PANITIA BERSAMA AWARDEE

LEMBAGA PENGELOLA DANA PENDIDIKAN YOGYAKARTA

Sekretariat: Kutu Dukuh RT 01 RW 28 Sinduadi, Mlati, Sleman, DIY 55284
Email: direkturcup.lpdp@gmail.com, IG: @direkturlpdpcup
CP: 081332148735 (Yogie), 085740448201 (Amin)
Nomor : 029/PermD/Direktur LPDP Cup/X/2019 8 Oktober 2019
Lampiran : 3 Berkas
Perihal : Pemberitahuan dan Undangan

Yth.
Lurah LPDP
di tempat

Dengan hormat,
Dalam rangka pelaksanaan kegiatan olah raga Direktur LPDP Cup 2019 dengan
tema “Membangun Kebersamaan dengan Semangat Sportifitas” oleh Panitia Bersama
Awardee LPDP Yogyakarta yang akan diselenggarakan pada:

hari : Sabtu - Minggu

tanggal : 9 - 10 November 2019
waktu : 08.00 WIB - Selesai
tempat : Lapangan Forza Futsal & Lapangan GOR Lembah UGM*

Kami bermaksud memohon kepada setiap kelurahan atau komunitas awardee untuk ikut
berpartisipasi dengan mendelegasikan perwakilannya dalam kegiatan tersebut. adapun
rangkaian kegiatan dan aturan sebagaimana terlampir.
Demikian surat pemberitahuan dan undangan ini kami sampaikan, atas perhatian
Saudara/ Saudari kami mengucapkan terimakasih.

Ketua Pelaksana Sekretaris Pelaksana

Febrika Yogie Hermanto Aprilia Handayani

NIM.18719251003 NIM.18/433813/PPA/05628

Penanggung Jawab Acara

Muhammad Sofi’ul Anam

NIM.17/422326/PPT/01000

NB: *Sewaktu-waktu bisa berubah

 PANITIA BERSAMA AWARDEE
LEMBAGA PENGELOLA DANA PENDIDIKAN YOGYAKARTA
Sekretariat: Kutu Dukuh RT 01 RW 28 Sinduadi, Mlati, Sleman, DIY 55284
Email: direkturcup.lpdp@gmail.com, IG: @direkturlpdpcup
CP: 081332148735 (Yogie), 085740448201 (Amin)

Lampiran 1
 PANITIA BERSAMA AWARDEE
LEMBAGA PENGELOLA DANA PENDIDIKAN YOGYAKARTA
Sekretariat: Kutu Dukuh RT 01 RW 28 Sinduadi, Mlati, Sleman, DIY 55284
Email: direkturcup.lpdp@gmail.com, IG: @direkturlpdpcup
CP: 081332148735 (Yogie), 085740448201 (Amin)
Lampiran 2
Peraturan Pertandingan Futsal
Direktur LPDP Cup 2019

A. Tujuan Kegiatan
Sebagai ajang silaturahmi dalam menjalin kebersamaan, keakraban,
kekompakan, serta hubungan yang baik antar awardee dan alumni penerima
beasiswa LPDP.
B. Waktu dan Tempat Pelaksanaan
Kegiatan akan dilaksanakan pada:
Hari/Tanggal : Sabtu – Minggu/ 9 – 10 November 2019
Pukul : 08.00 WIB – Selesai
Tempat : Lapangan Forza Futsal*
C. Pendaftaran
1. Pendaftaran terhitung sejak surat ini dikirimkan atau disampaikan.
2. Pendaftaran akan ditutup sampai tanggal 2 November 2019 Pukul 17.00
WIB dan atau jika kuota 16 TIM telah terpenuhi.
3. Biaya pendaftaran Rp. 900.000/Tim .
4. Technical Meeting (TM) dilaksanakan pada hari Jumat, 8 November
2019 Pukul 15.00 WIB di Universitas Gadjah Mada.
5. Peserta wajib menyerahkan formulir pendaftaran sebelum pertandingan
berlangsung dilengkapi dengan persyaratan diantaranya:
a. Foto ukuran 3x4.
b. Fotokopi KTM/identitas lain yang menjelaskan keaktifan mahasiswa
bagi yang masih kuliah, dan bukti yang menerangkan bahwa peserta
merupakan Awardee atau Alumni LPDP.
D. Peraturan Umum
1. Peserta adalah awardee dan alumni penerima beasiswa LPDP.
2. Peserta boleh mewakilkan atas nama Kelurahan, Kecamatan, PK,
Angkatan PB, Asal kedaerahan, Mata Garuda dan diperbolehkan dari
gabungan manapun yang penting masih awardee dan Alumni LPDP.
3. Turnamen menggunakan sistem setengah kompetisi yang terdiri dari dua
babak yaitu babak penyisihan grup dan babak utama (Perempat Final,
Semifinal dan Final).
4. Babak penyisihan terdiri dari 4 grup yang setiap grupnya terdiri dari 4
Tim dengan aturan poin (Menang = 3 poin, Seri =1 poin, dan Kalah = 0
poin).
5. Babak utama terbagi menjadi 3 babak yaitu perempatfinal, semifinal, dan
final dengan sistem gugur.
6. Babak perempatfinal diikuti oleh tim yang menjadi juara grup dan runner
up grup dari setiap grup berdasarkan akumulasi poin terakhir pada babak
penyisihan.
 PANITIA BERSAMA AWARDEE
LEMBAGA PENGELOLA DANA PENDIDIKAN YOGYAKARTA
Sekretariat: Kutu Dukuh RT 01 RW 28 Sinduadi, Mlati, Sleman, DIY 55284
Email: direkturcup.lpdp@gmail.com, IG: @direkturlpdpcup
CP: 081332148735 (Yogie), 085740448201 (Amin)
7. Jika ada poin yang sama, maka peringkat tim ditentukan berdasarkan
dengan acuan head to head, selisih gol kemudian, produktivitas gol, tim
Fair Play dan terakhir menggunakan undian.
8. Pada babak utama, jika kedua tim imbang sampai 2x15 menit,
pertandingan dilanjutkan dengan sistem adu penalti.
9. Juara pada turnamen ini terdiri dari juara I, juara II, dan juara III.
E. Pemain dan Official
1. Setiap Tim maksimal terdiri dari 9 orang pemain beserta 1 Official
dengan rincian 5 Pemain inti, 4 Pemain pengganti dan 1 Official.
2. Official tidak boleh bermain.
F. Teknis Pertandingan
1. Setiap tim harus melakukan konfirmasi minimal 15 menit sebelum
pertandingan dimulai, konfirmasi tim dilakukan dengan cara
menyerahkan form data pemain dan Official serta uang jaminan sebesar
Rp 100.000/tim.
2. Durasi Pertandingan adalah 2x10 menit (Babak penyisihan grup) dan
2x15 menit (Babak perempat final, semifinal dan final).
3. Waktu istirahat antar babak 3 menit.
4. Kick off minimal 3 pemain.
5. Toleransi tim yang terlambat 5 menit. Jika melewati waktu yang
ditentukan dianggap Walk Out (WO), dan Tim lawan dinyatakan menang.
6. Tim yang dinyatakan WO dianggap kalah 3-0.
7. Jika kedua tim tidak datang, keduanya dinyatakan kalah 3-0.
8. Gol dapat dicetak/tercipta langsung dari kick-off.
9. Pada saat memulai pertandingan kick-off yang sah, apabila bola
ditendang dan bergerak kearah depan atau melewati garis tengah.
G. Gol Masuk Gawang
Dapat dikatakan gol ketika keseluruhan bagian dari bola melewati garis
gawang antara kedua tiang gawang dan dibawah mistar gawang.
H. Lemparan dan Tendangan Ke Dalam Lapangan
1. Untuk yang keluar dari lapangan dilakukan tendangan dari pinggir
lapangan.
2. Penjaga gawang melakukan lemparan ketika bola meninggalkan lapangan
di samping gawang.
I. Tendangan Pinalti
1. Tendangan pinalti diberikan jika seorang pemain telah melakukan
pelanggaran didaerah pinaltinya sendiri.
2. Tendangan pinalti dari titik kedua atau titik yang berjarak 10 m dari
gawang. Tendangan ini diberikan jika salah satu tim mempunyai jumlah
pelanggaran yang diakumulasikan lebih dari 5 pelanggaran dalam satu
babak. Pelanggaran tersebut akan hangus jika babak itu berakhir.
 PANITIA BERSAMA AWARDEE
LEMBAGA PENGELOLA DANA PENDIDIKAN YOGYAKARTA
Sekretariat: Kutu Dukuh RT 01 RW 28 Sinduadi, Mlati, Sleman, DIY 55284
Email: direkturcup.lpdp@gmail.com, IG: @direkturlpdpcup
CP: 081332148735 (Yogie), 085740448201 (Amin)
3. Penendang pinalti 3 orang dari masing-masing tim, jika setelah 2x15
menit skor masih sama, jika kedudukan masih seri maka tambah 1 pemain
lagi, jika masih imbang maka pemenang ditentukan dengan undian koin.
J. Tendangan Bebas Tidak Langsung
Tendangan bebas tidak langsung diberikan pada tim lawan, jika seorang
penjaga gawang telah melakukan salah satu pelanggaran dibawah ini:
1. Setelah melepaskan bola dari tangannya, ia menerima kembali dari rekan
tim (dengan kaki/tangan), sebelum melewati garis tengah atau sebelum
dimainkan atau belum disentuh oleh pemain lawan.
2. Menyentuh atau menguasai bola dengan tangannya, dengan secara
sengaja dikembalikan kepadanya oleh rekan tim (back pass).
3. Menyentuh atau menguasai bola dengan tangannya, setelah ia menerima
bola langsung dari tendangan kedalam yang dilakukan oleh rekan tim.
4. Menyentuh atau menguasai bola dengan tangannya, lebih dari lima detik.
K. Pelanggaran yang Dapat Menyebabkan Pemain Dikeluarkan
Seorang pemain atau pemain cadangan dikeluarkan dengan menunjukkan
kartu merah, jika ia melakukan salah satu pelanggaran sebagai berikut :
1. Pemain dianggap bermain sangat kasar oleh wasit.
2. Meludah pada lawan atau orang lain.
3. Menghalangi lawan untuk mencetak gol atau kesempatan mencetak gol
dengan sengaja memegang bola dengan cara yang tidak diperkenankan
dalam peraturan.
4. Mengeluarkan kata-kata yang sifatnya menghina atau kata-kata caci-
maki.
5. Menerima peringatan (Kartu Kuning) kedua didalam pertandingan yang
sama.
L. Sanksi Disiplin
1. Kartu kuning dan kartu merah hanya dapat ditunjukkan kepada para
pemain atau para (pemain) cadangan. Para wasit memiliki kekuasaan
untuk memutuskan sanksi disiplin kepada para pemain dari sejak ia
masuk lapangan sampai meninggalkan lapangan setelah isyarat peluit
akhir.
2. Sanksi kartu merah atau akumulasi 2 kartu kuning, pemain keluar dan
pemain pengganti boleh masuk setelah 2 menit.
3. Sanksi kartu merah, pemain tidak boleh bermain pada 1x pertandingan
berikutnya.
4. Sanksi akumulasi 2 kartu kuning, pemain tidak boleh bermain pada
pertandingan berikutnya.
5. Sanksi apabila pemain mendapatkan kartu kuning di setiap pertandingan,
maka setelah bermain harus membayar denda Rp 20.000,00 kepada
panitia.
6. Sanksi apabila pemain mendapatkan kartu merah disetiap pertandingan,
maka setelah bermain harus membayar denda Rp 40.000,00 kepada
panitia.
 PANITIA BERSAMA AWARDEE
LEMBAGA PENGELOLA DANA PENDIDIKAN YOGYAKARTA
Sekretariat: Kutu Dukuh RT 01 RW 28 Sinduadi, Mlati, Sleman, DIY 55284
Email: direkturcup.lpdp@gmail.com, IG: @direkturlpdpcup
CP: 081332148735 (Yogie), 085740448201 (Amin)
7. Sanksi DISKUALIFIKASI diberikan kepada TIM, jika salah satu pemain
atau lebih melakukan tindakan provokosi yang dapat memicu terjadinya
perkelahian ataupun kekerasan di dalam lapangan.
M. Prosedur Pergantian Pemain
Pergantian pemain dapat dilakukan pada saat bola di dalam atau di luar
permainan dengan mengikuti persyaratan sebagai berikut:
1. Pemain yang ingin meninggalkan lapangan harus melakukannya di
daerah pergantiannya sendiri.
2. Pemain yang ingin memasuki lapangan harus melakukannya pada daerah
pergantiannya sendiri, tetapi dilakukan setelah pemain yang diganti telah
melewati batas lapangan atau keluar terlebih dahulu.
3. Pergantian dianggap sah ketika pemain pengganti telah masuk lapangan,
dimana saat itu pemain tersebut telah menjadi pemain aktif dan pemain
yang ia gantikan telah keluar dan berhenti menjadi pemain aktif.
N. Perlengkapan Pemain
Seorang pemain tidak boleh menggunakan peralatan atau memakai apapun
yang membahayakan dirinya sendiri atau pemain lainnya, termasuk bentuk
perhiasan apapun.
O. Dasar Perlengkapan
Dasar perlengkapan yang diwajibkan dari seorang pemain adalah:
1. Seragam atau kostum yang bernomor punggung
2. Kaos kaki
3. Pengaman kaki (shinguards)
4. Sepatu Futsal
5. Setiap penjaga gawang memakai warna yang mudah membedakannya
dari pemain lain serta wasit.
P. Time-Out (Waktu Sela)
1. Setiap tim berhak meminta waktu untuk Time-out selama 30 detik di
setiap babak. Kondisi berikut dapat diberlakukan untuk mendapatkan
Time-out.
2. Para pelatih tim diberikan wewenang meminta kepada pencatat waktu
untuk timeout selama 30 detik.
3. Time-out dapat diminta hanya sekali setiap babaknya, tetapi hanya
diperkenankan jika Tim tersebut memegang bola (menguasai bola).
4. Ketika time-out diberikan, para pemain harus tetap berada di dalam
lapangan. Jika selama masa time-out itu mereka ingin menerima instruksi
dari Official tim, cara ini dapat dilakukan hanya pada garis pembatas
lapangan (garis samping). Official yang memberikan instruksi tidak boleh
memasuki lapangan.
5. Tim yang tidak meminta time-out pada babak pertama, pada babak kedua
tim tersebut hanya berhak mendapatkan satu kali time-out.

Q. Wasit
 PANITIA BERSAMA AWARDEE
LEMBAGA PENGELOLA DANA PENDIDIKAN YOGYAKARTA
Sekretariat: Kutu Dukuh RT 01 RW 28 Sinduadi, Mlati, Sleman, DIY 55284
Email: direkturcup.lpdp@gmail.com, IG: @direkturlpdpcup
CP: 081332148735 (Yogie), 085740448201 (Amin)
Keputusan wasit dalam hal kondisional di lapangan tidak dapat diganggu
gugat.

Jika peraturan-peraturan yang belum tercantum di atas, maka akan

mengacu pada peraturan FIFA.

NB: *Sewaktu-waktu bisa berubah

 PANITIA BERSAMA AWARDEE
LEMBAGA PENGELOLA DANA PENDIDIKAN YOGYAKARTA
Sekretariat: Kutu Dukuh RT 01 RW 28 Sinduadi, Mlati, Sleman, DIY 55284
Email: direkturcup.lpdp@gmail.com, IG: @direkturlpdpcup
CP: 081332148735 (Yogie), 085740448201 (Amin)
Peraturan Pertandingan Badminton
Direktur LPDP Cup 2019

A. Tujuan Kegiatan
Sebagai ajang silaturahmi dalam menjalin kebersamaan, keakraban,
kekompakan, serta hubungan yang baik antar awardee dan alumni penerima
beasiswa LPDP.
B. Waktu dan Tempat Pelaksanaan
Kegiatan akan dilaksanakan pada:
Hari/Tanggal : Sabtu – Minggu, 9 – 10 November 2019
Pukul : 08.00 WIB – Selesai
Tempat : Lapangan Gor Lembah UGM*
C. Pendaftaran
1. Pendaftaran terhitung sejak surat ini dikirimkan atau disampaikan.
2. 3 Nomor cabang yang dipertandingkan di turnamen badminton Direktur
LPDP Cup 2019, yaitu:
a. Ganda Putra
b. Ganda Campuran
c. Ganda Putri
3. Satu pemain diperbolehkan mengikuti 2 nomor cabang badminton.
4. Pendaftaran akan ditutup sampai tanggal 2 November 2019 Pukul 17.00
WIB dan atau jika kuota 16 TIM telah terpenuhi di setiap nomor cabang.
5. Biaya pendaftaran Rp. 200.000/Tim.
6. Technical Meeting (TM) dilaksanakan pada hari Jumat, 8 November
2019 Pukul 15.00 WIB di Universitas Gadjah Mada.
7. Peserta wajib menyerahkan formulir pendaftaran sebelum pertandingan
berlangsung dilengkapi dengan persyaratan diantaranya:
a. Foto ukuran 3x4.
b. Fotokopi KTM/identitas lain yang menjelaskan keaktifan mahasiswa
bagi yang masih kuliah, dan bukti yang menerangkan bahwa peserta
merupakan Awardee atau Alumni LPDP.
D. Peraturan Umum
1. Peserta adalah awardee dan alumni penerima beasiswa LPDP.
2. Peserta boleh mewakilkan atas nama Kelurahan, Kecamatan, PK,
Angkatan PB, Asal kedaerahan, Mata Garuda dan diperbolehkan dari
gabungan manapun yang penting masih awardee dan Alumni LPDP.
3. Setiap Organisasi yang telah tercantum di poin 2, diperbolehkan:
a. Mendaftar lebih dari 2 Tim disetiap nomor cabang yang
dipertandingkan (Ganda Putra, Campuran dan Putri).
b. 2 Tim pertama akan masuk dalam peserta mutlak.
c. Kemudian tim selebihnya akan masuk dalam daftar tunggu.
d. Tim daftar tunggu tersebut, akan masuk dalam peserta mutlak jika
kuota 16 Tim belum terpenuhi.
 PANITIA BERSAMA AWARDEE
LEMBAGA PENGELOLA DANA PENDIDIKAN YOGYAKARTA
Sekretariat: Kutu Dukuh RT 01 RW 28 Sinduadi, Mlati, Sleman, DIY 55284
Email: direkturcup.lpdp@gmail.com, IG: @direkturlpdpcup
CP: 081332148735 (Yogie), 085740448201 (Amin)
4. Turnamen menggunakan sistem gugur tunggal dari awal babak
penyisihan hingga babak final.
5. Juara pada turnamen ini terdiri dari juara I, juara II, dan juara III untuk
setiap nomor cabang yang dipertandingkan.

E. Teknis Pertandingan
1. Setiap tim harus melakukan konfirmasi minimal 15 menit sebelum
pertandingan dimulai, konfirmasi tim dilakukan dengan cara
menyerahkan form data pemain dan Official.
2. Sistem pertandingan dengan 2 (dua) kali kemenangan (two winning set).
3. Skor pertandingan menggunakan sistem ”rally point”.
4. Dalam hal terjadi deuce, maka skor maksimal adalah 30.
5. Pada poin ke-11 dalam setiap pertandingan, pemain mendapatkan waktu
istirahat selama 20 detik.
6. Pada masa pergantian tempat antara pertandingan pertama dan kedua,
pemain mendapatkan waktu istirahat selama dua menit.
7. Toleransi tim yang terlambat 15 menit. Jika melewati waktu yang
ditentukan dianggap Walk out (WO), dan Tim lawan dinyatakan menang.
8. Setiap tim membawa perlengkapan/peralatan olah raga raket, sepatu dan
diusahakan memakai kostum yang sama dalam 1 tim.
9. Perubahan jadwal pertandingan akan diberlakukan apabila terjadi hal-hal
yang diluar kemampuan panitia.
F. Sanksi-sanksi
1. Setiap tim yang melakukan segala bentuk kekerasan, keributan,
perkelahian di lapangan akan dikenakan sanksi diskualifikasi dan akan
diserahkan kepada pihak yang berwajib.
2. Setiap tim diharapkan hadir pada saat acara pembukaan.
3. Pemain yang terdaftar di timnya, yang tidak dapat dibuktikan dengan
persyaratan yang telah ditentukan sebelum kejuaraan dimulai, tim tersebut
dinyatakan didiskualifikasi dari kejuaraan.
G. Wasit
Keputusan wasit dalam hal kondisional di lapangan tidak dapat diganggu
gugat.

Jika peraturan-peraturan yang belum tercantum di atas, maka akan

mengacu pada peraturan PBSI.

NB: *Sewaktu-waktu bisa berubah

 PANITIA BERSAMA AWARDEE
LEMBAGA PENGELOLA DANA PENDIDIKAN YOGYAKARTA
Sekretariat: Kutu Dukuh RT 01 RW 28 Sinduadi, Mlati, Sleman, DIY 55284
Email: direkturcup.lpdp@gmail.com, IG: @direkturlpdpcup
CP: 081332148735 (Yogie), 085740448201 (Amin)
Lampiran 3
Formulir Pendaftaran
Cabang Olahraga Futsal Putra
Direktur LPDP Cup 2019

Nama Tim : …………………………………………….

Penanggungjawab : …………………………………………….
No HP/Wa : …………………………………………….
Asal : …………………………………………….
No Pemain 1 Pemain 2 Pemain 3
Pas Foto
Pas
PasFoto
Pas Foto
Foto
Ukuran
Ukuran333xxx444
Ukuran

Nama Pemain
Tempat, Tgl Lahir
No Punggung
Posisi

No Pemain 4 Pemain 5 Pemain 6

Pas Foto
Pas
PasFoto
Pas Foto
Foto
Ukuran
Ukuran333xxx444
Ukuran

Nama Pemain
Tempat, Tgl Lahir
No Punggung
Posisi
No Pemain 7 Pemain 8 Pemain 9
 PANITIA BERSAMA AWARDEE
LEMBAGA PENGELOLA DANA PENDIDIKAN YOGYAKARTA
Sekretariat: Kutu Dukuh RT 01 RW 28 Sinduadi, Mlati, Sleman, DIY 55284
Email: direkturcup.lpdp@gmail.com, IG: @direkturlpdpcup
CP: 081332148735 (Yogie), 085740448201 (Amin)
Pas Foto
Pas
PasFoto
Pas Foto
Foto
Ukuran
Ukuran333xxx444
Ukuran

Nama Pemain
Tempat, Tgl Lahir
No Punggung
Jurusan/Universitas
Posisi

No Official
Pas Foto
Pas Foto
Ukuran 3 x 4

Nama Pemain
Tempat, Tgl Lahir
Jurusan/Universitas

Yogyakarta, November 2019

Penanggung Jawab Tim

(…….……………………..)
 PANITIA BERSAMA AWARDEE
LEMBAGA PENGELOLA DANA PENDIDIKAN YOGYAKARTA
Sekretariat: Kutu Dukuh RT 01 RW 28 Sinduadi, Mlati, Sleman, DIY 55284
Email: direkturcup.lpdp@gmail.com, IG: @direkturlpdpcup
CP: 081332148735 (Yogie), 085740448201 (Amin)

Formulir Pendaftaran
Cabang Olahraga Badminton Ganda Putra
Direktur LPDP Cup 2019

Nama Tim : …………………………………………….

Penanggungjawab : …………………………………………….
No HP/Wa : …………………………………………….
Asal Universitas : …………………………………………….

Pas Foto Nama Pemain : …………………………………

Ukuran 3 x 4 Tempat, Tgl Lahir : …………………………………
Jurusan : …………………………………
Universitas : …………………………………

Pas Foto Nama Pemain : …………………………………

Ukuran 3 x 4 Tempat, Tgl Lahir : …………………………………
Jurusan : …………………………………
Universitas : …………………………………

Yogyakarta, November 2019

Penanggung Jawab Tim

(…….……………………..)
 PANITIA BERSAMA AWARDEE
LEMBAGA PENGELOLA DANA PENDIDIKAN YOGYAKARTA
Sekretariat: Kutu Dukuh RT 01 RW 28 Sinduadi, Mlati, Sleman, DIY 55284
Email: direkturcup.lpdp@gmail.com, IG: @direkturlpdpcup
CP: 081332148735 (Yogie), 085740448201 (Amin)

Formulir Pendaftaran
Cabang Olahraga Badminton Ganda Campuran
Direktur LPDP Cup 2019

Nama Tim : …………………………………………….

Penanggungjawab : …………………………………………….
No HP/Wa : …………………………………………….
Asal Universitas : …………………………………………….

Pas Foto Nama Pemain : …………………………………

Ukuran 3 x 4 Tempat, Tgl Lahir : …………………………………
Jurusan : …………………………………
Universitas : …………………………………

Pas Foto Nama Pemain : …………………………………

Ukuran 3 x 4 Tempat, Tgl Lahir : …………………………………
Jurusan : …………………………………
Universitas : …………………………………

Yogyakarta, November 2019

Penanggung Jawab Tim

(…….……………………..)
 PANITIA BERSAMA AWARDEE
LEMBAGA PENGELOLA DANA PENDIDIKAN YOGYAKARTA
Sekretariat: Kutu Dukuh RT 01 RW 28 Sinduadi, Mlati, Sleman, DIY 55284
Email: direkturcup.lpdp@gmail.com, IG: @direkturlpdpcup
CP: 081332148735 (Yogie), 085740448201 (Amin)
Formulir Pendaftaran
Cabang Olahraga Badminton Ganda Putri
Direktur LPDP Cup 2019

Nama Tim : …………………………………………….

Penanggungjawab : …………………………………………….
No HP/Wa : …………………………………………….
Asal Universitas : …………………………………………….

Pas Foto Nama Pemain : …………………………………

Ukuran 3 x 4 Tempat, Tgl Lahir : …………………………………
Jurusan : …………………………………
Universitas : …………………………………

Pas Foto Nama Pemain : …………………………………

Ukuran 3 x 4 Tempat, Tgl Lahir : …………………………………
Jurusan : …………………………………
Universitas : …………………………………

Yogyakarta, November 2019

Penanggung Jawab Tim

(…….……………………..)