Nama Kepala Keluarga : Nama Responden : Alamat : Status Responden : RT : Tanggal Survey : RW : Tanda tangan Responden : Kelurahan : Kecamatan : Nama Pengkaji :
1) WUS (15-< 50 tahun)
a. Usia : ________ tahun b. Usia saat menikah : ________ tahun c. Menstruasi : 1) Umur mulai menstruasi : ________ tahun 2) Keluhan saat menstruasi : _____________ d. Pengetahuan tentang kesehatan reproduksidan HIV/AIDS: Baik / Cukup / Kurang 1) Usia berapakah wanita diperbolehkan untuk hamil ? 2) Pada usia berapa tahun seorang wanita baik untuk menikah ? 3) Berapakah jarak ideal wanita dapat hamil kembali? 4) Apa yang ibu ketahui tentang narkoba ? Jelaskan :...................................................................... 5) Apa yang ibu ketahui tentang pemeriksaan sadari ? Jelaskan :....................................................................... 6) Bagimana cara ibu melakukan pemeriksaan sadari ? Jelaskan : ..................................................................... 7) Apa bahayanya jika kita melakukan hubungan seksual secara bebas ? 8) Apa yang ibu ketahui tentang PMS dan tanda-tandanya? Jelaskan : .................................................................... 9) Apa yang ibu ketahui tentang HIV/AIDS? Jelaskan : .................................................................... 10) Apa tanda-tanda seseorang menderita HIV/AIDS? Jelaskan : .................................................................... e. Adakah penggunaan narkoba/napza : Ada/Tidak f. Peran serta remaja di masyarakat : Aktif/Kurang aktif Jika Aktif Jelaskan :.......................................................... g. Keluhan yang dirasakan saat ini (keputihan berbau, gatal dan berwarna) : ada/tidak h. Jika ada keluhan sudahkah periksa : sudah/belum i. Tempat periksa : puskesmas/RS/klinik bidan/klinik dokter j. Pengetahuan tentang pemeriksaan kanker rahim (IVA dan Pap smear): Baik/Cukup/Kurang a) Apa yang ibu ketahui tentang kanker serviks? Jelaskan :.................................. b) bagaimana cara mendeteksi adanya kanker serviks? Jelaskan :................................. 2|Page
c) Apakah yang ibu ketahui tentang IVA dan papsmear?
Jelaskan :.......................................... d) Pada saat kapan seorang wanita di haruskan melakukan pemeriksaan IVA atau Papsmear ? Jelaskan :.......................................... k. Apakah Sudah Melakukan Deteksi Dini Ca Cervik? : Sudah/Belum
2) Keluarga Berencana (PUS 15 s/d <50 tahun)
a. Apakah PUS sudah ikut KB : A. Ya b. Tidak b. Jenis alat kontrasepsi yang digunakan : a. Kondom b. Suntikan c. Susuk d. MOW e. MOP f. IUD g. Pil c. Lama menggunakan alat kontrasepsi : a. < 1 tahun c. 4-5 tahun b. 1-3 tahun d. >5 tahun d. Dimanakah mendapatkan pelayanan KB/alat kontrasepsi tersebut : a. Posyandu d. Bidan praktek b. Pelayanan Kesehatan e. Apotik c. Dokter praktek e. Kembangkan informasi lain 1. Alasan tidak berKB : ......................................... 2. Keluhan setelah ikut KB : ......................................... 3. Pengetahuan tentang manfaat KB : Baik/Cukup/Kurang a) Sebutkan macam-macam alat kontrasepsi yang ibu ketahui ? b) Apa yang ibu ketahui tentang manfaat KB 4. Peran keluarga terhadap KB : Mendukung/Tidak mendukung