LAPORAN PEMERIKSAAN KESEHATAN & KEBERSIHAN TEMPAT TINGGAL

RINGKASAN KOMENTAR
Alat pendeteksi asap tidak ada Disediakan alat pendeteksi asap

Tidak semua kamar terkunci Setiap kamar sebaiknya terkunci

No. Hal-hal yang di nilai Ya Tidak Keterangan

A Area Tempat Tinggal

1 Apakah kamar tidur dalam kondisi bersih dan V

rapi ?

2 Apakah penerangan kamar tidur baik ? v

3 Apakah semua kasur dalam kondisi baik ? V

4 APakah semua sprei, selimut dan bantal dalam V

kondisi baik ?

5 Berapa seringkah sprei diganti oleh staff catering ? V

6 Terkunci di setiap kamarnya ? V

7 Apakah lantai kamar, dinding dan langit-langit V

secara keseluruhan dalam kondisi baik ?

8 Apakah semua tempat tidur, lemari, lampu tidur V

dan kursi dalam kondisi baik ?

9 Apakah ada alat pendeteksi asap di setiap kamar V

tidur dan berfungsi dengan baik ?

10 Apakah tersedia tempat sampah disetiap V

ruangan ?

11 Apakah area tempat tinggal bebas dari serangga V

kecoa dan binatang lainnya ?

12 Apakah lorong/gang diarea tempat tinggal V

mendapat penerangan dengan baik ?

13 Apakah lorong/gang diarea tempat tinggal terlihat V

bersih dan rapi ?
No. Hal-hal yang di nilai Ya Tidak Keterangan

14 Apakah lampu-lampu untuk gawat darurat bekerja V

dengan baik ?

15 Apakah tanda pintu keluar dalam keadaan gawat V

darurat terpasang dengan baik ?

16 Apakah ada tanda panah yang berpijar untuk V

menunjukkan jalan keluar dalam keadaaan gelap
di daerah tempat tinggal tersebut ?

17 Bisakah terdengar dengan jerbih bunyi alarm V

keseluruh daerah tempat tinggal ?

18 Apakah semua pintu keluar darurat berfungsi V

dengan baik ? Apakah ada pintu darurat yang
memerlukan perbaikan ?

19 Apakah semua alat pemadam kebakaran terlihat V

bersih, rapi dan tidak berkarat, tidak keropos dan
tercatat dalam pemeriksaan sebulan sekali ?

20 Apakah semua lemari tempat saluran air untuk V

pemadam kebakaran terlihat bersih dan rapi ?
Apakah alat tersebut di uji coba setiap 3 bulan
secara tercatat ?

21 Apakah tersedia tempat untuk daerah perokok V

dan daerah dilarang merokok secara tegas ?

22 Apakah alat pendingin ruangan berfungsi dengan V

baik ? Apakah ada kebocoran ?

23 Apakah semua bagian dari bahan akomodasi V

terlindung dari suara yang sangat bising ?

24 Apakah tempat-tempat untuk pencuci mata V

berfungsi dengan baik ? Apakah unit alat-alat
tersebut mendapatkan pemeliharaan secara
teratur ?

25 Apakah tersedia dan mudah terlihat kotak-kotak V

kartu STOP ?
 LAPORAN PEMERIKSAAN MAKANAN / BAHAN MAKANAN, KESEHATAN DAN KEBERSIHAN RUANG
MAKAN DAN DAPUR
No. Ringkasan Komentar
1. Terdapat bahan makanan yang sudah busuk Bahan makanan harus
tersimpan dengan baik dan
selalu segar
2. Ada beberapa bahan makanan yang tidak terdapat Harus menggunakana bahan
label halal MUI makanan yang bersertifikat
BPOM dan halal MUI

No. Hal-hal yang dinilai Yes Tidak Keterangan

A Penyaji Makanan & Juru Masak
1 Apakah petugas menderita infeksi kulit, luka bakar V
atau luka potong ?
2 Apakah petugas menderita infeksi saluran pernafasan, V
flu berat, mata dan telinga yang yang berair /
bernanah, diarea muntah muntah ?
3 Apakah ada fasilitas untuk mencuci tangan dan V
digunakan pada waktu :
a. Setelah ke toilet V
b. Masuk ke dapur dan sebelum memegang V
makanan atau alat-alat untuk memasak
c. Memegang makanan mentah dan makanan V
matang
d. Memegang sisa makanan atau sampah V
4 Apakah semua petugas memakai penutup kepala atau V
topi ?
5 Apakah semua petugas TIDAK merokok di dapur dan di V
area penyajian makanan ?
6 Apakah semua petugas memakai pakaian yang V
bersih ?
7 Apakah semua petugas mempunyai kuku-kuku jari t V
angan yang bersih dan berkuku pendek ?
8 Apakah ada petugas yang meludah di tempat cuci V
piring atau diatas lantai dapur ?
9 Apakah semua petugas tidak memakai jam tangan, V
cincin atau perhiasan lainnya untuk sementara waktu?
10 Apakah ada petugas yang mengelap keringat muka V
 dengan pakaian yang dikenakan ?
11 Apakah semua petugas memakai sepatu yang tertutup V
? Bukan sandal atau tanpa sepatu ?
B Dapur dan Peralatan
1 Apakah secara umum dapur terlihat bersih dan sesuai V
dengan keadaan bersih pada umumnya ?
2 Apakah kompor dan alat pemangang bekerja dengan V
baik ?
3 Apakah kulkas dalam keadaan bersih dan bekerja V
dengan baik sesuai dengan standar ?
4 Apakah semua peralatan makanan, piring dan gelas V
bersih tidak retak atau sumbing ?
5 Apakah ada peralatan yang memerlukan perbaikan V
(seperti keran bocor, kabel listrik yang tidak baik ) ?
6 Apakah penerangan di dapur cukup memadai ? V
7 Apakah semua telenan bersih dan terbuat dari plastik V
putih ?
8 Apakah tersedia tepat sampah yang sesuai dan V
tertutup untuk membuang sesa-sisa makanan dan
sampah lainnya ?
9 a. Apakah tersdia selimut pemadam api dan V
tersimpan dengan baik ?
b. Apakah ada alat pemadam kebakaran yang dapat V
bekerja dengan baik ?
C PENYIMPANAN KERING
1 Apakah gudang kering dalam keadaan bersih dan rapi ? V
2 Apakah tempat penyimpanan makanan berbas dari V
debu dan puing ?
3 Apakah bahan bukan makanan dan makanan disimpan V
secara rapi ?
4 Apakah semua bahan yang beracun termasuk pestisida V
diberi label ?
5 Apakah ada karton-karton yang rusak atau bocor, V
kaleng-kaleng makanan yang berkarat dan penyok atau
rusak atau lewat dari tanggal penyimpanan ?
6 a. Apakah semua makanan diletakkan diatas lantai ? V
b. Apakah gudang tersebut penuh sesak ? V
D PENYIMPANAN BEKU
1 a. Apakah freezer dalam keadaan bersih dan rapi ? V
 b. Apakah freezer bebas dari Kristal es dan bau yang V
tidak sedap ?
2 Apakah temperature freezer selalu minus 18 derajat V
celcius atau kurang ?
3 Apakh isi dari freezer melebih kapasitas penyimpanan ? V
4 Apakah makanan yang dibekukan dicairkan dalam alat V
pendingin yang sudah ditentukan ?
5 Apakah daging mentah disiapkan ditempat yang V
terpisah dengan daging yang sudah matang ?
6 Apakah semua tempat-tempat makanan memakai V
penutup ?
7 Apakh ikan disimpan secara terpisah dari makanan V
lainnya ?
E PENYIMPANAN DI LEMARI PENDINGIN
1 Apakah lemari pendingin secara keseluruhan dalam V
keadaan bersih dan rapi ?
2 Apakah alat pengukur temperatur lemari pendingin V
berada pada tempatnya ?
3 Apakah penerangan dalam lemari pendingin memadai ? V
4 Apakah temperature lemari pendingin antara 1-5 V
derajat Celcius ?
5 Apakah makanan yang belum atau sudah diolahditutup V
untukmencegah kontaminasi ?
6 Apakah makanan yang sudah matang disimpan terpisah V
dengan makanan yang masih mentah ?
7 Apakah ada panci-panci yang terbuka ? V
8 Apakah lemari pendingin tersebut dibersihkan secara V
teratur ?
9 APakh terlalu banyak isi dari lemari pendingin V
tersebut ?
F PENGOLAHAN & PENYEDIAAN MAKANAN
1 Apakah tempat penyediaan makanan secara umum V
bersih dan rapi ?
2 Apakah tempat pengolahan dan penyediaan makanan V
selalu dibersihkan sebelum dan sesudah pekerjaan ?
3 Apakah setiap tahap persiapan makanan proses-proses V
dilaksanakan sesuai dengan syarat yang tepat ?
4 Apakah alat-alat pengolahan/penyediaan makanan V
yang tidak terpakai dalam keadaan bersih dan
 tersimpan rapi ?
5 Apakah semua alat-alat makan (Priring, gelas, sendok V
dan garpu) yang tidak digunakan dalam keadaan bersih,
disanitasi dan disimpan secara rapi serta tidak
terkontaminasi ?
6 Apakah alat-alat penyediaan makanan dibersihkan dan V
disanitasi diantara waktu penggunaan ?
7 Apakah alat-alat pembersih dan pestisida terdapat V
ditempat penyediaan makanan dan ditempat penyajian
makanan ?
8 Apakah tempat pencuci piring dipakai untuk mencuci V
alat bekas pembersih lantai ?
9 Apakah ada makanan dan alat-alat memasak diletakkan V
diatas lantai dapur ?
10 Apakah ada alat penahan panas yang menjaga V
makanan pada syhu 45 derajat atau lebih selama
penyajan ?
11 Apakah makanan yang mentah dan matang disimpan V
ditempat terpisah selama dalam persiapan ?
12 Apakah serangga kecoa dan tikus ditemukan di dapur ? V
13 Apakah kain lap selalu bersih ? V
14 a. Apakah tempat sampah makanan dipisahkan V
dengan sampah lainnya atau puing-puing yang tidak
terpakai ?
b. Apakah petugas dapur membuang sampahnya V
setiap hari secara teratur ?
15 a. Apakah telenan dibersihkan dan disanitasi diantara V
waktu penggunaannya ?
b. Apakah petugas dapur atau juru masak V
mengunakan telenan dan alat pemotong-pisau-yang
sama untuk semua bahan makanan ?
16 Apakah daging mentah yang belum dimasak dan daging V
yang akan diolah diletakkan di atas lantai ?
17 Apakah cairan dari daging dan khususnya dari cairan V
ayam mencemari makanan lainnya ?
18 Apakah daging beku, ayam dan ikan dicuci dulu dengan V
air hangat ?
19 Apakah daging beku, ayam dan ikan dibasuh pada V
tempat yang mempunyai suhu ruangan ?
20 Apakah air dari panic -panci yang menetes dibersihkan V
 setiap hari ?
21 Apakah petugas dapur menyimpan kembali sisa daging, V
ayam dan ikan yang sudah dicairkan ke dalam freezres?
22 Apakah air hangat dalam alat pemanas makanan diganti V
dan wadahnya dibersihkan secara teratur ?
23 Apakah makanan diperiksa pada saat disajikan untuk V
mencegah adanya pencemaran ?
24 Apakah makanan yang disiapkan dan disajikan (roti,kue) V
dipegang dengan jari-jari tangan pramusaji langsung
tanpa sarung tangan plastik ?
 MONITORING HAZARD

Hasil Pengukuran/Pengamatan Saran

No. Lokasi Pemeriksaan
Fisika Kimia Biologi Ergonomi Kesehatan
 PROBLEM SOLVING

No. Jenis Malasah Peserta Diskusi Rencana Tindak Lanjut

Tempat sampah harus

tertutup dan dijauhkan
1. Campboss dari bahan makanan
Tempat sampah terbuka dan dekat (Close pada tanggal
dengan bahan makanan 26/09/2019)

Petugas dapur harus

menggunakan APD
saat bekerja seperti
2. Campboss
sepatu
Petugas dapur tidak menggunakan (Close pada tanggal
APD 26/09/2019)

Harus menggunakan
bahan makanan yang
3. Campboss segar
(Close pada tanggal
26/09/2019)
Terdapat bahan makanan yang
sudah busuk seperti cabai

Dibuatkan tempat cuci

piring yang tidak ada
kontak langsung
Campboss/HSE/
4. dengan tanah dan jauh
Rig Supt
dari limbah
(Close pada tanggal
Tempat mencuci piring dilakukan di 26/09/2019)
lantai, kontak langsung dengan
tanah dan dekat limbah dapur
No. Jenis Malasah Peserta Diskusi Rencana Tindak Lanjut

Dilakukan
pembersihan saluran
Campboss/HSE/ limbah sehingga tidak
5.
Rig Supt terjadi genangan
Di dekat tempat cuci piring terdapat
(Close pada tanggal
limbah dapur yang tidak mengalir/
26/09/2019)
menggenang karena gumpalan
minyak

Dilakukan perbaikan
6. Rig Supt/HSE atau penggantian
shower

Shower di kamar mandi rusak

Tempat sendok dan

garpu bersih harus
7. Campboss diberi tutup
(Close pada tanggal
26/09/2019)
Tempat sendok dan garpu bersih
tidak ada tutup

Lebih bersih lagi

dalam melakukan
8. Campboss pencucian alat makan
(Close pada tanggal
26/09/2019)
Alat makan masih terdapat
kotoran/noda
No. Jenis Malasah Peserta Diskusi Rencana Tindak Lanjut

Harus menggunakan
bahan makanan yang
9. Campboss
terdaftar BPOM dan
halal MUI

Ada beberapa bahan makanan yang

tidak terdapat label halal MUI
 Dilakukan penggantian
Palet yang patah untuk
mencegah risiko
10. Rig Supt/ HSE kecelakaan dan cidera
(Close pada tanggal
Terdapat beberapa palet yang patah 27/09/2019)
sehingga menyebabkan pekerja
terjatuh
 PENYELESAIAN MASALAH

No. Masalah Tindak Lanjut

Petugas dapur masih ada yang tidak Setiap petugas dapur menggunakan APD
1.
menggunakan APD saat bekerja

Tempat sampah harus tertutup untuk

2. Masih ada tempat sampah yang terbuka
mencegah penyebaran penyakit

Tempat cuci piring di lantai sehingga Disediakan tempat cuci piring khusus,
3. terdapat kontak langsung dengan tanah yang tidak ada kontak langsung dengan
dan dekat limbah tanah dan jauh dari limbah

Terdapat shower kamar mandi yang Dilakukan perbaikan atau penggantian

4.
rusak shower kamar mandi yang tidak berfungsi

Dilakukan perbaikan saluran limbah dapur

5. Saluran limbah dapur yang menggenang
sehingga tidak terjadi genangan

Terdapat beberapa bahan makanan yang
6.
tidak ada label halal MUI
7. Ada beberapa wallet yang patah
Alat makan masih kotor setelah di cuci.
8.
Tempat sendok dan garpu bersih tidak
tertutup
Harus menggunakan bahan makanan
yang terdaftar BPOM dan bersertifikat
halal MUI
Dilakukan perbaikan atau penggantian
wallet untuk mencegah terjadinya
kecelakaan dan cedera para pekerja
Lebih bersih lagi dalam melakukan
pencucian alat makan
Tempat sendok dan garpu bersih harus
diberi tutup
Indramayu, 26 Sepetember 2019

Mengetahui:

Company Man Rig Supt HSE Koordinator

HSE Officer Camp Boss

Dokter Perawat