LAPORAN KASUS BEDAH ORTOPEDI

CF CLAVICLE 1/3 MEDIAL

ARNAZ ADI SAPUTRA

NIM : 150070200011014

LABORATORIUM/SMF ILMU BEDAH

RSUD DR. SAIFUL ANWAR MALANG
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA
MALANG

2016
1. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. I
Jenis Kelamin : Laki-laki
Usia : 27 tahun
No. Register : 1165XXXX
Alamat :-
Agama : Islam
TanggaL MRS : 15 oktober 2016

2. ANAMNESIS
Keluhan utama: Bengkak dan Nyeri hebat daerah pundak kanan
Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien datang ke IGD RSSA dengan keluhan Bengkak dan Nyeri hebat daerah pundak
kanan setelah kecelakaan sejak 5 hari yang lalu (15 oktober). Pasien kemudian di larikan
ke rumah sakit melalui ambulan ke RSUD dr. Iskak, pasien jg merasa nyeri berat pada
daerah pundaknya, pasien didiagnosis oleh dokter jaga sebagai fracture pundak sebelah
kanan. Disamping itu, pasien juga punya riwayat pingsan setelahmengalami kecelakaan
namun sadar saat sudah dikerumuni warga sekitar.
Pasien memakai helm dan mengendarai sepeda motornya dengan kecepatan lumayan
tinggi saat malam hari karena kekurangan penerangan di jalan kemudian pasien
menabrak tumpukan pasir dan terjatuh kemudian terlempar kedepan dengan tumpuan di
bahu dan pundak kiri. Pasien setelah mengalami kecelakaan juga merasakan penglihatan
kabur setelah terjatuh.
Riwayat Penyakit Dahulu :
HT (-) , DM (-), Trauma (-), Keganasan (-)
Riwayat Pengobatan: -
Riwayat Penyakit Keluarga:
HT (+) , DM (-), Trauma (-), Keganasan (-)
Riwayat Alergi: -

3. PEMERIKSAAN FISIK
Status general
Keadaan Umum : cukup
GCS 456 TD 120/80 mmHg Nadi 84 x/menit RR 20 x/menit Tax 36° C
Kepala Pupil isokor 3mm/3mm
Pale conjunctiva +/+
Icterus Sclera -/-
Leher Pembesaran kelenjar getah bening (-)
Pembesaran kelenjar tiroid (-)

Thoraks Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat

Jantung Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS V MCL Sinistra
Perkusi : Batas jantungkanan : Sternal Line Dextra
Batas jantungkiri : Ictus
Auskultasi : S1S2 single regular, murmur (-), gallop (-)
Paru Inspeksi: StatisD=S,DinamisD=S
Palpasi: Stem Fremitus D=S, Ekspansi Dinding Dada D=S
Aus V V Rh - - Wh - -
VV -- --
VV -- --

Perkusi S S
SS
SS
Abdomen Flat, soefl, bising usus (+) normal, hati tidak teraba
perbesaran, lien tidak teraba perbesaran, terdapat bekas luka
peritoneal lavage supra dan infra umbilical
Extremities Akral hangat
Edema - -
- -

Status Lokalis
 Regio Shoulder dextra
L: Swelling (+)
F: Tenderness (+)
M: ROM limited
4. PEMERIKSAAN LABORATORIUM (24-8-16)
Hasil Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

Hemoglobin 15,0 g/dL 11,4-15,1 g/dL

Eritrosit 4,99 106/mL 4,0-5,0
Leukosit 13,87 103/mL 4,7-11,3
Hematokrit 42,9 % 40,0-54,0
Trombosit 390 103/mL 142-424
MCV 86.0 fL 80-93
MCH 30.1 pg 27-31
MCHC 35.0 g/dL 32-36
Eosinofil 0.6% 0-4
Basofil 0.3% 0-1
Neutrofil 50.8% 52-67
Limfosit 44.4% 25-33
Monosit 4.3% 2-5
Lain-Lain -
Faal Hemostasis
PPT
Pasien 10 detik 9,4-11,3
INR 0.90 detik <1.5
APTT
Pasien 23 detik 24,6-30,6

5. PEMERIKSAAN RADIOLOGIS
Foto 2 posisi thorax
6. DIAGNOSIS
1. CF Clavicle 1/3 tengah complete displace
2. CKR 456

7. MANAGEMENT
Planning Diagnosis
-
Planning Terapi
Pertahankan armsling untuk imobilisasi

Planning Monitoring
 Observasi TTV, NV, keluhan