PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS

RSU LASMI KARTIKA

No. STANDAR/ LANGKAH METODE INDIKATOR WAKTU PENANGUNG KETERANGAN

ELEMEN PENILAIAN PEMENUHAN PERBAIKAN PENCAPAIAN JAWAB
EP
1. PPI.2(Ditetapkan perawat PPI 1.Membuat 1.Pengiriman 1.Minimal 5 orang 1 tahun Managemen ,
atau IPCN (Infection Prevention perencanan pelatihan Tim di Tim PPI dalam 1 Tim PPI
and Control nurse) yang memiliki pengiriman sesuai jadwal tahun telah
kompetensi untuk mengawasi pelatihan bagi staf pelatihan yang mendapatkan
serta supervisi semua kegiatan Tim PPI. dikeluarkan pelatihan
pencegahan dan pengendalian 2.Mengadakan oleh lembaga mengenai PPI
infeksi.) pelatihan in-house resmi yang Dasar.
training di RSU berhubungan 2.IPCD sudah
Lasmi Kartika. dengan PPI. mendapatkan
3.Sosialisasi 2.Mengundang pelatihan IPCO
dengan dokter, Tim eksternal 3.IPCN sudah
perawat , dan dalam mendapatkan
tenaga kesehatan perencanaan pelatihan PPI dasar
lainnya mengenai in-house dan pelatihan IPCN.
kegiatan PPI training. 4.Seluruh staff
4.Evaluasi hasil 3.Melaporkan mengetahui
sosialisasi secara hasil sosialisasi, program PPI yang
terukur. capaian, dan dilakukan RS
tindak lanjut
kepada
managemen.
4.Melaporkan
hasil sosialisasi,
capaian dan
tindak lanjut
kepada staff.
2. PPI.4(Pimpinan rumah sakit 1.Perencanaan 1.Koordinasi, Rapat koordinasi 6 bulan Managemen,
menyediakan sumber daya untuk program SIM-RS evaluasi dan PPI tentang Tim PPI
mendukung pelaksanaan program telah diupayakan sosialisasi anggaran dan SIM-
managemen RS tentang SIM- RS di unit terkait
PPI.)
untuk mendukung RS. untuk diajukan ke
kegiatan PPI. 2.Evaluasi dan RS.
2. Anggaran PPI sosialisasi
sudah diserahkan tentang
ke unit masing- anggaran
masing tentang untuk dibuat
kekurangan di unit di unit
dan dari PPI sudah masing-
merekomendasikan masing,
kemudian
diserahkan ke
PPI untuk
diajukan ke
RS.
3. PPI.6(Program surveilans rumah Membuat focus 1.Membuat Angka kejadian 1 tahun, Tim PPI
sakit menggunakan pendekatan program sesuai ulang focus infeksi < 10 % dari dan
berdasar atas risiko dalam dengan area program semua program evaluasi 3
masing-masing sesuai dengan yang dijalankan bulan.
menetapkan fokus program
yang dibantu oleh program kerja oleh surveilans,
terkait dengan pelayanan surveilans RS, PPI. melakukan rapat
kesehatan.) megevaluasi dan 2.Mengumpulk sesegera mungkin
menganalisisnya. an data jika kejadian infeksi
program kerja melebihi standar
PPI, membuat yang sudah
analisis dan ditetapkan. Untuk
recana tindak kemudian
lanjut. membuat rencana
3.Melaporkan tindak lanjut terkait
hasil dari kejadian tersebut
program PPI dengan notulen
 dan rapat 3 bulanan
surveilans dan hasil sidak
kepada jika ada.
management.
4. PPI.7.1(Rumah sakit 1.Perbaikan ICRA 1.Memenuhi Rapat koordinasi Per 3 Managemen,
melaksanakan identifikasi sudah dilengkapi. sarana yang PPI tentang bulan Tim PPI
prosedur dan kegiatan penunjang 2.Pemantauan memenuhi pelayanan dalam 1
Surveilans sudah standar baku pencegahan infeksi tahun
pelayanan yang berisiko infeksi
dilengkapi. RS. dan strategi
serta menerapkan strategi untuk 3.Melakukan 2.Dokumentasi menurunkan resiko
menurunkan risiko infeksi.) pemeriksaan hasil infeksi.
kesehatan untuk surveilans
seluruh staff RS infeksi.
setiap 1 tahun.
4.SK kebijakan
sudah
disamakan.
5. (Rumah sakit melaksanakan Kebijakan dan Revisis SK. Bukti SK dan alat- 1 tahun Managemen,
identifikasi prosedur dan kegiatan strerilisasi alat-alat alat yang Tim PPI
penunjang pelayanan yang kesehatan sudah disterilisasi yang
dibuatkan. disarankan oleh
berisiko infeksi serta menerapkan
surveyor.
strategi untuk menurunkan risiko
infeksi.)

6. PPI.7.2(Rumah sakit menurunkan Evaluasi IPCN dan 1.Pengangkatan Kinerja unit 1 tahun Managemen,
risiko infeksi dengan melakukan kepala unit staff khusus sterilisasi Tim PPI
pembersihan dan sterilisasi sterilisasi mengenai unit sterilisasi.
kondisi sterilisasi di 2. Evaluasi
peralatan dengan baik serta
RS. kinerja unit
mengelola dengan benar.) sterilisasi.
7. (Rumah sakit menurunkan risiko 1. Pemantauan Melakukan Pembangunan unit 1 tahun Managemen,
infeksi dengan melakukan alat-alat kesehatan sosialisasi sterilisasi RS Tim PPI
pembersihan dan sterilisasi di seluruh unit, kepada seluruh terstandar bisa
untuk dilakukan staff unit mencapai 1 tahun
peralatan dengan baik serta
sterilisasi di unit pelayanan
mengelola dengan benar.) sterilisasi. kesehatan RS.
2. Menggunakan
Alat Pelindung Diri
untuk menurunkan
angka infeksi di
seluruh unit
pelayanan
kesehatan.

8. PPI.7.2.1(Bila sterilisasi dilakukan RS membuat Membuat SK Untuk mengelola 1 tahun Managemen,

melalui kerjasama dengan pihak perencanaan untuk pembekalan Tim PPI
di luar rumah sakit harus anggaran untuk kerjasama tentang kebutuhan
kerjasama dengan dengan pihak RS.
dilakukan oleh lembaga yang
pihak diluar RS. diluar RS.
memiliki sertifikasi mutu.)

9. (Bila sterilisasi dilakukan melalui Proses kerjasama Membuat SK Untuk mengelola 1 tahun Managemen,
kerjasama dengan pihak di luar dengan pihak luar untuk pembekalan Tim PPI
rumah sakit harus dilakukan oleh RS akan diterapkan. kerjasama tentang kebutuhan
dengan pihak RS.
lembaga yang memiliki sertifikasi
diluar RS.
mutu.)
10. PPI.7.3(Rumah sakit menurunkan Merencanakan Evaluasi kinerja Kinerja laundry 1 tahun Managemen,
risiko infeksi pada pengelolaan kembali SDM untuk laundry. sesuai standar RS Tim PPI
linen atau londri dengan benar menjalankan Ditetapkan dan
program laundry direalisasikan
sesuai dengan peraturan
dan linen sesuai dalam jangka
perundang-undangan.) standar RS. waktu 1 tahun.
11. (Rumah sakit menurunkan risiko Menambah mesin RS membuat Kinerja laundry 1 tahun Managemen,
infeksi pada pengelolaan linen pengering laundry perencanaan sesuai standar RS Tim PPI
atau londri dengan benar sesuai dan linen. anggaran. Ditetapkan dan
direalisasikan
dengan peraturan perundang-
dalam jangka
undangan.) waktu 1 tahun.
12. PPI.7.3.1(Pengelolan linen atau Penggunaan alat Telah Kinerja unit laundry 1 tahun Managemen,
londri dilaksanakan sesuai dengan pelindung diri disosialisasikan dan linen. Tim PPI
prinsip-prinsip pencegahan dan untuk pencegahan dan di
infeksi. implemetasikan
pengendalian infeksi (PPI).)
di unit
sterilsasi.

13. PPI.7.4(Rumah sakit mengurangi Tim PPI selalu Mensosialisasik Kinerja unit kesling 6 bulan Tim PPI
risiko infeksi melalui pengelolaan update mencari an cara
limbah infeksius dengan benar.) informasi yang pengelolaan
berisi tentang limbah RS dan
pengelolaan limbah mengimplemen
RS. tasikan sarana
yang
dibutuhkan.
14. PPI.7.4.1(Rumah sakit RS telah Membuat Pengangkatan staff 1 tahun Managemen,
menetapkan pengelolaan kamar menyediakan laporan khusus unit kamar Tim PPI
mayat dan kamar bedah mayat kamar mayat. kegiatan kamar mayat.
mayat.
sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.)
15. PPI.7.5(Rumah sakit menetapkan 1. Mengecek dan Menganalisis Bekerjasama 3 bulan Managemen,
pengelolaan limbah benda tajam mendata data tentang dengan PT.ARAH Tim PPI
dan jarum secara aman.) berdasarkan limbah benda untuk pembuangan
penggunaan tajam dan wadah limbah
jarum suntik di tertusuk jarum. benda tajam.
unit pelayanan.
2.Menyediaakan
wadah dan
penggunaan
secara tepat.
16. PPI.7.6(Rumah sakit mengurangi RS telah Standar Kinerja unit gizi 1 tahun Managemen,
risiko infeksi terkait menyediakan bangunan RS, Tim PPI
penyelenggaraan pelayanan pengelolaan bahan fasilitas dapur
makanan, alat dan panty akan
makanan.
masak dan alat disesuaikan
makan untuk dengan standar
mengurangi resiko baku RS.
infeksi dan
kontaminasi.
17. PPI. 7.1.1( Ada kebijakan dan Material Single-Use Sosialisasi Implementasi 6 bulan Tim PPI
prosedur untuk mengidentifikasi yang di Re-Use tentang sudah dilaksanakan
proses pengelolaan perbekalan sudah sesuai Material Single- sesuai dengan
dengan RSU Lasmi Use yang di Re- standar RS.
yang kadaluwarsa dan
Kartika. Use.
menetapkan kondisi untuk
penggunaan ulang (reuse) dari
alat sekali pakai (single-use) bila
peraturan dan perundangan
mengijinkan.)

18. ( Ada kebijakan dan prosedur 1. RS membuat Sudah dibuat Seluruh staff 1 tahun Managemen,
untuk mengidentifikasi proses kebijakan Kebijakan pelayanan Tim PPI
pengelolaan perbekalan yang pemusnahan tentang kesehatan
Material pengaturan mengetahui
kadaluwarsa dan menetapkan
 kondisi untuk penggunaan ulang kadaluarsa dan Material program PPI yang
(reuse) dari alat sekali pakai termonitoring. kadaluarsa. dilakukan RS
(single-use) bila peraturan dan 2.RS mengevaluasi tentang perbekalan
Material yang material yang
perundangan mengijinkan.)
kadaluarsa. kadaluarsa.
19. PPI.8(Rumah sakit menyediakan RS telah Sosialisasi Implementasi 3 bulan Tim PPI
alat pelindung diri untuk menyediakan Alat tentang cara sudah dilaksanakan
kewaspadaan (barrier Pelindung Diri penggunaan sesuai dengan
untuk Alat Pelindung standar RS.
precautions) dan prosedur isolasi
kewaspadaan Diri yang baik
yang melindungi pasien, seluruh staff di unit dan sesuai
pengunjung, dan staf dari pelayanan dengan
penyakit menular serta kesehatan. prosedur RS.
melindungi pasien yang
mengalami imunitas rendah
(immunocompromised) dari
Infeksi yang rentan mereka alami.

20. (Rumah sakit menyediakan alat RS merancang Membuat Pembangunan 1 tahun Managemen,
pelindung diri untuk kembali bangunan anggaran ruang isolasi Tim PPI
kewaspadaan (barrier isolasi sesuai tentang terstandar.
dengan standar, bangunan
precautions) dan prosedur isolasi
kemampuan RS dan isolasi RS sesuai
yang melindungi pasien, pasien yang standar.
pengunjung, dan staf dari memerlukan ruang
penyakit menular serta isolasi.
melindungi pasien yang
mengalami imunitas rendah
(immunocompromised) dari
infeksi yang rentan mereka
alami.)

21. (Rumah sakit menyediakan alat Memberikan Melakukan Staff mengetahui 1 tahun Managemen,
 pelindung diri untuk pelatihan sebagai sosialisasi tata cara perlakuan Tim PPI
kewaspadaan (barrier media informasi kepada staff pasien dengan
precautions) dan prosedur isolasi kepada seluruh mengenai infeksi > 65 %
staff RS mengenai pasien infeksius
yang melindungi pasien,
pasien dengan yang ada
pengunjung, dan staf dari kondisi terinfeksius. diruang isolasi.
penyakit menular serta
melindungi pasien yang
mengalami imunitas rendah
(immunocompromised) dari
infeksi yang rentan mereka
alami.)

22. PPI.8.1(Rumah sakit menetapkan RS memonitoring Sosialisasi Seluruh staff 6 bulan Tim PPI
penempatan dan proses transfer ruangan dan proses transfer pelayanan
pasien dengan airborne diseases melakukan transfer pasien dengan kesehatan
pasien dengan airbone mengetahui proses
di dalam rumah sakit dan keluar
penempatan sesuai diseases. transfer pasien
rumah sakit.) regulasi secara dengan airbone
rutin. diseases.
23. PPI.8.3(Rumah sakit RS merancang Membuat Pembangunan 1 tahun Managemen,
mengembangkan dan kembali bangunan anggaran ruang isolasi Tim PPI
menerapkan sebuah proses untuk isolasi sesuai tentang terstandar.
dengan standar, bangunan
menangani lonjakan mendadak
kemampuan RS dan isolasi RS sesuai
(outbreak) penyakit infeksi air pasien yang standar.
borne.) memerlukan ruang
isolasi.

24. (Rumah sakit mengembangkan RS menetapkan edukasi kepada Seluruh staff 6 bulan Tim PPI
dan menerapkan sebuah proses regulasi dengan staff tentang pelayanan
untuk menangani lonjakan melakukan edukasi pengelolaan kesehatan
kepada staff pasien infeksius mengetahui proses
mendadak (outbreak) penyakit
tentang jika terjadi pengelolaan pasien
 infeksi air borne.) pengelolaan pasien ledakan pasien. infeksius jika terjadi
infeksius jika terjadi ledakan pasien.
ledakan pasien.
25. (Rumah sakit mengembangkan RS melakukan Melakukan Implementasi 6 bulan Tim PPI
dan menerapkan sebuah proses antisipasi tentang edukasi untuk sudah dilaksanakan
untuk menangani lonjakan pengelolaan pasien outbreak sesuai dengan
infeksius jika terjadi kepada seluruh standar RS.
mendadak (outbreak) penyakit
ledakan pasien. staff pelayanan
infeksi air borne.) kesehatan.
26. PPI.10(Kegiatan PPI diintegrasikan Melakukan Koordinasi Adanya notulen 6 bulan Managemen,
dengan program PMKP integrasi dan dengan Tim PPI rapat PMKP dan Tim PPI
(Peningkatan Mutu dan kerjasama untuk dan PMKP. kolaborasi dengan
setiap kegiatan PPI PPI
Keselamatan Pasien) dengan
dengan PMKP.
menggunakan indikator yang
secara epidemiologi penting bagi
RS.

27. (Kegiatan PPI diintegrasikan 1. Mengevaluasi 1.Melakukan Data surveilans 3 bulan Tim PPI
dengan program PMKP dan menganalisa surveilans didapat dari data
(Peningkatan Mutu dan kelengkapan berkesinamb real RS.
hasil surveilans ungan
Keselamatan Pasien) dengan
infeksi, sebagai data
menggunakan indikator yang berdasarkan dasar dan
secara epidemiologik penting bagi resiko infeksi dari menyusun
rumah sakit.) kecenderungan rencana
data yang secara
tertinggi sampai teroganisir.
yang terendah. 2.Pelaporan
2. Membuat hasil angka infeksi
laporan surveilas RS setiap 3
per 3 bulan bulan oleh
secara rutin dan direktur.
terdokumentasi.
28. PPI.11(Rumah sakit melakukan Edukasi staff dan Tindak lanjut Meningkatkan 6 bulan Managemen,
edukasi tentang PPI kepada staf pegawai baru apabila masih sosialisasi pelatihan Tim PPI
klinis dan nonklinis, pasien, secara berkala ada angka yang tentang PPI kepada
tentang infeksi RS. dianggap masih seluruh staff RS
keluarga pasien, serta petugas
tinggi. baik klinis maupun
lainnya yang terlibat dalam nonklinis serta
pelayanan pasien.) dokter spesialis.