Sambas, November 2019

Kepada

Hal : Lamaran menjadi CPNS Pemerintah Yth. Bupati Sambas

Kabupaten Sambas Tahun 2019
di-
Sambas

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Nomor Induk Kependudukan (NIK) :
Jenis Kelamin : Laki-Laki/Perempuan (pilih salah satu)
Agama :
Status Perkawinan :Kawin/Belum Kawin/Janda/Duda (pilih
salah satu)
Pendidikan / Jurusan :
Alamat :Ditulis lengkap dengan mencantumkan
Kota, Provinsi dan Kode Pos
Alamat e-mail :
Nomor Telepon / HP :
Nama Jabatan Yang Dilamar :

mengajukan permohonan kepada Bapak untuk dapat diterima menjadi Calon Pegawai
Negeri Sipil Pemerintah Kabupaten Sambas Tahun 2019.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan persyaratan administrasi

sebagai berikut:

1. Fotokopi Ijazah terakhir yang telah dilegalisir sebanyak 1 (satu) rangkap;

2. Fotokopi Transkip Nilai terakhir yang telah dilegalisir sebanyak 1 (satu) rangkap;
3. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk sebanyak 1 (satu) rangkap;
4. Fotokopi Ijazah Keprofesian yang telah dilegalisir/disahkan oleh Pejabat yang
berwenang sebanyak 1 (satu) rangkap;
5. Pas Photo berwarna terbaru ukuran 3 x 4 cm sebanyak 2 (dua) lembar;
6. Kartu/Tanda Bukti Pendaftaran CPNS Tahun 2019;
7. ………………(syarat lain sesuai dengan ketentuan formasi jabatan)

Demikian permohonan ini saya sampaikan dan atas perkenan Bapak saya
ucapkan terima kasih.

Hormat saya,

……………….