PES
2 Merumuskan Dx Keperawatan Aktual dan Potensial Adanya Dx Keperawatan aktual dan beresiko

C Perencanaan
1 Perencanaan disusun sesuai dengan Diagnosa Keperawatan Sesuai dengan SAK yang berlaku di RSMK
2 Disusun menurut Urutan Prioritas Tersusun berdasarkan urutan prioritas sesuai deng
3 Perencanaan mengggambarkan kerja sama dengan anggota Tim kesehatan lain Tersusunnya perencanaan meliputi : intervensi Kep
kebutuhan psn

D Pelaksanaan / Tindakan
1 Tindakan dilaksanakan mengacu pada Rencana Keperawatan Data pelaksanaan terdokumentasi berdasarkan wa
2 Perawat mengobservasi respon psn terhaadap tindakan kep. Adanya catatan hasil observasi respon pasien terha
3 Revisi tindakan berdasarkan hsl evaluasi Adanya modifikasi perencaan keperawatan.
4 Semua tindakan yang telah dilaksanakan dicatat ringkas dan jelas Tercatat semua pelaksanaan tindakan oleh perawa

E Evaluasi
1 Evaluasi mengacu pada Tujuan yang terdokumentasi Evaluasi berdasarkan SOAP dilakukan 1x/hari
2 Hasil Evaluasi dicatat Adanya data Evaluasi yang terdokumentasi

F Dokumentasi
1 Pencatatan ditulis dengan jelas, ringkas dan istilah baku. Tulisan mudah dibaca dan singkatan sesuai dengan
2 Setiap melakukan kegiatan , revisi rencana tindakan, Evaluasi asuhan keperawatan Tercantum waktu, nama dan tanda tangan perawa
mencatumkan tanggal, jam, nama dan tanda tangan perawat yang melakukan.

Catatan / Keterangan :
NAMA MENTEE 0 RSMK
BIDANG 0 TANGGAL MULAI ASUHAN

NO ASPEK YANG DINILAI STANDAR KIN

A Pengkajian
1 Mencatat data yang dikaji melalui : Wawancara, Pemeriksaan Fisik dan Observasi. Adanya Data Subjektif dan Objektif
2 Data dikelompokan ( Bio-PsikoSosial- Spiritual) Adanya Data Subjektif dan Objektif pada aspek Bio
3 Data dikaji sejak pasien masuk sampai pasien pulang Adanya Data Subjektif dan Objektifyang baru setia
4 Data Dikaji tepat waktu Data terkumpul dalam waktu 2x 24 jam
5 Data pengkajian ditanda tangani oleh Perawat yang melakukan pengkajian Adanya catatatan tentang : waktu, nama serta tand
pengkajian.

B Diagnosa
1 Dx Keperawatan berdasarkan Standar Asuhan Keperawatan Dx Keperawatan mencerminkan PE/PES
2 Merumuskan Dx Keperawatan Aktual dan Potensial Adanya Dx Keperawatan aktual dan beresiko

C Perencanaan
1 Perencanaan disusun sesuai dengan Diagnosa Keperawatan Sesuai dengan SAK yang berlaku di RSMK
2 Disusun menurut Urutan Prioritas Tersusun berdasarkan urutan prioritas sesuai deng
3 Perencanaan mengggambarkan kerja sama dengan anggota Tim kesehatan lain Tersusunnya perencanaan meliputi : intervensi Kep
kebutuhan psn

D Pelaksanaan / Tindakan
1 Tindakan dilaksanakan mengacu pada Rencana Keperawatan Data pelaksanaan terdokumentasi berdasarkan wa
2 Perawat mengobservasi respon psn terhaadap tindakan kep. Adanya catatan hasil observasi respon pasien terha
3 Revisi tindakan berdasarkan hsl evaluasi Adanya modifikasi perencaan keperawatan.
4 Semua tindakan yang telah dilaksanakan dicatat ringkas dan jelas Tercatat semua pelaksanaan tindakan oleh perawa

E Evaluasi
1 Evaluasi mengacu pada Tujuan yang terdokumentasi Evaluasi berdasarkan SOAP dilakukan 1x/hari
2 Hasil Evaluasi dicatat Adanya data Evaluasi yang terdokumentasi

F Dokumentasi
1 Pencatatan ditulis dengan jelas, ringkas dan istilah baku. Tulisan mudah dibaca dan singkatan sesuai dengan
2 Setiap melakukan kegiatan , revisi rencana tindakan, Evaluasi asuhan keperawatan Tercantum waktu, nama dan tanda tangan perawa
mencatumkan tanggal, jam, nama dan tanda tangan perawat yang melakukan.

Catatan / Keterangan :
BEKASI BARAT BULAN Agustus
TAHUN 2015
NILAI
STANDAR KINERJA DOKUMENTASI
1 0

jektif dan Objektif Format Pengkajian keperawatan


jektif dan Objektif pada aspek BioPsiko-Sosio dan Spiritual Format Pengkajian keperawatan
jektif dan Objektifyang baru setiap hari Format Pengkajian keperawatan
dalam waktu 2x 24 jam Format Pengkajian keperawatan
tentang : waktu, nama serta tanda tangan perawat yang melakukan Format Pengkajian keperawatan
Sub Total 0
Prosentase 0%

mencerminkan PE/PES Format Rencana keperawatanan


awatan aktual dan beresiko Format Rencana keperawatanan
Sub Total 0
Prosentase 0%

AK yang berlaku di RSMK Format Rencana keperawatan


arkan urutan prioritas sesuai dengan klinis pasien Format Rencana keperawatan
encanaan meliputi : intervensi Keperawatan, Medik, Gizi, dll sesuai Format Rencana keperawatan
Sub Total 0
Prosentase 0%

n terdokumentasi berdasarkan waktu yang telah direncanakan. Catatan Kep.DO,dll


asil observasi respon pasien terhadap tindakan Format Catatan keperawatan
si perencaan keperawatan. Format Renpra
elaksanaan tindakan oleh perawat melakukan tindakan. Catatan Kep.DO,dll
Sub Total 0
Prosentase 0%

rkan SOAP dilakukan 1x/hari Format Catatan keperawatan


uasi yang terdokumentasi Format Catatan keperawatan
Sub Total 0
Prosentase 0%

baca dan singkatan sesuai dengan standar yang baku Format Asuhan keperawatanan
u, nama dan tanda tangan perawat yang melakukan. Format Asuhan keperawatanan
Sub Total 0
Prosentase 0%
Total Nilai 0
Total Prosentase SAK 0.00%

BEKASI BARAT BULAN Agustus


TAHUN 2015
NILAI
STANDAR KINERJA DOKUMENTASI
1 0

jektif dan Objektif Format Pengkajian keperawatan


jektif dan Objektif pada aspek BioPsiko-Sosio dan Spiritual Format Pengkajian keperawatan
jektif dan Objektifyang baru setiap hari Format Pengkajian keperawatan
dalam waktu 2x 24 jam Format Pengkajian keperawatan
tentang : waktu, nama serta tanda tangan perawat yang melakukan Format Pengkajian keperawatan
Sub Total 0
Prosentase 0%
mencerminkan PE/PES Format Rencana keperawatanan
awatan aktual dan beresiko Format Rencana keperawatanan
Sub Total 0
Prosentase 0%

AK yang berlaku di RSMK Format Rencana keperawatan


arkan urutan prioritas sesuai dengan klinis pasien Format Rencana keperawatan
encanaan meliputi : intervensi Keperawatan, Medik, Gizi, dll sesuai Format Rencana keperawatan
Sub Total 0
Prosentase 0%

n terdokumentasi berdasarkan waktu yang telah direncanakan. Catatan Kep.DO,dll


asil observasi respon pasien terhadap tindakan Format Catatan keperawatan
si perencaan keperawatan. Format Renpra
elaksanaan tindakan oleh perawat melakukan tindakan. Catatan Kep.DO,dll
Sub Total 0
Prosentase 0%

rkan SOAP dilakukan 1x/hari Format Catatan keperawatan


uasi yang terdokumentasi Format Catatan keperawatan
Sub Total 0
Prosentase 0%

baca dan singkatan sesuai dengan standar yang baku Format Asuhan keperawatanan
u, nama dan tanda tangan perawat yang melakukan. Format Asuhan keperawatanan
Sub Total 0
Prosentase 0%
Total Nilai 0
Total Prosentase SAK 0.00%

BEKASI BARAT BULAN Agustus


TAHUN 2015
NILAI
STANDAR KINERJA DOKUMENTASI
1 0

jektif dan Objektif Format Pengkajian keperawatan


jektif dan Objektif pada aspek BioPsiko-Sosio dan Spiritual Format Pengkajian keperawatan
jektif dan Objektifyang baru setiap hari Format Pengkajian keperawatan
dalam waktu 2x 24 jam Format Pengkajian keperawatan
tentang : waktu, nama serta tanda tangan perawat yang melakukan Format Pengkajian keperawatan
Sub Total 0
Prosentase 0%

mencerminkan PE/PES Format Rencana keperawatanan


awatan aktual dan beresiko Format Rencana keperawatanan
Sub Total 0
Prosentase 0%

AK yang berlaku di RSMK Format Rencana keperawatan


arkan urutan prioritas sesuai dengan klinis pasien Format Rencana keperawatan
encanaan meliputi : intervensi Keperawatan, Medik, Gizi, dll sesuai Format Rencana keperawatan
Sub Total 0
Prosentase 0%

n terdokumentasi berdasarkan waktu yang telah direncanakan. Catatan Kep.DO,dll


asil observasi respon pasien terhadap tindakan Format Catatan keperawatan
si perencaan keperawatan. Format Renpra
elaksanaan tindakan oleh perawat melakukan tindakan. Catatan Kep.DO,dll
Sub Total 0
Prosentase 0%

rkan SOAP dilakukan 1x/hari Format Catatan keperawatan


uasi yang terdokumentasi Format Catatan keperawatan
Sub Total 0
Prosentase 0%

baca dan singkatan sesuai dengan standar yang baku Format Asuhan keperawatanan
u, nama dan tanda tangan perawat yang melakukan. Format Asuhan keperawatanan
Sub Total 0
Prosentase 0%
Total Nilai 0
Total Prosentase SAK 0.00%

BEKASI BARAT BULAN Agustus


TAHUN 2015
NILAI
STANDAR KINERJA DOKUMENTASI
1 0

jektif dan Objektif Format Pengkajian keperawatan


jektif dan Objektif pada aspek BioPsiko-Sosio dan Spiritual Format Pengkajian keperawatan
jektif dan Objektifyang baru setiap hari Format Pengkajian keperawatan
dalam waktu 2x 24 jam Format Pengkajian keperawatan
tentang : waktu, nama serta tanda tangan perawat yang melakukan Format Pengkajian keperawatan
Sub Total 0
Prosentase 0%

mencerminkan PE/PES Format Rencana keperawatanan


awatan aktual dan beresiko Format Rencana keperawatanan
Sub Total 0
Prosentase 0%

AK yang berlaku di RSMK Format Rencana keperawatan


arkan urutan prioritas sesuai dengan klinis pasien Format Rencana keperawatan
encanaan meliputi : intervensi Keperawatan, Medik, Gizi, dll sesuai Format Rencana keperawatan
Sub Total 0
Prosentase 0%

n terdokumentasi berdasarkan waktu yang telah direncanakan. Catatan Kep.DO,dll


asil observasi respon pasien terhadap tindakan Format Catatan keperawatan
si perencaan keperawatan. Format Renpra
elaksanaan tindakan oleh perawat melakukan tindakan. Catatan Kep.DO,dll
Sub Total 0
Prosentase 0%

rkan SOAP dilakukan 1x/hari Format Catatan keperawatan


uasi yang terdokumentasi Format Catatan keperawatan
Sub Total 0
Prosentase 0%

baca dan singkatan sesuai dengan standar yang baku Format Asuhan keperawatanan
u, nama dan tanda tangan perawat yang melakukan. Format Asuhan keperawatanan
Sub Total 0
Prosentase 0%
Total Nilai 0
Total Prosentase SAK 0.00%

BEKASI BARAT BULAN Agustus


TAHUN 2015
NILAI
STANDAR KINERJA DOKUMENTASI
1 0

jektif dan Objektif Format Pengkajian keperawatan


jektif dan Objektif pada aspek BioPsiko-Sosio dan Spiritual Format Pengkajian keperawatan
jektif dan Objektifyang baru setiap hari Format Pengkajian keperawatan
dalam waktu 2x 24 jam Format Pengkajian keperawatan
tentang : waktu, nama serta tanda tangan perawat yang melakukan Format Pengkajian keperawatan
Sub Total 0
Prosentase 0%

mencerminkan PE/PES Format Rencana keperawatanan


awatan aktual dan beresiko Format Rencana keperawatanan
Sub Total 0
Prosentase 0%

AK yang berlaku di RSMK Format Rencana keperawatan


arkan urutan prioritas sesuai dengan klinis pasien Format Rencana keperawatan
encanaan meliputi : intervensi Keperawatan, Medik, Gizi, dll sesuai Format Rencana keperawatan
Sub Total 0
Prosentase 0%

n terdokumentasi berdasarkan waktu yang telah direncanakan. Catatan Kep.DO,dll


asil observasi respon pasien terhadap tindakan Format Catatan keperawatan
si perencaan keperawatan. Format Renpra
elaksanaan tindakan oleh perawat melakukan tindakan. Catatan Kep.DO,dll
Sub Total 0
Prosentase 0%

rkan SOAP dilakukan 1x/hari Format Catatan keperawatan


uasi yang terdokumentasi Format Catatan keperawatan
Sub Total 0
Prosentase 0%

baca dan singkatan sesuai dengan standar yang baku Format Asuhan keperawatanan
u, nama dan tanda tangan perawat yang melakukan. Format Asuhan keperawatanan
Sub Total 0
Prosentase 0%
Total Nilai 0
Total Prosentase SAK 0.00%

BEKASI BARAT BULAN Agustus


TAHUN 2015
NILAI
STANDAR KINERJA DOKUMENTASI
1 0
jektif dan Objektif Format Pengkajian keperawatan
jektif dan Objektif pada aspek BioPsiko-Sosio dan Spiritual Format Pengkajian keperawatan
jektif dan Objektifyang baru setiap hari Format Pengkajian keperawatan
dalam waktu 2x 24 jam Format Pengkajian keperawatan
tentang : waktu, nama serta tanda tangan perawat yang melakukan Format Pengkajian keperawatan
Sub Total 0
Prosentase 0%

mencerminkan PE/PES Format Rencana keperawatanan


awatan aktual dan beresiko Format Rencana keperawatanan
Sub Total 0
Prosentase 0%

AK yang berlaku di RSMK Format Rencana keperawatan


arkan urutan prioritas sesuai dengan klinis pasien Format Rencana keperawatan
encanaan meliputi : intervensi Keperawatan, Medik, Gizi, dll sesuai Format Rencana keperawatan
Sub Total 0
Prosentase 0%

n terdokumentasi berdasarkan waktu yang telah direncanakan. Catatan Kep.DO,dll


asil observasi respon pasien terhadap tindakan Format Catatan keperawatan
si perencaan keperawatan. Format Renpra
elaksanaan tindakan oleh perawat melakukan tindakan. Catatan Kep.DO,dll
Sub Total 0
Prosentase 0%

rkan SOAP dilakukan 1x/hari Format Catatan keperawatan


uasi yang terdokumentasi Format Catatan keperawatan
Sub Total 0
Prosentase 0%

baca dan singkatan sesuai dengan standar yang baku Format Asuhan keperawatanan
u, nama dan tanda tangan perawat yang melakukan. Format Asuhan keperawatanan
Sub Total 0
Prosentase 0%
Total Nilai 0
Total Prosentase SAK 0.00%

BEKASI BARAT BULAN Agustus


TAHUN 2015
NILAI
STANDAR KINERJA DOKUMENTASI
1 0

jektif dan Objektif Format Pengkajian keperawatan


jektif dan Objektif pada aspek BioPsiko-Sosio dan Spiritual Format Pengkajian keperawatan
jektif dan Objektifyang baru setiap hari Format Pengkajian keperawatan
dalam waktu 2x 24 jam Format Pengkajian keperawatan
tentang : waktu, nama serta tanda tangan perawat yang melakukan Format Pengkajian keperawatan
Sub Total 0
Prosentase 0%

mencerminkan PE/PES Format Rencana keperawatanan


awatan aktual dan beresiko Format Rencana keperawatanan
Sub Total 0
Prosentase 0%
AK yang berlaku di RSMK Format Rencana keperawatan
arkan urutan prioritas sesuai dengan klinis pasien Format Rencana keperawatan
encanaan meliputi : intervensi Keperawatan, Medik, Gizi, dll sesuai Format Rencana keperawatan
Sub Total 0
Prosentase 0%

n terdokumentasi berdasarkan waktu yang telah direncanakan. Catatan Kep.DO,dll


asil observasi respon pasien terhadap tindakan Format Catatan keperawatan
si perencaan keperawatan. Format Renpra
elaksanaan tindakan oleh perawat melakukan tindakan. Catatan Kep.DO,dll
Sub Total 0
Prosentase 0%

rkan SOAP dilakukan 1x/hari Format Catatan keperawatan


uasi yang terdokumentasi Format Catatan keperawatan
Sub Total 0
Prosentase 0%

baca dan singkatan sesuai dengan standar yang baku Format Asuhan keperawatanan
u, nama dan tanda tangan perawat yang melakukan. Format Asuhan keperawatanan
Sub Total 0
Prosentase 0%
Total Nilai 0
Total Prosentase SAK 0.00%

BEKASI BARAT BULAN Agustus


TAHUN 2015
NILAI
STANDAR KINERJA DOKUMENTASI
1 0

jektif dan Objektif Format Pengkajian keperawatan


jektif dan Objektif pada aspek BioPsiko-Sosio dan Spiritual Format Pengkajian keperawatan
jektif dan Objektifyang baru setiap hari Format Pengkajian keperawatan
dalam waktu 2x 24 jam Format Pengkajian keperawatan
tentang : waktu, nama serta tanda tangan perawat yang melakukan Format Pengkajian keperawatan
Sub Total 0
Prosentase 0%

mencerminkan PE/PES Format Rencana keperawatanan


awatan aktual dan beresiko Format Rencana keperawatanan
Sub Total 0
Prosentase 0%

AK yang berlaku di RSMK Format Rencana keperawatan


arkan urutan prioritas sesuai dengan klinis pasien Format Rencana keperawatan
encanaan meliputi : intervensi Keperawatan, Medik, Gizi, dll sesuai Format Rencana keperawatan
Sub Total 0
Prosentase 0%

n terdokumentasi berdasarkan waktu yang telah direncanakan. Catatan Kep.DO,dll


asil observasi respon pasien terhadap tindakan Format Catatan keperawatan
si perencaan keperawatan. Format Renpra
elaksanaan tindakan oleh perawat melakukan tindakan. Catatan Kep.DO,dll
Sub Total 0
Prosentase 0%
rkan SOAP dilakukan 1x/hari Format Catatan keperawatan
uasi yang terdokumentasi Format Catatan keperawatan
Sub Total 0
Prosentase 0%

baca dan singkatan sesuai dengan standar yang baku Format Asuhan keperawatanan
u, nama dan tanda tangan perawat yang melakukan. Format Asuhan keperawatanan
Sub Total 0
Prosentase 0%
Total Nilai 0
Total Prosentase SAK 0.00%

BEKASI BARAT BULAN Agustus


TAHUN 2015
NILAI
STANDAR KINERJA DOKUMENTASI
1 0

jektif dan Objektif Format Pengkajian keperawatan


jektif dan Objektif pada aspek BioPsiko-Sosio dan Spiritual Format Pengkajian keperawatan
jektif dan Objektifyang baru setiap hari Format Pengkajian keperawatan
dalam waktu 2x 24 jam Format Pengkajian keperawatan
tentang : waktu, nama serta tanda tangan perawat yang melakukan Format Pengkajian keperawatan
Sub Total 0
Prosentase 0%

mencerminkan PE/PES Format Rencana keperawatanan


awatan aktual dan beresiko Format Rencana keperawatanan
Sub Total 0
Prosentase 0%

AK yang berlaku di RSMK Format Rencana keperawatan


arkan urutan prioritas sesuai dengan klinis pasien Format Rencana keperawatan
encanaan meliputi : intervensi Keperawatan, Medik, Gizi, dll sesuai Format Rencana keperawatan
Sub Total 0
Prosentase 0%

n terdokumentasi berdasarkan waktu yang telah direncanakan. Catatan Kep.DO,dll


asil observasi respon pasien terhadap tindakan Format Catatan keperawatan
si perencaan keperawatan. Format Renpra
elaksanaan tindakan oleh perawat melakukan tindakan. Catatan Kep.DO,dll
Sub Total 0
Prosentase 0%

rkan SOAP dilakukan 1x/hari Format Catatan keperawatan


uasi yang terdokumentasi Format Catatan keperawatan
Sub Total 0
Prosentase 0%

baca dan singkatan sesuai dengan standar yang baku Format Asuhan keperawatanan
u, nama dan tanda tangan perawat yang melakukan. Format Asuhan keperawatanan
Sub Total 0
Prosentase 0%
Total Nilai 0
Total Prosentase SAK 0.00%
BEKASI BARAT BULAN Agustus
TAHUN 2015
NILAI
STANDAR KINERJA DOKUMENTASI
1 0

jektif dan Objektif Format Pengkajian keperawatan


jektif dan Objektif pada aspek BioPsiko-Sosio dan Spiritual Format Pengkajian keperawatan
jektif dan Objektifyang baru setiap hari Format Pengkajian keperawatan
dalam waktu 2x 24 jam Format Pengkajian keperawatan
tentang : waktu, nama serta tanda tangan perawat yang melakukan Format Pengkajian keperawatan
Sub Total 0
Prosentase 0%

mencerminkan PE/PES Format Rencana keperawatanan


awatan aktual dan beresiko Format Rencana keperawatanan
Sub Total 0
Prosentase 0%

AK yang berlaku di RSMK Format Rencana keperawatan


arkan urutan prioritas sesuai dengan klinis pasien Format Rencana keperawatan
encanaan meliputi : intervensi Keperawatan, Medik, Gizi, dll sesuai Format Rencana keperawatan
Sub Total 0
Prosentase 0%

n terdokumentasi berdasarkan waktu yang telah direncanakan. Catatan Kep.DO,dll


asil observasi respon pasien terhadap tindakan Format Catatan keperawatan
si perencaan keperawatan. Format Renpra
elaksanaan tindakan oleh perawat melakukan tindakan. Catatan Kep.DO,dll
Sub Total 0
Prosentase 0%

rkan SOAP dilakukan 1x/hari Format Catatan keperawatan


uasi yang terdokumentasi Format Catatan keperawatan
Sub Total 0
Prosentase 0%

baca dan singkatan sesuai dengan standar yang baku Format Asuhan keperawatanan
u, nama dan tanda tangan perawat yang melakukan. Format Asuhan keperawatanan
Sub Total 0
Prosentase 0%
Total Nilai 0
Total Prosentase SAK 0.00%
OBSERVASI/PENILAIAN PELAKSANAAN ASUHAN KEPERAWATAN
NAMA MENTEE 0 RSMK
BIDANG 0 TANGGAL MULAI ASUHAN

NO ASPEK YANG DINILAI STANDAR KIN

A Pengkajian
1 Mencatat data yang dikaji melalui : Wawancara, Pemeriksaan Fisik dan Observasi. Adanya Data Subjektif dan Objektif
2 Data dikelompokan ( Bio-PsikoSosial- Spiritual) Adanya Data Subjektif dan Objektif pada aspek Bio
3 Data dikaji sejak pasien masuk sampai pasien pulang Adanya Data Subjektif dan Objektifyang baru setia
4 Data Dikaji tepat waktu Data terkumpul dalam waktu 2x 24 jam
5 Data pengkajian ditanda tangani oleh Perawat yang melakukan pengkajian Adanya catatatan tentang : waktu, nama serta tand
pengkajian.

B Diagnosa
1 Dx Keperawatan berdasarkan Standar Asuhan Keperawatan Dx Keperawatan mencerminkan PE/PES
2 Merumuskan Dx Keperawatan Aktual dan Potensial Adanya Dx Keperawatan aktual dan beresiko

C Perencanaan
1 Perencanaan disusun sesuai dengan Diagnosa Keperawatan Sesuai dengan SAK yang berlaku di RSMK
2 Disusun menurut Urutan Prioritas Tersusun berdasarkan urutan prioritas sesuai deng
3 Perencanaan mengggambarkan kerja sama dengan anggota Tim kesehatan lain Tersusunnya perencanaan meliputi : intervensi Kep
kebutuhan psn

D Pelaksanaan / Tindakan
1 Tindakan dilaksanakan mengacu pada Rencana Keperawatan Data pelaksanaan terdokumentasi berdasarkan wa
2 Perawat mengobservasi respon psn terhaadap tindakan kep. Adanya catatan hasil observasi respon pasien terha
3 Revisi tindakan berdasarkan hsl evaluasi Adanya modifikasi perencaan keperawatan.
4 Semua tindakan yang telah dilaksanakan dicatat ringkas dan jelas Tercatat semua pelaksanaan tindakan oleh perawa

E Evaluasi
1 Evaluasi mengacu pada Tujuan yang terdokumentasi Evaluasi berdasarkan SOAP dilakukan 1x/hari
2 Hasil Evaluasi dicatat Adanya data Evaluasi yang terdokumentasi

F Dokumentasi
1 Pencatatan ditulis dengan jelas, ringkas dan istilah baku. Tulisan mudah dibaca dan singkatan sesuai dengan
2 Setiap melakukan kegiatan , revisi rencana tindakan, Evaluasi asuhan keperawatan Tercantum waktu, nama dan tanda tangan perawa
mencatumkan tanggal, jam, nama dan tanda tangan perawat yang melakukan.

Catatan / Keterangan :

NAMA MENTEE 0 RSMK


BIDANG 0 TANGGAL MULAI ASUHAN

NO ASPEK YANG DINILAI STANDAR KIN

A Pengkajian
1 Mencatat data yang dikaji melalui : Wawancara, Pemeriksaan Fisik dan Observasi. Adanya Data Subjektif dan Objektif
2 Data dikelompokan ( Bio-PsikoSosial- Spiritual) Adanya Data Subjektif dan Objektif pada aspek Bio
3 Data dikaji sejak pasien masuk sampai pasien pulang Adanya Data Subjektif dan Objektifyang baru setia
4 Data Dikaji tepat waktu Data terkumpul dalam waktu 2x 24 jam
5 Data pengkajian ditanda tangani oleh Perawat yang melakukan pengkajian Adanya catatatan tentang : waktu, nama serta tand
pengkajian.
B Diagnosa
1 Dx Keperawatan berdasarkan Standar Asuhan Keperawatan Dx Keperawatan mencerminkan PE/PES
2 Merumuskan Dx Keperawatan Aktual dan Potensial Adanya Dx Keperawatan aktual dan beresiko

C Perencanaan
1 Perencanaan disusun sesuai dengan Diagnosa Keperawatan Sesuai dengan SAK yang berlaku di RSMK
2 Disusun menurut Urutan Prioritas Tersusun berdasarkan urutan prioritas sesuai deng
3 Perencanaan mengggambarkan kerja sama dengan anggota Tim kesehatan lain Tersusunnya perencanaan meliputi : intervensi Kep
kebutuhan psn

D Pelaksanaan / Tindakan
1 Tindakan dilaksanakan mengacu pada Rencana Keperawatan Data pelaksanaan terdokumentasi berdasarkan wa
2 Perawat mengobservasi respon psn terhaadap tindakan kep. Adanya catatan hasil observasi respon pasien terha
3 Revisi tindakan berdasarkan hsl evaluasi Adanya modifikasi perencaan keperawatan.
4 Semua tindakan yang telah dilaksanakan dicatat ringkas dan jelas Tercatat semua pelaksanaan tindakan oleh perawa

E Evaluasi
1 Evaluasi mengacu pada Tujuan yang terdokumentasi Evaluasi berdasarkan SOAP dilakukan 1x/hari
2 Hasil Evaluasi dicatat Adanya data Evaluasi yang terdokumentasi

F Dokumentasi
1 Pencatatan ditulis dengan jelas, ringkas dan istilah baku. Tulisan mudah dibaca dan singkatan sesuai dengan
2 Setiap melakukan kegiatan , revisi rencana tindakan, Evaluasi asuhan keperawatan Tercantum waktu, nama dan tanda tangan perawa
mencatumkan tanggal, jam, nama dan tanda tangan perawat yang melakukan.

Catatan / Keterangan :

NAMA MENTEE 0 RSMK


BIDANG 0 TANGGAL MULAI ASUHAN

NO ASPEK YANG DINILAI STANDAR KIN

A Pengkajian
1 Mencatat data yang dikaji melalui : Wawancara, Pemeriksaan Fisik dan Observasi. Adanya Data Subjektif dan Objektif
2 Data dikelompokan ( Bio-PsikoSosial- Spiritual) Adanya Data Subjektif dan Objektif pada aspek Bio
3 Data dikaji sejak pasien masuk sampai pasien pulang Adanya Data Subjektif dan Objektifyang baru setia
4 Data Dikaji tepat waktu Data terkumpul dalam waktu 2x 24 jam
5 Data pengkajian ditanda tangani oleh Perawat yang melakukan pengkajian Adanya catatatan tentang : waktu, nama serta tand
pengkajian.

B Diagnosa
1 Dx Keperawatan berdasarkan Standar Asuhan Keperawatan Dx Keperawatan mencerminkan PE/PES
2 Merumuskan Dx Keperawatan Aktual dan Potensial Adanya Dx Keperawatan aktual dan beresiko

C Perencanaan
1 Perencanaan disusun sesuai dengan Diagnosa Keperawatan Sesuai dengan SAK yang berlaku di RSMK
2 Disusun menurut Urutan Prioritas Tersusun berdasarkan urutan prioritas sesuai deng
3 Perencanaan mengggambarkan kerja sama dengan anggota Tim kesehatan lain Tersusunnya perencanaan meliputi : intervensi Kep
kebutuhan psn

D Pelaksanaan / Tindakan
1 Tindakan dilaksanakan mengacu pada Rencana Keperawatan Data pelaksanaan terdokumentasi berdasarkan wa
2 Perawat mengobservasi respon psn terhaadap tindakan kep. Adanya catatan hasil observasi respon pasien terha
3 Revisi tindakan berdasarkan hsl evaluasi Adanya modifikasi perencaan keperawatan.
4 Semua tindakan yang telah dilaksanakan dicatat ringkas dan jelas Tercatat semua pelaksanaan tindakan oleh perawa

E Evaluasi
1 Evaluasi mengacu pada Tujuan yang terdokumentasi Evaluasi berdasarkan SOAP dilakukan 1x/hari
2 Hasil Evaluasi dicatat Adanya data Evaluasi yang terdokumentasi

F Dokumentasi
1 Pencatatan ditulis dengan jelas, ringkas dan istilah baku. Tulisan mudah dibaca dan singkatan sesuai dengan
2 Setiap melakukan kegiatan , revisi rencana tindakan, Evaluasi asuhan keperawatan Tercantum waktu, nama dan tanda tangan perawa
mencatumkan tanggal, jam, nama dan tanda tangan perawat yang melakukan.

Catatan / Keterangan :

NAMA MENTEE 0 RSMK


BIDANG 0 TANGGAL MULAI ASUHAN

NO ASPEK YANG DINILAI STANDAR KIN

A Pengkajian
1 Mencatat data yang dikaji melalui : Wawancara, Pemeriksaan Fisik dan Observasi. Adanya Data Subjektif dan Objektif
2 Data dikelompokan ( Bio-PsikoSosial- Spiritual) Adanya Data Subjektif dan Objektif pada aspek Bio
3 Data dikaji sejak pasien masuk sampai pasien pulang Adanya Data Subjektif dan Objektifyang baru setia
4 Data Dikaji tepat waktu Data terkumpul dalam waktu 2x 24 jam
5 Data pengkajian ditanda tangani oleh Perawat yang melakukan pengkajian Adanya catatatan tentang : waktu, nama serta tand
pengkajian.

B Diagnosa
1 Dx Keperawatan berdasarkan Standar Asuhan Keperawatan Dx Keperawatan mencerminkan PE/PES
2 Merumuskan Dx Keperawatan Aktual dan Potensial Adanya Dx Keperawatan aktual dan beresiko

C Perencanaan
1 Perencanaan disusun sesuai dengan Diagnosa Keperawatan Sesuai dengan SAK yang berlaku di RSMK
2 Disusun menurut Urutan Prioritas Tersusun berdasarkan urutan prioritas sesuai deng
3 Perencanaan mengggambarkan kerja sama dengan anggota Tim kesehatan lain Tersusunnya perencanaan meliputi : intervensi Kep
kebutuhan psn

D Pelaksanaan / Tindakan
1 Tindakan dilaksanakan mengacu pada Rencana Keperawatan Data pelaksanaan terdokumentasi berdasarkan wa
2 Perawat mengobservasi respon psn terhaadap tindakan kep. Adanya catatan hasil observasi respon pasien terha
3 Revisi tindakan berdasarkan hsl evaluasi Adanya modifikasi perencaan keperawatan.
4 Semua tindakan yang telah dilaksanakan dicatat ringkas dan jelas Tercatat semua pelaksanaan tindakan oleh perawa

E Evaluasi
1 Evaluasi mengacu pada Tujuan yang terdokumentasi Evaluasi berdasarkan SOAP dilakukan 1x/hari
2 Hasil Evaluasi dicatat Adanya data Evaluasi yang terdokumentasi

F Dokumentasi
1 Pencatatan ditulis dengan jelas, ringkas dan istilah baku. Tulisan mudah dibaca dan singkatan sesuai dengan
2 Setiap melakukan kegiatan , revisi rencana tindakan, Evaluasi asuhan keperawatan Tercantum waktu, nama dan tanda tangan perawa
mencatumkan tanggal, jam, nama dan tanda tangan perawat yang melakukan.
Catatan / Keterangan :

NAMA MENTEE 0 RSMK


BIDANG 0 TANGGAL MULAI ASUHAN

NO ASPEK YANG DINILAI STANDAR KIN

A Pengkajian
1 Mencatat data yang dikaji melalui : Wawancara, Pemeriksaan Fisik dan Observasi. Adanya Data Subjektif dan Objektif
2 Data dikelompokan ( Bio-PsikoSosial- Spiritual) Adanya Data Subjektif dan Objektif pada aspek Bio
3 Data dikaji sejak pasien masuk sampai pasien pulang Adanya Data Subjektif dan Objektifyang baru setia
4 Data Dikaji tepat waktu Data terkumpul dalam waktu 2x 24 jam
5 Data pengkajian ditanda tangani oleh Perawat yang melakukan pengkajian Adanya catatatan tentang : waktu, nama serta tand
pengkajian.

B Diagnosa
1 Dx Keperawatan berdasarkan Standar Asuhan Keperawatan Dx Keperawatan mencerminkan PE/PES
2 Merumuskan Dx Keperawatan Aktual dan Potensial Adanya Dx Keperawatan aktual dan beresiko

C Perencanaan
1 Perencanaan disusun sesuai dengan Diagnosa Keperawatan Sesuai dengan SAK yang berlaku di RSMK
2 Disusun menurut Urutan Prioritas Tersusun berdasarkan urutan prioritas sesuai deng
3 Perencanaan mengggambarkan kerja sama dengan anggota Tim kesehatan lain Tersusunnya perencanaan meliputi : intervensi Kep
kebutuhan psn

D Pelaksanaan / Tindakan
1 Tindakan dilaksanakan mengacu pada Rencana Keperawatan Data pelaksanaan terdokumentasi berdasarkan wa
2 Perawat mengobservasi respon psn terhaadap tindakan kep. Adanya catatan hasil observasi respon pasien terha
3 Revisi tindakan berdasarkan hsl evaluasi Adanya modifikasi perencaan keperawatan.
4 Semua tindakan yang telah dilaksanakan dicatat ringkas dan jelas Tercatat semua pelaksanaan tindakan oleh perawa

E Evaluasi
1 Evaluasi mengacu pada Tujuan yang terdokumentasi Evaluasi berdasarkan SOAP dilakukan 1x/hari
2 Hasil Evaluasi dicatat Adanya data Evaluasi yang terdokumentasi

F Dokumentasi
1 Pencatatan ditulis dengan jelas, ringkas dan istilah baku. Tulisan mudah dibaca dan singkatan sesuai dengan
2 Setiap melakukan kegiatan , revisi rencana tindakan, Evaluasi asuhan keperawatan Tercantum waktu, nama dan tanda tangan perawa
mencatumkan tanggal, jam, nama dan tanda tangan perawat yang melakukan.

Catatan / Keterangan :

NAMA MENTEE 0 RSMK


BIDANG 0 TANGGAL MULAI ASUHAN

NO ASPEK YANG DINILAI STANDAR KIN


A Pengkajian
1 Mencatat data yang dikaji melalui : Wawancara, Pemeriksaan Fisik dan Observasi. Adanya Data Subjektif dan Objektif
2 Data dikelompokan ( Bio-PsikoSosial- Spiritual) Adanya Data Subjektif dan Objektif pada aspek Bio
3 Data dikaji sejak pasien masuk sampai pasien pulang Adanya Data Subjektif dan Objektifyang baru setia
4 Data Dikaji tepat waktu Data terkumpul dalam waktu 2x 24 jam
5 Data pengkajian ditanda tangani oleh Perawat yang melakukan pengkajian Adanya catatatan tentang : waktu, nama serta tand
pengkajian.

B Diagnosa
1 Dx Keperawatan berdasarkan Standar Asuhan Keperawatan Dx Keperawatan mencerminkan PE/PES
2 Merumuskan Dx Keperawatan Aktual dan Potensial Adanya Dx Keperawatan aktual dan beresiko

C Perencanaan
1 Perencanaan disusun sesuai dengan Diagnosa Keperawatan Sesuai dengan SAK yang berlaku di RSMK
2 Disusun menurut Urutan Prioritas Tersusun berdasarkan urutan prioritas sesuai deng
3 Perencanaan mengggambarkan kerja sama dengan anggota Tim kesehatan lain Tersusunnya perencanaan meliputi : intervensi Kep
kebutuhan psn

D Pelaksanaan / Tindakan
1 Tindakan dilaksanakan mengacu pada Rencana Keperawatan Data pelaksanaan terdokumentasi berdasarkan wa
2 Perawat mengobservasi respon psn terhaadap tindakan kep. Adanya catatan hasil observasi respon pasien terha
3 Revisi tindakan berdasarkan hsl evaluasi Adanya modifikasi perencaan keperawatan.
4 Semua tindakan yang telah dilaksanakan dicatat ringkas dan jelas Tercatat semua pelaksanaan tindakan oleh perawa

E Evaluasi
1 Evaluasi mengacu pada Tujuan yang terdokumentasi Evaluasi berdasarkan SOAP dilakukan 1x/hari
2 Hasil Evaluasi dicatat Adanya data Evaluasi yang terdokumentasi

F Dokumentasi
1 Pencatatan ditulis dengan jelas, ringkas dan istilah baku. Tulisan mudah dibaca dan singkatan sesuai dengan
2 Setiap melakukan kegiatan , revisi rencana tindakan, Evaluasi asuhan keperawatan Tercantum waktu, nama dan tanda tangan perawa
mencatumkan tanggal, jam, nama dan tanda tangan perawat yang melakukan.

Catatan / Keterangan :

NAMA MENTEE 0 RSMK


BIDANG 0 TANGGAL MULAI ASUHAN

NO ASPEK YANG DINILAI STANDAR KIN

A Pengkajian
1 Mencatat data yang dikaji melalui : Wawancara, Pemeriksaan Fisik dan Observasi. Adanya Data Subjektif dan Objektif
2 Data dikelompokan ( Bio-PsikoSosial- Spiritual) Adanya Data Subjektif dan Objektif pada aspek Bio
3 Data dikaji sejak pasien masuk sampai pasien pulang Adanya Data Subjektif dan Objektifyang baru setia
4 Data Dikaji tepat waktu Data terkumpul dalam waktu 2x 24 jam
5 Data pengkajian ditanda tangani oleh Perawat yang melakukan pengkajian Adanya catatatan tentang : waktu, nama serta tand
pengkajian.

B Diagnosa
1 Dx Keperawatan berdasarkan Standar Asuhan Keperawatan Dx Keperawatan mencerminkan PE/PES
2 Merumuskan Dx Keperawatan Aktual dan Potensial Adanya Dx Keperawatan aktual dan beresiko
C Perencanaan
1 Perencanaan disusun sesuai dengan Diagnosa Keperawatan Sesuai dengan SAK yang berlaku di RSMK
2 Disusun menurut Urutan Prioritas Tersusun berdasarkan urutan prioritas sesuai deng
3 Perencanaan mengggambarkan kerja sama dengan anggota Tim kesehatan lain Tersusunnya perencanaan meliputi : intervensi Kep
kebutuhan psn

D Pelaksanaan / Tindakan
1 Tindakan dilaksanakan mengacu pada Rencana Keperawatan Data pelaksanaan terdokumentasi berdasarkan wa
2 Perawat mengobservasi respon psn terhaadap tindakan kep. Adanya catatan hasil observasi respon pasien terha
3 Revisi tindakan berdasarkan hsl evaluasi Adanya modifikasi perencaan keperawatan.
4 Semua tindakan yang telah dilaksanakan dicatat ringkas dan jelas Tercatat semua pelaksanaan tindakan oleh perawa

E Evaluasi
1 Evaluasi mengacu pada Tujuan yang terdokumentasi Evaluasi berdasarkan SOAP dilakukan 1x/hari
2 Hasil Evaluasi dicatat Adanya data Evaluasi yang terdokumentasi

F Dokumentasi
1 Pencatatan ditulis dengan jelas, ringkas dan istilah baku. Tulisan mudah dibaca dan singkatan sesuai dengan
2 Setiap melakukan kegiatan , revisi rencana tindakan, Evaluasi asuhan keperawatan Tercantum waktu, nama dan tanda tangan perawa
mencatumkan tanggal, jam, nama dan tanda tangan perawat yang melakukan.

Catatan / Keterangan :

NAMA MENTEE 0 RSMK


BIDANG 0 TANGGAL MULAI ASUHAN

NO ASPEK YANG DINILAI STANDAR KIN

A Pengkajian
1 Mencatat data yang dikaji melalui : Wawancara, Pemeriksaan Fisik dan Observasi. Adanya Data Subjektif dan Objektif
2 Data dikelompokan ( Bio-PsikoSosial- Spiritual) Adanya Data Subjektif dan Objektif pada aspek Bio
3 Data dikaji sejak pasien masuk sampai pasien pulang Adanya Data Subjektif dan Objektifyang baru setia
4 Data Dikaji tepat waktu Data terkumpul dalam waktu 2x 24 jam
5 Data pengkajian ditanda tangani oleh Perawat yang melakukan pengkajian Adanya catatatan tentang : waktu, nama serta tand
pengkajian.

B Diagnosa
1 Dx Keperawatan berdasarkan Standar Asuhan Keperawatan Dx Keperawatan mencerminkan PE/PES
2 Merumuskan Dx Keperawatan Aktual dan Potensial Adanya Dx Keperawatan aktual dan beresiko

C Perencanaan
1 Perencanaan disusun sesuai dengan Diagnosa Keperawatan Sesuai dengan SAK yang berlaku di RSMK
2 Disusun menurut Urutan Prioritas Tersusun berdasarkan urutan prioritas sesuai deng
3 Perencanaan mengggambarkan kerja sama dengan anggota Tim kesehatan lain Tersusunnya perencanaan meliputi : intervensi Kep
kebutuhan psn

D Pelaksanaan / Tindakan
1 Tindakan dilaksanakan mengacu pada Rencana Keperawatan Data pelaksanaan terdokumentasi berdasarkan wa
2 Perawat mengobservasi respon psn terhaadap tindakan kep. Adanya catatan hasil observasi respon pasien terha
3 Revisi tindakan berdasarkan hsl evaluasi Adanya modifikasi perencaan keperawatan.
4 Semua tindakan yang telah dilaksanakan dicatat ringkas dan jelas Tercatat semua pelaksanaan tindakan oleh perawa
E Evaluasi
1 Evaluasi mengacu pada Tujuan yang terdokumentasi Evaluasi berdasarkan SOAP dilakukan 1x/hari
2 Hasil Evaluasi dicatat Adanya data Evaluasi yang terdokumentasi

F Dokumentasi
1 Pencatatan ditulis dengan jelas, ringkas dan istilah baku. Tulisan mudah dibaca dan singkatan sesuai dengan
2 Setiap melakukan kegiatan , revisi rencana tindakan, Evaluasi asuhan keperawatan Tercantum waktu, nama dan tanda tangan perawa
mencatumkan tanggal, jam, nama dan tanda tangan perawat yang melakukan.

Catatan / Keterangan :

NAMA MENTEE 0 RSMK


BIDANG 0 TANGGAL MULAI ASUHAN

NO ASPEK YANG DINILAI STANDAR KIN

A Pengkajian
1 Mencatat data yang dikaji melalui : Wawancara, Pemeriksaan Fisik dan Observasi. Adanya Data Subjektif dan Objektif
2 Data dikelompokan ( Bio-PsikoSosial- Spiritual) Adanya Data Subjektif dan Objektif pada aspek Bio
3 Data dikaji sejak pasien masuk sampai pasien pulang Adanya Data Subjektif dan Objektifyang baru setia
4 Data Dikaji tepat waktu Data terkumpul dalam waktu 2x 24 jam
5 Data pengkajian ditanda tangani oleh Perawat yang melakukan pengkajian Adanya catatatan tentang : waktu, nama serta tand
pengkajian.

B Diagnosa
1 Dx Keperawatan berdasarkan Standar Asuhan Keperawatan Dx Keperawatan mencerminkan PE/PES
2 Merumuskan Dx Keperawatan Aktual dan Potensial Adanya Dx Keperawatan aktual dan beresiko

C Perencanaan
1 Perencanaan disusun sesuai dengan Diagnosa Keperawatan Sesuai dengan SAK yang berlaku di RSMK
2 Disusun menurut Urutan Prioritas Tersusun berdasarkan urutan prioritas sesuai deng
3 Perencanaan mengggambarkan kerja sama dengan anggota Tim kesehatan lain Tersusunnya perencanaan meliputi : intervensi Kep
kebutuhan psn

D Pelaksanaan / Tindakan
1 Tindakan dilaksanakan mengacu pada Rencana Keperawatan Data pelaksanaan terdokumentasi berdasarkan wa
2 Perawat mengobservasi respon psn terhaadap tindakan kep. Adanya catatan hasil observasi respon pasien terha
3 Revisi tindakan berdasarkan hsl evaluasi Adanya modifikasi perencaan keperawatan.
4 Semua tindakan yang telah dilaksanakan dicatat ringkas dan jelas Tercatat semua pelaksanaan tindakan oleh perawa

E Evaluasi
1 Evaluasi mengacu pada Tujuan yang terdokumentasi Evaluasi berdasarkan SOAP dilakukan 1x/hari
2 Hasil Evaluasi dicatat Adanya data Evaluasi yang terdokumentasi

F Dokumentasi
1 Pencatatan ditulis dengan jelas, ringkas dan istilah baku. Tulisan mudah dibaca dan singkatan sesuai dengan
2 Setiap melakukan kegiatan , revisi rencana tindakan, Evaluasi asuhan keperawatan Tercantum waktu, nama dan tanda tangan perawa
mencatumkan tanggal, jam, nama dan tanda tangan perawat yang melakukan.

Catatan / Keterangan :
NAMA MENTEE 0 RSMK
BIDANG 0 TANGGAL MULAI ASUHAN

NO ASPEK YANG DINILAI STANDAR KIN

A Pengkajian
1 Mencatat data yang dikaji melalui : Wawancara, Pemeriksaan Fisik dan Observasi. Adanya Data Subjektif dan Objektif
2 Data dikelompokan ( Bio-PsikoSosial- Spiritual) Adanya Data Subjektif dan Objektif pada aspek Bio
3 Data dikaji sejak pasien masuk sampai pasien pulang Adanya Data Subjektif dan Objektifyang baru setia
4 Data Dikaji tepat waktu Data terkumpul dalam waktu 2x 24 jam
5 Data pengkajian ditanda tangani oleh Perawat yang melakukan pengkajian Adanya catatatan tentang : waktu, nama serta tand
pengkajian.

B Diagnosa
1 Dx Keperawatan berdasarkan Standar Asuhan Keperawatan Dx Keperawatan mencerminkan PE/PES
2 Merumuskan Dx Keperawatan Aktual dan Potensial Adanya Dx Keperawatan aktual dan beresiko

C Perencanaan
1 Perencanaan disusun sesuai dengan Diagnosa Keperawatan Sesuai dengan SAK yang berlaku di RSMK
2 Disusun menurut Urutan Prioritas Tersusun berdasarkan urutan prioritas sesuai deng
3 Perencanaan mengggambarkan kerja sama dengan anggota Tim kesehatan lain Tersusunnya perencanaan meliputi : intervensi Kep
kebutuhan psn

D Pelaksanaan / Tindakan
1 Tindakan dilaksanakan mengacu pada Rencana Keperawatan Data pelaksanaan terdokumentasi berdasarkan wa
2 Perawat mengobservasi respon psn terhaadap tindakan kep. Adanya catatan hasil observasi respon pasien terha
3 Revisi tindakan berdasarkan hsl evaluasi Adanya modifikasi perencaan keperawatan.
4 Semua tindakan yang telah dilaksanakan dicatat ringkas dan jelas Tercatat semua pelaksanaan tindakan oleh perawa

E Evaluasi
1 Evaluasi mengacu pada Tujuan yang terdokumentasi Evaluasi berdasarkan SOAP dilakukan 1x/hari
2 Hasil Evaluasi dicatat Adanya data Evaluasi yang terdokumentasi

F Dokumentasi
1 Pencatatan ditulis dengan jelas, ringkas dan istilah baku. Tulisan mudah dibaca dan singkatan sesuai dengan
2 Setiap melakukan kegiatan , revisi rencana tindakan, Evaluasi asuhan keperawatan Tercantum waktu, nama dan tanda tangan perawa
mencatumkan tanggal, jam, nama dan tanda tangan perawat yang melakukan.

Catatan / Keterangan :
BEKASI BARAT BULAN September
TAHUN 2015
NILAI
STANDAR KINERJA DOKUMENTASI
1 0

jektif dan Objektif Format Pengkajian keperawatan


jektif dan Objektif pada aspek BioPsiko-Sosio dan Spiritual Format Pengkajian keperawatan
jektif dan Objektifyang baru setiap hari Format Pengkajian keperawatan
dalam waktu 2x 24 jam Format Pengkajian keperawatan
tentang : waktu, nama serta tanda tangan perawat yang melakukan Format Pengkajian keperawatan
Sub Total 0
Prosentase 0%

mencerminkan PE/PES Format Rencana keperawatanan


awatan aktual dan beresiko Format Rencana keperawatanan
Sub Total 0
Prosentase 0%

AK yang berlaku di RSMK Format Rencana keperawatan


arkan urutan prioritas sesuai dengan klinis pasien Format Rencana keperawatan
encanaan meliputi : intervensi Keperawatan, Medik, Gizi, dll sesuai Format Rencana keperawatan
Sub Total 0
Prosentase 0%

n terdokumentasi berdasarkan waktu yang telah direncanakan. Catatan Kep.DO,dll


asil observasi respon pasien terhadap tindakan Format Catatan keperawatan
si perencaan keperawatan. Format Renpra
elaksanaan tindakan oleh perawat melakukan tindakan. Catatan Kep.DO,dll
Sub Total 0
Prosentase 0%

rkan SOAP dilakukan 1x/hari Format Catatan keperawatan


uasi yang terdokumentasi Format Catatan keperawatan
Sub Total 0
Prosentase 0%

baca dan singkatan sesuai dengan standar yang baku Format Asuhan keperawatanan
u, nama dan tanda tangan perawat yang melakukan. Format Asuhan keperawatanan
Sub Total 0
Prosentase 0%
Total Nilai 0
Total Prosentase SAK 0.00%

BEKASI BARAT BULAN September


TAHUN 2015
NILAI
STANDAR KINERJA DOKUMENTASI
1 0

jektif dan Objektif Format Pengkajian keperawatan


jektif dan Objektif pada aspek BioPsiko-Sosio dan Spiritual Format Pengkajian keperawatan
jektif dan Objektifyang baru setiap hari Format Pengkajian keperawatan
dalam waktu 2x 24 jam Format Pengkajian keperawatan
tentang : waktu, nama serta tanda tangan perawat yang melakukan Format Pengkajian keperawatan
Sub Total 0
Prosentase 0%
mencerminkan PE/PES Format Rencana keperawatanan
awatan aktual dan beresiko Format Rencana keperawatanan
Sub Total 0
Prosentase 0%

AK yang berlaku di RSMK Format Rencana keperawatan


arkan urutan prioritas sesuai dengan klinis pasien Format Rencana keperawatan
encanaan meliputi : intervensi Keperawatan, Medik, Gizi, dll sesuai Format Rencana keperawatan
Sub Total 0
Prosentase 0%

n terdokumentasi berdasarkan waktu yang telah direncanakan. Catatan Kep.DO,dll


asil observasi respon pasien terhadap tindakan Format Catatan keperawatan
si perencaan keperawatan. Format Renpra
elaksanaan tindakan oleh perawat melakukan tindakan. Catatan Kep.DO,dll
Sub Total 0
Prosentase 0%

rkan SOAP dilakukan 1x/hari Format Catatan keperawatan


uasi yang terdokumentasi Format Catatan keperawatan
Sub Total 0
Prosentase 0%

baca dan singkatan sesuai dengan standar yang baku Format Asuhan keperawatanan
u, nama dan tanda tangan perawat yang melakukan. Format Asuhan keperawatanan
Sub Total 0
Prosentase 0%
Total Nilai 0
Total Prosentase SAK 0.00%

BEKASI BARAT BULAN September


TAHUN 2015
NILAI
STANDAR KINERJA DOKUMENTASI
1 0

jektif dan Objektif Format Pengkajian keperawatan


jektif dan Objektif pada aspek BioPsiko-Sosio dan Spiritual Format Pengkajian keperawatan
jektif dan Objektifyang baru setiap hari Format Pengkajian keperawatan
dalam waktu 2x 24 jam Format Pengkajian keperawatan
tentang : waktu, nama serta tanda tangan perawat yang melakukan Format Pengkajian keperawatan
Sub Total 0
Prosentase 0%

mencerminkan PE/PES Format Rencana keperawatanan


awatan aktual dan beresiko Format Rencana keperawatanan
Sub Total 0
Prosentase 0%

AK yang berlaku di RSMK Format Rencana keperawatan


arkan urutan prioritas sesuai dengan klinis pasien Format Rencana keperawatan
encanaan meliputi : intervensi Keperawatan, Medik, Gizi, dll sesuai Format Rencana keperawatan
Sub Total 0
Prosentase 0%

n terdokumentasi berdasarkan waktu yang telah direncanakan. Catatan Kep.DO,dll


asil observasi respon pasien terhadap tindakan Format Catatan keperawatan
si perencaan keperawatan. Format Renpra
elaksanaan tindakan oleh perawat melakukan tindakan. Catatan Kep.DO,dll
Sub Total 0
Prosentase 0%

rkan SOAP dilakukan 1x/hari Format Catatan keperawatan


uasi yang terdokumentasi Format Catatan keperawatan
Sub Total 0
Prosentase 0%

baca dan singkatan sesuai dengan standar yang baku Format Asuhan keperawatanan
u, nama dan tanda tangan perawat yang melakukan. Format Asuhan keperawatanan
Sub Total 0
Prosentase 0%
Total Nilai 0
Total Prosentase SAK 0.00%

BEKASI BARAT BULAN September


TAHUN 2015
NILAI
STANDAR KINERJA DOKUMENTASI
1 0

jektif dan Objektif Format Pengkajian keperawatan


jektif dan Objektif pada aspek BioPsiko-Sosio dan Spiritual Format Pengkajian keperawatan
jektif dan Objektifyang baru setiap hari Format Pengkajian keperawatan
dalam waktu 2x 24 jam Format Pengkajian keperawatan
tentang : waktu, nama serta tanda tangan perawat yang melakukan Format Pengkajian keperawatan
Sub Total 0
Prosentase 0%

mencerminkan PE/PES Format Rencana keperawatanan


awatan aktual dan beresiko Format Rencana keperawatanan
Sub Total 0
Prosentase 0%

AK yang berlaku di RSMK Format Rencana keperawatan


arkan urutan prioritas sesuai dengan klinis pasien Format Rencana keperawatan
encanaan meliputi : intervensi Keperawatan, Medik, Gizi, dll sesuai Format Rencana keperawatan
Sub Total 0
Prosentase 0%

n terdokumentasi berdasarkan waktu yang telah direncanakan. Catatan Kep.DO,dll


asil observasi respon pasien terhadap tindakan Format Catatan keperawatan
si perencaan keperawatan. Format Renpra
elaksanaan tindakan oleh perawat melakukan tindakan. Catatan Kep.DO,dll
Sub Total 0
Prosentase 0%

rkan SOAP dilakukan 1x/hari Format Catatan keperawatan


uasi yang terdokumentasi Format Catatan keperawatan
Sub Total 0
Prosentase 0%

baca dan singkatan sesuai dengan standar yang baku Format Asuhan keperawatanan
u, nama dan tanda tangan perawat yang melakukan. Format Asuhan keperawatanan
Sub Total 0
Prosentase 0%
Total Nilai 0
Total Prosentase SAK 0.00%

BEKASI BARAT BULAN September


TAHUN 2015
NILAI
STANDAR KINERJA DOKUMENTASI
1 0

jektif dan Objektif Format Pengkajian keperawatan


jektif dan Objektif pada aspek BioPsiko-Sosio dan Spiritual Format Pengkajian keperawatan
jektif dan Objektifyang baru setiap hari Format Pengkajian keperawatan
dalam waktu 2x 24 jam Format Pengkajian keperawatan
tentang : waktu, nama serta tanda tangan perawat yang melakukan Format Pengkajian keperawatan
Sub Total 0
Prosentase 0%

mencerminkan PE/PES Format Rencana keperawatanan


awatan aktual dan beresiko Format Rencana keperawatanan
Sub Total 0
Prosentase 0%

AK yang berlaku di RSMK Format Rencana keperawatan


arkan urutan prioritas sesuai dengan klinis pasien Format Rencana keperawatan
encanaan meliputi : intervensi Keperawatan, Medik, Gizi, dll sesuai Format Rencana keperawatan
Sub Total 0
Prosentase 0%

n terdokumentasi berdasarkan waktu yang telah direncanakan. Catatan Kep.DO,dll


asil observasi respon pasien terhadap tindakan Format Catatan keperawatan
si perencaan keperawatan. Format Renpra
elaksanaan tindakan oleh perawat melakukan tindakan. Catatan Kep.DO,dll
Sub Total 0
Prosentase 0%

rkan SOAP dilakukan 1x/hari Format Catatan keperawatan


uasi yang terdokumentasi Format Catatan keperawatan
Sub Total 0
Prosentase 0%

baca dan singkatan sesuai dengan standar yang baku Format Asuhan keperawatanan
u, nama dan tanda tangan perawat yang melakukan. Format Asuhan keperawatanan
Sub Total 0
Prosentase 0%
Total Nilai 0
Total Prosentase SAK 0.00%

BEKASI BARAT BULAN September


TAHUN 2015
NILAI
STANDAR KINERJA DOKUMENTASI
1 0
jektif dan Objektif Format Pengkajian keperawatan
jektif dan Objektif pada aspek BioPsiko-Sosio dan Spiritual Format Pengkajian keperawatan
jektif dan Objektifyang baru setiap hari Format Pengkajian keperawatan
dalam waktu 2x 24 jam Format Pengkajian keperawatan
tentang : waktu, nama serta tanda tangan perawat yang melakukan Format Pengkajian keperawatan
Sub Total 0
Prosentase 0%

mencerminkan PE/PES Format Rencana keperawatanan


awatan aktual dan beresiko Format Rencana keperawatanan
Sub Total 0
Prosentase 0%

AK yang berlaku di RSMK Format Rencana keperawatan


arkan urutan prioritas sesuai dengan klinis pasien Format Rencana keperawatan
encanaan meliputi : intervensi Keperawatan, Medik, Gizi, dll sesuai Format Rencana keperawatan
Sub Total 0
Prosentase 0%

n terdokumentasi berdasarkan waktu yang telah direncanakan. Catatan Kep.DO,dll


asil observasi respon pasien terhadap tindakan Format Catatan keperawatan
si perencaan keperawatan. Format Renpra
elaksanaan tindakan oleh perawat melakukan tindakan. Catatan Kep.DO,dll
Sub Total 0
Prosentase 0%

rkan SOAP dilakukan 1x/hari Format Catatan keperawatan


uasi yang terdokumentasi Format Catatan keperawatan
Sub Total 0
Prosentase 0%

baca dan singkatan sesuai dengan standar yang baku Format Asuhan keperawatanan
u, nama dan tanda tangan perawat yang melakukan. Format Asuhan keperawatanan
Sub Total 0
Prosentase 0%
Total Nilai 0
Total Prosentase SAK 0.00%

BEKASI BARAT BULAN September


TAHUN 2015
NILAI
STANDAR KINERJA DOKUMENTASI
1 0

jektif dan Objektif Format Pengkajian keperawatan


jektif dan Objektif pada aspek BioPsiko-Sosio dan Spiritual Format Pengkajian keperawatan
jektif dan Objektifyang baru setiap hari Format Pengkajian keperawatan
dalam waktu 2x 24 jam Format Pengkajian keperawatan
tentang : waktu, nama serta tanda tangan perawat yang melakukan Format Pengkajian keperawatan
Sub Total 0
Prosentase 0%

mencerminkan PE/PES Format Rencana keperawatanan


awatan aktual dan beresiko Format Rencana keperawatanan
Sub Total 0
Prosentase 0%
AK yang berlaku di RSMK Format Rencana keperawatan
arkan urutan prioritas sesuai dengan klinis pasien Format Rencana keperawatan
encanaan meliputi : intervensi Keperawatan, Medik, Gizi, dll sesuai Format Rencana keperawatan
Sub Total 0
Prosentase 0%

n terdokumentasi berdasarkan waktu yang telah direncanakan. Catatan Kep.DO,dll


asil observasi respon pasien terhadap tindakan Format Catatan keperawatan
si perencaan keperawatan. Format Renpra
elaksanaan tindakan oleh perawat melakukan tindakan. Catatan Kep.DO,dll
Sub Total 0
Prosentase 0%

rkan SOAP dilakukan 1x/hari Format Catatan keperawatan


uasi yang terdokumentasi Format Catatan keperawatan
Sub Total 0
Prosentase 0%

baca dan singkatan sesuai dengan standar yang baku Format Asuhan keperawatanan
u, nama dan tanda tangan perawat yang melakukan. Format Asuhan keperawatanan
Sub Total 0
Prosentase 0%
Total Nilai 0
Total Prosentase SAK 0.00%

BEKASI BARAT BULAN September


TAHUN 2015
NILAI
STANDAR KINERJA DOKUMENTASI
1 0

jektif dan Objektif Format Pengkajian keperawatan


jektif dan Objektif pada aspek BioPsiko-Sosio dan Spiritual Format Pengkajian keperawatan
jektif dan Objektifyang baru setiap hari Format Pengkajian keperawatan
dalam waktu 2x 24 jam Format Pengkajian keperawatan
tentang : waktu, nama serta tanda tangan perawat yang melakukan Format Pengkajian keperawatan
Sub Total 0
Prosentase 0%

mencerminkan PE/PES Format Rencana keperawatanan


awatan aktual dan beresiko Format Rencana keperawatanan
Sub Total 0
Prosentase 0%

AK yang berlaku di RSMK Format Rencana keperawatan


arkan urutan prioritas sesuai dengan klinis pasien Format Rencana keperawatan
encanaan meliputi : intervensi Keperawatan, Medik, Gizi, dll sesuai Format Rencana keperawatan
Sub Total 0
Prosentase 0%

n terdokumentasi berdasarkan waktu yang telah direncanakan. Catatan Kep.DO,dll


asil observasi respon pasien terhadap tindakan Format Catatan keperawatan
si perencaan keperawatan. Format Renpra
elaksanaan tindakan oleh perawat melakukan tindakan. Catatan Kep.DO,dll
Sub Total 0
Prosentase 0%
rkan SOAP dilakukan 1x/hari Format Catatan keperawatan
uasi yang terdokumentasi Format Catatan keperawatan
Sub Total 0
Prosentase 0%

baca dan singkatan sesuai dengan standar yang baku Format Asuhan keperawatanan
u, nama dan tanda tangan perawat yang melakukan. Format Asuhan keperawatanan
Sub Total 0
Prosentase 0%
Total Nilai 0
Total Prosentase SAK 0.00%

BEKASI BARAT BULAN September


TAHUN 2015
NILAI
STANDAR KINERJA DOKUMENTASI
1 0

jektif dan Objektif Format Pengkajian keperawatan


jektif dan Objektif pada aspek BioPsiko-Sosio dan Spiritual Format Pengkajian keperawatan
jektif dan Objektifyang baru setiap hari Format Pengkajian keperawatan
dalam waktu 2x 24 jam Format Pengkajian keperawatan
tentang : waktu, nama serta tanda tangan perawat yang melakukan Format Pengkajian keperawatan
Sub Total 0
Prosentase 0%

mencerminkan PE/PES Format Rencana keperawatanan


awatan aktual dan beresiko Format Rencana keperawatanan
Sub Total 0
Prosentase 0%

AK yang berlaku di RSMK Format Rencana keperawatan


arkan urutan prioritas sesuai dengan klinis pasien Format Rencana keperawatan
encanaan meliputi : intervensi Keperawatan, Medik, Gizi, dll sesuai Format Rencana keperawatan
Sub Total 0
Prosentase 0%

n terdokumentasi berdasarkan waktu yang telah direncanakan. Catatan Kep.DO,dll


asil observasi respon pasien terhadap tindakan Format Catatan keperawatan
si perencaan keperawatan. Format Renpra
elaksanaan tindakan oleh perawat melakukan tindakan. Catatan Kep.DO,dll
Sub Total 0
Prosentase 0%

rkan SOAP dilakukan 1x/hari Format Catatan keperawatan


uasi yang terdokumentasi Format Catatan keperawatan
Sub Total 0
Prosentase 0%

baca dan singkatan sesuai dengan standar yang baku Format Asuhan keperawatanan
u, nama dan tanda tangan perawat yang melakukan. Format Asuhan keperawatanan
Sub Total 0
Prosentase 0%
Total Nilai 0
Total Prosentase SAK 0.00%
BEKASI BARAT BULAN September
TAHUN 2015
NILAI
STANDAR KINERJA DOKUMENTASI
1 0

jektif dan Objektif Format Pengkajian keperawatan


jektif dan Objektif pada aspek BioPsiko-Sosio dan Spiritual Format Pengkajian keperawatan
jektif dan Objektifyang baru setiap hari Format Pengkajian keperawatan
dalam waktu 2x 24 jam Format Pengkajian keperawatan
tentang : waktu, nama serta tanda tangan perawat yang melakukan Format Pengkajian keperawatan
Sub Total 0
Prosentase 0%

mencerminkan PE/PES Format Rencana keperawatanan


awatan aktual dan beresiko Format Rencana keperawatanan
Sub Total 0
Prosentase 0%

AK yang berlaku di RSMK Format Rencana keperawatan


arkan urutan prioritas sesuai dengan klinis pasien Format Rencana keperawatan
encanaan meliputi : intervensi Keperawatan, Medik, Gizi, dll sesuai Format Rencana keperawatan
Sub Total 0
Prosentase 0%

n terdokumentasi berdasarkan waktu yang telah direncanakan. Catatan Kep.DO,dll


asil observasi respon pasien terhadap tindakan Format Catatan keperawatan
si perencaan keperawatan. Format Renpra
elaksanaan tindakan oleh perawat melakukan tindakan. Catatan Kep.DO,dll
Sub Total 0
Prosentase 0%

rkan SOAP dilakukan 1x/hari Format Catatan keperawatan


uasi yang terdokumentasi Format Catatan keperawatan
Sub Total 0
Prosentase 0%

baca dan singkatan sesuai dengan standar yang baku Format Asuhan keperawatanan
u, nama dan tanda tangan perawat yang melakukan. Format Asuhan keperawatanan
Sub Total 0
Prosentase 0%
Total Nilai 0
Total Prosentase SAK 0.00%
OBSERVASI/PENILAIAN PELAKSANAAN ASUHAN KEPERAWATAN
NAMA MENTEE 0 RSMK
BIDANG 0 TANGGAL MULAI ASUHAN

NO ASPEK YANG DINILAI STANDAR KIN

A Pengkajian
1 Mencatat data yang dikaji melalui : Wawancara, Pemeriksaan Fisik dan Observasi. Adanya Data Subjektif dan Objektif
2 Data dikelompokan ( Bio-PsikoSosial- Spiritual) Adanya Data Subjektif dan Objektif pada aspek Bio
3 Data dikaji sejak pasien masuk sampai pasien pulang Adanya Data Subjektif dan Objektifyang baru setia
4 Data Dikaji tepat waktu Data terkumpul dalam waktu 2x 24 jam
5 Data pengkajian ditanda tangani oleh Perawat yang melakukan pengkajian Adanya catatatan tentang : waktu, nama serta tand
pengkajian.

B Diagnosa
1 Dx Keperawatan berdasarkan Standar Asuhan Keperawatan Dx Keperawatan mencerminkan PE/PES
2 Merumuskan Dx Keperawatan Aktual dan Potensial Adanya Dx Keperawatan aktual dan beresiko

C Perencanaan
1 Perencanaan disusun sesuai dengan Diagnosa Keperawatan Sesuai dengan SAK yang berlaku di RSMK
2 Disusun menurut Urutan Prioritas Tersusun berdasarkan urutan prioritas sesuai deng
3 Perencanaan mengggambarkan kerja sama dengan anggota Tim kesehatan lain Tersusunnya perencanaan meliputi : intervensi Kep
kebutuhan psn

D Pelaksanaan / Tindakan
1 Tindakan dilaksanakan mengacu pada Rencana Keperawatan Data pelaksanaan terdokumentasi berdasarkan wa
2 Perawat mengobservasi respon psn terhaadap tindakan kep. Adanya catatan hasil observasi respon pasien terha
3 Revisi tindakan berdasarkan hsl evaluasi Adanya modifikasi perencaan keperawatan.
4 Semua tindakan yang telah dilaksanakan dicatat ringkas dan jelas Tercatat semua pelaksanaan tindakan oleh perawa

E Evaluasi
1 Evaluasi mengacu pada Tujuan yang terdokumentasi Evaluasi berdasarkan SOAP dilakukan 1x/hari
2 Hasil Evaluasi dicatat Adanya data Evaluasi yang terdokumentasi

F Dokumentasi
1 Pencatatan ditulis dengan jelas, ringkas dan istilah baku. Tulisan mudah dibaca dan singkatan sesuai dengan
2 Setiap melakukan kegiatan , revisi rencana tindakan, Evaluasi asuhan keperawatan Tercantum waktu, nama dan tanda tangan perawa
mencatumkan tanggal, jam, nama dan tanda tangan perawat yang melakukan.

Catatan / Keterangan :

NAMA MENTEE 0 RSMK


BIDANG 0 TANGGAL MULAI ASUHAN

NO ASPEK YANG DINILAI STANDAR KIN

A Pengkajian
1 Mencatat data yang dikaji melalui : Wawancara, Pemeriksaan Fisik dan Observasi. Adanya Data Subjektif dan Objektif
2 Data dikelompokan ( Bio-PsikoSosial- Spiritual) Adanya Data Subjektif dan Objektif pada aspek Bio
3 Data dikaji sejak pasien masuk sampai pasien pulang Adanya Data Subjektif dan Objektifyang baru setia
4 Data Dikaji tepat waktu Data terkumpul dalam waktu 2x 24 jam
5 Data pengkajian ditanda tangani oleh Perawat yang melakukan pengkajian Adanya catatatan tentang : waktu, nama serta tand
pengkajian.
B Diagnosa
1 Dx Keperawatan berdasarkan Standar Asuhan Keperawatan Dx Keperawatan mencerminkan PE/PES
2 Merumuskan Dx Keperawatan Aktual dan Potensial Adanya Dx Keperawatan aktual dan beresiko

C Perencanaan
1 Perencanaan disusun sesuai dengan Diagnosa Keperawatan Sesuai dengan SAK yang berlaku di RSMK
2 Disusun menurut Urutan Prioritas Tersusun berdasarkan urutan prioritas sesuai deng
3 Perencanaan mengggambarkan kerja sama dengan anggota Tim kesehatan lain Tersusunnya perencanaan meliputi : intervensi Kep
kebutuhan psn

D Pelaksanaan / Tindakan
1 Tindakan dilaksanakan mengacu pada Rencana Keperawatan Data pelaksanaan terdokumentasi berdasarkan wa
2 Perawat mengobservasi respon psn terhaadap tindakan kep. Adanya catatan hasil observasi respon pasien terha
3 Revisi tindakan berdasarkan hsl evaluasi Adanya modifikasi perencaan keperawatan.
4 Semua tindakan yang telah dilaksanakan dicatat ringkas dan jelas Tercatat semua pelaksanaan tindakan oleh perawa

E Evaluasi
1 Evaluasi mengacu pada Tujuan yang terdokumentasi Evaluasi berdasarkan SOAP dilakukan 1x/hari
2 Hasil Evaluasi dicatat Adanya data Evaluasi yang terdokumentasi

F Dokumentasi
1 Pencatatan ditulis dengan jelas, ringkas dan istilah baku. Tulisan mudah dibaca dan singkatan sesuai dengan
2 Setiap melakukan kegiatan , revisi rencana tindakan, Evaluasi asuhan keperawatan Tercantum waktu, nama dan tanda tangan perawa
mencatumkan tanggal, jam, nama dan tanda tangan perawat yang melakukan.

Catatan / Keterangan :

NAMA MENTEE 0 RSMK


BIDANG 0 TANGGAL MULAI ASUHAN

NO ASPEK YANG DINILAI STANDAR KIN

A Pengkajian
1 Mencatat data yang dikaji melalui : Wawancara, Pemeriksaan Fisik dan Observasi. Adanya Data Subjektif dan Objektif
2 Data dikelompokan ( Bio-PsikoSosial- Spiritual) Adanya Data Subjektif dan Objektif pada aspek Bio
3 Data dikaji sejak pasien masuk sampai pasien pulang Adanya Data Subjektif dan Objektifyang baru setia
4 Data Dikaji tepat waktu Data terkumpul dalam waktu 2x 24 jam
5 Data pengkajian ditanda tangani oleh Perawat yang melakukan pengkajian Adanya catatatan tentang : waktu, nama serta tand
pengkajian.

B Diagnosa
1 Dx Keperawatan berdasarkan Standar Asuhan Keperawatan Dx Keperawatan mencerminkan PE/PES
2 Merumuskan Dx Keperawatan Aktual dan Potensial Adanya Dx Keperawatan aktual dan beresiko

C Perencanaan
1 Perencanaan disusun sesuai dengan Diagnosa Keperawatan Sesuai dengan SAK yang berlaku di RSMK
2 Disusun menurut Urutan Prioritas Tersusun berdasarkan urutan prioritas sesuai deng
3 Perencanaan mengggambarkan kerja sama dengan anggota Tim kesehatan lain Tersusunnya perencanaan meliputi : intervensi Kep
kebutuhan psn

D Pelaksanaan / Tindakan
1 Tindakan dilaksanakan mengacu pada Rencana Keperawatan Data pelaksanaan terdokumentasi berdasarkan wa
2 Perawat mengobservasi respon psn terhaadap tindakan kep. Adanya catatan hasil observasi respon pasien terha
3 Revisi tindakan berdasarkan hsl evaluasi Adanya modifikasi perencaan keperawatan.
4 Semua tindakan yang telah dilaksanakan dicatat ringkas dan jelas Tercatat semua pelaksanaan tindakan oleh perawa

E Evaluasi
1 Evaluasi mengacu pada Tujuan yang terdokumentasi Evaluasi berdasarkan SOAP dilakukan 1x/hari
2 Hasil Evaluasi dicatat Adanya data Evaluasi yang terdokumentasi

F Dokumentasi
1 Pencatatan ditulis dengan jelas, ringkas dan istilah baku. Tulisan mudah dibaca dan singkatan sesuai dengan
2 Setiap melakukan kegiatan , revisi rencana tindakan, Evaluasi asuhan keperawatan Tercantum waktu, nama dan tanda tangan perawa
mencatumkan tanggal, jam, nama dan tanda tangan perawat yang melakukan.

Catatan / Keterangan :

NAMA MENTEE 0 RSMK


BIDANG 0 TANGGAL MULAI ASUHAN

NO ASPEK YANG DINILAI STANDAR KIN

A Pengkajian
1 Mencatat data yang dikaji melalui : Wawancara, Pemeriksaan Fisik dan Observasi. Adanya Data Subjektif dan Objektif
2 Data dikelompokan ( Bio-PsikoSosial- Spiritual) Adanya Data Subjektif dan Objektif pada aspek Bio
3 Data dikaji sejak pasien masuk sampai pasien pulang Adanya Data Subjektif dan Objektifyang baru setia
4 Data Dikaji tepat waktu Data terkumpul dalam waktu 2x 24 jam
5 Data pengkajian ditanda tangani oleh Perawat yang melakukan pengkajian Adanya catatatan tentang : waktu, nama serta tand
pengkajian.

B Diagnosa
1 Dx Keperawatan berdasarkan Standar Asuhan Keperawatan Dx Keperawatan mencerminkan PE/PES
2 Merumuskan Dx Keperawatan Aktual dan Potensial Adanya Dx Keperawatan aktual dan beresiko

C Perencanaan
1 Perencanaan disusun sesuai dengan Diagnosa Keperawatan Sesuai dengan SAK yang berlaku di RSMK
2 Disusun menurut Urutan Prioritas Tersusun berdasarkan urutan prioritas sesuai deng
3 Perencanaan mengggambarkan kerja sama dengan anggota Tim kesehatan lain Tersusunnya perencanaan meliputi : intervensi Kep
kebutuhan psn

D Pelaksanaan / Tindakan
1 Tindakan dilaksanakan mengacu pada Rencana Keperawatan Data pelaksanaan terdokumentasi berdasarkan wa
2 Perawat mengobservasi respon psn terhaadap tindakan kep. Adanya catatan hasil observasi respon pasien terha
3 Revisi tindakan berdasarkan hsl evaluasi Adanya modifikasi perencaan keperawatan.
4 Semua tindakan yang telah dilaksanakan dicatat ringkas dan jelas Tercatat semua pelaksanaan tindakan oleh perawa

E Evaluasi
1 Evaluasi mengacu pada Tujuan yang terdokumentasi Evaluasi berdasarkan SOAP dilakukan 1x/hari
2 Hasil Evaluasi dicatat Adanya data Evaluasi yang terdokumentasi

F Dokumentasi
1 Pencatatan ditulis dengan jelas, ringkas dan istilah baku. Tulisan mudah dibaca dan singkatan sesuai dengan
2 Setiap melakukan kegiatan , revisi rencana tindakan, Evaluasi asuhan keperawatan Tercantum waktu, nama dan tanda tangan perawa
mencatumkan tanggal, jam, nama dan tanda tangan perawat yang melakukan.
Catatan / Keterangan :

NAMA MENTEE 0 RSMK


BIDANG 0 TANGGAL MULAI ASUHAN

NO ASPEK YANG DINILAI STANDAR KIN

A Pengkajian
1 Mencatat data yang dikaji melalui : Wawancara, Pemeriksaan Fisik dan Observasi. Adanya Data Subjektif dan Objektif
2 Data dikelompokan ( Bio-PsikoSosial- Spiritual) Adanya Data Subjektif dan Objektif pada aspek Bio
3 Data dikaji sejak pasien masuk sampai pasien pulang Adanya Data Subjektif dan Objektifyang baru setia
4 Data Dikaji tepat waktu Data terkumpul dalam waktu 2x 24 jam
5 Data pengkajian ditanda tangani oleh Perawat yang melakukan pengkajian Adanya catatatan tentang : waktu, nama serta tand
pengkajian.

B Diagnosa
1 Dx Keperawatan berdasarkan Standar Asuhan Keperawatan Dx Keperawatan mencerminkan PE/PES
2 Merumuskan Dx Keperawatan Aktual dan Potensial Adanya Dx Keperawatan aktual dan beresiko

C Perencanaan
1 Perencanaan disusun sesuai dengan Diagnosa Keperawatan Sesuai dengan SAK yang berlaku di RSMK
2 Disusun menurut Urutan Prioritas Tersusun berdasarkan urutan prioritas sesuai deng
3 Perencanaan mengggambarkan kerja sama dengan anggota Tim kesehatan lain Tersusunnya perencanaan meliputi : intervensi Kep
kebutuhan psn

D Pelaksanaan / Tindakan
1 Tindakan dilaksanakan mengacu pada Rencana Keperawatan Data pelaksanaan terdokumentasi berdasarkan wa
2 Perawat mengobservasi respon psn terhaadap tindakan kep. Adanya catatan hasil observasi respon pasien terha
3 Revisi tindakan berdasarkan hsl evaluasi Adanya modifikasi perencaan keperawatan.
4 Semua tindakan yang telah dilaksanakan dicatat ringkas dan jelas Tercatat semua pelaksanaan tindakan oleh perawa

E Evaluasi
1 Evaluasi mengacu pada Tujuan yang terdokumentasi Evaluasi berdasarkan SOAP dilakukan 1x/hari
2 Hasil Evaluasi dicatat Adanya data Evaluasi yang terdokumentasi

F Dokumentasi
1 Pencatatan ditulis dengan jelas, ringkas dan istilah baku. Tulisan mudah dibaca dan singkatan sesuai dengan
2 Setiap melakukan kegiatan , revisi rencana tindakan, Evaluasi asuhan keperawatan Tercantum waktu, nama dan tanda tangan perawa
mencatumkan tanggal, jam, nama dan tanda tangan perawat yang melakukan.

Catatan / Keterangan :

NAMA MENTEE 0 RSMK


BIDANG 0 TANGGAL MULAI ASUHAN

NO ASPEK YANG DINILAI STANDAR KIN


A Pengkajian
1 Mencatat data yang dikaji melalui : Wawancara, Pemeriksaan Fisik dan Observasi. Adanya Data Subjektif dan Objektif
2 Data dikelompokan ( Bio-PsikoSosial- Spiritual) Adanya Data Subjektif dan Objektif pada aspek Bio
3 Data dikaji sejak pasien masuk sampai pasien pulang Adanya Data Subjektif dan Objektifyang baru setia
4 Data Dikaji tepat waktu Data terkumpul dalam waktu 2x 24 jam
5 Data pengkajian ditanda tangani oleh Perawat yang melakukan pengkajian Adanya catatatan tentang : waktu, nama serta tand
pengkajian.

B Diagnosa
1 Dx Keperawatan berdasarkan Standar Asuhan Keperawatan Dx Keperawatan mencerminkan PE/PES
2 Merumuskan Dx Keperawatan Aktual dan Potensial Adanya Dx Keperawatan aktual dan beresiko

C Perencanaan
1 Perencanaan disusun sesuai dengan Diagnosa Keperawatan Sesuai dengan SAK yang berlaku di RSMK
2 Disusun menurut Urutan Prioritas Tersusun berdasarkan urutan prioritas sesuai deng
3 Perencanaan mengggambarkan kerja sama dengan anggota Tim kesehatan lain Tersusunnya perencanaan meliputi : intervensi Kep
kebutuhan psn

D Pelaksanaan / Tindakan
1 Tindakan dilaksanakan mengacu pada Rencana Keperawatan Data pelaksanaan terdokumentasi berdasarkan wa
2 Perawat mengobservasi respon psn terhaadap tindakan kep. Adanya catatan hasil observasi respon pasien terha
3 Revisi tindakan berdasarkan hsl evaluasi Adanya modifikasi perencaan keperawatan.
4 Semua tindakan yang telah dilaksanakan dicatat ringkas dan jelas Tercatat semua pelaksanaan tindakan oleh perawa

E Evaluasi
1 Evaluasi mengacu pada Tujuan yang terdokumentasi Evaluasi berdasarkan SOAP dilakukan 1x/hari
2 Hasil Evaluasi dicatat Adanya data Evaluasi yang terdokumentasi

F Dokumentasi
1 Pencatatan ditulis dengan jelas, ringkas dan istilah baku. Tulisan mudah dibaca dan singkatan sesuai dengan
2 Setiap melakukan kegiatan , revisi rencana tindakan, Evaluasi asuhan keperawatan Tercantum waktu, nama dan tanda tangan perawa
mencatumkan tanggal, jam, nama dan tanda tangan perawat yang melakukan.

Catatan / Keterangan :

NAMA MENTEE 0 RSMK


BIDANG 0 TANGGAL MULAI ASUHAN

NO ASPEK YANG DINILAI STANDAR KIN

A Pengkajian
1 Mencatat data yang dikaji melalui : Wawancara, Pemeriksaan Fisik dan Observasi. Adanya Data Subjektif dan Objektif
2 Data dikelompokan ( Bio-PsikoSosial- Spiritual) Adanya Data Subjektif dan Objektif pada aspek Bio
3 Data dikaji sejak pasien masuk sampai pasien pulang Adanya Data Subjektif dan Objektifyang baru setia
4 Data Dikaji tepat waktu Data terkumpul dalam waktu 2x 24 jam
5 Data pengkajian ditanda tangani oleh Perawat yang melakukan pengkajian Adanya catatatan tentang : waktu, nama serta tand
pengkajian.

B Diagnosa
1 Dx Keperawatan berdasarkan Standar Asuhan Keperawatan Dx Keperawatan mencerminkan PE/PES
2 Merumuskan Dx Keperawatan Aktual dan Potensial Adanya Dx Keperawatan aktual dan beresiko
C Perencanaan
1 Perencanaan disusun sesuai dengan Diagnosa Keperawatan Sesuai dengan SAK yang berlaku di RSMK
2 Disusun menurut Urutan Prioritas Tersusun berdasarkan urutan prioritas sesuai deng
3 Perencanaan mengggambarkan kerja sama dengan anggota Tim kesehatan lain Tersusunnya perencanaan meliputi : intervensi Kep
kebutuhan psn

D Pelaksanaan / Tindakan
1 Tindakan dilaksanakan mengacu pada Rencana Keperawatan Data pelaksanaan terdokumentasi berdasarkan wa
2 Perawat mengobservasi respon psn terhaadap tindakan kep. Adanya catatan hasil observasi respon pasien terha
3 Revisi tindakan berdasarkan hsl evaluasi Adanya modifikasi perencaan keperawatan.
4 Semua tindakan yang telah dilaksanakan dicatat ringkas dan jelas Tercatat semua pelaksanaan tindakan oleh perawa

E Evaluasi
1 Evaluasi mengacu pada Tujuan yang terdokumentasi Evaluasi berdasarkan SOAP dilakukan 1x/hari
2 Hasil Evaluasi dicatat Adanya data Evaluasi yang terdokumentasi

F Dokumentasi
1 Pencatatan ditulis dengan jelas, ringkas dan istilah baku. Tulisan mudah dibaca dan singkatan sesuai dengan
2 Setiap melakukan kegiatan , revisi rencana tindakan, Evaluasi asuhan keperawatan Tercantum waktu, nama dan tanda tangan perawa
mencatumkan tanggal, jam, nama dan tanda tangan perawat yang melakukan.

Catatan / Keterangan :

NAMA MENTEE 0 RSMK


BIDANG 0 TANGGAL MULAI ASUHAN

NO ASPEK YANG DINILAI STANDAR KIN

A Pengkajian
1 Mencatat data yang dikaji melalui : Wawancara, Pemeriksaan Fisik dan Observasi. Adanya Data Subjektif dan Objektif
2 Data dikelompokan ( Bio-PsikoSosial- Spiritual) Adanya Data Subjektif dan Objektif pada aspek Bio
3 Data dikaji sejak pasien masuk sampai pasien pulang Adanya Data Subjektif dan Objektifyang baru setia
4 Data Dikaji tepat waktu Data terkumpul dalam waktu 2x 24 jam
5 Data pengkajian ditanda tangani oleh Perawat yang melakukan pengkajian Adanya catatatan tentang : waktu, nama serta tand
pengkajian.

B Diagnosa
1 Dx Keperawatan berdasarkan Standar Asuhan Keperawatan Dx Keperawatan mencerminkan PE/PES
2 Merumuskan Dx Keperawatan Aktual dan Potensial Adanya Dx Keperawatan aktual dan beresiko

C Perencanaan
1 Perencanaan disusun sesuai dengan Diagnosa Keperawatan Sesuai dengan SAK yang berlaku di RSMK
2 Disusun menurut Urutan Prioritas Tersusun berdasarkan urutan prioritas sesuai deng
3 Perencanaan mengggambarkan kerja sama dengan anggota Tim kesehatan lain Tersusunnya perencanaan meliputi : intervensi Kep
kebutuhan psn

D Pelaksanaan / Tindakan
1 Tindakan dilaksanakan mengacu pada Rencana Keperawatan Data pelaksanaan terdokumentasi berdasarkan wa
2 Perawat mengobservasi respon psn terhaadap tindakan kep. Adanya catatan hasil observasi respon pasien terha
3 Revisi tindakan berdasarkan hsl evaluasi Adanya modifikasi perencaan keperawatan.
4 Semua tindakan yang telah dilaksanakan dicatat ringkas dan jelas Tercatat semua pelaksanaan tindakan oleh perawa
E Evaluasi
1 Evaluasi mengacu pada Tujuan yang terdokumentasi Evaluasi berdasarkan SOAP dilakukan 1x/hari
2 Hasil Evaluasi dicatat Adanya data Evaluasi yang terdokumentasi

F Dokumentasi
1 Pencatatan ditulis dengan jelas, ringkas dan istilah baku. Tulisan mudah dibaca dan singkatan sesuai dengan
2 Setiap melakukan kegiatan , revisi rencana tindakan, Evaluasi asuhan keperawatan Tercantum waktu, nama dan tanda tangan perawa
mencatumkan tanggal, jam, nama dan tanda tangan perawat yang melakukan.

Catatan / Keterangan :

NAMA MENTEE 0 RSMK


BIDANG 0 TANGGAL MULAI ASUHAN

NO ASPEK YANG DINILAI STANDAR KIN

A Pengkajian
1 Mencatat data yang dikaji melalui : Wawancara, Pemeriksaan Fisik dan Observasi. Adanya Data Subjektif dan Objektif
2 Data dikelompokan ( Bio-PsikoSosial- Spiritual) Adanya Data Subjektif dan Objektif pada aspek Bio
3 Data dikaji sejak pasien masuk sampai pasien pulang Adanya Data Subjektif dan Objektifyang baru setia
4 Data Dikaji tepat waktu Data terkumpul dalam waktu 2x 24 jam
5 Data pengkajian ditanda tangani oleh Perawat yang melakukan pengkajian Adanya catatatan tentang : waktu, nama serta tand
pengkajian.

B Diagnosa
1 Dx Keperawatan berdasarkan Standar Asuhan Keperawatan Dx Keperawatan mencerminkan PE/PES
2 Merumuskan Dx Keperawatan Aktual dan Potensial Adanya Dx Keperawatan aktual dan beresiko

C Perencanaan
1 Perencanaan disusun sesuai dengan Diagnosa Keperawatan Sesuai dengan SAK yang berlaku di RSMK
2 Disusun menurut Urutan Prioritas Tersusun berdasarkan urutan prioritas sesuai deng
3 Perencanaan mengggambarkan kerja sama dengan anggota Tim kesehatan lain Tersusunnya perencanaan meliputi : intervensi Kep
kebutuhan psn

D Pelaksanaan / Tindakan
1 Tindakan dilaksanakan mengacu pada Rencana Keperawatan Data pelaksanaan terdokumentasi berdasarkan wa
2 Perawat mengobservasi respon psn terhaadap tindakan kep. Adanya catatan hasil observasi respon pasien terha
3 Revisi tindakan berdasarkan hsl evaluasi Adanya modifikasi perencaan keperawatan.
4 Semua tindakan yang telah dilaksanakan dicatat ringkas dan jelas Tercatat semua pelaksanaan tindakan oleh perawa

E Evaluasi
1 Evaluasi mengacu pada Tujuan yang terdokumentasi Evaluasi berdasarkan SOAP dilakukan 1x/hari
2 Hasil Evaluasi dicatat Adanya data Evaluasi yang terdokumentasi

F Dokumentasi
1 Pencatatan ditulis dengan jelas, ringkas dan istilah baku. Tulisan mudah dibaca dan singkatan sesuai dengan
2 Setiap melakukan kegiatan , revisi rencana tindakan, Evaluasi asuhan keperawatan Tercantum waktu, nama dan tanda tangan perawa
mencatumkan tanggal, jam, nama dan tanda tangan perawat yang melakukan.

Catatan / Keterangan :
NAMA MENTEE 0 RSMK
BIDANG 0 TANGGAL MULAI ASUHAN

NO ASPEK YANG DINILAI STANDAR KIN

A Pengkajian
1 Mencatat data yang dikaji melalui : Wawancara, Pemeriksaan Fisik dan Observasi. Adanya Data Subjektif dan Objektif
2 Data dikelompokan ( Bio-PsikoSosial- Spiritual) Adanya Data Subjektif dan Objektif pada aspek Bio
3 Data dikaji sejak pasien masuk sampai pasien pulang Adanya Data Subjektif dan Objektifyang baru setia
4 Data Dikaji tepat waktu Data terkumpul dalam waktu 2x 24 jam
5 Data pengkajian ditanda tangani oleh Perawat yang melakukan pengkajian Adanya catatatan tentang : waktu, nama serta tand
pengkajian.

B Diagnosa
1 Dx Keperawatan berdasarkan Standar Asuhan Keperawatan Dx Keperawatan mencerminkan PE/PES
2 Merumuskan Dx Keperawatan Aktual dan Potensial Adanya Dx Keperawatan aktual dan beresiko

C Perencanaan
1 Perencanaan disusun sesuai dengan Diagnosa Keperawatan Sesuai dengan SAK yang berlaku di RSMK
2 Disusun menurut Urutan Prioritas Tersusun berdasarkan urutan prioritas sesuai deng
3 Perencanaan mengggambarkan kerja sama dengan anggota Tim kesehatan lain Tersusunnya perencanaan meliputi : intervensi Kep
kebutuhan psn

D Pelaksanaan / Tindakan
1 Tindakan dilaksanakan mengacu pada Rencana Keperawatan Data pelaksanaan terdokumentasi berdasarkan wa
2 Perawat mengobservasi respon psn terhaadap tindakan kep. Adanya catatan hasil observasi respon pasien terha
3 Revisi tindakan berdasarkan hsl evaluasi Adanya modifikasi perencaan keperawatan.
4 Semua tindakan yang telah dilaksanakan dicatat ringkas dan jelas Tercatat semua pelaksanaan tindakan oleh perawa

E Evaluasi
1 Evaluasi mengacu pada Tujuan yang terdokumentasi Evaluasi berdasarkan SOAP dilakukan 1x/hari
2 Hasil Evaluasi dicatat Adanya data Evaluasi yang terdokumentasi

F Dokumentasi
1 Pencatatan ditulis dengan jelas, ringkas dan istilah baku. Tulisan mudah dibaca dan singkatan sesuai dengan
2 Setiap melakukan kegiatan , revisi rencana tindakan, Evaluasi asuhan keperawatan Tercantum waktu, nama dan tanda tangan perawa
mencatumkan tanggal, jam, nama dan tanda tangan perawat yang melakukan.

Catatan / Keterangan :
BEKASI BARAT BULAN Oktober
TAHUN 2015
NILAI
STANDAR KINERJA DOKUMENTASI
1 0

jektif dan Objektif Format Pengkajian keperawatan


jektif dan Objektif pada aspek BioPsiko-Sosio dan Spiritual Format Pengkajian keperawatan
jektif dan Objektifyang baru setiap hari Format Pengkajian keperawatan
dalam waktu 2x 24 jam Format Pengkajian keperawatan
tentang : waktu, nama serta tanda tangan perawat yang melakukan Format Pengkajian keperawatan
Sub Total 0
Prosentase 0%

mencerminkan PE/PES Format Rencana keperawatanan


awatan aktual dan beresiko Format Rencana keperawatanan
Sub Total 0
Prosentase 0%

AK yang berlaku di RSMK Format Rencana keperawatan


arkan urutan prioritas sesuai dengan klinis pasien Format Rencana keperawatan
encanaan meliputi : intervensi Keperawatan, Medik, Gizi, dll sesuai Format Rencana keperawatan
Sub Total 0
Prosentase 0%

n terdokumentasi berdasarkan waktu yang telah direncanakan. Catatan Kep.DO,dll


asil observasi respon pasien terhadap tindakan Format Catatan keperawatan
si perencaan keperawatan. Format Renpra
elaksanaan tindakan oleh perawat melakukan tindakan. Catatan Kep.DO,dll
Sub Total 0
Prosentase 0%

rkan SOAP dilakukan 1x/hari Format Catatan keperawatan


uasi yang terdokumentasi Format Catatan keperawatan
Sub Total 0
Prosentase 0%

baca dan singkatan sesuai dengan standar yang baku Format Asuhan keperawatanan
u, nama dan tanda tangan perawat yang melakukan. Format Asuhan keperawatanan
Sub Total 0
Prosentase 0%
Total Nilai 0
Total Prosentase SAK 0.00%

BEKASI BARAT BULAN Oktober


TAHUN 2015
NILAI
STANDAR KINERJA DOKUMENTASI
1 0

jektif dan Objektif Format Pengkajian keperawatan


jektif dan Objektif pada aspek BioPsiko-Sosio dan Spiritual Format Pengkajian keperawatan
jektif dan Objektifyang baru setiap hari Format Pengkajian keperawatan
dalam waktu 2x 24 jam Format Pengkajian keperawatan
tentang : waktu, nama serta tanda tangan perawat yang melakukan Format Pengkajian keperawatan
Sub Total 0
Prosentase 0%
mencerminkan PE/PES Format Rencana keperawatanan
awatan aktual dan beresiko Format Rencana keperawatanan
Sub Total 0
Prosentase 0%

AK yang berlaku di RSMK Format Rencana keperawatan


arkan urutan prioritas sesuai dengan klinis pasien Format Rencana keperawatan
encanaan meliputi : intervensi Keperawatan, Medik, Gizi, dll sesuai Format Rencana keperawatan
Sub Total 0
Prosentase 0%

n terdokumentasi berdasarkan waktu yang telah direncanakan. Catatan Kep.DO,dll


asil observasi respon pasien terhadap tindakan Format Catatan keperawatan
si perencaan keperawatan. Format Renpra
elaksanaan tindakan oleh perawat melakukan tindakan. Catatan Kep.DO,dll
Sub Total 0
Prosentase 0%

rkan SOAP dilakukan 1x/hari Format Catatan keperawatan


uasi yang terdokumentasi Format Catatan keperawatan
Sub Total 0
Prosentase 0%

baca dan singkatan sesuai dengan standar yang baku Format Asuhan keperawatanan
u, nama dan tanda tangan perawat yang melakukan. Format Asuhan keperawatanan
Sub Total 0
Prosentase 0%
Total Nilai 0
Total Prosentase SAK 0.00%

BEKASI BARAT BULAN Oktober


TAHUN 2015
NILAI
STANDAR KINERJA DOKUMENTASI
1 0

jektif dan Objektif Format Pengkajian keperawatan


jektif dan Objektif pada aspek BioPsiko-Sosio dan Spiritual Format Pengkajian keperawatan
jektif dan Objektifyang baru setiap hari Format Pengkajian keperawatan
dalam waktu 2x 24 jam Format Pengkajian keperawatan
tentang : waktu, nama serta tanda tangan perawat yang melakukan Format Pengkajian keperawatan
Sub Total 0
Prosentase 0%

mencerminkan PE/PES Format Rencana keperawatanan


awatan aktual dan beresiko Format Rencana keperawatanan
Sub Total 0
Prosentase 0%

AK yang berlaku di RSMK Format Rencana keperawatan


arkan urutan prioritas sesuai dengan klinis pasien Format Rencana keperawatan
encanaan meliputi : intervensi Keperawatan, Medik, Gizi, dll sesuai Format Rencana keperawatan
Sub Total 0
Prosentase 0%

n terdokumentasi berdasarkan waktu yang telah direncanakan. Catatan Kep.DO,dll


asil observasi respon pasien terhadap tindakan Format Catatan keperawatan
si perencaan keperawatan. Format Renpra
elaksanaan tindakan oleh perawat melakukan tindakan. Catatan Kep.DO,dll
Sub Total 0
Prosentase 0%

rkan SOAP dilakukan 1x/hari Format Catatan keperawatan


uasi yang terdokumentasi Format Catatan keperawatan
Sub Total 0
Prosentase 0%

baca dan singkatan sesuai dengan standar yang baku Format Asuhan keperawatanan
u, nama dan tanda tangan perawat yang melakukan. Format Asuhan keperawatanan
Sub Total 0
Prosentase 0%
Total Nilai 0
Total Prosentase SAK 0.00%

BEKASI BARAT BULAN Oktober


TAHUN 2015
NILAI
STANDAR KINERJA DOKUMENTASI
1 0

jektif dan Objektif Format Pengkajian keperawatan


jektif dan Objektif pada aspek BioPsiko-Sosio dan Spiritual Format Pengkajian keperawatan
jektif dan Objektifyang baru setiap hari Format Pengkajian keperawatan
dalam waktu 2x 24 jam Format Pengkajian keperawatan
tentang : waktu, nama serta tanda tangan perawat yang melakukan Format Pengkajian keperawatan
Sub Total 0
Prosentase 0%

mencerminkan PE/PES Format Rencana keperawatanan


awatan aktual dan beresiko Format Rencana keperawatanan
Sub Total 0
Prosentase 0%

AK yang berlaku di RSMK Format Rencana keperawatan


arkan urutan prioritas sesuai dengan klinis pasien Format Rencana keperawatan
encanaan meliputi : intervensi Keperawatan, Medik, Gizi, dll sesuai Format Rencana keperawatan
Sub Total 0
Prosentase 0%

n terdokumentasi berdasarkan waktu yang telah direncanakan. Catatan Kep.DO,dll


asil observasi respon pasien terhadap tindakan Format Catatan keperawatan
si perencaan keperawatan. Format Renpra
elaksanaan tindakan oleh perawat melakukan tindakan. Catatan Kep.DO,dll
Sub Total 0
Prosentase 0%

rkan SOAP dilakukan 1x/hari Format Catatan keperawatan


uasi yang terdokumentasi Format Catatan keperawatan
Sub Total 0
Prosentase 0%

baca dan singkatan sesuai dengan standar yang baku Format Asuhan keperawatanan
u, nama dan tanda tangan perawat yang melakukan. Format Asuhan keperawatanan
Sub Total 0
Prosentase 0%
Total Nilai 0
Total Prosentase SAK 0.00%

BEKASI BARAT BULAN Oktober


TAHUN 2015
NILAI
STANDAR KINERJA DOKUMENTASI
1 0

jektif dan Objektif Format Pengkajian keperawatan


jektif dan Objektif pada aspek BioPsiko-Sosio dan Spiritual Format Pengkajian keperawatan
jektif dan Objektifyang baru setiap hari Format Pengkajian keperawatan
dalam waktu 2x 24 jam Format Pengkajian keperawatan
tentang : waktu, nama serta tanda tangan perawat yang melakukan Format Pengkajian keperawatan
Sub Total 0
Prosentase 0%

mencerminkan PE/PES Format Rencana keperawatanan


awatan aktual dan beresiko Format Rencana keperawatanan
Sub Total 0
Prosentase 0%

AK yang berlaku di RSMK Format Rencana keperawatan


arkan urutan prioritas sesuai dengan klinis pasien Format Rencana keperawatan
encanaan meliputi : intervensi Keperawatan, Medik, Gizi, dll sesuai Format Rencana keperawatan
Sub Total 0
Prosentase 0%

n terdokumentasi berdasarkan waktu yang telah direncanakan. Catatan Kep.DO,dll


asil observasi respon pasien terhadap tindakan Format Catatan keperawatan
si perencaan keperawatan. Format Renpra
elaksanaan tindakan oleh perawat melakukan tindakan. Catatan Kep.DO,dll
Sub Total 0
Prosentase 0%

rkan SOAP dilakukan 1x/hari Format Catatan keperawatan


uasi yang terdokumentasi Format Catatan keperawatan
Sub Total 0
Prosentase 0%

baca dan singkatan sesuai dengan standar yang baku Format Asuhan keperawatanan
u, nama dan tanda tangan perawat yang melakukan. Format Asuhan keperawatanan
Sub Total 0
Prosentase 0%
Total Nilai 0
Total Prosentase SAK 0.00%

BEKASI BARAT BULAN Oktober


TAHUN 2015
NILAI
STANDAR KINERJA DOKUMENTASI
1 0
jektif dan Objektif Format Pengkajian keperawatan
jektif dan Objektif pada aspek BioPsiko-Sosio dan Spiritual Format Pengkajian keperawatan
jektif dan Objektifyang baru setiap hari Format Pengkajian keperawatan
dalam waktu 2x 24 jam Format Pengkajian keperawatan
tentang : waktu, nama serta tanda tangan perawat yang melakukan Format Pengkajian keperawatan
Sub Total 0
Prosentase 0%

mencerminkan PE/PES Format Rencana keperawatanan


awatan aktual dan beresiko Format Rencana keperawatanan
Sub Total 0
Prosentase 0%

AK yang berlaku di RSMK Format Rencana keperawatan


arkan urutan prioritas sesuai dengan klinis pasien Format Rencana keperawatan
encanaan meliputi : intervensi Keperawatan, Medik, Gizi, dll sesuai Format Rencana keperawatan
Sub Total 0
Prosentase 0%

n terdokumentasi berdasarkan waktu yang telah direncanakan. Catatan Kep.DO,dll


asil observasi respon pasien terhadap tindakan Format Catatan keperawatan
si perencaan keperawatan. Format Renpra
elaksanaan tindakan oleh perawat melakukan tindakan. Catatan Kep.DO,dll
Sub Total 0
Prosentase 0%

rkan SOAP dilakukan 1x/hari Format Catatan keperawatan


uasi yang terdokumentasi Format Catatan keperawatan
Sub Total 0
Prosentase 0%

baca dan singkatan sesuai dengan standar yang baku Format Asuhan keperawatanan
u, nama dan tanda tangan perawat yang melakukan. Format Asuhan keperawatanan
Sub Total 0
Prosentase 0%
Total Nilai 0
Total Prosentase SAK 0.00%

BEKASI BARAT BULAN Oktober


TAHUN 2015
NILAI
STANDAR KINERJA DOKUMENTASI
1 0

jektif dan Objektif Format Pengkajian keperawatan


jektif dan Objektif pada aspek BioPsiko-Sosio dan Spiritual Format Pengkajian keperawatan
jektif dan Objektifyang baru setiap hari Format Pengkajian keperawatan
dalam waktu 2x 24 jam Format Pengkajian keperawatan
tentang : waktu, nama serta tanda tangan perawat yang melakukan Format Pengkajian keperawatan
Sub Total 0
Prosentase 0%

mencerminkan PE/PES Format Rencana keperawatanan


awatan aktual dan beresiko Format Rencana keperawatanan
Sub Total 0
Prosentase 0%
AK yang berlaku di RSMK Format Rencana keperawatan
arkan urutan prioritas sesuai dengan klinis pasien Format Rencana keperawatan
encanaan meliputi : intervensi Keperawatan, Medik, Gizi, dll sesuai Format Rencana keperawatan
Sub Total 0
Prosentase 0%

n terdokumentasi berdasarkan waktu yang telah direncanakan. Catatan Kep.DO,dll


asil observasi respon pasien terhadap tindakan Format Catatan keperawatan
si perencaan keperawatan. Format Renpra
elaksanaan tindakan oleh perawat melakukan tindakan. Catatan Kep.DO,dll
Sub Total 0
Prosentase 0%

rkan SOAP dilakukan 1x/hari Format Catatan keperawatan


uasi yang terdokumentasi Format Catatan keperawatan
Sub Total 0
Prosentase 0%

baca dan singkatan sesuai dengan standar yang baku Format Asuhan keperawatanan
u, nama dan tanda tangan perawat yang melakukan. Format Asuhan keperawatanan
Sub Total 0
Prosentase 0%
Total Nilai 0
Total Prosentase SAK 0.00%

BEKASI BARAT BULAN Oktober


TAHUN 2015
NILAI
STANDAR KINERJA DOKUMENTASI
1 0

jektif dan Objektif Format Pengkajian keperawatan


jektif dan Objektif pada aspek BioPsiko-Sosio dan Spiritual Format Pengkajian keperawatan
jektif dan Objektifyang baru setiap hari Format Pengkajian keperawatan
dalam waktu 2x 24 jam Format Pengkajian keperawatan
tentang : waktu, nama serta tanda tangan perawat yang melakukan Format Pengkajian keperawatan
Sub Total 0
Prosentase 0%

mencerminkan PE/PES Format Rencana keperawatanan


awatan aktual dan beresiko Format Rencana keperawatanan
Sub Total 0
Prosentase 0%

AK yang berlaku di RSMK Format Rencana keperawatan


arkan urutan prioritas sesuai dengan klinis pasien Format Rencana keperawatan
encanaan meliputi : intervensi Keperawatan, Medik, Gizi, dll sesuai Format Rencana keperawatan
Sub Total 0
Prosentase 0%

n terdokumentasi berdasarkan waktu yang telah direncanakan. Catatan Kep.DO,dll


asil observasi respon pasien terhadap tindakan Format Catatan keperawatan
si perencaan keperawatan. Format Renpra
elaksanaan tindakan oleh perawat melakukan tindakan. Catatan Kep.DO,dll
Sub Total 0
Prosentase 0%
rkan SOAP dilakukan 1x/hari Format Catatan keperawatan
uasi yang terdokumentasi Format Catatan keperawatan
Sub Total 0
Prosentase 0%

baca dan singkatan sesuai dengan standar yang baku Format Asuhan keperawatanan
u, nama dan tanda tangan perawat yang melakukan. Format Asuhan keperawatanan
Sub Total 0
Prosentase 0%
Total Nilai 0
Total Prosentase SAK 0.00%

BEKASI BARAT BULAN Oktober


TAHUN 2015
NILAI
STANDAR KINERJA DOKUMENTASI
1 0

jektif dan Objektif Format Pengkajian keperawatan


jektif dan Objektif pada aspek BioPsiko-Sosio dan Spiritual Format Pengkajian keperawatan
jektif dan Objektifyang baru setiap hari Format Pengkajian keperawatan
dalam waktu 2x 24 jam Format Pengkajian keperawatan
tentang : waktu, nama serta tanda tangan perawat yang melakukan Format Pengkajian keperawatan
Sub Total 0
Prosentase 0%

mencerminkan PE/PES Format Rencana keperawatanan


awatan aktual dan beresiko Format Rencana keperawatanan
Sub Total 0
Prosentase 0%

AK yang berlaku di RSMK Format Rencana keperawatan


arkan urutan prioritas sesuai dengan klinis pasien Format Rencana keperawatan
encanaan meliputi : intervensi Keperawatan, Medik, Gizi, dll sesuai Format Rencana keperawatan
Sub Total 0
Prosentase 0%

n terdokumentasi berdasarkan waktu yang telah direncanakan. Catatan Kep.DO,dll


asil observasi respon pasien terhadap tindakan Format Catatan keperawatan
si perencaan keperawatan. Format Renpra
elaksanaan tindakan oleh perawat melakukan tindakan. Catatan Kep.DO,dll
Sub Total 0
Prosentase 0%

rkan SOAP dilakukan 1x/hari Format Catatan keperawatan


uasi yang terdokumentasi Format Catatan keperawatan
Sub Total 0
Prosentase 0%

baca dan singkatan sesuai dengan standar yang baku Format Asuhan keperawatanan
u, nama dan tanda tangan perawat yang melakukan. Format Asuhan keperawatanan
Sub Total 0
Prosentase 0%
Total Nilai 0
Total Prosentase SAK 0.00%
BEKASI BARAT BULAN Oktober
TAHUN 2015
NILAI
STANDAR KINERJA DOKUMENTASI
1 0

jektif dan Objektif Format Pengkajian keperawatan


jektif dan Objektif pada aspek BioPsiko-Sosio dan Spiritual Format Pengkajian keperawatan
jektif dan Objektifyang baru setiap hari Format Pengkajian keperawatan
dalam waktu 2x 24 jam Format Pengkajian keperawatan
tentang : waktu, nama serta tanda tangan perawat yang melakukan Format Pengkajian keperawatan
Sub Total 0
Prosentase 0%

mencerminkan PE/PES Format Rencana keperawatanan


awatan aktual dan beresiko Format Rencana keperawatanan
Sub Total 0
Prosentase 0%

AK yang berlaku di RSMK Format Rencana keperawatan


arkan urutan prioritas sesuai dengan klinis pasien Format Rencana keperawatan
encanaan meliputi : intervensi Keperawatan, Medik, Gizi, dll sesuai Format Rencana keperawatan
Sub Total 0
Prosentase 0%

n terdokumentasi berdasarkan waktu yang telah direncanakan. Catatan Kep.DO,dll


asil observasi respon pasien terhadap tindakan Format Catatan keperawatan
si perencaan keperawatan. Format Renpra
elaksanaan tindakan oleh perawat melakukan tindakan. Catatan Kep.DO,dll
Sub Total 0
Prosentase 0%

rkan SOAP dilakukan 1x/hari Format Catatan keperawatan


uasi yang terdokumentasi Format Catatan keperawatan
Sub Total 0
Prosentase 0%

baca dan singkatan sesuai dengan standar yang baku Format Asuhan keperawatanan
u, nama dan tanda tangan perawat yang melakukan. Format Asuhan keperawatanan
Sub Total 0
Prosentase 0%
Total Nilai 0
Total Prosentase SAK 0.00%
OBSERVASI/PENILAIAN PELAKSANAAN ASUHAN KEPERAWATAN
NAMA MENTEE 0 RSMK
BIDANG 0 TANGGAL MULAI ASUHAN

NO ASPEK YANG DINILAI STANDAR KIN

A Pengkajian
1 Mencatat data yang dikaji melalui : Wawancara, Pemeriksaan Fisik dan Observasi. Adanya Data Subjektif dan Objektif
2 Data dikelompokan ( Bio-PsikoSosial- Spiritual) Adanya Data Subjektif dan Objektif pada aspek Bio
3 Data dikaji sejak pasien masuk sampai pasien pulang Adanya Data Subjektif dan Objektifyang baru setia
4 Data Dikaji tepat waktu Data terkumpul dalam waktu 2x 24 jam
5 Data pengkajian ditanda tangani oleh Perawat yang melakukan pengkajian Adanya catatatan tentang : waktu, nama serta tand
pengkajian.

B Diagnosa
1 Dx Keperawatan berdasarkan Standar Asuhan Keperawatan Dx Keperawatan mencerminkan PE/PES
2 Merumuskan Dx Keperawatan Aktual dan Potensial Adanya Dx Keperawatan aktual dan beresiko

C Perencanaan
1 Perencanaan disusun sesuai dengan Diagnosa Keperawatan Sesuai dengan SAK yang berlaku di RSMK
2 Disusun menurut Urutan Prioritas Tersusun berdasarkan urutan prioritas sesuai deng
3 Perencanaan mengggambarkan kerja sama dengan anggota Tim kesehatan lain Tersusunnya perencanaan meliputi : intervensi Kep
kebutuhan psn

D Pelaksanaan / Tindakan
1 Tindakan dilaksanakan mengacu pada Rencana Keperawatan Data pelaksanaan terdokumentasi berdasarkan wa
2 Perawat mengobservasi respon psn terhaadap tindakan kep. Adanya catatan hasil observasi respon pasien terha
3 Revisi tindakan berdasarkan hsl evaluasi Adanya modifikasi perencaan keperawatan.
4 Semua tindakan yang telah dilaksanakan dicatat ringkas dan jelas Tercatat semua pelaksanaan tindakan oleh perawa

E Evaluasi
1 Evaluasi mengacu pada Tujuan yang terdokumentasi Evaluasi berdasarkan SOAP dilakukan 1x/hari
2 Hasil Evaluasi dicatat Adanya data Evaluasi yang terdokumentasi

F Dokumentasi
1 Pencatatan ditulis dengan jelas, ringkas dan istilah baku. Tulisan mudah dibaca dan singkatan sesuai dengan
2 Setiap melakukan kegiatan , revisi rencana tindakan, Evaluasi asuhan keperawatan Tercantum waktu, nama dan tanda tangan perawa
mencatumkan tanggal, jam, nama dan tanda tangan perawat yang melakukan.

Catatan / Keterangan :

NAMA MENTEE 0 RSMK


BIDANG 0 TANGGAL MULAI ASUHAN

NO ASPEK YANG DINILAI STANDAR KIN

A Pengkajian
1 Mencatat data yang dikaji melalui : Wawancara, Pemeriksaan Fisik dan Observasi. Adanya Data Subjektif dan Objektif
2 Data dikelompokan ( Bio-PsikoSosial- Spiritual) Adanya Data Subjektif dan Objektif pada aspek Bio
3 Data dikaji sejak pasien masuk sampai pasien pulang Adanya Data Subjektif dan Objektifyang baru setia
4 Data Dikaji tepat waktu Data terkumpul dalam waktu 2x 24 jam
5 Data pengkajian ditanda tangani oleh Perawat yang melakukan pengkajian Adanya catatatan tentang : waktu, nama serta tand
pengkajian.
B Diagnosa
1 Dx Keperawatan berdasarkan Standar Asuhan Keperawatan Dx Keperawatan mencerminkan PE/PES
2 Merumuskan Dx Keperawatan Aktual dan Potensial Adanya Dx Keperawatan aktual dan beresiko

C Perencanaan
1 Perencanaan disusun sesuai dengan Diagnosa Keperawatan Sesuai dengan SAK yang berlaku di RSMK
2 Disusun menurut Urutan Prioritas Tersusun berdasarkan urutan prioritas sesuai deng
3 Perencanaan mengggambarkan kerja sama dengan anggota Tim kesehatan lain Tersusunnya perencanaan meliputi : intervensi Kep
kebutuhan psn

D Pelaksanaan / Tindakan
1 Tindakan dilaksanakan mengacu pada Rencana Keperawatan Data pelaksanaan terdokumentasi berdasarkan wa
2 Perawat mengobservasi respon psn terhaadap tindakan kep. Adanya catatan hasil observasi respon pasien terha
3 Revisi tindakan berdasarkan hsl evaluasi Adanya modifikasi perencaan keperawatan.
4 Semua tindakan yang telah dilaksanakan dicatat ringkas dan jelas Tercatat semua pelaksanaan tindakan oleh perawa

E Evaluasi
1 Evaluasi mengacu pada Tujuan yang terdokumentasi Evaluasi berdasarkan SOAP dilakukan 1x/hari
2 Hasil Evaluasi dicatat Adanya data Evaluasi yang terdokumentasi

F Dokumentasi
1 Pencatatan ditulis dengan jelas, ringkas dan istilah baku. Tulisan mudah dibaca dan singkatan sesuai dengan
2 Setiap melakukan kegiatan , revisi rencana tindakan, Evaluasi asuhan keperawatan Tercantum waktu, nama dan tanda tangan perawa
mencatumkan tanggal, jam, nama dan tanda tangan perawat yang melakukan.

Catatan / Keterangan :

NAMA MENTEE 0 RSMK


BIDANG 0 TANGGAL MULAI ASUHAN

NO ASPEK YANG DINILAI STANDAR KIN

A Pengkajian
1 Mencatat data yang dikaji melalui : Wawancara, Pemeriksaan Fisik dan Observasi. Adanya Data Subjektif dan Objektif
2 Data dikelompokan ( Bio-PsikoSosial- Spiritual) Adanya Data Subjektif dan Objektif pada aspek Bio
3 Data dikaji sejak pasien masuk sampai pasien pulang Adanya Data Subjektif dan Objektifyang baru setia
4 Data Dikaji tepat waktu Data terkumpul dalam waktu 2x 24 jam
5 Data pengkajian ditanda tangani oleh Perawat yang melakukan pengkajian Adanya catatatan tentang : waktu, nama serta tand
pengkajian.

B Diagnosa
1 Dx Keperawatan berdasarkan Standar Asuhan Keperawatan Dx Keperawatan mencerminkan PE/PES
2 Merumuskan Dx Keperawatan Aktual dan Potensial Adanya Dx Keperawatan aktual dan beresiko

C Perencanaan
1 Perencanaan disusun sesuai dengan Diagnosa Keperawatan Sesuai dengan SAK yang berlaku di RSMK
2 Disusun menurut Urutan Prioritas Tersusun berdasarkan urutan prioritas sesuai deng
3 Perencanaan mengggambarkan kerja sama dengan anggota Tim kesehatan lain Tersusunnya perencanaan meliputi : intervensi Kep
kebutuhan psn

D Pelaksanaan / Tindakan
1 Tindakan dilaksanakan mengacu pada Rencana Keperawatan Data pelaksanaan terdokumentasi berdasarkan wa
2 Perawat mengobservasi respon psn terhaadap tindakan kep. Adanya catatan hasil observasi respon pasien terha
3 Revisi tindakan berdasarkan hsl evaluasi Adanya modifikasi perencaan keperawatan.
4 Semua tindakan yang telah dilaksanakan dicatat ringkas dan jelas Tercatat semua pelaksanaan tindakan oleh perawa

E Evaluasi
1 Evaluasi mengacu pada Tujuan yang terdokumentasi Evaluasi berdasarkan SOAP dilakukan 1x/hari
2 Hasil Evaluasi dicatat Adanya data Evaluasi yang terdokumentasi

F Dokumentasi
1 Pencatatan ditulis dengan jelas, ringkas dan istilah baku. Tulisan mudah dibaca dan singkatan sesuai dengan
2 Setiap melakukan kegiatan , revisi rencana tindakan, Evaluasi asuhan keperawatan Tercantum waktu, nama dan tanda tangan perawa
mencatumkan tanggal, jam, nama dan tanda tangan perawat yang melakukan.

Catatan / Keterangan :

NAMA MENTEE 0 RSMK


BIDANG 0 TANGGAL MULAI ASUHAN

NO ASPEK YANG DINILAI STANDAR KIN

A Pengkajian
1 Mencatat data yang dikaji melalui : Wawancara, Pemeriksaan Fisik dan Observasi. Adanya Data Subjektif dan Objektif
2 Data dikelompokan ( Bio-PsikoSosial- Spiritual) Adanya Data Subjektif dan Objektif pada aspek Bio
3 Data dikaji sejak pasien masuk sampai pasien pulang Adanya Data Subjektif dan Objektifyang baru setia
4 Data Dikaji tepat waktu Data terkumpul dalam waktu 2x 24 jam
5 Data pengkajian ditanda tangani oleh Perawat yang melakukan pengkajian Adanya catatatan tentang : waktu, nama serta tand
pengkajian.

B Diagnosa
1 Dx Keperawatan berdasarkan Standar Asuhan Keperawatan Dx Keperawatan mencerminkan PE/PES
2 Merumuskan Dx Keperawatan Aktual dan Potensial Adanya Dx Keperawatan aktual dan beresiko

C Perencanaan
1 Perencanaan disusun sesuai dengan Diagnosa Keperawatan Sesuai dengan SAK yang berlaku di RSMK
2 Disusun menurut Urutan Prioritas Tersusun berdasarkan urutan prioritas sesuai deng
3 Perencanaan mengggambarkan kerja sama dengan anggota Tim kesehatan lain Tersusunnya perencanaan meliputi : intervensi Kep
kebutuhan psn

D Pelaksanaan / Tindakan
1 Tindakan dilaksanakan mengacu pada Rencana Keperawatan Data pelaksanaan terdokumentasi berdasarkan wa
2 Perawat mengobservasi respon psn terhaadap tindakan kep. Adanya catatan hasil observasi respon pasien terha
3 Revisi tindakan berdasarkan hsl evaluasi Adanya modifikasi perencaan keperawatan.
4 Semua tindakan yang telah dilaksanakan dicatat ringkas dan jelas Tercatat semua pelaksanaan tindakan oleh perawa

E Evaluasi
1 Evaluasi mengacu pada Tujuan yang terdokumentasi Evaluasi berdasarkan SOAP dilakukan 1x/hari
2 Hasil Evaluasi dicatat Adanya data Evaluasi yang terdokumentasi

F Dokumentasi
1 Pencatatan ditulis dengan jelas, ringkas dan istilah baku. Tulisan mudah dibaca dan singkatan sesuai dengan
2 Setiap melakukan kegiatan , revisi rencana tindakan, Evaluasi asuhan keperawatan Tercantum waktu, nama dan tanda tangan perawa
mencatumkan tanggal, jam, nama dan tanda tangan perawat yang melakukan.
Catatan / Keterangan :

NAMA MENTEE 0 RSMK


BIDANG 0 TANGGAL MULAI ASUHAN

NO ASPEK YANG DINILAI STANDAR KIN

A Pengkajian
1 Mencatat data yang dikaji melalui : Wawancara, Pemeriksaan Fisik dan Observasi. Adanya Data Subjektif dan Objektif
2 Data dikelompokan ( Bio-PsikoSosial- Spiritual) Adanya Data Subjektif dan Objektif pada aspek Bio
3 Data dikaji sejak pasien masuk sampai pasien pulang Adanya Data Subjektif dan Objektifyang baru setia
4 Data Dikaji tepat waktu Data terkumpul dalam waktu 2x 24 jam
5 Data pengkajian ditanda tangani oleh Perawat yang melakukan pengkajian Adanya catatatan tentang : waktu, nama serta tand
pengkajian.

B Diagnosa
1 Dx Keperawatan berdasarkan Standar Asuhan Keperawatan Dx Keperawatan mencerminkan PE/PES
2 Merumuskan Dx Keperawatan Aktual dan Potensial Adanya Dx Keperawatan aktual dan beresiko

C Perencanaan
1 Perencanaan disusun sesuai dengan Diagnosa Keperawatan Sesuai dengan SAK yang berlaku di RSMK
2 Disusun menurut Urutan Prioritas Tersusun berdasarkan urutan prioritas sesuai deng
3 Perencanaan mengggambarkan kerja sama dengan anggota Tim kesehatan lain Tersusunnya perencanaan meliputi : intervensi Kep
kebutuhan psn

D Pelaksanaan / Tindakan
1 Tindakan dilaksanakan mengacu pada Rencana Keperawatan Data pelaksanaan terdokumentasi berdasarkan wa
2 Perawat mengobservasi respon psn terhaadap tindakan kep. Adanya catatan hasil observasi respon pasien terha
3 Revisi tindakan berdasarkan hsl evaluasi Adanya modifikasi perencaan keperawatan.
4 Semua tindakan yang telah dilaksanakan dicatat ringkas dan jelas Tercatat semua pelaksanaan tindakan oleh perawa

E Evaluasi
1 Evaluasi mengacu pada Tujuan yang terdokumentasi Evaluasi berdasarkan SOAP dilakukan 1x/hari
2 Hasil Evaluasi dicatat Adanya data Evaluasi yang terdokumentasi

F Dokumentasi
1 Pencatatan ditulis dengan jelas, ringkas dan istilah baku. Tulisan mudah dibaca dan singkatan sesuai dengan
2 Setiap melakukan kegiatan , revisi rencana tindakan, Evaluasi asuhan keperawatan Tercantum waktu, nama dan tanda tangan perawa
mencatumkan tanggal, jam, nama dan tanda tangan perawat yang melakukan.

Catatan / Keterangan :

NAMA MENTEE 0 RSMK


BIDANG 0 TANGGAL MULAI ASUHAN

NO ASPEK YANG DINILAI STANDAR KIN


A Pengkajian
1 Mencatat data yang dikaji melalui : Wawancara, Pemeriksaan Fisik dan Observasi. Adanya Data Subjektif dan Objektif
2 Data dikelompokan ( Bio-PsikoSosial- Spiritual) Adanya Data Subjektif dan Objektif pada aspek Bio
3 Data dikaji sejak pasien masuk sampai pasien pulang Adanya Data Subjektif dan Objektifyang baru setia
4 Data Dikaji tepat waktu Data terkumpul dalam waktu 2x 24 jam
5 Data pengkajian ditanda tangani oleh Perawat yang melakukan pengkajian Adanya catatatan tentang : waktu, nama serta tand
pengkajian.

B Diagnosa
1 Dx Keperawatan berdasarkan Standar Asuhan Keperawatan Dx Keperawatan mencerminkan PE/PES
2 Merumuskan Dx Keperawatan Aktual dan Potensial Adanya Dx Keperawatan aktual dan beresiko

C Perencanaan
1 Perencanaan disusun sesuai dengan Diagnosa Keperawatan Sesuai dengan SAK yang berlaku di RSMK
2 Disusun menurut Urutan Prioritas Tersusun berdasarkan urutan prioritas sesuai deng
3 Perencanaan mengggambarkan kerja sama dengan anggota Tim kesehatan lain Tersusunnya perencanaan meliputi : intervensi Kep
kebutuhan psn

D Pelaksanaan / Tindakan
1 Tindakan dilaksanakan mengacu pada Rencana Keperawatan Data pelaksanaan terdokumentasi berdasarkan wa
2 Perawat mengobservasi respon psn terhaadap tindakan kep. Adanya catatan hasil observasi respon pasien terha
3 Revisi tindakan berdasarkan hsl evaluasi Adanya modifikasi perencaan keperawatan.
4 Semua tindakan yang telah dilaksanakan dicatat ringkas dan jelas Tercatat semua pelaksanaan tindakan oleh perawa

E Evaluasi
1 Evaluasi mengacu pada Tujuan yang terdokumentasi Evaluasi berdasarkan SOAP dilakukan 1x/hari
2 Hasil Evaluasi dicatat Adanya data Evaluasi yang terdokumentasi

F Dokumentasi
1 Pencatatan ditulis dengan jelas, ringkas dan istilah baku. Tulisan mudah dibaca dan singkatan sesuai dengan
2 Setiap melakukan kegiatan , revisi rencana tindakan, Evaluasi asuhan keperawatan Tercantum waktu, nama dan tanda tangan perawa
mencatumkan tanggal, jam, nama dan tanda tangan perawat yang melakukan.

Catatan / Keterangan :

NAMA MENTEE 0 RSMK


BIDANG 0 TANGGAL MULAI ASUHAN

NO ASPEK YANG DINILAI STANDAR KIN

A Pengkajian
1 Mencatat data yang dikaji melalui : Wawancara, Pemeriksaan Fisik dan Observasi. Adanya Data Subjektif dan Objektif
2 Data dikelompokan ( Bio-PsikoSosial- Spiritual) Adanya Data Subjektif dan Objektif pada aspek Bio
3 Data dikaji sejak pasien masuk sampai pasien pulang Adanya Data Subjektif dan Objektifyang baru setia
4 Data Dikaji tepat waktu Data terkumpul dalam waktu 2x 24 jam
5 Data pengkajian ditanda tangani oleh Perawat yang melakukan pengkajian Adanya catatatan tentang : waktu, nama serta tand
pengkajian.

B Diagnosa
1 Dx Keperawatan berdasarkan Standar Asuhan Keperawatan Dx Keperawatan mencerminkan PE/PES
2 Merumuskan Dx Keperawatan Aktual dan Potensial Adanya Dx Keperawatan aktual dan beresiko
C Perencanaan
1 Perencanaan disusun sesuai dengan Diagnosa Keperawatan Sesuai dengan SAK yang berlaku di RSMK
2 Disusun menurut Urutan Prioritas Tersusun berdasarkan urutan prioritas sesuai deng
3 Perencanaan mengggambarkan kerja sama dengan anggota Tim kesehatan lain Tersusunnya perencanaan meliputi : intervensi Kep
kebutuhan psn

D Pelaksanaan / Tindakan
1 Tindakan dilaksanakan mengacu pada Rencana Keperawatan Data pelaksanaan terdokumentasi berdasarkan wa
2 Perawat mengobservasi respon psn terhaadap tindakan kep. Adanya catatan hasil observasi respon pasien terha
3 Revisi tindakan berdasarkan hsl evaluasi Adanya modifikasi perencaan keperawatan.
4 Semua tindakan yang telah dilaksanakan dicatat ringkas dan jelas Tercatat semua pelaksanaan tindakan oleh perawa

E Evaluasi
1 Evaluasi mengacu pada Tujuan yang terdokumentasi Evaluasi berdasarkan SOAP dilakukan 1x/hari
2 Hasil Evaluasi dicatat Adanya data Evaluasi yang terdokumentasi

F Dokumentasi
1 Pencatatan ditulis dengan jelas, ringkas dan istilah baku. Tulisan mudah dibaca dan singkatan sesuai dengan
2 Setiap melakukan kegiatan , revisi rencana tindakan, Evaluasi asuhan keperawatan Tercantum waktu, nama dan tanda tangan perawa
mencatumkan tanggal, jam, nama dan tanda tangan perawat yang melakukan.

Catatan / Keterangan :

NAMA MENTEE 0 RSMK


BIDANG 0 TANGGAL MULAI ASUHAN

NO ASPEK YANG DINILAI STANDAR KIN

A Pengkajian
1 Mencatat data yang dikaji melalui : Wawancara, Pemeriksaan Fisik dan Observasi. Adanya Data Subjektif dan Objektif
2 Data dikelompokan ( Bio-PsikoSosial- Spiritual) Adanya Data Subjektif dan Objektif pada aspek Bio
3 Data dikaji sejak pasien masuk sampai pasien pulang Adanya Data Subjektif dan Objektifyang baru setia
4 Data Dikaji tepat waktu Data terkumpul dalam waktu 2x 24 jam
5 Data pengkajian ditanda tangani oleh Perawat yang melakukan pengkajian Adanya catatatan tentang : waktu, nama serta tand
pengkajian.

B Diagnosa
1 Dx Keperawatan berdasarkan Standar Asuhan Keperawatan Dx Keperawatan mencerminkan PE/PES
2 Merumuskan Dx Keperawatan Aktual dan Potensial Adanya Dx Keperawatan aktual dan beresiko

C Perencanaan
1 Perencanaan disusun sesuai dengan Diagnosa Keperawatan Sesuai dengan SAK yang berlaku di RSMK
2 Disusun menurut Urutan Prioritas Tersusun berdasarkan urutan prioritas sesuai deng
3 Perencanaan mengggambarkan kerja sama dengan anggota Tim kesehatan lain Tersusunnya perencanaan meliputi : intervensi Kep
kebutuhan psn

D Pelaksanaan / Tindakan
1 Tindakan dilaksanakan mengacu pada Rencana Keperawatan Data pelaksanaan terdokumentasi berdasarkan wa
2 Perawat mengobservasi respon psn terhaadap tindakan kep. Adanya catatan hasil observasi respon pasien terha
3 Revisi tindakan berdasarkan hsl evaluasi Adanya modifikasi perencaan keperawatan.
4 Semua tindakan yang telah dilaksanakan dicatat ringkas dan jelas Tercatat semua pelaksanaan tindakan oleh perawa
E Evaluasi
1 Evaluasi mengacu pada Tujuan yang terdokumentasi Evaluasi berdasarkan SOAP dilakukan 1x/hari
2 Hasil Evaluasi dicatat Adanya data Evaluasi yang terdokumentasi

F Dokumentasi
1 Pencatatan ditulis dengan jelas, ringkas dan istilah baku. Tulisan mudah dibaca dan singkatan sesuai dengan
2 Setiap melakukan kegiatan , revisi rencana tindakan, Evaluasi asuhan keperawatan Tercantum waktu, nama dan tanda tangan perawa
mencatumkan tanggal, jam, nama dan tanda tangan perawat yang melakukan.

Catatan / Keterangan :

NAMA MENTEE 0 RSMK


BIDANG 0 TANGGAL MULAI ASUHAN

NO ASPEK YANG DINILAI STANDAR KIN

A Pengkajian
1 Mencatat data yang dikaji melalui : Wawancara, Pemeriksaan Fisik dan Observasi. Adanya Data Subjektif dan Objektif
2 Data dikelompokan ( Bio-PsikoSosial- Spiritual) Adanya Data Subjektif dan Objektif pada aspek Bio
3 Data dikaji sejak pasien masuk sampai pasien pulang Adanya Data Subjektif dan Objektifyang baru setia
4 Data Dikaji tepat waktu Data terkumpul dalam waktu 2x 24 jam
5 Data pengkajian ditanda tangani oleh Perawat yang melakukan pengkajian Adanya catatatan tentang : waktu, nama serta tand
pengkajian.

B Diagnosa
1 Dx Keperawatan berdasarkan Standar Asuhan Keperawatan Dx Keperawatan mencerminkan PE/PES
2 Merumuskan Dx Keperawatan Aktual dan Potensial Adanya Dx Keperawatan aktual dan beresiko

C Perencanaan
1 Perencanaan disusun sesuai dengan Diagnosa Keperawatan Sesuai dengan SAK yang berlaku di RSMK
2 Disusun menurut Urutan Prioritas Tersusun berdasarkan urutan prioritas sesuai deng
3 Perencanaan mengggambarkan kerja sama dengan anggota Tim kesehatan lain Tersusunnya perencanaan meliputi : intervensi Kep
kebutuhan psn

D Pelaksanaan / Tindakan
1 Tindakan dilaksanakan mengacu pada Rencana Keperawatan Data pelaksanaan terdokumentasi berdasarkan wa
2 Perawat mengobservasi respon psn terhaadap tindakan kep. Adanya catatan hasil observasi respon pasien terha
3 Revisi tindakan berdasarkan hsl evaluasi Adanya modifikasi perencaan keperawatan.
4 Semua tindakan yang telah dilaksanakan dicatat ringkas dan jelas Tercatat semua pelaksanaan tindakan oleh perawa

E Evaluasi
1 Evaluasi mengacu pada Tujuan yang terdokumentasi Evaluasi berdasarkan SOAP dilakukan 1x/hari
2 Hasil Evaluasi dicatat Adanya data Evaluasi yang terdokumentasi

F Dokumentasi
1 Pencatatan ditulis dengan jelas, ringkas dan istilah baku. Tulisan mudah dibaca dan singkatan sesuai dengan
2 Setiap melakukan kegiatan , revisi rencana tindakan, Evaluasi asuhan keperawatan Tercantum waktu, nama dan tanda tangan perawa
mencatumkan tanggal, jam, nama dan tanda tangan perawat yang melakukan.

Catatan / Keterangan :
NAMA MENTEE 0 RSMK
BIDANG 0 TANGGAL MULAI ASUHAN

NO ASPEK YANG DINILAI STANDAR KIN

A Pengkajian
1 Mencatat data yang dikaji melalui : Wawancara, Pemeriksaan Fisik dan Observasi. Adanya Data Subjektif dan Objektif
2 Data dikelompokan ( Bio-PsikoSosial- Spiritual) Adanya Data Subjektif dan Objektif pada aspek Bio
3 Data dikaji sejak pasien masuk sampai pasien pulang Adanya Data Subjektif dan Objektifyang baru setia
4 Data Dikaji tepat waktu Data terkumpul dalam waktu 2x 24 jam
5 Data pengkajian ditanda tangani oleh Perawat yang melakukan pengkajian Adanya catatatan tentang : waktu, nama serta tand
pengkajian.

B Diagnosa
1 Dx Keperawatan berdasarkan Standar Asuhan Keperawatan Dx Keperawatan mencerminkan PE/PES
2 Merumuskan Dx Keperawatan Aktual dan Potensial Adanya Dx Keperawatan aktual dan beresiko

C Perencanaan
1 Perencanaan disusun sesuai dengan Diagnosa Keperawatan Sesuai dengan SAK yang berlaku di RSMK
2 Disusun menurut Urutan Prioritas Tersusun berdasarkan urutan prioritas sesuai deng
3 Perencanaan mengggambarkan kerja sama dengan anggota Tim kesehatan lain Tersusunnya perencanaan meliputi : intervensi Kep
kebutuhan psn

D Pelaksanaan / Tindakan
1 Tindakan dilaksanakan mengacu pada Rencana Keperawatan Data pelaksanaan terdokumentasi berdasarkan wa
2 Perawat mengobservasi respon psn terhaadap tindakan kep. Adanya catatan hasil observasi respon pasien terha
3 Revisi tindakan berdasarkan hsl evaluasi Adanya modifikasi perencaan keperawatan.
4 Semua tindakan yang telah dilaksanakan dicatat ringkas dan jelas Tercatat semua pelaksanaan tindakan oleh perawa

E Evaluasi
1 Evaluasi mengacu pada Tujuan yang terdokumentasi Evaluasi berdasarkan SOAP dilakukan 1x/hari
2 Hasil Evaluasi dicatat Adanya data Evaluasi yang terdokumentasi

F Dokumentasi
1 Pencatatan ditulis dengan jelas, ringkas dan istilah baku. Tulisan mudah dibaca dan singkatan sesuai dengan
2 Setiap melakukan kegiatan , revisi rencana tindakan, Evaluasi asuhan keperawatan Tercantum waktu, nama dan tanda tangan perawa
mencatumkan tanggal, jam, nama dan tanda tangan perawat yang melakukan.

Catatan / Keterangan :
BEKASI BARAT BULAN Nopember
TAHUN 2015
NILAI
STANDAR KINERJA DOKUMENTASI
1 0

jektif dan Objektif Format Pengkajian keperawatan


jektif dan Objektif pada aspek BioPsiko-Sosio dan Spiritual Format Pengkajian keperawatan
jektif dan Objektifyang baru setiap hari Format Pengkajian keperawatan
dalam waktu 2x 24 jam Format Pengkajian keperawatan
tentang : waktu, nama serta tanda tangan perawat yang melakukan Format Pengkajian keperawatan
Sub Total 0
Prosentase 0%

mencerminkan PE/PES Format Rencana keperawatanan


awatan aktual dan beresiko Format Rencana keperawatanan
Sub Total 0
Prosentase 0%

AK yang berlaku di RSMK Format Rencana keperawatan


arkan urutan prioritas sesuai dengan klinis pasien Format Rencana keperawatan
encanaan meliputi : intervensi Keperawatan, Medik, Gizi, dll sesuai Format Rencana keperawatan
Sub Total 0
Prosentase 0%

n terdokumentasi berdasarkan waktu yang telah direncanakan. Catatan Kep.DO,dll


asil observasi respon pasien terhadap tindakan Format Catatan keperawatan
si perencaan keperawatan. Format Renpra
elaksanaan tindakan oleh perawat melakukan tindakan. Catatan Kep.DO,dll
Sub Total 0
Prosentase 0%

rkan SOAP dilakukan 1x/hari Format Catatan keperawatan


uasi yang terdokumentasi Format Catatan keperawatan
Sub Total 0
Prosentase 0%

baca dan singkatan sesuai dengan standar yang baku Format Asuhan keperawatanan
u, nama dan tanda tangan perawat yang melakukan. Format Asuhan keperawatanan
Sub Total 0
Prosentase 0%
Total Nilai 0
Total Prosentase SAK 0.00%

BEKASI BARAT BULAN Nopember


TAHUN 2015
NILAI
STANDAR KINERJA DOKUMENTASI
1 0

jektif dan Objektif Format Pengkajian keperawatan


jektif dan Objektif pada aspek BioPsiko-Sosio dan Spiritual Format Pengkajian keperawatan
jektif dan Objektifyang baru setiap hari Format Pengkajian keperawatan
dalam waktu 2x 24 jam Format Pengkajian keperawatan
tentang : waktu, nama serta tanda tangan perawat yang melakukan Format Pengkajian keperawatan
Sub Total 0
Prosentase 0%
mencerminkan PE/PES Format Rencana keperawatanan
awatan aktual dan beresiko Format Rencana keperawatanan
Sub Total 0
Prosentase 0%

AK yang berlaku di RSMK Format Rencana keperawatan


arkan urutan prioritas sesuai dengan klinis pasien Format Rencana keperawatan
encanaan meliputi : intervensi Keperawatan, Medik, Gizi, dll sesuai Format Rencana keperawatan
Sub Total 0
Prosentase 0%

n terdokumentasi berdasarkan waktu yang telah direncanakan. Catatan Kep.DO,dll


asil observasi respon pasien terhadap tindakan Format Catatan keperawatan
si perencaan keperawatan. Format Renpra
elaksanaan tindakan oleh perawat melakukan tindakan. Catatan Kep.DO,dll
Sub Total 0
Prosentase 0%

rkan SOAP dilakukan 1x/hari Format Catatan keperawatan


uasi yang terdokumentasi Format Catatan keperawatan
Sub Total 0
Prosentase 0%

baca dan singkatan sesuai dengan standar yang baku Format Asuhan keperawatanan
u, nama dan tanda tangan perawat yang melakukan. Format Asuhan keperawatanan
Sub Total 0
Prosentase 0%
Total Nilai 0
Total Prosentase SAK 0.00%

BEKASI BARAT BULAN Nopember


TAHUN 2015
NILAI
STANDAR KINERJA DOKUMENTASI
1 0

jektif dan Objektif Format Pengkajian keperawatan


jektif dan Objektif pada aspek BioPsiko-Sosio dan Spiritual Format Pengkajian keperawatan
jektif dan Objektifyang baru setiap hari Format Pengkajian keperawatan
dalam waktu 2x 24 jam Format Pengkajian keperawatan
tentang : waktu, nama serta tanda tangan perawat yang melakukan Format Pengkajian keperawatan
Sub Total 0
Prosentase 0%

mencerminkan PE/PES Format Rencana keperawatanan


awatan aktual dan beresiko Format Rencana keperawatanan
Sub Total 0
Prosentase 0%

AK yang berlaku di RSMK Format Rencana keperawatan


arkan urutan prioritas sesuai dengan klinis pasien Format Rencana keperawatan
encanaan meliputi : intervensi Keperawatan, Medik, Gizi, dll sesuai Format Rencana keperawatan
Sub Total 0
Prosentase 0%

n terdokumentasi berdasarkan waktu yang telah direncanakan. Catatan Kep.DO,dll


asil observasi respon pasien terhadap tindakan Format Catatan keperawatan
si perencaan keperawatan. Format Renpra
elaksanaan tindakan oleh perawat melakukan tindakan. Catatan Kep.DO,dll
Sub Total 0
Prosentase 0%

rkan SOAP dilakukan 1x/hari Format Catatan keperawatan


uasi yang terdokumentasi Format Catatan keperawatan
Sub Total 0
Prosentase 0%

baca dan singkatan sesuai dengan standar yang baku Format Asuhan keperawatanan
u, nama dan tanda tangan perawat yang melakukan. Format Asuhan keperawatanan
Sub Total 0
Prosentase 0%
Total Nilai 0
Total Prosentase SAK 0.00%

BEKASI BARAT BULAN Nopember


TAHUN 2015
NILAI
STANDAR KINERJA DOKUMENTASI
1 0

jektif dan Objektif Format Pengkajian keperawatan


jektif dan Objektif pada aspek BioPsiko-Sosio dan Spiritual Format Pengkajian keperawatan
jektif dan Objektifyang baru setiap hari Format Pengkajian keperawatan
dalam waktu 2x 24 jam Format Pengkajian keperawatan
tentang : waktu, nama serta tanda tangan perawat yang melakukan Format Pengkajian keperawatan
Sub Total 0
Prosentase 0%

mencerminkan PE/PES Format Rencana keperawatanan


awatan aktual dan beresiko Format Rencana keperawatanan
Sub Total 0
Prosentase 0%

AK yang berlaku di RSMK Format Rencana keperawatan


arkan urutan prioritas sesuai dengan klinis pasien Format Rencana keperawatan
encanaan meliputi : intervensi Keperawatan, Medik, Gizi, dll sesuai Format Rencana keperawatan
Sub Total 0
Prosentase 0%

n terdokumentasi berdasarkan waktu yang telah direncanakan. Catatan Kep.DO,dll


asil observasi respon pasien terhadap tindakan Format Catatan keperawatan
si perencaan keperawatan. Format Renpra
elaksanaan tindakan oleh perawat melakukan tindakan. Catatan Kep.DO,dll
Sub Total 0
Prosentase 0%

rkan SOAP dilakukan 1x/hari Format Catatan keperawatan


uasi yang terdokumentasi Format Catatan keperawatan
Sub Total 0
Prosentase 0%

baca dan singkatan sesuai dengan standar yang baku Format Asuhan keperawatanan
u, nama dan tanda tangan perawat yang melakukan. Format Asuhan keperawatanan
Sub Total 0
Prosentase 0%
Total Nilai 0
Total Prosentase SAK 0.00%

BEKASI BARAT BULAN Nopember


TAHUN 2015
NILAI
STANDAR KINERJA DOKUMENTASI
1 0

jektif dan Objektif Format Pengkajian keperawatan


jektif dan Objektif pada aspek BioPsiko-Sosio dan Spiritual Format Pengkajian keperawatan
jektif dan Objektifyang baru setiap hari Format Pengkajian keperawatan
dalam waktu 2x 24 jam Format Pengkajian keperawatan
tentang : waktu, nama serta tanda tangan perawat yang melakukan Format Pengkajian keperawatan
Sub Total 0
Prosentase 0%

mencerminkan PE/PES Format Rencana keperawatanan


awatan aktual dan beresiko Format Rencana keperawatanan
Sub Total 0
Prosentase 0%

AK yang berlaku di RSMK Format Rencana keperawatan


arkan urutan prioritas sesuai dengan klinis pasien Format Rencana keperawatan
encanaan meliputi : intervensi Keperawatan, Medik, Gizi, dll sesuai Format Rencana keperawatan
Sub Total 0
Prosentase 0%

n terdokumentasi berdasarkan waktu yang telah direncanakan. Catatan Kep.DO,dll


asil observasi respon pasien terhadap tindakan Format Catatan keperawatan
si perencaan keperawatan. Format Renpra
elaksanaan tindakan oleh perawat melakukan tindakan. Catatan Kep.DO,dll
Sub Total 0
Prosentase 0%

rkan SOAP dilakukan 1x/hari Format Catatan keperawatan


uasi yang terdokumentasi Format Catatan keperawatan
Sub Total 0
Prosentase 0%

baca dan singkatan sesuai dengan standar yang baku Format Asuhan keperawatanan
u, nama dan tanda tangan perawat yang melakukan. Format Asuhan keperawatanan
Sub Total 0
Prosentase 0%
Total Nilai 0
Total Prosentase SAK 0.00%

BEKASI BARAT BULAN Nopember


TAHUN 2015
NILAI
STANDAR KINERJA DOKUMENTASI
1 0
jektif dan Objektif Format Pengkajian keperawatan
jektif dan Objektif pada aspek BioPsiko-Sosio dan Spiritual Format Pengkajian keperawatan
jektif dan Objektifyang baru setiap hari Format Pengkajian keperawatan
dalam waktu 2x 24 jam Format Pengkajian keperawatan
tentang : waktu, nama serta tanda tangan perawat yang melakukan Format Pengkajian keperawatan
Sub Total 0
Prosentase 0%

mencerminkan PE/PES Format Rencana keperawatanan


awatan aktual dan beresiko Format Rencana keperawatanan
Sub Total 0
Prosentase 0%

AK yang berlaku di RSMK Format Rencana keperawatan


arkan urutan prioritas sesuai dengan klinis pasien Format Rencana keperawatan
encanaan meliputi : intervensi Keperawatan, Medik, Gizi, dll sesuai Format Rencana keperawatan
Sub Total 0
Prosentase 0%

n terdokumentasi berdasarkan waktu yang telah direncanakan. Catatan Kep.DO,dll


asil observasi respon pasien terhadap tindakan Format Catatan keperawatan
si perencaan keperawatan. Format Renpra
elaksanaan tindakan oleh perawat melakukan tindakan. Catatan Kep.DO,dll
Sub Total 0
Prosentase 0%

rkan SOAP dilakukan 1x/hari Format