BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Landasan Teori

1. Rumah Sakit

Menurut UU No. 44 Tahun 2009 tentang rumah sakit, rumah sakit

adalah institusi pelayanan kesehatan bagi masyarakat dengan karakteristik

tersendiri yang dipengaruhi oleh perkembangan ilmu pengetahuan

kesehatan, kemajuan teknologi, dan kehidupan sosial ekonomi masyarakat

yang harus tetap mampu meningkatkan pelayanan yang lebih bermutu dan

terjangkau oleh masyarakat agar terwujud kesehatan masyarakat yang

setinggi-tingginya.

Rumah sakit mempunyai tugas memberikan pelayanan kesehatan

perorangan secara paripurna. Untuk menjalankan tugas sebagaimana yang

dimaksud, rumah sakit mempunyai fungsi sebagai berikut :

a. Penyelenggaraan pelayanan pengobatan dan pemulihan kesehatan

sesuai dengan standar pelayanan rumah sakit.

b. Pemeliharaan dan peningkatan kesehatan perorangan melalui

pelayanan kesehatan yang paripurna tingkat kedua dan ketiga sesuai

kebutuhan medis.

c. Penyelenggaraan pendidikan dan pelatihan sumber daya manusia

dalam rangka peningkatan kemampuan dalam pemberian pelayanan

kesehatan.

8
 d. Penyelenggaraan penelitian dan pengembangan serta penapisan

teknologi bidang kesehatan dalam rangka peningkatan pelayanan

kesehatan dengan memperhatikan etika ilmu pengetahuan bidang

kesehatan.

2. Rekam Medis

a. Pengertian Rekam Medis

Menurut UU No. 29 Tahun 2004 pasal 46 ayat 1 tentang

praktik kedokteran, rekam medis adalah berkas yang berisi catatan

dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan,

tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.

Rekam medis adalah catatan kronologis yang tidak

disangsikan kebenarannya tentang pertolongan, perawatan,

pengobatan seorang pasien selama mendapatkan pelayanan dirumah

sakit. Oleh karena itu, keseluruhan atau sebagian dari informasinya

dapat dijadikan bukti yang memenuhi persyaratan (Depkes RI, 2006).

b. Kegunaan Rekam Medis

Menurut Depkes RI tahun 2006, kegunaan rekam medis dapat

dilihat dari beberapa aspek, antara lain:

1) Aspek administrasi

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi

karena isinya menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan

tanggung jawab sebagai tenaga medis dan paramedis dalam

mencapai tujuan pelayanan kesehatan.

9
2) Aspek hukum

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai hukum, karena

isinya menyangkut masalah adanya kepastian hukum atas dasar

keadilan, dalam rangka usaha mengakkan hukum serta

penyediaan bahan tanda bukti untuk menegakkan keadilan.

3) Aspek keuangan

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai keuangan

karena isinya dapat dijadikan bahan untuk menetapkan biaya

pembayaran pelayanan di rumah sakit.

4) Aspek penelitian

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai penelitian

karena isinya mengandung data atau informasi yang dapat

dipergunakan sebagai aspek penelitian dan pengembangan ilmu

pengetahuan di bidang kesehatan.

5) Aspek pendidikan

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai penelitian karena

isinya mengandung data atau informasi tentang perkembangan

kronologis dari kegiatan pelayanan medik yang diberikan kepada

pasien.

6) Aspek dokumentasi

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai dokumentasi

karena isinya menjadi sumber ingatan yang harus

10
 didokumentasikan dan dipakai sebagai bahan

pertanggungjawaban dan laporan rumah sakit.

c. Komponen Rekam Medis

Dokumen rekam medis pada umumnya terdiri dari beberapa

komponen berikut ini :

1) Formulir rekam medis untuk mencatat atau merekam terjadinya

peristiwa pelayanan kesehatan atau transaksi terapeutik.

2) Pengikat lembar (paper clip/fastener) untuk menyatukan lembar-

lembar kertas supaya rapi dan tidak tercerai-berai.

3) Pembatas bagian (divider) untuk membatasi satu episode

pelayanan rawat inap dengan episode berikutnya atau satu bagian

tertentu dengan bagian lainnya.

4) Map rekam medis (folder) untuk menyimpan keseluruhan

formulir rekam medis seorang pasien yang telah disusun

(Depkes RI, 2006).

3. Map (folder) Rekam Medis

Folder adalah map-map berupa lipatan karton atau bahan lainnya

yang memakai kawat penjepit atau tidak (Rustiyanto, 2011). Map (folder)

merupakan pelindung kertas yang terbuat dari karton, manila, atau plastik.

Seperti yang WHO (2006) bahwa semua formulir rekam medis harus

disimpan dalam map. Manfaat map (folder) rekam medis menurut

berbagai pendapat adalah sebagai berikut :

11
 a. Untuk memudahkan penyimpanan dan pengambilan berkas. Map

rekam medis harus disimpan dengan bertumpu pada punggung berkas

sehingga nomor rekam medis terlihat jelas untuk memudahkan

penyimpanan dan pengembalian berkas (WHO, 2006).

b. Untuk memelihara keutuhan susunan lembaran-lembaran rekam

medis, mencegah terlepas atau tersobeknya lembaran sebagai akibat

sering dibolak-balik (Depkes RI, 2006).

c. Untuk melindungi berkas rekam medis dari sobek karena dipegang,

maka berkas rekam medis dilindungi dengan sampul berupa penutup,

map (folder) atau amplop besar (Huffman, 1994).

d. Untuk memelihara keutuhan susunan lembar rekam medis,

meminimlaisir terjadinya sobek pada formulir/lembar rekam medis,

dan melindungi berkas rekam medis (Rustiyanto, 2011).

Menurut Budi (2011) berkas rekam medis berisi data individual

yang bersifat rahasia, maka setiap lembar formulir berkas rekam medis

harus dilindungi dengan cara dimasukkan ke dalam folder atau map

sehingga setiap folder berisi data dan informasi hasil pelayanan yang

diperoleh pasien secara individu (bukan kelompok atau keluarga). Untuk

perlakuan penyimpanan berkas rekam medis berbeda dengan penyimpanan

folder atau map perkantoran. Pada berkas rekam medis memiliki “tab” yang

digunakan untuk menulis nomor rekam medis dan menempelkan kode

warnanya. Ketika folder disimpan, “tab” tersebut ditonjolkan keluar

12
sehingga akan tampak nomor rekam medis dan kode warna diantara

beberapa berkas rekam medis.

Map (folder) rekam medis menurut Depkes RI (2006) minimal

memuat informasi identitas sarana pelayanan kesehatan, tulisan

“CONFIDENTIAL” atau “RAHASIA” atau keduanya, nama pasien, nomor

rekam medis, tahun kunjungan terakhir.

Menurut WHO (2006) yang harus ditulis dalam map (folder) rekam

medis meliputi nama lengkap, nomor rekam medis pasien, dan tahun

kehadiran terakhir. Informasi medis seharusnya tidak dicatat pada folder.

Berikut adalah contoh map (folder) rekam medis menurut WHO (2006).

Gambar 2.1
Contoh map (folder) rekam medis

13
 Jika menggunakan map, bagian tengah map harus diberi lipatan,

sehingga memungkinkan bertambah tebalnya lembaran-lembaran yang

tersimpan di dalamnya. Nama penderita dan nomor harus jelas tertulis pada

setiap map (Depkes RI, 2006).

Menurut IFHIMA (2012), map (folder) berkas rekam medis

memiliki peran ganda yaitu untuk melindungi dan mengidentifikasi berkas

rekam medis di dalamnya. Ketika membeli map (folder) harus melihat

komposisi, ukuran, upgrade, kekuatan dan kemungkinan untuk “tab” atau

lampiran. Berbagi macam folder sekarang tersedia dan termasuk plastik,

manila atau pelapis, amplop besar, folder dengan pangait, dengan kantong

khusus dan dicetak langsung beserta kode warna dan jumlah ekor.

Biasanya folder dapat dibeli dengan terdapat identitas rumh sakit dan

informasi lainnya yang tercetak pada map (folder ) dan disediakan tempat

yang jelas untuk meletakkan nama pasien dan nomor rekam medis.

Menurut KARS 2012 Standar SKP III, rumah sakit mengembangkan

suatu pendekatan untuk memperbaiki/meningkatkan keamanan obat-obat

yang perlu diwaspadai (high-alert).

Menurut KARS (2012) rumah sakit mengembangkan suatu

pendekatan untuk memperbaiki/meningkatkan keamanan obat-obat yang

perlu diwaspadai (high-alert). Pada SKP V menjelaskan bahwa rumah

sakit juga harus mengembangkan suatu pendekatan untuk mengurangi

risiko infeksi yang terkait pelayanan kesehatan. Pasien diidentifikasi

sebelum pemberian obat, darah, atau produk darah. Bila obat-obatan

14
 adalah bagian dari rencana pengobatan pasien, maka penerapan

manajemen yang benar penting/krusial untuk memastikan keselamatan

pasien. Obat-obatan yang perlu diwaspadai (high-alert medications)

adalah obat yang persentasinya tinggi dalam menyebabkan terjadi

kesalahan/error dan/atau kejadian sentinel (sentinel event), obat yang

berisiko tinggi menyebabkan dampak yang tidak diinginkan (adverse

outcome). Catatan alergi dan catatan infeksi menjadi perlu dituliskan pada

map rekam medis untuk meningkatkan keselamatan pasien.

4. Kode Warna

Pada map berkas rekam medis juga terdapat kode warna yang

berfungsi untuk mencegah salah letak dan melihat lokasi berkas yang salah

letak (Huffman, 1994). Kode warna sering digunakan dalam berbagai

posisi di sekitar tepi folder berkas rekam medis. Hal ini dilakukan untuk

memudahkan penyortiran, menghindari kesalahan pengarsipan,

mendeteksi kesalahan pengarsipan ketika hal ini terjadi, dan untuk

membantu dalam pengambilan berkas rekam medis. Kode warna sangat

baik diterapkan untuk pengarsipan digit terminal, tetapi juga dapat

diterapkan untuk penomoran langsung dan bahkan abjad. Kode warna di

tepi folder akan menciptakan pola warna yang berbeda di berbagai bagian

berkas rekam medis (IFHIMA, 2012).

Menurut Huffman (1994) dalam bukunya yang berjudul

Manajemen informasi Kesehatan menentukan jumlah dan warna yang

digunakan. Sepuluh warna berbeda digunakan untuk menandakan digit 0

15
hingga 9. Satu atau dua garis warna dapat digunakan untuk menunjukkan

digit utama. Dalam kasus dua warna, warna teratas mewakili yang pertama

dari digit utama. Misalnya dalam angka 14 20 94, warna teratas akan

menunjukkan "9" dan warna kedua "4". Kode warna tambahan dapat

digunakan untuk menunjukkan yang pertama dari digit sekunder,

misalnya, warna akan mewakili "2" untuk digit sekunder "20". Ketentuan

warnanya seperti tabel dibawah ini.

Tabel 2.1
Ketentuan Kode Warna Nomor Rekam Medis
Nomor Primer Satu Digit Band Warna
0 Purple = Ungu
1 Yellow = Kuning
2 Dark Green = Hijau Tua
3 Orange = Oranye
4 Light Blue = Biru Muda
5 Brown = Coklat
6 Cerise = Kemerahan
7 Light Green = Hijau Muda
8 Red = Merah
9 Dark Blue = Biru Tua
Sumber : Huffman, 1994

Dari tabel diatas, dapat di implementasikan sebagai contoh terdapat

nomor rekam medis pasien.

Misalnya : 14 - 20 – 94

Keterangan :

a. pita biru tua di atas untuk "9"

b. pita biru muda di bawahnya untuk "4"

c. pita hijau muda untuk menunjukkan "2" dalam 20.

16
5. Prosedur Perancangan Formulir Rekam Medis

Beberapa pedoman dasar dalam perancangan formulir rekam medis

menurut Sudra (2017) adalah sebagai berikut :

a. Pahami fungsi dan cara penggunaan formulir tersebut nantinya, ini

merupakan kunci awal dari keseluruhan proses perancangan formulir.

Tanpa memahami bagaimana formulir tersebut nantinya berfungsi,

maka kemungkinan kegagalan menjadi sangat besar.

b. Perancang harus menggunakan sudut pandang sebagai pengguna, jadi

selama merancang formulir tersebut selalu mengingat dan mencoba

berperan “bagaimana saat pengguna mengisi/menggunakan formulir

ini nantinya.” Hal ini penting untuk diperhatikan karena nantinya yang

akan menggunakan formulir tersebut bukan sang perancang tetapi

pengguna.

c. Formulir yang nantinya digunakan/diisi oleh dokter tentu berbeda

rancangannya dengan formulir yang nantinya diisi/digunakan oleh

pasien/awam. Yang dimaksud “berbeda” di sini misalnya dalam hal

penggunaan bahasa, istilah, singkatan, cara pengisian dan sebagainya.

d. Prisip sederhana, secukupnya dan seimbang. Komponen-komponen

yang akan dicantumkan dalam formulir tersebut hendaknya bisa

memenuhi kebutuhan informasi yang nantinya akan dihasilkan dari

formulir tersebut.

17
e. Komponen data yang dicantumkan hendaknya yang dibutuhkan saja,

bukan yang diinginkan. Dengan demikian akan tercapai prinsip

sederhana dan secukupnya.

f. Keseluruhan isi formulir tersebut kemudian ditata secara seimbang

dalam hal estetika dan cara pengisiannya.

g. Penerapan prinsip sederhana, secukupnya, dan seimbang ini

diharapkan akan menghasilkan formulir yang lengkap, fungsional,

hemat waktu pengisian, hemat tenaga waktu mengisi, dan hemat

materi (kertas atau media) yang digunakan.

h. Gunakan terminologi (tata bahasa) yang sesuai dan standar. Yang

dimaksud “terminologi” disini adalah bahasa, istilah, simbol, dan

singkatan.

i. Cantumkan keteragan secukupnya tentang arti istilah, singkatan, dan

simbol yang digunakan,

j. Kekonsistensian lokasi juga perlu diperhatikan. Dengan menjaga

kekonsistensian lokasi maka pengisian dan pencarian bagian dari satu

formulir akan lebih mudah.

k. Kelompokkan dan urutkn item secara logis, rasional, dan alamiah.

Mengingat salah satu fungsi formulir rekam medis sebagai media

komunikasi, maka hal-hal yang dikomunikasikan dalam formulir juga

perlu ditata.

18
6. Aspek-Aspek Formulir

a. Apek Fisik

Analisis berdasarkan aspek fisik dilihat dari fisik formulir.

Menurut Huffman (1994) bagian fisik formulir terdiri dari bahan,

bentuk, ukuran, warna, dan kemasan. Untuk penjelasan selanjutnya

ada di bawah ini:

1) Bahan

Berat bahan kertas harus standar untuk formulir, kertas yang

digunakan sebaiknya yang tidak mudah robek dan warnanya

cerah. Untuk berkas rekam medis terdiri dari sampul, formulir

dan pembatas formulir. Tentunya sampul menggunakan bahan

yang tebal, kemudian ketebalan nomor dua adalah pembatas

formulir, kemudian formulir.

2) Bentuk

Bentuk umum format formulir adalah segi empat. Untuk

sampul dilengkapi dengan pengait formulir dan kode warna

disampingnya. Sedangkan untuk pembatas perlu ditambah

tonjolan warna untuk mempermudah pencarian kelompok

formulir tertentu.

3) Ukuran

Ukuran kertas standar formulir adalah ukuran A4 (WHO,

2002). Ukuran sampul tidak perlu dilebihi karena ini akan

19
 membuat sampul menjadi cepat rusak karena tidak mampu

menahan isi formulir yang semakin bertambah tebal.

4) Warna

Warna kertas yang sering digunakan (bagi perancang)

yaitu putih dan hijau. Warna umum yang digunakan untuk

formulir yaitu warna putih. Untuk sampul dan pembatas formulir

menggunakan warna cerah. Sebaiknya ditambahkan kode warna

pada list kanan formulir dengan warna yang kontras dengan dasar

formulir. Penggunaan tinta pada tulisan dalam formulir juga perlu

diperhatikan untuk kejelasan. Warna pada tinta yang digunakan

pada sebagian tulisan juga dapat digunakan sebagai penegasan

kalimat tertentu.

5) Kemasan

Kemasan formulir untuk tempat menyimpan formulir.

Untuk formulir rekam medis akan dimasukkan dalam sampul

berkas rekam medis, sehingga perlu diperhatikan untuk tempat

membuat lobang pengait dengan sampul. Untuk formulir lain

seperti indeks dan register tidak dilindungi dalam sampul.

b. Aspek Anatomi

Analisis berdasarkan aspek anatomi dilihat dari komponen

bagian dalam formulir. Menurut Huffman (1994) bagian anatomi

formulir terdiri dari heading, introduction, instruction, body, dan

close. Untuk penjelasan selanjutnya ada di bawah ini:

20
1) Kepala (Heading)

Bagian ini mencerminkan judul dan informasi tentang

formulir. Posisi standar dari judul adalah kiri-atas, tengah, kanan-

atas, kiri-bawah atau kanan-bawah. Sebuah subjudul harus

digunakan kalau judul utama memerlukan penjelasan atau

kualifikasi lebih lanjut. Informasi lain mengenai formulir

mencakup identifikasi formulir, tanggal penerbitan dan nomor

halaman. Jika formulir terdiri dari beberapa halaman terpisah atau

tercetak di halaman balik, identifikasi harus berada pada kedua

sisi dan setiap halaman. Menurut Northern Territory Government

(2005) identitas minimal pasien yang berada di bagian atas

formulir terdiri dari nomor rekam medis, nama pasien, tanggal

lahir dan jenis kelamin.

2) Pendahuluan (Introduction)

Bagian ini menjelaskan tujuan formulir. Kadang-kadang

tujuan ditunjukkan oleh judul, sehingga tidak diperlukan lagi ada.

Jika penjelasan lebih lanjut dari judul diperlukan, maka

pernyataan yang jelas dapat dimasukkan ke dalam formulir untuk

menjelaskan tujuannya.

3) Perintah (Instruction)

Instruksi yang singkat dan berada pada bagian atas

formulir. Tujuannya agar pengguna segera dapat menentukan

berapa kopi yang diperlukan, siapa yang harus mengajukan

21
 formulir dan kepada siapa kopiannya harus dikirimkan, dan

bagaimanan cara mengisikan formulir. Instruksi tidak boleh

diletakkan di antara ruang-ruang isian formulir karena hal ini

membuat formulir terkesan berantakan dan mempersulit

pengisian.

4) Isi (Body)

Bagian ini merupakan bagian inti dari formulir untuk

pengisian data. Hal yang perlu diperhatikan dalam komponen isi

meliputi: margin, spasi, garis, type style, dan cara pencatatan.

Bagian tersebut meliputi:

1) Margins

Margin merupakan jarak antara tepi formulir dengan

area isi formulir. Batas margin minimum harus disediakan

2/16"(inches) atau 0,3175cm pada bagian atas, 3/6" atau

1,27cm pada bagian bawah, dan 3/10" atau 0,762cm pada

sisi-sisi.

2) Spacing

Spacing merupakan ukuran area isian data. Untuk

spacing yang dibuat dengan tulisan tangan, berikan

horizontal spacing 1/10" atau 0,254cm sampai 1/12" atau

0,21167cm per-karakter. Vertikal spacing memerlukan 1/4"

atau 0,635cm sampai 1/3" atau 0,84667cm. Desain kotak

yang digunakan memerlukan 1/3" atau 0,84667cm.

22
3) Rules

Sebuah rules adalah sebuah garis vertikal atau

horizontal. Rules membagi formulir atas bagian-bagian logis,

mengarahkan penulis untuk memasukkan data pada tempat

yang semestinya, menginstruksikan penulis mengenai

panjang yang diinginkan dari data yang dimasukkan,

membimbing pembaca melalui komunikasi, dan menambah

daya tarik fisik formulir.

4) Type Styles

Jenis huruf ini penting dalam hal keterbacaan dan

penonjolan. Untuk suatu formulir, paling baik adalah

menggunakan sesedikit mungkin jenis dan ukuran huruf.

Item-item dengan kepentingan yang sama hendaknya dicetak

dengan huruf yang sama di semua bagian formulir. Jenis

Italic dan Bold digunakan untuk penekanan, tapi terbatas

pada kata-kata yang memerlukan penekanan khusus.

5) Cara Pencatatan

Cara pencatatan pada formulir dapat dihasilkan dengan

tangan, mesin ketik atau cetakan komputer. Cara lain

pencatatan data mencakup OCR (Optical Character

Recognition) dan barcode, yang bekerja sebagai input

langsung ke dalam komputer.

23
 5) Penutup (Close)

Bagian ini merupakan penutup sebuah formulir kertas dan

tersedia ruangan untuk tanda tangan sebagi tanda autentikasi atau

persetujuan.

c. Aspek Isi

Analisis berdasarkan aspek isi dilihat dari isi data pada

formulir rekam medis tersebut. Menurut Huffman (1994) bagian isi

formulir terdiri dari item, istilah, singkatan, dan simbul yang

digunakan dalam formulir rekam medis tersebut. Untuk penjelasan

selanjutnya ada di bawah ini:

1) Kelengkapan Item

Item-item yang tercantum pada formulir harus selengkap-

lengkapnya agar informasi yang dibutuhkan dapat terpenuhi. Item

ini menyesuaikan pada struktur data atau isi data rekam medis

yang telah ditentukan. Misalnya struktur data rekam medis rawat

jalan adalah UACDS, ataukah kombinasi dengan dasar hukum

terkait dengan isi rekam medis rawat jalan seperti yang ada pada

Permenkes No. 269 tahun 2008.

2) Istilah

Penggunaan istilah dalam desain formulir harus

meggunakan istilah yang standar, khususnya standar di rumah

sakit tersebut. Untuk mendapatkan istilah yang standar dapat

dilakukan dengan pembuatan surat keputusan tentang

24
 pemberlakukan istilah yang ada di rumah sakit. Istilah harus

didefinisikan dalam keputusan tersebut, hal ini penting untuk

menghindari salah persepsi pada istilah yang digunakan.

3) Singkatan

Demikian juga dengan singkatan, penggunaan singkatan

dalam desain formulir harus meggunakan singkatan yang standar.

Singkatan tersebut harus disepakati dan dipahami oleh seluruh

sumber daya di rumah sakit. Beberapa contoh singkatan yang

sering digunakan untuk membuat formulir atau ketika mengisi

formulir rekam medis adalah: Lk (LakiLaki), Pr (Perempuan),

Tgl (tanggal), CKR (Cidera Kepala ringan), dan lain-lain.

4) Simbul

Penggunaan simbul dalam formulir harus sesuai dengan

standar, khususnya standar di rumah sakit tersebut. Untuk

mendapatkan simbul yang sesuai standar dapat dilakukan dengan

pembuatan surat keputusan tentang pemberlakukan simbul yang

ada di rumah sakit. Contoh penggunaan simbul yang sering ada

adalah: & yang artinya dan, smbul plus (+) yang artinya pasien

meninggal.

25
B. Pertanyaan Penelitian

1. Apakah kondisi map (folder) rekam medis di RSUD RAA Soewondo Pati

sudah sesuai dari aspek fisik, anatomi, dan aspek isi?

2. Apakah rancangan map (folder) rekam medis di RSUD RAA Soeowondo

Pati sudah menerapkan kode warna pada map rekam medis?

26