PEMERINTAH ACEH

DINAS PENDIDIKAN
SMK NEGERI 4 TAKENGON
Jl. Ki Hajar Dewantara Kamp. Jeget Ayu, Kec. Jagong Jeget- Aceh Tengah
E-mail : smkn4tak@gmail.com

SURAT IJIN/SAKIT
PERSONIL SMK NEGERI 4 TAKENGON

Yang bertandang tangan di bawah ini :

Nama/NIP : .................................................
Jabatan : .................................................
Mata Pelajaran : .................................................
Kelas / Jumlah Jam : .................................................

mengajukan izin / Surat Sakit

Selama : ......... Hari
Dari Tanggal : ................................................
Sampai Tanggal : ................................................
Alasan Izin : ................................................
Yang bertanggung jawab menggantikan mengajar selama ijin/sakit adalah :

Nama / NIP : 1. .................................................

2. ..................................................

Demikian surat pengajuan izin/sakit disampaikan, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Jagong Jeget,

Yang Bertanggung Jawab Menggantikan Yang Mengajukan izin/sakit

.......................................... ..............................................
NIP. NIP.

Menyetujui : Mengetahui
Kepala Sekolah, Wakil Kepala,
SMK Negeri 4 Takengon

TOTO IRIANTO, SP SALAWATI MD, S.Pd

NIP. 19621122 198503 1 003 NIP. 19760321 200604 2 003

Catatan :
1. Izin hanya diberikan paling banyak 3 kali dalam 1 semester
2. Jika sakit lebih dari 3 hari melampirkan surat dokter