FORMULIR PENDAFTARAN

DITUJUKAN KEPADA:

PESERTA DARUL ARQAM MADYA NASIONAL (DAMNAS)

PIMPINAN CABANG
IKATAN MAHASISWA MUHAMMADIYAH
JAKARTA SELATAN

Jl. Antena VI Gg. RQ II No. 20 RT. 005/002, Radio Dalam Kebayoran Baru, Jakarta Selatan.
Telp. 085710643741, 081212604623

pcimmjaksel@gmail.com PCIMMJAKSEL @PCIMMJAKSEL @pcimmjaksel

 DARUL ARQAM MADYA NASIONAL (DAMNAS)
IKATAN MAHASISWA MUHAMMADIYAH
CABANG JAKARTA SELATAN
2018/2019

CURICULUM VITAE

Nama Lengkap : Putra Anggara

Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat, tanggal lahir : Duri, 01 Oktoner 1996
Alamat Asal : Palembang
Alamat Sekarang : Jakarta Timur
No.telp./Hp : 081316536315
Alamat e-mail : anggaraputra184@yahoo.com
Golongan Darah :-
Delegasi : PK IMM FT UHAMKA
Universitas : Universitas Muhammadiyah Prof. Dr. Hamka
Fakultas : Teknik
Prodi/Jurusan : Teknik Informatika

Riwayat Pendidikan Formal & Non formal:

Pendidikan
Tahun Lulus
Jenjang Instansi
SD SD N 004 Petapahan 2009
SMP SMP N 3 Tapung 2012
SMA SMK N 1 Tapung 2016
PT Universitas Muhammadiyah Prof. Dr. Hamka Sekarang

Riwayat Organisasi / Lembaga:

Organisasi / Lembaga Jabatan Tahun
1. Rohani Islam SMK S KORPRI Anggota 2013
2. OSIS SMK S KORPRI DURI Bidang Keagamaan 2013
3. Ikatan Mahasiswa Muhammadiyah UHAMKA BPH 2019
4. Hizbul Wathan UHAMKA BPH 2019
5. Dewan Kepemudaan Nasional Anggota 2019
Perkaderan IMM, Muhammadiyah, & Ortom setingkat yang pernah diikuti:
Perkaderan Tahun Tempat
1. Darul Arqam Dasar PK IMM FT
2018 FT UHAMKA & Ciseeng
UHAMKA
2. Orientasi Jaya Pertiwi Hizbul Wathan 2018 FKIP UHAMKA & Bogor
3.
4.
5.

Pelatihan lain / training yang pernah diikuti:

Pelatihan Tahun Penyelenggara
1. Pustiknas 2018 Kementrian Kominfo & LSP TIK
2. Kursus Kebangsaan Angkatan I
2018 P3KA UHAMKA
UHAMKA
3. Language Center Kampung
Kursus Bahasa Inggris 2017
Inggris Pare, Kediri
4. Orientasi Dasar-dasar Islam 2017 LPP AIK UHAMKA
5.

Karya yang pernah dipublikasi* :

Nama/judul karya Tahun Penerbit/media
1. Poster 2018 Instagram
2. Banner 2018 Instagran
3.
4.
5.

*jika anda adalah editor, cantumkan keterangan (editor). Contoh : Matinya Demokrasi (editor).

Buku yang pernah dibaca & pernah diresume:

Judul Pengarang Tahun terbit
1. Filsafat Ilmu Jujun S. Sriasumantri 2001
2. Sejarah Tuhan Karen Armstrong 1993
3. Makhrus Ahmadi &
Genealogi Kaum Merah 2014
Aminuddin Anwar
4. Siapakah Kader Muhammadiyah itu? MPK PP Muhammadiyah 2017
5.
Kemampuan Baca Alquran? :
a. Sangat Baik
b. Baik
c. Sedang
d. Kurang
e. Tidak Bisa

Kemampuan Hafalan Alqur’an? :

a. Kurang dari 1 Juz
b. 1-2 Juz
c. 2-5 Juz
d. 5 - 10 Juz
e. 10 -20
f. 20 – 30 Juz

Apakah anda bisa membaca kitab Arab (tanpa harakat)? :

a. Bisa
b. Kurang lancar
c. Tidak Bisa

Target yang ingin diraih dalam DAM

a. Motivasi diri,
b. Pembelajaran terkait peran Gerakan IMM dibidang kemanusiaan,
c. Perkembangan wawasan,

Karena yang membedakan manusia dan hewan adalah akal, dan ilmu pengetahuan

Motivasi mengikuti DAM

Saya ingin berproses, ingin berperan sebagai kader Muhammadiyah yang aktif dalam
membangun gerakan IMM meraih pengalaman dan bisa bermanfaat bagi siapapun dan
dimanapun nantinya.

Jakarta, 24 Agustus 2019

Hormat saya,

(Putra Anggara)
NIA : 09.18.0283
 PIMPINAN CABANG
IKATAN MAHASISWA MUHAMMADIYAH
KOTA ADMINISTRATIF JAKARTA SELATAN
Sekretariat : Jl. Antena VI Gg. RQ II No. 20 RT. 005/002, Radio Dalam Kebayoran Baru, Jakarta Selatan.
Telp. 085710643741, 081212604623
pcimmjaksel@gmail.com PC IMM JAKSEL @PCIMMJAKSEL @pcimmjaksel

‫الر ِحيم‬
‫الر ْح َم ِن ه‬ ‫ِب ْس ِم ه‬
‫َّللاِ ه‬
BLANGKO KELENGKAPAN SYARAT ADMINISTRASI
(DIISI OLEH PANITIA)

NAMA LENGKAP :
NIA :
TEMPAT, TANGGAL LAHIR :
DELEGASI :
NOMOR HP :

KELENGKAPAN
No. BERKAS CALON PESERTA KET.
ADA TIDAK
Tahap 1
1 Formulir Pendaftaran dan DRH
2 Scan SK Pelantikan
3 Scan Syahadah DAD / Surat keterangan DAD
4 Scan Surat Mandat
Tahap 2
1 Makalah
Tahap 3
1 Screening
2 SWP
3 SWO
4 Mengisi Surat Pernyataan

*Sebagai gambaran kelengkapan yang harus dipenuhi peserta

 PIMPINAN CABANG
IKATAN MAHASISWA MUHAMMADIYAH
KOTA ADMINISTRATIF JAKARTA SELATAN
Sekretariat : Jl. Antena VI Gg. RQ II No. 20 RT. 005/002, Radio Dalam Kebayoran Baru, Jakarta Selatan.
Telp. 085710643741, 081212604623
pcimmjaksel@gmail.com PC IMM JAKSEL @PCIMMJAKSEL @pcimmjaksel

‫الر ِحيم‬
‫الر ْح َم ِن ه‬ ‫ِب ْس ِم ه‬
‫َّللاِ ه‬
SURAT KESANGGUPAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama Lengkap : Putra Anggara

NIA : 09.18.0283
Tempat Tanggal Lahir : Duri, 01 Oktober 1996
Delegasi : PK IMM FT UHAMKA

Dengan ini menyatakan kesediaan untuk mengikuti Darul Arqam Madya Nasional (DAMNAS)
yang diselenggarakan oleh Pimpinan Cabang Ikatan Mahasiswa Muhammadiyah JAKARTA
SELATAN secara penuh dari awal hingga akhir proses perkaderan ini dan siap mematuhi
peraturan yang ditetapkan.

Demikian surat kesanggupan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, 24 Agustus 2019

Hormat saya,

(Putra Anggara)
NIA : 09.18.0283