BAB I

I. Latar Belakang
Pembangunan kesehatan pada hakekatnya merupakan bagian integral dari
pembangunan nasional. Pada era globalisasi dimana kemajuan tehnologi yang
sedemikian pesat, pelayanan kesehatan yang bertanggung jawab menjadi
tuntutan yang sangat wajar seiring dengan kesadaran pasien akan hak-haknya.
Rumah sakit adalah suatu institusi pelayanan kesehatan yang kompleks,
padat pakar, dan padat modal. Kompleksitas ini muncul karena pelayanan di
rumah sakit menyangkut berbagai tingkatan maupun jenis disiplin. Agar rumah
sakit mampu melaksanakan fungsi yang demikian kompleks, rumah sakit harus
memiliki sumber daya, manusia yang profesional baik di bidang teknis medis
maupun administrasi kesehatan. Untuk menjaga dan meningkatkan mutu, rumah
sakit harus mempunyai suatu ukuran yang menjamin peningkatan mutu di semua
tingkatan. Dalam kegiatan peningkatan mutu pelayanan keperawatan perlu ada
suatu program yang terencana dan berkesinambungan sebagai pedoman bagi
pelayanan keperawatan dalam mengevaluasi dan membuat rencana tindak lanjut
sehingga tercapai peningkatan mutu pelayanan yang diharapkan. Salah satu
program yang dibuat adalah Program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
(PPI).

II. TUJUAN
1. Tujuan Umum
Meningkatkan keselamatan pasien, petugas dan keluarga/pengunjung
melalui setiap aktivitas yang berpotensi atau berisiko penyebaran infeksi
diantara pasien oleh petugas kesehatan, fasilitas dan lingkungan rumah
sakit untuk mencapai kondisi lingkungan rumah sakit yang memenuhi
persayaratan dalam pencegahan dan pengendalian infeksi serta
membantu proses pengobatan dan penyembuhan penderita sehingga
rumah sakit dapat meningkatkan mutu, cakupan dan efisiensi pelayanan.

2. Tujuan Khusus
a. Mencegah dan mengendalikan kejadian infeksi rumah sakit
(IRS/Incident Rate HAIs) di RSU Lasmi Kartika melalui kegiatan

1
 surveilans, investigasi outbreak/KLB, audit kepatuhan PPI dan
edukasi tentang PPI.
b. Memaksimalkan penerapan kebijakan, pedoman, panduan dan atau
SOP tentang PPI melaui kegiatan monitoring di semua unit
pelayanan.
c. Mengembangkan fasilitas pendukung pelaksanaan/penerapan PPI di
unit-unit pelayanan.
d. Meningkatkan kualitas/kompetensi petugas Tim PPI RSU Lasmi
Kartika
e. Menurunkan insiden rate rumah sakit di RSU Lasmi Kartika
Menurunkan angka morbiditas dan mortalitas akibat infeksi rumah
sakit di RSU Lasmi Kartika
f. Melindungi pasien dari penularan infeksi RSU Lasmi Kartika.
g. Melindungi tenaga kesehatan dari penularan infeksi RSU Lasmi
Kartika.
h. Melindungi pengunjung rumah sakit dan masyarakat di lingkungan
rumah sakit dari infeksi RSU Lasmi Kartika.
i. Melindungi lingkungan di dalam dan sekitar RSU Lasmi Kartika.

2
 BAB II

Kejadian infeksi rumah sakit adalah infeksi yang didapat atau timbul pada
waktu pasien dirawat di rumah sakit. Bagi pasien di rumah sakit hal ini
merupakan persoalan serius yang dapat menjadi penyebab langsung atau tidak
dapat langsung kematian pasien. Beberapa kejadian infeksi rumah sakit mungkin
tidak menyebabkan kematian pasien akan tetapi dapat menjadi penyebab
penting pasien dirawat lebih lama dirumah sakit. Penyebabnya oleh kuman yang
berada di lingkungan rumah sakit atau oleh kuman yang sudah dibawa oleh
pasien sendiri, yaitu kuman endogen. Dari batasan ini dapat disimpulkan bahwa
kejadian infeksi rumah sakit adalah infeksi yang secara potensial dapat dicegah.
Salah satu hal yang perlu disadari bersama bahwa kualitas pencegahan
dan pengendalian infeksi di rumah sakit yang masih sangat rendah, berdampak
pada rendahnya mutu pelayanan rumah sakit maupun bertambahnya beban
yang harus ditanggung oleh penderita. Suatu kejadian infeksi rumah sakit pada
pasien akan mengakibatkan hal-hal seperti memperberat penyakit dan sangat
mungkin menyebabkan terjadinya kematian ataupun kecacatan, perpanjangan
waktu perawatan yang juga berdampak pada perpanjangan waktu tunggu bagi
pasien lainnya, serta peningkatan biaya pengobatan yang ditanggung oleh
pasien maupun rumah sakit.
Pencegahan dan pengendalian infeksi di rumah sakit semakin hari semakin
penting untuk dapat dilaksanakan oleh semua petugas yang ada di fasilitas
pelayanan kesehatan. Perlu disadari bahwa rendahnya kualitas dan kuantitas
pengendalian infeksi di rumah sakit memerlukan dukungan berbagai pihak
khususnya para klinisi serta komitmen pimpinan rumah sakit untuk secara terus
menerus menggerakkan semua pihak yang terlibat dalam pelayanan kesehatan
di rumah sakit untuk melaksanakan pencegahan dan pengendalian infeksi. Untuk
itu, rumah sakit dan fasilitas pelayanan kesehatan lainnya dituntut untuk mampu
memberikan pelayanan yang bermutu, akuntabel, transparan terhadap
masyarakat khususnya terhadap jaminan keselamatan pasien (patient safety).
Sehubungan dengan besarnya masalah dan akibat infeksi rumah sakit
seperti dikemukakan di atas, maka perlu disusun suatu program Pencegahan
dan Pengendalian Infeksi di RSU Lasmi Kartika

3
 BAB III
KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah kegiatan yang harus
dilakukan sehingga tercapainya program PPI. Adapun kegiatan pokok dan rincian
kegiatan yang dilakukan adalah sebagai berikut:
A. Menurunkan dan mengendalikan angka insiden infeksi rumah sakit (IRS/incident rate
HAIs) seperti infeksi daerah operasi (IDO), Flebitis, dan Dekubitus. Kegiatan yang
dilaksanakan meliputi:
i. Survelance data Infeksi RSU Lasmi Kartika
ii. Investigasi Outbreak/wabah/Kejadian Luar Biasa (KLB)
iii. Melaksanakan Kesehatan dan Keselamatan Kerja
iv. Membuat Pengkajian Resiko Infeksi RSU Lasmi Kartika
v. Monitoring Pelaksanaan Sterilisasi di RSU Lasmi Kartika
vi. Monitoring pelaksanaan pengelolaan Linen RSU Lasmi Kartika
vii. Monitoring pelaksanaan manajemen peralatan kadaluarsa, single-use yang
menjadi re-use.
viii. Monitoring pembuangan sampah sampah infeksius, cairan tubuh, dan darah.
ix. Monitoring pembuangan benda tajam dan jarum
x. Monitoring Pelayanan makanan
xi. Monitoring pelaksanaan isolasai pasien
xii. Monitoring hand hygiene petugas dan staff RSU Lasmi Kartika Monitoring
penggunaan alat pelindung diri.
B. Memaksimalkan penerapan kebijakan, pedoman dan atau SOP tentang PPI di
semua unit pelayanan dengan kegiatan:
i. Monitoring pengendalian lingkungan RSU Lasmi Kartika Monitoring pola
pelayanan farmasi khususnya tentang kadaluarsa obat.
ii. Monitoring di Ruangan Intensif
iii. Monitoring di kamar operasi
iv. Monitoring penatalaksanaan kebersihan/dekontaminasi ambulan.
C. Mengembangkan fasilitas pendukung pelaksanaan/penerapan PPI di unit/unit
pelayanan melalui:
Membuat rekomendasi untuk usulan pengadaan sarana pendukung penerapan PPI
di unit pelayanan seperti pengadaan APD, sarana kebersihan tangan (wastafel,
sabun, larutan desinfektan/antiseptik, tisu, handrub), dll
4
D. Meningkatkan kualitas/kompetensi petugas Tim PPI yang meliputi:
i. Membuat usulan pelatihan dasar dan lanjutan bagi tenaga IPCN.
ii. Membuat pelatihan berkesinambungan (in house training) tentang PPI bagi
seluruh petugas rumah sakit (medis dan non medis).
iii. Mengikuti seminar/simposium/work shop tentang PPI.

5
 BAB IV
CARA PELAKSANAAN KEGIATAN
A. Menurunkan dan Mengendalikan Angka Insiden IRS / Incident Rate HAIs
1. Surveilans IRS
Data infeksi rumah sakit merupakan salah satu indikator klinik rumah sakit
sehingga surveilans harus dilakukan dengan benar agar mendapatkan data yang
akurat yang menggambarkan keadaan sesungguhnya. Data yang akurat akan
membantu mengidentifikasi permasalahan yang perlu diatasi untuk mendapatkan
mutu pelayanan pasien yang optimal. Data akan dikoleksi setiap bulan sesuai
dengan yang telah ditetapkan dan telah diinformasikan kepada unit yang terkait.
Ruang lingkup pelaksanaan surveilans IRS RSU Lasmi Kartika adalah di
semua unit pelayanan perawatan/kesehatan langsung kepada pasien dengan
mengumpulkan dan mengevaluasi data yang terkait dengan risiko infeksi pada :
a. Saluran kencing seperti prosedur invasif dan peralatan terkait dengan indwelling
urinary catheter, sistim drainase urin.
b. Peralatan intravaskuler invasif seperti insersi IVL dan CVL terkait dengan Plebitis
c. Daerah Operasi pada pelayanan bedah
d. Penggunaan ventilator terkait VAP
Metode surveilans yang digunakan oleh PPI RSU Lasmi Kartika adalah :
a. Surveilans IDO, menggunakan metode Surveilans komprehensif (wide hospital
surveillance) yaitu dilakukan di semua ruang perawatan rawat inap serta
surveilans paska rawat (post discharge surveillance) yaitu dilakukan setelah
pasien keluar dari RS yaitu di Poliklinik Umum dan Kebidanan.
IDO adalah infeksi pada semua kategori luka operasi bersih dan bersih
terkontaminasi yang terjadi dalam kurun waktu 30 hari setelah operasi tanpa
implant dan 90 hari setelah operasi dengan implant.

IDO = Jumlah kasus IDO x 100

Jumlah seluruh tindakan operasi

6
 b. Surveilans Flebitis, menggunakan metode Surveilans komprehensif (wide hospital
surveillance) yaitu dilakukan disemua ruang perawatan rawat inap, perinatologi,
kebidanan.

FLEBITIS = Jumlah kasus FLEBITIS x 1000

Jumlah seluruh Pasien

c. Surveilans Dekubitus, menggunakan metode Surveilans komprehensif (wide

hospital surveillance) yaitu dilakukan disemua ruang perawatan rawat inap, dan.

DEKUBITUS = Jumlah kasus DEKUBITUS x1000

Jumlah seluruh Pasien

d. Surveilans ISK, menggunakan metode komprehensif (wide hospital surveillance)

yaitu dilakukan disemua ruang perawatan rawat inap.

ISK = Jumlah kasus ISK x 1000

Jumlah seluruh Pasien

Pencatatan dilakukan oleh perawat yang ditunjuk (IPCN) dibantu oleh IPCLN
yang ada di setiap unit perawatan dengan menggunakan format harian rumah sakit
yang mencakup semua variabel (satuan) yang ada dalam formula dari seluruh jenis
infeksi rumah sakit yang ada. Pencatatan dilakukan bila ditemukan kelainan sesuai
jenis infeksi rumah sakit yang ada maka petugas ruangan atau IPCLN yang pertama
kali menemukan pasien terinfeksi harus langsung mencatat dan melaporkannya
kepada IPCN.
Indikasi adanya infeksi rumah sakit juga dapat dengan melakukan
telaah/kajian laboratorium atau isolasi positif pada waktu tersebut di ruang perawatan
dimana dilakukan kegiatan surveilans.
Data infeksi yang ditemukan terlebih dahulu dikonfirmasi dengan dokter yang
merawat untuk menegakkan apakah hal tersebut dapat diindikasikan sebagai data
infeksi rumah sakit.

2. Investigasi outbreak/wabah/KLB
Surveilans atau investigasi outbreak/KLB dilaksanakan terhadap temuan
adanya kasus infeksi yang muncul dan pemunculan ulang (emerging atau
reemerging).
7
 Suatu kejadian disebut outbreak/KLB adalah meningkatnya suatu kejadian,
kesakitan atau kematian yang bermakna secara epidemiologis pada suatu kelompok
pasien dalam kurun waktu tertentu. Kriteria yang digunakan adalah:
a. Timbulnya penyakit/infeksi yang sebelumnya tidak ada.
b. Adanya peningkatan kejadian dua kali atau lebih dibandingkan jumlah yang terjadi
pada kurun waktu yang sama pada periode/tahun sebelumnya.

3. Melaksanakan Kesehatan dan Keselamatan Kerja

Monitoring kesehatan karyawan/petugas, meliputi beberapa kegiatan antara lain :
a. Pemeriksaan berkala
b. Pemberian imunisasi
c. Pelaporan pajanan dan insiden kecelakaan kerja (tertusuk jarum)
d. Pengobatan dan atau Konseling

4. Monitoring pelaksanaan sterilisasi rumah sakit.

Monitoring pelaksanaan sterilisasi dilakukan minimal 1 kali tiap bulan meliputi
prosedur penerimaan alat kotor, pembersihan alat, pengeringan,
sterilisasi/dekontaminasi, pengemasan, pelabelan kadaluarsa steril alat,
penyimpanan dan pendistribusian alat. Monitoring juga dilakukan terhadap
kepatuhan petugas dalam penggunaan APD, pencatatan suhu. Hasil monitoring akan
dilaporkan tiap bulan.

5. Monitoring pelaksanaan manajemen loundry dan linen rumah sakit.

Monitoring manajemen linen meliputi kegiatan monitoring pada prosedur penerimaan
linen kotor, pemilahan linen infeksius dan non infeksius, penyimpanan dan
pendistribusian linen bersih. Kegiatan monitoring dilakukan minimal 1 kali tiap bulan
dan hasil monitoring dilaporkan tiap bulan.

6. Monitoring pelaksanaan manajemen peralatan kadaluarsa, single use yang

menjadi re-use.
Monitoring manajemen peralatan kadaluarsa khususnya peralatan single use
menjadi re-use dilaksanakan terhadap prosedur yang digunakan, daftar dan jumlah
alat single use yang bisa dilakukan re-usei, pelabelan steril alat, penyimpanan alat.
Kegiatan monitoring dilakukan minimal 1 kali tiap bulan dan hasil monitoring
dilaporkan tiap bulan.
8
7. Monitoring pembuangan sampah infeksius, cairan tubuh, dan darah
Monitoring dilakukan terhadap prosedur penanganan sampah infeksius dan cairan
tubuh mulai dari sumbernya (ruang perawatan, laboratorium) termasuk kantong
sampah yang digunakan, sampai dikelola di pembuangan pihak ketiga. Kegiatan
monitoring dilakukan minimal 1 kali tiap bulan dan hasil monitoring dilaporkan tiap
bulan.

8. Monitoring pembuangan benda tajam dan jarum.

Monitoring penerapan kewaspadaan isolasi lainnnya termasuk penanganan dan
pengeloaan benda tajam yang dilakukan setiap hari bersamaan dengan kunjungan
ruangan, meliputi prosedur yang benar tentang pembuangan benda tajam dan
prosedur yang benar tentang penggunaan benda tajam/jarum. Kegiatan monitoring
dilakukan minimal 1 kali tiap bulan dan hasil monitoring dilaporkan tiap bulan.

9. Monitoring pelayanan makanan.

Monitoring pelayanan makanan meliputi kegiatan monitoring pada penyediaan
bahan makanan mentah, penataan/penyususunan bahan makanan, pengolahan
makanan, penyajian makanan dan pendistribusian makanan ke ruang perawatan.
Monitoring juga dilakukan terhadap kepatuhan petugas dalam penggunaan APD,
kepatuhan petugas dalam kebersihan tangan, prosedur pencucian dan penyimpanan
alat-alat makan, serta pemeliharaan alat yang digunakan. Kegiatan monitoring
dilakukan minimal 1 kali tiap bulan dan hasil monitoring dilaporkan tiap bulan.

10. Monitoring pelaksanaan isolasi pasien.

Monitoring penggunaan ruang isolasi dilakukan dengan melakukan kunjungan
lapangan oleh IPCN dengan mengisi formulir pemantauan yang meliputi
ketersediaan/kelengkapan sarana/prasarana, kepatuhan penggunaan APD,
kepatuhan kebersihan tangan, penempatan pasien.

11. Monitoring hand hygiene pada pasien, penunggu dan petugas/staf

a. Monitoring hand hygiene pada pasien dilakukan dengan memberikan informasi
kepada pasien tentang kapan harus cuci tangan dan bagaimana cara melakukan
kebersihan tangan, juga diberikan informasi kapan harus melakukan hand
hygiene dengan cuci tangan dan kapan dengan hand rubb. Ketersediaan fasilitas
9
 untuk melakukan kebersihan tangan pada area pasien juga dimonitor
ketersediaannya.
b. Monitoring hand hygiene pada penunggu dilakukan dengan memberikan
informasi kepada penunggu tentang kapan harus cuci tangan dan bagaimana
cara melakukan kebersihan tangan, juga diberikan informasi kapan harus
melakukan hand hygiene dengan cuci tangan dan kapan dengan hand rubb.
Ketersediaan fasilitas untuk melakukan kebersihan tangan pada area pasien juga
dimonitor ketersediaannya.
c. Monitoring hand hygiene pada petugas/ staf dilakukan dengan Audit kepatuhan
melakukan kebersihan tangan yang dilakukan setiap hari dan analisanya dubuat
setiap 3 (tiga) bulan. Audit dilakukan terhadap petugas yang terlibat langsung
dalam pelayanan pasien meliputi unit rawat jalan, kamar operasi dan rawat inap.

12. Monitoring penggunaan alat pelindung diri (APD)

Monitoring penggunaan APD yang dilakukan setiap hari terhadap petugas di unit
perawatan terutama di ruangan isolasi, dilakukan bersamaan dengan kunjungan
ruangan. Hasil monitoring dilaporkan tiap 1 bulan.

13. Monitoring pengendalian lingkungan rumah sakit.

Kegiatan yang dapat dilakukan adalah dengan monitoring kebersihan lingkungan
rumah sakit, lingkungan masing-masing unit pelayanan, prosedur penatalaksanaan
pengendalian lingkungan seperti mengepel lantai, membersihkan dinding dan
dekontaminasi permukaan termasuk prosedur pembuatan/pencampuran larutan
desinfektan. Kegiatan monitoring dilaksanakan tiap hari dan hasil monitoring
dilaporkan tiap bulan.

14. Monitoring pola pelayanan farmasi khususnya tentang kadaluarsa obat.

Monitoring pola pelayanan farmasi meliputi kebersihan lingkungan sekitar, penataan
obat-obatan, dan penatalaksanaan obat kadaluarsa. Kegiatan monitoring dilakukan
minimal 1 kali tiap bulan dan hasil monitoring dilaporkan tiap bulan.

15. Monitoring ruang intensif

Monitoring penggunaan di ruang intensif dilakukan dengan melakukan kunjungan
lapangan oleh IPCN dengan mengisi formulir pemantauan yang meliputi

10
 ketersediaan/kelengkapan sarana/prasarana, kepatuhan penggunaan APD,
kepatuhan kebersihan tangan, penempatan pasien.

16. Monitoring kamar operasi

Monitoring penggunaan di kamar operasi dilakukan dengan melakukan kunjungan
lapangan oleh IPCN dengan mengisi formulir pemantauan yang meliputi
ketersediaan/kelengkapan sarana/prasarana, kepatuhan penggunaan APD,
kepatuhan kebersihan tangan, penempatan pasien, serta pencatatan suhu.

17. Monitoring penatalaksanaan kebersihan/dekontaminasi ambulan.

Monitoring penatalaksanaan ambulan dilakukan dengan melakukan kunjungan
lapangan ke unit ambulan oleh IPCN terkait ketersediaan/kelengkapan
sarana/prasarana yang mendukung penerapan PPI, prosedur dekontaminasi dan
kebersihan serta kepastian ambulan bisa dipergunakan kembali ditinjau dari PPI.
Hasil monitoring dilaporkan tiap bulan.

18. Monitoring pelaksanaan PPI di Ruang Tunggu

Monitoring pelaksanaan PPI di ruang tunggu pasien baik di ruang rawat inap maupun
di rawat jalan meliputi pembuangan sampah, kebersihan lingkungan, etika batuk,
pemakaian APD, dll. Kegiatan dilakukan setiap hari bersamaan dengan kunjungan
harian IPCN.

19. Membuat rekomendasi untuk usulan pengadaan sarana pendukung penerapan PPI
di unit pelayanan seperti pengadaan APD, sarana kebersihan tangan (wastafel,
sabun, larutan desinfektan/antiseptik, tisu, handrub), pengadaan bedpan washer,
diswasher, dll. Rekomendasi PPI dalam pengadaan sarana pendukung PPI akan
dibuat dalam Rencana Anggaran Biaya (RAB) yang disusun oleh Komite PPI untuk
diajukan kepada Direktur Utama yang selanjutnya akan dimasukkan ke dalam RAB
rumah sakit.

20. Melakukan koordinasi dengan bagian finance terkait pengadaan sarana

pendukung penerapan PPI
RAB PPI akan ditindak lanjuti PPI ke bagian finance.

11
21. Membuat usulan pelatihan dasar dan lanjutan bagi tenaga IPCN.
Perkembangan ilmu dan tekhnologi harus diimbangi dengan pelatihan bagi IPCN
yang berkesinambungan dan ter-up date sesuai dengan perkembangan kondisi saat
ini. Tim PPI membuat daftar kebutuhan pelatihan untuk diajukan ke Direktur.

22. Membuat pelatihan berkesinambungan (in house training) tentang PPI bagi
seluruh petugas rumah sakit (medis dan non medis).
Program in house training PPI akan dilaksanakan rutin dan berkesinambungan.
Setiap petugas yang sudah mengikuti kegiatan in house training akan mendapatkan
sertifikat sebagai bukti keikutsertaannya dan masa berlaku sertifikat adalah satu
tahun. PPI juga melakukan in house training ke Insatalasi-Instalasi yang bertujuan
semua staf yang ada di setiap Instalasi dapat terpapar program in house training
PPI.

23. Mengikuti seminar/simposium/work shop tentang PPI.

Agar lebih cepat mendapatkan up date tentang PPI, PPI membuat usulan supaya
Tim PPI sebagai pelaksanaan kegiatan operasional Program PPI bisa mengikuti
seminar/simposium/work shop yang berhubungan dengan PPI. Usulan ditujukan
kepada Direktur.

12
 BAB V
SASARAN

A. Sasaran program dengan melibatkan:

1. Seluruh staf RS
Seluruh staf RS dilibatkan dalam penerapan PPI dalam memberikan pelayanan
kepada pasien baik secara langsung maupun tidak langsung di unitnya masing
masing.
2. Pasien dan keluarga
Pasien dan keluarga diberikan edukasi tentang PPI dengan harapan ikut serta dalam
upaya pencegahan dan pengendalian infeksi. Edukasi diberikan secara langsung
(face to face) ataupun dikumpulkan dalam suatu pertemuan dalam bentuk
penyuluhan yang berkaitan dengan PPI.
3. Pengunjung
Pengunjung pasien yang datang ke RS diberikan edukasi tentang PPI dengan
harapan ikut pula dalam upaya pencegahan dan pengendalian infeksi di RS terutama
tentang aturan yang harus dipatuhi dan dijauhi ketika mengunjungi pasien-pasien
dengan penyakit menular, immunocompromissed, maupun tentang upaya lain yang
berhubungan dengan PPI.
B. Menurunkan Angka Insiden IRS/incident rate HAIs
Sasaran yang ingin dicapai dari kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi di
RSU Lasmi Kartika Tahun 2019 untuk menurunkan angka insiden IRS adalah:
1. Surveilans IRS
a. Angka insiden Flebitis <20 kasus per-1000 hari pemakaian intra vena line
(<20‰) dalam satu periode tertentu (1 bulan) yang terfokus pada pasien di ruang
rawat inap, perinatologi, dan kebidanan.
b. Angka insiden Dekubitus <50 kasus per-1000 hari bedrest total (<50‰) dalam
satu periode tertentu (1 bulan) meliputi ruang Perawatan Rinap dan kebidanan.
c. Angka insiden IDO < 2 kasus per- 100 tindakan operasi (<2%), meliputi semua
pasien paska operasi di RSU Lasmi Kartika yang sedang dirawat dan setelah
pasien keluar dari RS saat control kembali di poliklinik.

13
2. Investigasi outbreak/KLB
Sasaran surveilans adalah kasus dimana adanya peningkatan penyakit yang sama
dalam satu tempat yang sebelumnya tidak ada menjadi ada selama pasien tersebut
dirawat. Sasaran pencapaiannya adalah tidak ditemukan penyebaran penyakit dalam
6 bulan.

3. Audit Kepatuhan
a. Sasaran audit kepatuhan melakukan kebersihan tangan adalah semua petugas
baik medis dan non medis seperti dokter, perawat, petugas radiologi, petugas
laboratorium, petugas kebersihan , dan peserta didik yang terlibat langsung
dalam pelayanan pasien meliputi di unit rawat jalan, kamar operasi dan rawat
inap. Sasaran pencapaian kepatuhan kebersihan tangan adalah >80% dalam
jangka waktu 3 bulan.
b. Sasaran audit kepatuhan penggunaan APD petugas di unit perawatan
khususnya di ruangan isolasi, intensif dan kamar operasi dilakukan bersamaan
dengan kunjungan ruangan. Sasaran pencapaiannya adalah 100% dalam 1
bulan.
c. Audit kelengkapan PPI juga dilakukan setiap hari/setiap minggu/setiap waktu
tertentu bersamaan dengan kunjungan lapangan ke unit-unit
pelayanan/perawatan untuk melihat apakah sarana dan prasarana pendukung di
semua unit tersedia, tidak lengkap atau salah/tidak digunakan. Sasaran
pencapaiannya adalah >80% dalam waktu 3 bulan.

4. Edukasi
Sasaran yang ingin dicapai Tim PPI dalam pelaksanaan program edukasi
dibagi dalam kategori yaitu staf baru dan staf lama (medis dan non medis), pasien,
keluarga pasien/pengunjung serta petugas/pekerja RSU Lasmi Kartika.
a. Staf Baru :
Staf baru tidak dibedakan perawat, dokter atau staf lain diberikan edukasi PPI
saat mereka memulai bekerja atau mulai menjadi karyawan di RSU Lasmi
Kartika. Kegiatan ini bekerja sama dengan Bagian Diklit dan SDM. Sasaran
pencapaian adalah semua staf baru yang akan bekerja di RSU Lasmi Kartika
sudah teredukasi PPI (100%).

14
b. Staf Lama :
Dalam kaitan peningkatan pemahaman pengendalian infeksi akan dilakukan
inventarisasi staf medis dan non medis yang telah menjalani edukasi
sebelumnya, sehingga dapat diketahui siapa yang belum menjalani kegiatan
edukasi. Peningkatan pengetahuan untuk seluruh staf dalam bentuk in house
training PPI sehingga mempunyai persepsi dan pemahaman yang sama untuk
pengendalian infeksi. Staf yang telah teredukasi sebelumnya, dalam kurun waktu
1 tahun harus meng-update sertifikat pelatihannya. Sasaran pencapaian adalah
>80% staf sudah teredukasi PPI dalam waktu 1 tahun.
c. Pasien
Edukasi kepada pasien diberikan secara langsung dan melalui leaflet oleh
IPCLN, petugas ruangan atau IPCN saat kunjungan langsung ke unit pelayanan
perawatan tentang kebersihan tangan, pencegahan penyebaran penyakit infeksi
di rumah sakit, dan pengelolaan penyakit infeksi di rumah sakit. Sasaran
pencapaian edukasi kepada pasien adalah lebih dari 80% pasien yang sedang
dirawat dapat teredukasi PPI dalam waktu 6 bulan.
d. Pengunjung
Edukasi dengan pengunjung/keluarga pasien dilaksanakan berkoordinasi dengan
PU dan petugas ruang perawatan. Kegiatan dilakukan di poliklinik/unit rawat jalan
dan ruang perawatan, meliputi kebersihan tangan, pencegahan penyebaran
penyakit infeksi di rumah sakit, kebersihan lingkungan, pengenalan penyakit
seperti penyakit menular, dll. Sasaran pencapaiannya adalah >80% pengunjung
dapat teredukasi dalam waktu 3 bulan.
e. Petugas lainnya ( security )
Sasaran pencapainnya adalah >80% teredukasi PPI dalam waktu 1 tahun

15
 BAB VI
JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN
Kegiatan Bulan Ket
AGS SEP OKT NOV DES JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL
Surveilans data IRS √ √ √ √ √ √ √
Audit kepatuhan kebersihan tangan √ √ √
Audit kepatuhan penggunaan APD √ √ √ √ √ √
Audit kelengkapan prasarana/sarana √ √ √ √ √ √
PPI
Edukasi petugas baru Sesuai
kebutuhan/rekrutmen
Edukasi petugas lama √ √ √ √ √ √ Setiap unit
Edukasi pasien √ √ √ √ √ √
Edukasi pengunjung √ √ √ √ √ √
Monitoring pengendalian ling RS √ √ √ √ √ √
Monitoring Pensterilan √ √ √ √ √ √
Monitoring Gizi √ √ √ √ √ √
Monitoring peralatan single use yg √ √ √ √ √ √
direuse
Monitoring Farmasi √ √ √ √ √ √
Monitoring sampah infeksius dan √ √ √ √ √ √
cairan tubuh

16
Monitoring pembuangan darah dan √ √ √ √ √ √
komponen darh
Monitoring pembuangan benda tajam √ √ √ √ √ √
Monitoring pencatatan pelaporan √ √ √ √ √ √
Kegiatan Bulan Ket
AGS SEP OKT NOV DES JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL
Monitoring Kesehatan karyawan √ √ √ √ √ √
Monitoring ruang intensif √ √ √ √ √ √
Monitoring kamar operasi √ √ √ √ √ √
Monitoring penatalaksanaan √ √ √ √ √ √
kebersihan/dekontaminasi ambulan
Rapat Komite PPI √ √
Rapat Tim PPI √ √ √ √ √ √
Peninjauan, perbaikan dan √ √ √
pengembangan kebijakan/SOP
Usulan pelatihan lanjutan PPI 1 kali setahun,
disesuaikan
Usulan pelatihan Dasar PPI 1 kali setahun,
disesuaikan
In house training PPI √ √ √ √ √ √
Seminar/simposium/work shop 1 kali setahun,
disesuaikan

17
 BAB VII
EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN

Program PPI di RSU Lasmi Kartika yang disusun untuk tahun 2019 meliputi kegiatan
rutin yang baru berjalan untuk pengendalian infeksi dan kegiatan yang baru diterapkan atau
bersifat pengembangan untuk peningkatan mutu pelayanan yang berkaitan dengan
pencegahan dan pengendalian infeksi.
Program PPI tahun 2019 ini berisi tentang rencana kegiatan yang akan dilaksanakan
yang disusun secara rinci yang dipergunakan untuk mencapai tujuan Tim PPI RSU Lasmi
Kartika, Rencana kegiatan tersebut meliputi:
1. Menurunkan angka insiden infeksi rumah sakit (IRS/incident rate HAIs) meliputi:
a. Surveilans data IRS.
b. Investigasi outbreak/kejadian luar biasa (KLB).
c. Audit yang meliputi audit kepatuhan kebersihan tangan dan audit pemakaian alat
pelindung diri (APD) di semua unit perawatan.
d. Edukasi PPI bagi masyarakat rumah sakit (petugas, peserta didik, pasien,
pengunjung/keluarga pasien dan petugas fasilitas pendukung seperti Security.
2. Memaksimalkan penerapan kebijakan, pedoman dan atau SOP tentang PPI di semua
unit pelayanan melalui kegiatan monitoring.
3. Mengembangkan fasilitas pendukung pelaksanaan/penerapan PPI di unit-unit
pelayanan.
4. Meningkatkan kualitas/kompetensi petugas Tim PPI melalui pelatihan lanjutan bagi
tenaga IPCN, in house training tentang PPI, mengikuti seminar/simposium/work shop
tentang PPI.
Evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan setiap 6 (enam) bulan sekali atau 2 (dua) kali
setahun yang dilakukan oleh IPCN (perawat pengendali infeksi) dibawah koordinasi Tim
PPI dan Tim PPI. Laporan evaluasi pelaksanaan kegiatan dibuat sesuai pelaksanaan
evaluasi kegiatan ditujukan kepada Tim PPI RSU Lasmi Kartika menyangkut jadwal
pelaksanaannya serta elemen kegiatan yang sudah/belum/tidak dapat dilaksanakan
agar dapat dilakukan perbaikan bila mana perlu.

18
 BAB VIII
PENCATATAN PELAPORAN DAN EVALUASI

A. Pencatatan
1. Setiap hari IPCN mencatat data infeksi rumah sakit di unit-unit pelayanan
(surveilans) dengan formulir harian dari Tim PPI, mendokumentasikan hasil audit
kepatuhan kebersihan tangan, kepatuhan APD, kepatuhan penerapan
SOP/kebijakan PPI dan atau monitoring penerapan PPI di semua unit pelayanan.
2. Data yang terkumpul akan dibuatkan analisa dengan anggota Tim PPI dan Tim
PPI.

B. Pelaporan
1. Setiap 1 (satu) bulan sekali data dikumpulkan dan dibuatkan laporan oleh Tim
PPI untuk didiskusikan dengan Tim PPI dan selanjutnya laporan dikirim ke
Direktur RSU Lasmi Kartika, ditembuskan ke Bidang Keperawatan, Bidang
Pelayanan Medis.
2. Data kepatuhan kebersihan tangan dikumpulkan selama periode 3 bulan,
dianalisa dan didiskusikan dengan Tim PPI, selanjutnya dibuatkan laporan yang
dikirim ke Direktur RSU Lasmi Kartika ditembuskan ke Bidang Keperawatan,
Bidang Pelayanan Medis.
3. Setiap 1 (satu) tahun semua pelaksanaan program PPI dibuatkan Laporan
Tahunan yang akan dikirim kepada Direktur RSU Lasmi Kartika.

C. Evaluasi
1. Evaluasi Proses
a. Semua kegiatan program berjalan sesuai jadwal.
b. Formulir terisi sesuai surveilans dan audit PPI.
2. Evaluasi Hasil
a. Hasil kegiatan program PPI tiap bulan akan dilakukan feed back oleh Direktur
dalam hal ini Pelayanan Medik dan Keperawatan untuk dilakukan tindak
lanjut oleh Tim PPI.
b. Hasil kegiatan pelaksanaan program PPI dalam satu tahun akan dilakukan
feedback oleh Direktur RSU Lasmi Kartika

19