KUESIONER KEPUASAN PELANGGAN

PASIEN RAWAT JALAN

DI KLINIK PRATAMA RAWAT INAP
“JIMBUN MEDIKA”
Jl. Jimbun Ds. Pule Kec. Kandat Kab Kediri
Telp ( 0354 )477954

Pelanggan yang terhormat,

1. Kami mohon kepada Bapak/Ibu/Saudara dapat meluangkan waktu untuk menjawab
pertanyaan-pertanyaan yang kami ajukan. Semua keterangan yang disampaikan, kami
gunakan untuk kepentingan perbaikan mutu pelayanan di Klinik Pratama Rawat Inap Jimbun
Medika.
2. Kami menjamin kerahasiaan Bapak/Ibu/Saudara dalam pengisian kuesioner ini.
3. Untuk mengisinya cukup memberikan tanda centang ( ѵ ) pada salah satu pernyataan yang
ada.
4. Jika salah satu tempat pelayanan dalam kuesioner ini tidak anda masuki, maka lewati saja.
5. Atas ketersediaan Bapak/Ibu/Saudara kami ucapkan terimakasih.

IDENTITAS RESPONDEN

1. Jenis kelamin 2. Umur 3. Pendidikan

a. Laki-laki a. 17 th -25 th a. SD
b. Perempuan b. 26 th- 35 th b. SMP
c. > 35 th c. SMA
d. Perguruan Tinggi

Rawat Inap

PENILAIAN
No PERNYATAAN Tidak Kurang Sangat
Puas
Puas Puas Puas
1 Kebersihan ruang Rawat Inap
2 Kerapihan ruang Rawat Inap
3 Kenyamanan ruang Rawat Inap
4 Penampilan petugas medis
5 Keramahan petugas medis
6 Memperhatikan keluhan pasien
7 Dokter selalu menanyakan keluhan pasien
8 Kecepatan dalam melayani keluhan pasien
9 Fasilitas yang tersedia
10 Keamanan untuk keluarga dan pasien Rawat Inap

SARAN :