Tgl/Bln/Thn
No Nama Penderita Nomor regist Alamat Lengkap Umur BB L/P Nama KK/Istri Keterangan
Kunjungan
Mengetahui, Lubuklinggau,
Ka. UPTD Puskesmas Sumber Waras Petugas Pustu/Poskeslur