BAB III

TINJAUAN TEORI

A. TINJAUAN KASUS
1. Pengkajian
a. Pengumpulan Data
1) Identitas
a) Identitas klien
Nama : Tn.O
Umur : 47 Tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Buruh
Suku / bangsa : Sunda/Indonesia
Status : Menikah
Tanggal masuk RS : 18-juli-2004
Tanggal pengkajian : 19-juli-2004
No. medrek : 04022072
Diagnosa medis : Post op hari ke-1 apendiktomy per laparatomi
atas indikasi apendik perforasi
Alamat : Kp.Sukaati Rt.02 Rw 11 kec.Rancabali,Desa
cipelah kabupaten Bandung
b) Identitas penanggung jawab
Nama : Ny.I
Umur : 44 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Buruh
Hubungan dalam keluarga : Istri
Alamat : Kp.Sukaati Rt.02 Rw 11 kec.Rancabali,Desa
cipelah kabupaten Bandung

2) Riwayat Kesehatan
a) Riwayat Kesehatan Sekarang
(1) Keluhan utama masuk rumah sakit
Dua hari sebelum masuk rumah sakit klien
mengeluh sakit perut kanan bawah disertai BAB mencret , berlendir
campur darah rasa sakit menyebar pada seluruh kuadran abdomen ,
dirasa terus-menerus seperti melilit-lilit.kemudian oleh keluarganya

6
 klien dibawa ke Perjan RSHS pada tanggal 17 juli 2004 pagi.Oleh Dr
jaga saat itu langsung dilakukan pemeriksaan USG dengan hasil
apendiksitis akut.Saat itu dokter hanya memberikan obat antibiotik dan
obat analgetik lalu klien diizinkan pulang.Sampai tanggal 18 keesokan
harinya klien tetap merasakan nyeri,lalu dibawa kembali oleh keluarga
ke RS yang sama.Setelah Dr melakukan pemeriksaan , Direncanakan
untuk melakukan tindakan Laparatomy explore malam itu
Pkl.19.00.Selanjutnya klien dirawat di RC II (B.U) dikamar 3 / 6
(2) Keluhan utama saat pengkajian
Pada saat dikaji tanggal 19 juli 2004 pukul 08.00 klien
mengeluh nyeri pada daerah luka operasi.Nyeri dirasakan bertambah
bila beraktivitas miring kekiri – kanan , berkurang bila diistirahatkan
dan posisi kedua kaki ditekuk (Flexsi).Nyeri dirasakan seperti disayat-
sayat , terutama disekitar luka operasi , yang menjalar ke daerah perut
bagian bawah .Skala nyeri 3 (0 – 5)dan nyeri dirasakan terus
menerus .malam ini klien tidur ± 3-4 jam karena rasa nyeri akibat luka
operasi yang disertai dengan pemasangan Drain silicon.
b) Riwayat Kesehatan Dahulu
Menurut pengakuan klien ,klien memiliki kebiasaan suka
memakan makanan yang pedas dan memakan buah –buahan berbiji
seperti jambu biji.Pola BAB klien rata-rata 2 x sehari bentuk normal
dan tidak mencret .selama dirawat klien belum bab.Klien tidak
mempunyai riwayat penyakit pencernaan seperti : gastritis atau typoid.
c) Riwayat Kesehatan Keluarga
Dalam keluarga ada kebiasaan memakan makanan yang
pedas (Sambal).Menurut pengakuan klien dan keluarga didalam
keluarga mereka tidak ada yang menderita penyakit yang sama seperti
klien ataupun penyakit keturunan dan penyakit menular.

(3) Pemeriksaan fisik

a) Sistem pernafasan

Bentuk hidung simetris , septum ada ditengah keadaan

bersih , bulu hidung ada.Mukosa hidung lembab , tidak terdapat secret
atau lesi.Kedua hidung sama kekuataannya terbukti pada saat 1 hidung

7
 ditutup hembusannya sama kuat , tidak terdapat pernafasan cuping
hidung.Tidak ada nyeri tekan pada sinus frontalis ataupun sinus
maxilaris.Bentuk dan pergerakan dada simetris , respirasi 20x/menit ,
pengembangan dada pada saat expirasi dan inspirasi sama , dan saat
vibrasi getaran kedua paru sama kuat saat mengatakan tujuh-tujuh-
tujuh.Pada perkusi terdengar resonan , sedangkan pada auskultasi bunyi
nafas vesikuler diseluruh area paru.Bentuk dada dan punggung tidak ada
kelainan misalnya kifosis , lordosis , pigeon chest.

b) Sistem kardiovaskuler
Konjungtiva tidak pucat , mata tampak merah bibir tidak sianosis ,
tidak ada peningkatan JVP , tidak tampak pulsasi area apical pada
midklavikula kiri intercosta ke 5.CRT kembali dalam 2 detik clubbing
finger tidak ada, akral teraba hangat , KGB tidak membesar.Bunyi
jantung S1 dan S2 murni reguler , tekanan darah 120/60 mmHg , nadi 80
x/menit.

c) Sistem Gastrointestinal
Bibir tampak kering , area gigi kotor , mulut bau , pergerakan lidah
bebas , jumlah gigi 27 buah tampak ada karies pada geraham kecil
kedua kiri bawah dan geraham besar
peröööööööööööööööööööööööööööööööööööööööööööööööööööööööö
öööööööööööööööööööööööööööööööööööööööööööööööööööööööööö
öööööööööööööööööööööööööööööööööööööööööööööööööööööööööö
öööööööööööööööööööööööööööööööööööööööööööööööööööööööööö
öööööööööööööööööööööööööööööööööööööööööööööööööööööööööö
öööööööööööööööööööööööööööööööööööööööööööööööööööööööööö
öööööööööööööööööööööööööööööööööööööööööööööööööööööööööö
öööööööööööööööööööööööööööööööööööööööööööööööööööööööööö
ööööööööööööööööööööööööööööööööööööööööööööööööööat nyeri
tekan pada daerah luka operasi yang menjalar kerongga abdomen bagian
bawah pada waktu dipalpasi dan tidak terdapat pembesaran hepar dan
lien , terdengar timpani pada saat perkusi , klien menanyakan kapan
diperbolehkan makan.Dirumah klien mengatakan makannya teratur yaitu
3 x/hari habis 1 porsi dengan jenis :nasi , lauk , sayur dan buah

8
 .Kebiasaan minum air teh , kadang-kadang kopi dan air putih , jarang
sekali minum susu.Frekwensi minum 7 – 8 gelas (1200-1600 cc)
sehari.Keadaan anus lembab dan kotor bekas feses yang kering , tidak
ada lesi dan nyeri tekan.

d) Sistem persyarafan
Kesadaran klien Compos mentis dengan GCS 15 , keadaan umum
tampak tenang , orientasi klien terhadap orang , tempat , dan waktu
baik , terbukti klien dapat mengingat kapan dan oleh siapa klien
dibawa ke RS.Dan pernyataan itu dibenarkan oleh keluarga .
(1) Nervus I ( Olfaktorius )
Klien dapat membedakan bau minyak kayu putih dan kopi
dengan mata tertutup.
(2) Nervus II ( Optikus )
Klien dapat membaca papan nama perawat dalam jarak ± 30
cm tanpa bantuan kacamata.
(3) Nervus III , IV , VI (okulomotorius , trochlearis , abdusen)
Fungsi koordinasi gerakan mata baik , klien dapat
menggerakkan bola mata ke segala arah mengikuti balpoin
yang digerakkan pemeriksa.Pupil mengecil saat terkena
cahaya , lapang pandang klien baik
(4) Nervus V ( Trigeminus )
Pada palpasi otot maseter dan temporalis fungsi gerakan
kuat.Dapat merasakan sentuhan halus (kapas) pada
wajahnya, klien mampu mengedip secara spontan .
(5) Nervus VII ( Fasialis )
Klien dapat mengekspresikan wajahnya seperti meringis dan
mengerutkan dahi dengan simetris. Dapat membedakan
manis pada ujung lidahnya dan rasa asin pada daerah lateral
kiri lidah.
(6) Nervus VIII ( Auditorius )
Fungsi pendengaran klien baik terbukti klien dapat menjawab
semua pertanyaan yang diajukan pemeriksa tanpa diulang
ulang.
(7) Nervus IX , X ( Glossofaringeus , vagus )

9
 Reflek menelan baik , pada saat klien mengatakan
Ah..gerakan uvula simetris dan tertarik keatas , suara cukup
jelas
(8) Nervus XI ( Assesorius )
Klien dapat menggerakkan lehernya kesisi kiri dan kanan dan
kekuatan otot sama saat diberi tahanan pada dagu.klien
dapat mengangkat bahunya tanpa rasa nyeri dan dapat
melawan tahanan yang diberikan.
(9) Nervus XII ( hipoglossus )
Letak lidah simetris dan pergerakan lidah terkontrol.

e) Sistem Endokrin
Klien mengatakan tidak ada keringat yang berlebihan maupun rasa
panas yang berlebihan.Tidak ada polipagi , polidipsi , tidak terdapat
pembesaran kelenjar tiroid dan tidak terdapat exopthalmus

f) Sistem Genito urinaria

Pada palpasi
,öööööööööööööööööööööööööööööööööööööööööööööööööööööö
öööööööööööööööööööööööööööööööööööööööööööööööööööööö
öööööööööööööööööööööööööööööööööööööööööööööööööööööö
öööööööööööööööööööööööööööööööööööööööööööööööööööööö
öööööööööööööööööööööööööööööööööööööööööööööööööööööö
öööööööööööööööööööööööööööööööööööööööööööööööööööööö
öööööööööööööööööööööööööööööööööööööööööööööööööööööö
öööööööööööööööööööööööööööööööööööööööööööööööööööööö
öööööööööööööööööööööööööööööööööööööööööööööööööööööö
ööööööööööööööööööööööööööengan kiri.
1) Ekstremitas bawah
Bentuk kedua kaki sama panjang , pergerakan bebas , tidak
terdapat lesi , nyeri tekan atau edema.kekuatan otot sama 5/5.Reflek
patella , Achilles ++/++ , Reflek babinsky ( - ).klien mengatakan
takut bergerak karena luka operasi dan adanya selang .Saat ini klien
banyak dibantu oleh perawat dan keluarga.Aktifitas dirumah klien
aktif bekerja sebagai buruh pemetik teh.

10
 g) Sistem integumen
Warna kulit sawo matang , kulit klien tampak kotor , lengket.klien
mengatakan sudah 2 hari belum mandi , kebiasaan klien mandi
dirumah 2 x/hari di RS klien diseka oleh perawat dan dibantu
keluarga.rambut tidak berminyak , penyebaran rambut merata , tidak
mudah dicabut.cuci rambut dirumah 2x seminggu diRS belum
pernah.Kuku tangan dan kaki pendek tampak kotor , dirumah klien
gunting kuku kalau kuku sudah panjang.suhu 36,8oc.

(4) Data Psikologis

a. Status Emosi
Emosi klien tampak stabil dengan keadaannya saat ini , klien berbicara
tidak dengan nada tinggi.Klien sangat kooperatif.

b. Kecemasan
Klien cemas dengan keaadaan saat ini karena baru pertama kali operasi dan
tidak mengetahui cara perawatan luka operasi dirumah , tetapi yakin
dengan pertolongan tuhan dan pengobatan dokter juga perawatan yang baik
dia akan segera sembuh.

c. Pola koping
Klien mengatakan jika ada masalah , klien selalu membicarakan dengan
istri dan anak-anaknya.

d. Gaya Komunikasi
Klien dalam memberikan informasi yang dibutuhkan oleh pemeriksa
tampak tidak ditutup-tutupi dan tampak jelas.

e. Konsep Diri
 Gambaran Diri : klien tidak merasa malu dan menyesal dalam
keadaan sekarang
 Harga Diri : Klien tidak merasa minder bila bertemu
dengan orang lain.

11
  Ideal Diri : Klien mengharapkan cepat sembuh dan cepat
pulang kerumah berkumpul dengan keluarga
 Peran Diri : Klien mengatakan perannya saat ini
terganggu dan belum tau sampai kapan bisa
bekerja lagi untuk mencari nafkah.
 Identitas Diri : Klien merasa puas sebagai laki-laki menjadi
ayah dari 6 orang anak dan suami dari seorang
istri.

(5) Data sosial

Hubungan klien dengan keluarga maupun tetangga baik , dibenarkan oleh
keluarga yang sedang menunggu.Demikian juga hubungan dengan dokter
dan perawatnya sangat kooperatif.klien juga mengaku aktif dalam
organisasi masyarakat di RT , RW dan kegiatan keaagamaan.
(6) Data Spiritual
a. Falsafah Hidup
Klien mengatakan tujuan hidupnya untuk memperoleh kebahagiaan didunia
dan akhirat.klien percaya dengan adanya penyembuhan melalui usaha dan
berdoa.

b. Konsep Ketuhanan dan Praktek keagamaan

Klien adalah seorang muslim yang taat beragama.klien selalu menjalankan
solat 5 waktu dan sekarang klien tidak bisa menjalankan solat.

c. Sense of transendence
Klien optimis bahwa dirinya akan cepat sembuh dan segera pulang , karena
menurut klien , klien selalu mematuhi perintah / anjuran perawat dan dokter
disertai doa.

(7) Data Penunjang

Laboratorium tgl 16 – Juli – 2004

12
 Hematologi Hasil Nilai normal Satuan
Hemoglobin 17,1 14-18 G / dl
Leukosit 11,600 4000-10.000 m.m3
Hematokrit 51 40-52 %
Trombosit 265.000 150.000-400.000 m.m3
RBS 105 > 140 Mg/dl
Urea N 51 10-50 Mg/dl
Kreatinin 1,16 0,6-1,2 Mg/dl

Laboratorium tgl 17 – Juli – 2004

Hematologi Hasil
Hemoglobin 15,3
Leukosit 11,400
Hematokrit 47
Urea N 54
Kreatinin 1,52
RBS 87
Natrium 137 135 - 145 Meq / l
Kalium 4,5 3,6 – 5,5 Meq / l

Feses tanggal 17 - 7 - 2004

Eritrosit 1-2 Lpb

13
 Leukosit 1-2 Lpb
USG tanggal 17 – 7 – 2004
Hasil : Apendiksitis Akut
(8) Program dan Rencana Pengobatan
 Puasa
 Minum bertahap
 Broadced 1 x 1 gr IV
 Fladex 3 x 500 mg IV Drip
 Kaltrofen 2 X1 amp IM
Cairan infus :Ringer laktat : Nacl (2500 cc/hr)

14