Tanjung Selor, 17 Oktober 2017

Kepada Yth.
Ketua Pengadilan Negeri Tanjung Selor
Di Tanjung Selor Bulungan Kalimantan Utara

Hal : Permohonan Izin Nikah

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini kami :
Nama : MARKUS JUK
Umur : 49 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Katholik
Pekerjaan : Anggota DPRD Kabupaten Kota
Alamat : Jln. Pinus RT 096 RW 036 Kelurahan Tanjung Selor Hilir
Kecamatan Tanjung Selor Kab. Bulungan Kalimantan Utara
berdasarkan Surat Kuasa Khusus tertanggal 17 Oktober 2017 bertindak untuk dan atas
nama pemberi kuasa:
Nama : ROSARIANTO IGNASIUS LINGAI
Tempat & Tgl. Lahir : Mara Satu, 11 Mei 1999
Aga ma : Katholik
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa di Yogyakarta
Alamat Asal : Jln. Pinus RT 096 RW 036 Kelurahan Tanjung Selor Hilir
Kecamatan Tanjung Selor Kab. Bulungan Kalimantan Utara.
Selanjutnya disebut sebagai Pemohon.

Guna lebih jelasnya dengan ini Pemohon sampaikan hal-hal sebagai berikut :
Tentang duduk perkaranya :
1. Bahwa Pemohon adalah Ayah Kandung dari seorang anak laki-laki yang bernama
ROSARIANTO IGNASIUS LINGAI yang lahir di Mara Satu pada tanggal 11 Mei

1
 1999 dari pasangan suami istri Markus Marudin alias Markus Juk dan Suryati Usun
Lingai;
2. Bahwa anak tersebut yang bernama ROSARIANTO IGNASIUS LINGAI yang saat
ini tinggal di Yogyakarta telah menjalin cinta dan berpacaran dengan seorang
perempuan yang bernama Josephien Sukma Anjani yang lahir di Kediri pada tanggal
1 Maret 1999 dan saat ini tinggal di Yogyakarta;
3. Bahwa hubungan cinta tersebut akan berlanjut hingga perkawinan dan sudah
mengurus pendaftaran pernikahan di Gereja Katolik Baciro untuk pelaksaan
pernikahan tanggal 28 Oktober 2017 dan mengurus pendaftaran pernikahan pada
Kantor Catatan Sipil Kota Yogyakarta karena hubungan tersebut telah menimbulkan
kehamilan bagi pihak perempuan tersebut yang saat ini usia kehamilannya 3 bulan.
Namun karena anak Pemohon tersebut masih dibawah umur, Kantor Catatan Sipil
Kota Yogyakarta tidak bisa melaksanakan pencatatan perkawinan;
4. Bahwa pencatatan perkawinan baru bisa dilayani apabila ada surat penetapan dari
Pengadilan Negeri Tanjung Selor yang memberikan ijin kepada anak tersebut untuk
melangsungkan & mencatatkan perkawinan di Kantor Catatan Sipil Kota Yogyakarta;
5. Bahwa menurut informasi yang Pemohon dapatkan, untuk melangsungkan dan
mencatatkan perkawinan yang masih dibawah umur 21 tahun sesuai dengan undang-
undang Perkawinan Nomor 1 tahun 1974 harus ada ijin dari kantor Pengadilan
Negeri Tanjung Selor;

6. Bahwa anak Pemohon dan calon istri anak Pemohon saat ini tinggal di kota
Yogyakarta dan akan melangsung pernikahan di kota Yogyakarta, maka sudah
sepantasnyalah Pemohon mengajukan permohonan ini ke Pengadilan Negeri Tanjung
Selor untuk melengkapi persyaratan administrasinya;

Berdasarkan hal-hal yang tersebut dan terurai di atas, dan berdasarkan peraturan
perundang-undangan yang berlaku, serta bukti-bukti otentik dan saksi yang dapat
dipertanggungjawabkan, maka cukup beralasan bagi Pemohon untuk mengajukan
permohonan ini. Untuk selanjutnya Pemohon mohon kehadapan Ketua Pengadilan
Negeri Tanjung Selor cq Hakim pemeriksa perkara ini sudilah untuk menerima,
memeriksa dan menetapkan sebagai berikut :

1. Menerima dan mengabulkan permohonan Pemohon seluruhnya.

2
2. Memberikan ijin nikah kepada ROSARIANTO IGNASIUS LINGAI anak laki-laki
yang lahir di Mara Satu pada tanggal 11 Mei 1999 dari pasangan suami istri Markus
Marudin alias Markus Juk dan Suryati Usun Lingai untuk melangsungkan pernikahan
di Kantor Catatan Sipil Kota Yogyakarta dengan Josephien Sukma Anjani yang lahir
di Kediri pada tanggal 1 Maret 1999;
3. Memerintahkan kepada Pegawai Kantor Catatan Sipil Kota Yogyakarta setelah
salinan penetapan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap ini ditunjukkan
kepadanya, untuk melaksanakan perkawinan ROSARIANTO IGNASIUS LINGAI
dengan JOSEPHIEN SUKMA ANJANI dan dicatat dalam buku register tentang
perkawinan.
4. Menetapkan biaya perkara menurut hukum.

Demikian Permohonan ini dibuat, atas perhatiannya kami sampaikan terima kasih.

Hormat kami,

MARKUS JUK