Pembebasan dari Ventilasi Mekanik pada Orang Dewasa yang Sakit:

Ringkasan Eksekutif sebuah Official American College of Chest

Pedoman Praktik Klinik Dokter Umum / Thoracic Society
Gregory A. Schmidt, MD, FCCP; Timothy D. Girard, MD; John P. Kress, MD, FCCP;
Peter E. Morris, MD, FCCP; Daniel R. Ouellette, MD, FCCP; Waleed Alhazzani, MD;
Suzanne M. Burns, RN, MSN, SCNP, RRT; Scott K. Epstein, MD, FCCP; Andres Esteban,
MD; Eddy Fan, MD; Miguel Ferrer, MD, PhD; Gilles L. Fraser, PharmD; Michelle
Gong, MD; Catherine L. Hough, MD; Sangeeta Mehta, MD; Rahul Nanchal, MD, FCCP;
Sheena Patel, MPH; Amy J. Pawlik, DPT; Curtis N. Sessler, MD, FCCP; William
Schweickert, MD; Thomas Strøm, MD; Kevin C. Wilson, MD dan Jonathon D. Truwit,
MD, FCCP
Penulis yang sesuai:
Jonathon D. Truwit
Froedtert & Medical College of Wisconsin
Kantor Eksekutif Kesehatan Froedtert
Lantai 4, Pusat Kanker Klinis
Suite C4000
9200 West Wisconsin Avenue
Milwaukee, WI 53226
Pengungkapan: Laporan KCW dipekerjakan oleh ATS sebagai Kepala Dokumen dan Medis
Urusan; ATS adalah co-sponsor dari panduan ini. DRO adalah penyelidik utama untuk sebuah proyek
Melibatkan pasien dengan ventilator terkait pneumonia yang didanai oleh Cardeas Pharmaceuticals.
Semua
Dana ke institusi SP tidak memiliki konflik kepentingan. TDG telah mendapat dukungan dari NIH
(AG034257, AG035117), telah menerima honorarium dari Hospira, Inc., dan telah memberikan
presentasi di
Konferensi internasional yang berkaitan dengan pokok bahasan naskah. KEP tidak memiliki konflik
kepentingan.
Laporan GAS menerima royalti buku teks. JDT tidak memiliki konflik kepentingan. WA tidak memiliki
konflik
bunga. SMB adalah penemu Burns Wean Assessment Program (BWAP) 1990. SKE

ABSTRAK
Latar Belakang: Pedoman praktek klinis ini membahas enam pertanyaan yang berkaitan dengan
Pembebasan dari ventilasi mekanis pada orang dewasa yang sakit kritis. Ini adalah hasil dari a
Upaya kolaborasi antara American Thoracic Society (ATS) dan Amerika
College of Chest Physicians (CHEST).
Metode: Sebuah panel multi-disiplin mengajukan enam pertanyaan klinis dalam Populasi,
Intervensi, Komparator dan Hasil (PICO) format. Sebuah literatur yang komprehensif
Sintaks pencarian dan bukti dilakukan untuk setiap pertanyaan, termasuk
Menilai kualitas bukti menggunakan GRADE (Grading of Recommendations,
Penilaian, Pengembangan dan Evaluasi). Bukti-untuk-Keputusan
Kerangka diterapkan pada setiap pertanyaan, mengharuskan panel mengevaluasi dan menimbang
: Pentingnya masalah, kepercayaan pada bukti, kepastian tentang bagaimana
Banyak nilai publik hasil utama, besarnya dan keseimbangan yang diinginkan dan
Hasil, sumber daya dan biaya yang tidak diinginkan terkait dengan intervensi, dampak
Pada disparitas kesehatan, dan akseptabilitas dan kelayakan intervensi.
Hasil: Rekomendasi berdasarkan bukti dirumuskan dan dinilai, awalnya oleh
Subkomite kemudian dimodifikasi mengikuti diskusi panel penuh. Itu
Rekomendasi dikonfirmasi dengan suara elektronik rahasia; persetujuan
Diperlukan setidaknya 80% anggota panel setuju dengan rekomendasinya.

DITERIMA MANUSCRIPT
PENGANTAR
Ventilasi mekanis sangat penting bagi banyak orang dewasa yang sakit kritis; Namun, itu juga
Terkait dengan berbagai komplikasi dan ketidaknyamanan pasien. Dalam upaya untuk
Memfasilitasi pembebasan dari ventilasi mekanis American Thoracic Society
(ATS) dan American College of Chest Physicians (CHEST) yang dikembangkan secara kolaboratif
Rekomendasi berbasis bukti yang membahas pertanyaan klinis umum. Hasil
Dari panduan ini adalah untuk membantu dokter secara aman dan efektif membebaskan pasien dari
Ventilasi mekanis dan memperbaiki hasil di antara pasien yang sakit kritis.
Panduan tidak dapat mempertimbangkan semua individu unik yang sering menarik
Keadaan klinis Dokter tidak diharapkan untuk mematuhi ini
Rekomendasi secara membabi buta atau universal. Namun, ini tidak bias, berbasis bukti
Pedoman dapat memberikan dukungan kepada dokter yang mengelola pasien rentan ini
Dan telah mempertanyakan kemanjuran metode yang dipilih untuk pembebasan ventilator.
METODE
Enam co-chairs ditunjuk, masing-masing tiga oleh American Thoracic Society (ATS) dan
Kepemimpinan CHEST, dan ditinjau untuk kredensial dan kemungkinan benturan kepentingan. Itu
Enam co-chairs (ATS: TDG, PEM, JDT dan CHEST: JPK, DRO, GAS) menyarankan panelis
Kepada staf ATS dan CHEST, yang diundang, ditinjau untuk potensi konflik kepentingan,
Lalu akhirnya menyetujuinya. Panel terakhir terdiri dari enam co-chairs, delapan
Dokter perawatan paru / kritis, empat dokter perawatan kritis, satu perawat penting,
Satu terapis fisik, dan satu apoteker perawatan kritis. Ada juga dua

DITERIMA MANUSCRIPT
Ahli metodologi, salah satunya juga merupakan dokter perawatan kritis. Panelis itu
Dibagi di antara enam kelompok topik sebagai pakar konten untuk bidang keahlian khusus mereka.
Enam co-chair mengajukan enam pertanyaan klinis, yang diperiksa dan dikonfirmasi
Oleh panel Hasil untuk setiap pertanyaan ditimbang mengikuti sebuah pendekatan
Yang digariskan oleh Rekomendasi, Penilaian, Pengembangan dan
Kelompok Kerja Evaluasi (GRADE). Setelah sintesis bukti komprehensif
Manuskrip yang diterbitkan, panel menggunakan pendekatan GRADE untuk menilai keseluruhan
Kepastian bukti untuk setiap hasil terkait pertanyaan. Bukti-to-
Kerangka keputusan memfasilitasi pertimbangan dan rekomendasi panel
pengembangan. Setiap rekomendasi dianggap kuat atau kondisional (Tabel
1) dan mensyaratkan sekurang-kurangnya 80% konsensus panel untuk persetujuan. Rekomendasi
apapun
Tidak memenuhi ambang batas ini direvisi berdasarkan umpan balik panel dan dikirim kembali
Untuk memilih
HASIL
ATS dan CHEST memilih untuk membagikan publikasi pedoman tersebut, yang terdiri dari enam
Pertanyaan dan sintesis dan rekomendasi bukti terkait (Tabel 2).
Setelah review yang tepat oleh pimpinan ATS dan CHEST, pedomannya adalah
Diterbitkan sebagai tiga manuskrip; Sebuah ringkasan eksekutif dan dua manuskrip itu
Alamat tiga pertanyaan masing-masing. Panel membuat rekomendasi tapi tidak
Mendukung protokol khusus untuk salah satu dari enam pertanyaan berikut. Salah satu dari dua
manuskrip tersebut adalah DITERIMA MANUSCRIPT
Diterbitkan di CHEST (1) dan yang lainnya di American Journal of Respiratory dan
Pengobatan Kritis (2). Keduanya didampingi oleh ringkasan eksekutif ini.
Pertanyaan # 1: Pada pasien rawat inap akut yang berventilasi lebih dari 24 jam,
Sebaiknya uji coba pernapasan spontan (SBT) dilakukan dengan atau tanpa
Tekanan augmentasi inspirasi
Buktinya menyarankan agar melakukan SBT dengan tekanan augmentasi tersebut
Lebih mungkin untuk sukses; Menghasilkan tingkat keberhasilan ekstubasi yang lebih tinggi; Dan itu
Terkait dengan kecenderungan tingkat kematian ICU di bawah SBT yang dilakukan tanpa
Tekanan augmentasi
Rekomendasi CHEST / ATS
Untuk pasien rawat inap akut yang berventilasi lebih dari 24 jam, kami menyarankan agar
SBT awal dilakukan dengan penambahan tekanan inspirasi (5-8 cm H2O)
Bukan tanpa (T-piece atau CPAP). (Rekomendasi bersyarat, Moderat
Bukti kualitas)
Keterangan: Rekomendasi ini berkaitan dengan bagaimana melakukan SBT awal, namun demikian
Tidak menginformasikan bagaimana ventilasi pasien penyapihan berkepanjangan antara SBT.

DITERIMA MANUSCRIPT
Nilai dan Preferensi
Rekomendasi ini memberi nilai tinggi untuk mengurangi durasi mekanik
Ventilasi dan memaksimalkan kemungkinan keberhasilan ekstubasi.
Pertanyaan # 2: Pada pasien rawat inap akut yang berventilasi lebih dari 24 jam,
Lakukan protokol yang mencoba meminimalkan sedasi dibandingkan dengan pendekatan yang dilakukan
Tidak berusaha untuk meminimalkan durasi dampak sedasi dari ventilasi, durasi ICU
Tinggal, dan kematian jangka pendek (60 hari)?
Bukti menunjukkan kecenderungan mendekati durasi ventilasi mekanis yang lebih pendek,
Jangka waktu ICU yang lebih pendek, dan kecenderungan penurunan mortalitas jangka pendek di
Kelompok sedasi tersandi.
Rekomendasi CHEST / ATS
Untuk pasien rawat inap akut yang berventilasi lebih dari 24 jam, kami menyarankan
Protokol yang mencoba meminimalkan sedasi. (Rekomendasi bersyarat, rendah
Bukti kualitas).
Keterangan
Tidak cukup bukti untuk merekomendasikan protokol apa pun terhadap protokol lain.
Nilai dan preferensi

DITERIMA MANUSCRIPT
Rekomendasi ini memberi nilai tinggi untuk mengurangi ventilasi mekanis
Durasi, lama menginap ICU, dan kelangsungan hidup jangka pendek, dan pandangan beban
Sedasi yang diatur sangat rendah.
Pertanyaan 3: Pada pasien berisiko tinggi yang menerima ventilasi mekanis lebih dari
24 jam yang telah lulus uji coba pernafasan spontan (SBT), apakah ekstubasi
Untuk ventilasi non-invasif preventif dibandingkan dengan ventilasi non-invasif
Memiliki efek yang baik pada durasi ventilasi, hari bebas ventilator,
Keberhasilan ekstubasi (pembebasan> 48 jam), durasi unit perawatan intensif (ICU)
Tinggal, kematian jangka pendek (60 hari), atau kematian jangka panjang?
Dalam penelitian tentang pencegahan NIV, ada heterogenitas dalam menentukan risiko tinggi
sabar. Faktor risiko termasuk usia yang lebih tua, komorbiditas seperti obstruktif kronis
Penyakit paru atau gagal jantung kongestif, dan hiperkapnia selama SBT. Itu
Sintesis bukti menunjukkan bahwa NIV preventif lebih tinggi daripada NIV yang tidak preventif
Berkaitan dengan keberhasilan ekstubasi; ICU lama tinggal; Dan keduanya pendek dan panjang
kematian.
Rekomendasi CHEST / ATS
Bagi pasien berisiko tinggi mengalami kegagalan ekstubasi yang telah menerima mekanik
Ventilasi selama lebih dari 24 jam, dan yang telah melewati pernapasan spontan
Percobaan, kami merekomendasikan ekstubasi ke pencegahan NIV (rekomendasi kuat,
Bukti kualitas moderat).

DITERIMA MANUSCRIPT
Keterangan
Pasien dengan risiko tinggi untuk kegagalan ekstubasi mungkin termasuk pasien dengan
Hiperkapnia, COPD, CHF, atau morbiditas berat lainnya. Dokter bisa memilih
Hindari ekstubasi ke NIV pada pasien terpilih untuk faktor spesifik pasien termasuk tetapi
Tidak terbatas pada ketidakmampuan untuk menerima ventilasi melalui masker atau antarmuka serupa.
Dokter yang memilih untuk menggunakan NIV harus segera menerapkan perawatan tersebut
Ekstubasi untuk mewujudkan manfaat hasilnya.
Nilai dan preferensi
Rekomendasi ini memberi nilai tinggi pada ekstubasi awal dan nilai yang lebih rendah
Beban yang berkaitan dengan institusi dan pemeliharaan NIV preventif.
Pertanyaan # 4: Harus dirawat di rumah sakit orang dewasa yang telah secara mekanis
Berventilasi selama> 24 jam menjadi sasaran rehabilitasi terstruktur yang diarahkan
Menuju mobilisasi dini atau tidak ada upaya terstruktur pada mobilisasi awal?
Sintesis bukti menunjukkan bahwa pasien yang mendapat intervensi
Diarahkan pada mobilisasi dini memiliki durasi ventilasi mekanis yang lebih pendek
Dan lebih mungkin untuk bisa berjalan di rumah sakit. Tidak ada
Perbedaan angka kematian, lama ICU, kemampuan berjalan di debit ICU, enam
Menit berjalan kaki, atau hari tanpa ventilator. Tingkat rendah efek samping yang serius,
Termasuk aritmia, telah dilaporkan.
Rekomendasi ATS / CHEST

DITERIMA MANUSCRIPT
Untuk orang dewasa yang dirawat di rumah sakit akut yang telah mendapat ventilasi mekanis> 24
Jam, kami menyarankan rehabilitasi terstruktur diarahkan pada mobilisasi dini
(Rekomendasi bersyarat, bukti kualitas rendah).
Keterangan
Tidak cukup bukti untuk merekomendasikan protokol rehabilitasi di atas
lain.
Nilai dan preferensi
Rekomendasi ini memberi nilai tinggi untuk mengurangi durasi mekanik
Ventilasi dan pemeliharaan ambulasi, dan nilai biaya dan sumber daya yang lebih rendah
pemanfaatan.
Pertanyaan # 5: Harus diobati dengan orang dewasa yang dirawat secara mekanis
Berventilasi selama> 24 jam dikelola dengan protokol pembebasan ventilator atau tidak
protokol?
Panel pedoman mendefinisikan "protokol pembebasan ventilator" sebagai protokol yang dipandu
Upaya untuk mengidentifikasi kesiapan pasien untuk pembebasan (yaitu, ekstubasi) dari invasif
Ventilasi mekanis. Bukti menunjukkan bahwa pasien berhasil dengan a
Protokol pembebasan ventilator menghabiskan lebih sedikit jam pada ventilasi mekanis daripada itu
Pasien berhasil tanpa protokol Selain itu, manajemen dengan ventilator
Protokol pembebasan menyebabkan diberhentikan dari ICU lebih awal dari pada manajemen

DITERIMA MANUSCRIPT
Tanpa protokol Namun, protokol pembebasan ventilator tidak signifikan
Pada tingkat mortalitas atau reintubasi. Kejadian buruk jarang terjadi. Subkelompok
Analisis menemukan, membandingkan dengan manajemen tanpa pembebasan ventilator
Protokol, protokol berbasis personil dan komputer-driven memiliki efek yang serupa.
Rekomendasi ATS / CHEST
Kami khusus untuk pengelolaan orang dewasa yang merawat dengan yang sudah bekerja secara
mekanis
Berventilasi selama> 24 jam dengan protokol pembebasan ventilator (Bersyarat
Rekomendasi, bukti kualitas rendah).
Keterangan
Protokol pembebasan ventilator bisa menjadi pribadi atau komputer.
Nilai dan preferensi
Rekomendasi ini memberi harga tinggi untuk mengurangi durasi mekanik
Ventilasi dan lama ICU tinggal dan yang lebih rendah pada pemanfaatan sumber daya.
Pertanyaan # 6: Jika tes kebocoran manset (CLT) dilakukan sebelum ekstubasi
Orang dewasa berventilasi mekanis? Jika steroid sistemik
Orang dewasa yang gagal dalam CLT sebelum melakukan ekstubasi?

DITERIMA MANUSCRIPT
Bukti menunjukkan bahwa pasien dengan kebocoran manset tidak ada atau tidak cukup berada di
Peningkatan risiko stridor pasca-ekstubasi (PES) dan ekstubasi yang tidak berhasil. Sangat
Bukti kualitas rendah juga menyarankan agar penggunaan CLT untuk membimbing manajemen
Menurunkan tingkat reintubasi dan PES, dan menunda ekstubasi (karena false tinggi
Tingkat positif). Ini tidak berpengaruh pada durasi ventilasi mekanik saat
Mengingat hari tambahan yang terkait dengan reintubasi. Kualitas sedang
Bukti menunjukkan bahwa pemberian steroid sistemik kepada pasien yang mengalami CLT
Dapat mengurangi tingkat reintubasi dan PES. Pasien yang melewati CLT memiliki kadar yang rendah
Risiko reintubasi dan PJK, walaupun risiko ini juga rendah di antara pasien
Diekstraksi tanpa melakukan CLT.
Rekomendasi ATS / CHEST
1. Kami menyarankan untuk melakukan CLT pada orang dewasa berventilasi mekanis yang bertemu
Kriteria ekstubasi dan dianggap berisiko tinggi untuk PJK (Bersyarat
Rekomendasi, kepastian yang sangat rendah dalam bukti).
2. Untuk orang dewasa yang telah gagal dalam tes kebocoran manset namun dinyatakan siap
Ekstubasi, kami menyarankan pemberian steroid sistemik minimal 4 jam
Sebelum ekstubasi (rekomendasi bersyarat, kualitas sedang
bukti).
Keterangan
Faktor risiko PJL meliputi: intubasi traumatis, intubasi> 6 hari, besar
Tabung endotrakea, seks wanita, dan reintubasi setelah ekstubasi yang tidak terencana. SEBUAH

DITERIMA MANUSCRIPT
Uji coba kuffet berulang tidak diperlukan mengikuti administrasi sistemik
Steroid
Nilai dan preferensi
Rekomendasi ini memberi nilai tinggi untuk menghindari reintubasi dan penundaan
Ekstubasi dan nilai yang lebih rendah pada PES, beban yang berkaitan dengan penerapan manset
Uji kebocoran, dan efek samping penggunaan steroid.
RINGKASAN
Rekomendasi dalam panduan ini adalah hasil dari panel ahli kami
Interpretasi bukti yang ada dan bagaimana penerapannya dalam praktik klinis.
Hanya satu rekomendasi, yaitu ekstubasi hingga preventif non-invasif mekanik
Ventilasi pada pasien berisiko tinggi, sangat disarankan. Semua lainnya dipertimbangkan
Rekomendasi bersyarat dan termasuk: melakukan uji coba pernapasan spontan
Dengan tekanan augmentasi inspirasi, menggunakan protokol untuk meminimalkan sedasi,
Menggunakan terapi fisik terstruktur yang diarahkan pada mobilisasi dini, menggunakan
Protokol pembebasan ventilator, melakukan CLT pada pasien dengan ventilasi mekanis
Yang memenuhi kriteria ekstubasi dan dianggap berisiko tinggi untuk stridor pasca-ekstubasi,
Dan pemberian steroid sistemik minimal 4 jam sebelum ekstubasi pada pasien
Yang gagal CLT

DITERIMA MANUSCRIPT
REFERENSI
1. Alonso-Coello P, Schunemann H, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl E,
Davoli M, Treweek S, Mustafa R, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH,
Oxman AD. GRADE Bukti terhadap kerangka keputusan: 1. Pendahuluan. PLoS
Obat, di pers.
2. Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl E, Davoli
M, Treweek S, Mustafa R, Vandvik, P, Meerpohl, J, Guyatt, GH, Schunemann H.
GRADE Bukti terhadap kerangka keputusan: 2. Pedoman praktik klinis.
PLoS Medicine, di pers.
3. Ouellette, DO, Patel S, Girard TD, Morris PE, Schmidt GA, Truwit JD, Al-
Hazzani, Burns S, Epstein S, Esteban A, dkk. Pembebasan dari Mekanikal
Ventilasi: American Thoracic Society / American College yang Resmi
Pedoman Praktik Klinik Dokter Dada. Uji Coba Breath Spontan,
Protokol Sedasi, dan Extubation terhadap Ventilasi Non-Invasif. Dada 2016;
Di tekan
4. Girard TD, Al-Hazzani W, Kress JP, Morris PE, Schmidt GA, JD Trulit, Burns S,
Epstein S, Esteban A, Ferrer M, dkk. Pembebasan dari Ventilasi Mekanik:
Sebuah Dokter Gigi Thoracic Amerika / American College of Chest Physicians
Pedoman Praktek Klinis. Cuff Leak Test, Protokol Terapi Fisik, dan
Protokol Pembebasan Ventilator. Am J Respir Crit Care Med 2016; Di tekan

DITERIMA MANUSCRIPT
Tabel 1
Implikasi untuk: Rekomendasi yang kuat Rekomendasi bersyarat
Pasien
Sebagian besar individu dalam situasi ini akan melakukannya
Menginginkan tindakan yang direkomendasikan,
Dan hanya sebagian kecil saja yang tidak.
Mayoritas individu dalam situasi ini
Tentu menginginkan tindakan yang disarankan, tapi
Banyak tidak.
Dokter
Sebagian besar individu harus menerima
intervensi. Kepatuhan terhadap hal ini
Rekomendasi menurut
Pedoman bisa digunakan sebagai kualitas
Kriteria atau indikator kinerja. Resmi
Alat bantu keputusan tidak mungkin dibutuhkan
Membantu individu membuat keputusan yang konsisten
Dengan nilai dan preferensi mereka.
Kenali pilihan yang berbeda
Sesuai untuk pasien individu dan itu
Anda harus membantu setiap pasien sampai di \ a
Keputusan manajemen konsisten dengan
Nilai dan preferensinya Bantuan keputusan mungkin
Berguna untuk membantu individu membuat
Keputusan sesuai dengan nilai dan nilainya
Preferensi.
Pembuat kebijakan
Rekomendasi tersebut dapat diadopsi sebagai
Kebijakan dalam kebanyakan situasi.
Pembuatan kebijakan akan membutuhkan perdebatan substansial
Dan keterlibatan berbagai stakeholder.

Tabel 2
REKOMENDASI
KEKUATAN
REKOMENDASI
KUALITAS DARI
BUKTI
1. Untuk pasien rawat inap akut yang berventilasi lebih dari 24
Jam, kami menyarankan agar SBT awal dilakukan dengan
Augmentasi tekanan inspirasi (5-8 cm H2O) dan bukan
Tanpa (T-piece atau CPAP).
Bersyarat
Moderat
Kepastian dalam
bukti
2. Untuk pasien yang dirawat di rumah sakit dengan ventilasi lebih dari 24 orang
Jam, kami menyarankan protokol yang mencoba meminimalkan sedasi.
Bersyarat
Kepastian yang rendah
bukti
3. Bagi pasien berisiko tinggi mengalami kegagalan ekstubasi yang telah
Menerima ventilasi mekanik lebih dari 24 jam, dan
Yang telah menjalani uji coba pernapasan spontan, kami sarankan
Ekstubasi ke pencegahan NIV.
Kuat
Moderat
Kepastian dalam
bukti
4. Untuk pasien rawat inap akut yang sudah mekanis
Berventilasi selama> 24 jam, kami sarankan agar secara fisik terlindungi
Terapi diarahkan pada mobilisasi dini.
Bersyarat
Kepastian yang rendah
bukti
5. Kami menyarankan untuk mengelola pasien rawat inap akut yang memilikinya
Telah di ventilasi mekanis selama> 24 jam dengan ventilator
Protokol pembebasan
Bersyarat
Kepastian yang rendah
bukti
6a. Kami sarankan melakukan tes cuff leak secara mekanis
Pasien berventilasi yang memenuhi kriteria ekstubasi dan dianggap
Risiko tinggi untuk PES.
Bersyarat
Sangat rendah
Kepastian dalam
bukti

6b. Bagi orang dewasa yang gagal dalam tes kebocoran manset tapi sebaliknya
Siap untuk ekstubasi, kami menyarankan untuk melakukan sistemik
Steroid minimal 4 jam sebelum ekstubasi. Sebuah bocoran berulang
Tes tidak diperlukan
Bersyarat
Moderat
Kepastian dalam
bukti
Diskusi yang lebih terperinci mengenai pertanyaan 1-3 muncul di CHEST (1) dan pertanyaan 4-6 muncul
di American Journal of Respiratory
Dan Pengobatan Kritis (2)