Daftar Pertanyaan Tertulis MCA Model B

Kode Unit K.651210.002.01

Unit Kompetensi Menerapkan Prinsip-Prinsip Managed Care

Kualifikasi (Klaster) Ajun Ahli Asuransi Kesehatan (Operasional Asuransi Kesehatan)

Tanggal & Waktu 27 Juli 2019, jam 08:30-10:30 (2 jam)

Referensi 1. Buku Managed Care - Bagian A - Edisi Mei 2014

2. Peraturan Perundangan Bidang Kesehatan
3. Peraturan Perundangan Bidang Perasuransian

Modul Ujian MCA - Managed Care - Bagian A

Soal Setiap soal mengacu kepada Kriteria Unjuk Kerja (KUK) dari Unit Kompetensi yang diujikan
untuk modul ujian ini. Rincian KUK ini dapat dilihat pada situs web resmi PAMJAKI
www.pamjaki.org dan tercantum juga pada halaman belakang berkas soal ini.
Soal seluruhnya multiple choice berjumlah 75 buah, dan setiap soal hanya mempunyai satu
jawaban (A, B, C atau D).

Contoh soal 1:

Ibu kota Republik Indonesia adalah:

A. Surabaya
B. Jakarta
C. Pontianak
D. Bandung

Jawabannya adalah B.

Contoh soal 2:

Kota berikut ini terletak di Pulau Kalimantan:

I. Balikpapan
II. Palangkaraya
III. Jakarta
Jawaban yang benar adalah:
A. I dan II
B. I dan III
C. II dan III
D. I, II dan III

Jawabannya adalah A.

Penilaian Soal yang dijawab dengan benar : diberi nilai +1 (plus satu).
Soal yang dijawab dengan salah : diberi nilai 0 (nol).

Maka Nilai Maksimum yang bisa diperoleh adalah 75.

Total Nilai < 70% dari Nilai Maksimum : Tidak Lulus
Total Nilai > 70% dari Nilai Maksimum : Lulus
Total Nilai > 90% dari Nilai Maksimum : Lulus Memuaskan

Cara menjawab pertanyaan tercantum pada Lembar Jawaban Ujian (LJU).

Bacalah dengan saksama instruksi tersebut.
 Daftar Pertanyaan Tertulis – MCA Model B

1. Meningkatnya biaya kesehatan sangat dipengaruhi oleh pemanfaatan berbagai kemajuan ilmu dan
teknologi, yang untuk pelayanan kesehatan ditandai dengan makin banyaknya penggunaan teknologi
modern. Hal tersebut mendapatkan perhatian penting dalam managed care karena: (KUK: 1.2)

A. Upaya pengembangan teknologi kedokteran didasari keinginan terus-menerus untuk

meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan semata
B. kemajuan teknologi ini berpengaruh sedikit terhadap upaya penyembuhan penyakit, tidak
sebanding dengan peningkatan biaya pelayanan kesehatan akibat pemanfaatan teknologi
C. tujuan managed care dalam mengembangkan teknologi kedokteran adalah ikut aktif
mengembangkan peningkatan teknologi kedokteran demi kepuasan provider dan peserta
D. Banyak teknologi kesehatan yang bermanfaat namun tidak digunakan atau dimanfaatkan sangat
terlambat dalam pelayanan kesehatan

2. Managed care atau managed health care adalah sistem yang mengintegrasikan pembiayaan dengan
pelayanan kesehatan dengan tepat. Tujuan mendasar dari sistem managed care tersebut adalah:
(KUK: 1.2)

A. mengurangi biaya dengan meningkatkan kelayakan dan efisiensi pelayanan

B. meningkatkan penghasilan para dokter melalui pembayaran kapitasi
C. mengurangi premi dengan cara meningkatkan mutu agen pemasaran asuransi
D. memantau dan menganalisis pola praktek dokter secara periodik

3. Kemajuan teknologi dan komunikasi telah mendorong masyarakat menjadi lebih kritis dan lebih peka
terhadap hukum, sehingga di industri kesehatan timbul praktik pelayanan kedokteran defensif. Yang
dimaksud dengan praktek kedokteran defensif adalah: (KUK: 1.2)

A. pelayanan kesehatan oleh dokter yang melakukan kesalahan dan diancam pidana atas risiko
komplikasi medis yang diterima pasien
B. pelayanan kesehatan yang berlebihan dan cenderung tidak diperlukan karena kekuatiran dituntut
karena malapraktek
C. pelayanan kesehatan untuk mengembalikan bekas penderita ke dalam masyarakat sehingga
dapat berfungsi lagi sebagai anggota masyarakat yang normal
D. pelayanan kesehatan diberikan sesuai dengan kebutuhan medis berdasar UU No 29 tahun 2004
tentang Praktik Kedokteran

4. Kekurangan data seringkali membatasi kemampuan asuradur dan pembayar untuk memantau
kinerja provider. Dampak yang ditimbulkan adalah lebih mudah terjadi kecurangan serta
penyalahgunaan dalam sistem pelayanan kesehatan. Di samping kekurangan data, validitas data juga
bermasalah sebagai akibat dari: (KUK: 1.2)

A. Ketidakseragaman format pengumpulan data, sehingga konsistensi data diragukan

B. Kekurangan tenaga ahli statistik yang bisa memantau kinerja pemberi pelayanan kesehatan
C. Kebijakan pemerintah pusat dalam pengumpulan data berbeda dengan keinginan daerah
D. Keterbatasan asuradur dan pembayar pelayanan kesehatan untuk melakukan perencanaan dan
pengendalian biaya

K.651210.002.01 Halaman 2
 Daftar Pertanyaan Tertulis – MCA Model B

5. Faktor-faktor yang mendorong perlunya dikembangkan konsep managed care adalah kondisi yang
ada pada pihak-pihak yang terlibat dalam sistem pelayanan kesehatan. Di pihak pemberi pelayanan
kesehatan (PPK) atau provider, salah satu faktor tersebut adalah: (KUK: 1.2)

A. kemajuan teknologi mendorong pasien untuk memanfaatkan pelayanan yang dianggap terbaik
yang bisa diberikan oleh PPK
B. kurangnya pengetahuan dokter tentang pengobatan yang efisien biaya, sehingga memberikan
pelayanan yang berlebihan
C. premi yang dijual asuransi kesehatan tradisional terus meningkat diakibatkan oleh tarif PPK yang
terus meningkat
D. karena sudah membayar premi maka pasien merasa berhak memperoleh pelayanan yang
dibutuhkan tanpa pertimbangan lain

6. Di dalam menentukan jenis pemeriksaan dan tindakan apa yang konsumen butuhkan, konsumen
sering pada posisi yang tidak menguntungkan. Pasien sering kali tidak menguasai seluk beluk masalah
medis dan juga tidak memahami jenis jasa pelayanan yang mereka butuhkan. Sehingga keputusan
tindakan pelayanan kesehatan sering mengacu kepada: (KUK: 1.2)

A. keputusan dokter dan pemberi pelayanan kesehatan

B. kesepakatan antara dokter dan manajemen perusahaan asuransi
C. kesepakatan antara pasien, dokter dan perusahaan asuransi
D. keputusan manajemen rumah sakit

7. Walaupun managed care berbeda dengan asuransi tradisional, managed care ternyata juga berasal
dari konsep asuransi ganti rugi yang berlandaskan pembayaran di muka. Konsep asuransi memiliki
pengertian: (KUK: 1.3)

A. menanggung pembayaran atas seluruh biaya pelayanan kesehatan komprehensif bagi pasien
yang menderita penyakit
B. menerapkan pembagian risiko yang seimbang antara penanggung dan tertanggung dengan
membayar koasuransi yang tinggi
C. mengalihkan semua atau sebagian risiko kerugian finansial kepada pihak ke tiga dalam bentuk
pembayaran premi
D. menurunkan populasi usia lanjut dan merubah struktur demografi tertanggung

8. Masuknya asuransi tradisional ke dalam managed care, pertama kali melalui uji coba dengan
mengoperasikan HMO. Akan tetapi model PPO ternyata lebih disukai oleh asuransi tradisional
karena: (KUK: 1.3)

A. lebih mudah mendapatkan bantuan dana dari pemerintah

B. lebih mirip dengan ciri asuransi ganti rugi
C. membutuhkan lebih sedikit dokter
D. menjanjikan keuntungan yang lebih besar

9. Salah satu perbedaan antara praktek dalam managed care dengan asuransi tradisional adalah akses
peserta terhadap pelayanan. Hal tersebut digambarkan sebagai berikut: (KUK: 1.3)

A. Adanya kontrak dengan jaringan provider pelayanan

B. Penerapan mekanisme urun biaya di pemanfaatan asuransi
C. Cara pembayaran fasilitas kesehatan primer dengan kapitasi
D. Penggunaan fasilitas unit emergency dalam keadaan darurat
K.651210.002.01 Halaman 3
 Daftar Pertanyaan Tertulis – MCA Model B

10. Industri asuransi menyadari bahwa asuransi ganti rugi tradisional (traditional indemnity insurance)
kehilangan pasar dalam program pelayanan kesehatan prabayar. Bagaimana mereka merespons
situasi yang tidak menguntungkan tersebut? (KUK: 1.3)

A. Perusahaan asuransi menjalankan kebijakan perang tarif yang agresif terhadap MCO
B. Perusahaan asuransi memodifikasi produk tradisional dan mengemasnya kembali
C. Perusahaan asuransi melakukan investasi berbagai bentuk managed care organization (MCO)
D. Perusahaan asuransi memberikan lebih banyak pilihan pelayanan kesehatan dalam fitur produk

11. Ciri lain yang membedakan managed care dari asuransi tradisional adalah diterapkannya manajemen
utilisasi. Tujuan manajemen utilisasi pada managed care adalah untuk memastikan: (KUK: 1.3)

A. pelayanan yang diterima peserta adalah pelayanan dengan mutu yang terbaik
B. pelayanan sesuai kebutuhan medis yang diperlukan, dengan biaya yang efisien
C. pelayanan yang diberikan adalah pelayanan dengan alternatif biaya paling rendah
D. peserta mendapatkan pelayanan di provider sesuai manfaat yang menjadi haknya

12. MCO mengintegrasikan manajemen medis, hubungan provider, dan sistem pelayanan peserta secara
efisien ke dalam organisasi. Salah satu tindakan yang dilakukan MCO terhadap pasien yang mendapat
pelayanan di provider adalah proses di mana PPK memberi tahu pihak MCO terlebih dahulu, sebelum
pasien diberi layanan perawatan yang bersifat tidak darurat. Proses tersebut dikenal sebagai: (KUK:
1.3)

A. utilization management
B. pre-certification
C. pre-admission test
D. concurrent review

13. Ada beberapa perbedaan mendasar dalam operasional dan tujuan antara asuransi ganti rugi
tradisional dengan managed care, salah satunya tentang pengaturan operasional. Terdapat beberapa
pengaturan di asuransi managed care yang tidak dijumpai pada asuransi ganti rugi tradisional adalah:
(KUK: 1.3)

I. melakukan pengukuran kualitas secara aktif

II. menciptakan sistem insentif keuangan bagi provider
III. membayar provider berdasar prospective payment system

Jawaban yang benar adalah:

A. I dan II saja
B. I dan III saja
C. II dan III saja
D. I, II dan III

K.651210.002.01 Halaman 4
 Daftar Pertanyaan Tertulis – MCA Model B

14. Managed care adalah mengintegrasikan pembiayaan dan penyediaan perawatan kesehatan dalam
suatu sistem yang mengelola biaya, memberikan kemudahan akses pada seluruh pesertanya
sehingga pembiayaan tersebut menjadi efisien dan efektif. Integrasi dalam managed care
dilaksanakan dengan cara: (KUK: 1.4)

I. Program formal untuk perbaikan mutu pelayanan kesehatan

II. Insentif bagi peserta bila menggunakan provider dalam jaringan
III. Standar eksplisit dalam seleksi pemberi pelayanan kesehatan

Jawaban yang benar adalah:

A. I dan II saja
B. I dan III saja
C. II dan III saja
D. I, II dan III

15. PPO merupakan MCO yang terdiri atas suatu kelompok rumah sakit, para dokter, dan provider
lainnya yang mengadakan kontrak dengan perusahaan asuransi kesehatan, TPA, atau kelompok
sponsor lain, untuk memberikan pelayanan kesehatan bagi peserta asuransi kesehatan. Produk PPO
dikenal sebagai produk yang lebih menarik dibanding HMO, karena: (KUK: 1.4)

A. Pada HMO peserta dapat menggunakan provider di luar jaringan, namun tidak ada copayment
yang harus dibayar peserta
B. Pada HMO, reimburse kepada provider di luar jaringan segera dilakukan untuk menghindari fraud
oleh provider
C. Pada PPO peserta dapat menggunakan provider di luar jaringan dengan membayar copayment
yang lebih tinggi dibanding pada provider dalam jaringan
D. Pada PPO, jaminan mutu pelayanan tidak kalah dibanding HMO karena PPO juga menerapkan
manajemen utilisasi bagi provider

16. Penerapan prinsip managed care dalam program obat resep (prescribed drug plans) membantu
memonitor dan mengontrol penggunaan dan biaya obat resep. Manfaat pelayanan farmasi
terkendali (managed pharmacy program) pada umumnya mencakup antara lain: (KUK: 1.4)

A. Seluruh formulary merupakan substitusi generik untuk obat-obatan bermerek yang lebih mahal
B. Dokter tidak perlu mematuhi formulary obat ketika menuliskan resep
C. Membatasi jaminan farmasi hanya untuk obat-obatan yang diresepkan oleh dokter jaringan
D. Resep ditulis tidak harus untuk di apotek jaringan yang ditentukan

17. Salah satu jenis asuransi penghentian kerugian (stop-loss insurance, excess insurance) akan
melindungi MCO atau pemberi kerja dari kerugian akibat klaim yang besar jumlahnya dengan cara
membatasi liabilitas pemegang polis selama suatu periode tertentu dengan nominal tertentu. Jenis
produk asuransi ini dikenal sebagai: (KUK: 1.4)

A. Aggregate stop-loss insurance

B. Maximum stop-loss insurance
C. Specific stop-loss insurance
D. General stop-loss insurance

K.651210.002.01 Halaman 5
 Daftar Pertanyaan Tertulis – MCA Model B

18. Managed care mengintegrasikan pembiayaan dan penyediaan layanan kesehatan, dengan cara
mengelola biaya dan menjaga mutu pelayanan kesehatan yang diberikan kepada peserta. Salah satu
cara managed care dalam mengendalikan biaya dan menjaga mutu pelayanan kesehatan adalah:
(KUK: 1.4)

A. mengurangi jenis pelayanan yang ditanggung oleh managed care organization (MCO)
B. kontrak dengan provider untuk melaksanakan pelayanan kesehatan komprehensif bagi peserta
C. memilih dokter dengan tarif jasa yang paling rendah untuk menghemat biaya pelayanan
D. menetapkan batasan waktu pelayanan setiap hari yang diperbolehkan terhadap setiap pasien

19. Pada asuransi ganti rugi tradisional, risiko yang diasuransikan yaitu biaya pelayanan medis akibat
sakit atau kecelakaan ditanggung oleh peserta dan penanggung. Dalam managed care risk-sharing
dengan provider berarti: (KUK: 1.4)

A. baik buruknya kesehatan tertanggung menjadi tanggung jawab provider

B. kemungkinan terjadinya malapraktek
C. provider tidak boleh memberi pelayanan yang tidak dibutuhkan
D. kewajiban provider memberi pelayanan dengan biaya yang efisien

20. Salah satu badan yang menyelenggarakan jaminan kesehatan berbasis managed care di Indonesia di
masa lalu adalah JPKM. Ciri-ciri managed care yang diimplementasikan pada JPKM, adalah: (KUK: 1.4)

A. berbagi hasil antara Bapel JPKM dan peserta

B. berbagi risiko dan berbagi hasil antara Bapel JPKM dan provider
C. berbagi risiko dan hasil antara Bapel JPKM dan pemerintah
D. berbagi risiko antara Bapel JPKM dan perusahaan asuransi

21. Managed care dipahami sebagai sistem yang mengintegrasikan pembiayaan dengan penyediaan
pelayanan kesehatan yang di dalamnya terjadi pembagian risiko finansial. Penyebaran risiko finansial
dilakukan dengan mengikutsertakan provider dalam menanggung risiko, dalam pengertian: (KUK:
1.4)

A. Provider harus menanggung semua risiko keuangan yang terjadi dalam memberikan pelayanan
kesehatan
B. Perusahaan asuransi dan provider menanggung risiko finansial dengan proporsi yang sama
C. Provider tidak boleh mengambil keuntungan dari penggunaan jasa secara berlebihan
D. Provider hanya bertanggung jawab dalam risiko terkait pada aspek pelayanan medis

22. JKN di Indonesia merupakan program asuransi kesehatan sosial yang diberlakukan untuk semua
segmen penduduk di Indonesia dengan ketentuan pembayaran iuran yang berbeda-beda. Dari segi
pembayaran iuran, program JKN yang diterapkan kepada karyawan dan pemberi kerja merupakan
mekanisme: (KUK: 1.4)

A. Copayment
B. Coinsurance
C. Contributory
D. Medical saving account

K.651210.002.01 Halaman 6
 Daftar Pertanyaan Tertulis – MCA Model B

23. Point-of-service plans (POS) adalah suatu model managed care yang muncul kemudian dan yang
paling cepat berkembang. Program POS tersebut mempunyai karakteristik dengan mengombinasikan
ciri-ciri MCO berikut: (KUK: 1.4)

A. HMO dan PPO

B. IPA-PHO dan HMO model staf
C. EPO dan PPO
D. HMO model staf dan HMO model kelompok

24. Keinginan untuk mengendalikan biaya juga telah menimbulkan berbagai pilihan managed care di
bidang obat resep. Dalam hal pelayanan obat resep, beberapa teknik managed care yang sering
digunakan antara lain: (KUK: 1.4)

I. penggunaan jaringan apotek tertentu

II. pengiriman pesanan resep melalui pos
III. telaah utilisasi obat

Jawaban yang benar adalah:

A. I dan II saja
B. I dan III saja
C. II dan III saja
D. I, II dan III

25. Teknik managed care juga digunakan dalam penyelenggaraan program JKN seperti tercantum dalam
UU SJSN Pasal 22-26. JKN menerapkan sistem kendali mutu dan kendali biaya yang mempunyai
karakteristik: (KUK: 1.4)

I. memberlakukan iur biaya untuk pelayanan canggih

II. pelayanan kesehatan dilakukan secara berjenjang
III. pelayanan kesehatan diberikan oleh PPK mitra BPJS Kesehatan

Jawaban yang benar adalah:

A. I dan II saja
B. I dan III saja
C. II dan III saja
D. I, II dan III

26. EPO merupakan bentuk PPO yang lebih terkendali, karena EPO melakukan proses seleksi provider
secara lebih ketat. EPO memiliki kemiripan dengan HMO terutama dalam hal: (KUK: 2.1)

A. Provider yang merujuk pasien ke provider lain, biaya dibayarkan terlebih dahulu oleh provider
yang merujuk, untuk selanjutnya dilakukan reimbursement oleh EPO
B. Tenaga dokter yang melayani peserta di provider merupakan karyawan dari EPO
C. Peserta yang mendapatkan pelayanan di luar jaringan, seluruh biaya dibayar sendiri oleh peserta
D. Provider di luar jaringan akan dibayar EPO dengan pola tarif DRG

K.651210.002.01 Halaman 7
 Daftar Pertanyaan Tertulis – MCA Model B

27. MCO mempunyai berbagai macam bentuk atau jenis. Salah satu MCO di bawah ini terdiri dari atas
suatu kelompok rumah sakit, para dokter, dan provider lain yang mengadakan kontrak dengan
asuradur, perusahaan administrator pihak ketiga untuk memberikan pelayanan kesehatan para
tertanggung. Jenis MCO tersebut adalah: (KUK: 2.1)

A. PPO (preferred provider organization)

B. EPO (extended provider organization)
C. HMO (health maintenance organization)
D. PHO (physician hospital organization)

28. Dengan meningkatnya biaya obat resep, serta dampaknya terhadap paket jaminan kesehatan,
asuradur telah memperkenalkan teknik-teknik managed care ke dalam program jaminan obat resep.
Program manajemen farmasi membantu pengendalian utilisasi dan biaya obat, meliputi: (KUK: 2.1)

A. resep dibatasi maksimum 3 item

B. pembelian obat secara retail
C. penggunaan formularium
D. resep hanya ditulis oleh dokter primer

29. Health maintenance organization (HMO) model staf umumnya memiliki sendiri fasilitas klinik, dan
para dokter yang merupakan karyawan HMO dan mendapatkan gaji, sehingga biaya investasi awal
cukup mahal. Sebenarnya HMO model staf merupakan pilihan yang paling nyaman bagi peserta
karena: (KUK: 2.1)

A. Catatan medis pelayanan disimpan oleh peserta sehingga dapat dengan mudah digunakan untuk
berobat di luar jaringan
B. Peserta bebas mendapatkan pelayanan oleh dokter sesuai keinginan pasien, asal dokter tersebut
masuk dalam jaringan HMO
C. Menawarkan paket pelayanan lengkap seperti pemeriksaan dokter, laboratorium, radiologi, dan
farmasi yang berada di satu lokasi
D. Pelayanan berada dalam banyak lokasi terpencar sehingga peserta memiliki banyak pilihan sesuai
kebutuhan mereka

30. PHO merupakan wadah di mana rumah sakit dan dokter berhimpun untuk membuat kontrak dengan
organisasi managed care. PHO juga menyediakan layanan rawat jalan, rawat inap dan layanan
lainnya. Keunggulan utama dari bentuk organisasi dibanding model HMO yang lain adalah: (KUK: 2.1)

I. Pengetahuan tenaga medis dalam bidang kesehatan dan kedokteran

II. Kedekatan tenaga medis dengan masyarakat di lingkungannya
III. Modal yang mereka miliki untuk ditanamkan di bidang teknologi kedokteran

Jawaban yang benar adalah:

A. I dan II saja
B. I dan III saja
C. II dan III saja
D. I, II dan III

K.651210.002.01 Halaman 8
 Daftar Pertanyaan Tertulis – MCA Model B

31. HMO model pelayanan terbatas diberlakukan untuk pelayanan tertentu, dan disebut "carve out"
karena tidak termasuk dalam manfaat standar. Yang termasuk dalam pelayanan ini contohnya
adalah: (KUK: 2.1)

A. pelayanan kesehatan kesuburan (reproduksi)

B. pelayanan kesehatan mata
C. pelayanan kesehatan mental
D. pelayanan penyakit kanker

32. HMO model staf dan HMO model kelompok disebut juga sebagai HMO panel tertutup, karena para
peserta HMO panel tertutup hanya boleh menggunakan jasa kelompok dokter yang dikontrak atau
dipekerjakan oleh HMO. Karakteristik dari HMO model kelompok dan tidak dimiliki oleh HMO model
staf adalah: (KUK: 2.1)

I. Kelompok dokter yang melayani peserta merupakan karyawan HMO

II. Kelompok dokter pada umumnya dibayar dengan cara kapitasi
III. Melakukan kontrak dengan kelompok multi spesialis

Jawaban yang benar adalah:

A. I dan II saja
B. I dan III saja
C. II dan III saja
D. I, II dan III

33. HMO model jaringan mengontrak sejumlah IPA atau sejumlah praktek kelompok untuk memberi
pelayanan kesehatan bagi peserta HMO. Dibanding HMO model lain, keuntungan HMO model
jaringan adalah: (KUK: 2.1)

A. Mudah mendapatkan provider, sehingga memiliki jumlah provider yang paling banyak
B. Posisi tawar HMO terhadap provider lebih tinggi sehingga harga pelayanan medisnya menjadi
paling murah
C. Memiliki banyak jaringan perusahaan sehingga jumlah pesertanya paling banyak
D. Provider jaringan banyak pilihan sehingga pelayanannya menjadi paling bagus

34. Sebagian besar HMO memberikan kompensasi bagi dokter IPA melalui kapitasi. Namun demikian,
sebagian MCO memberikan kompensasi fee-for-service dengan melakukan withhold pada sebagian
pembayaran. Tujuan adanya pembayaran ditahan (withhold) adalah: (KUK: 2.1)

A. sebagai bonus bagi provider di akhir tahun

B. sebagai metode untuk menanggung risiko bersama
C. sebagai upaya memberikan kepuasan provider
D. untuk memenuhi ketentuan pemerintah

K.651210.002.01 Halaman 9
 Daftar Pertanyaan Tertulis – MCA Model B

35. Pelayanan kesehatan dalam managed care mendorong pengobatan yang tepat guna, mencegah
pengobatan yang berlebihan, mendorong pelayanan preventif, dan berusaha mempromosikan
pelayanan yang berkualitas dan cost-effective. Dalam sebuah MCO, mencapai keseimbangan antara
pelayanan yang berkualitas dengan biaya yang efisien merupakan fungsi utama dari direktur: (KUK:
2.2)

A. keuangan
B. medis
C. pemasaran
D. operasional

36. Dalam menjalankan MCO, manajemen operasional memiliki peran yang sangat penting. Fungsi
utama manajemen operasional dalam mengembangkan dan mengelola sistem informasi yang
meliputi: (KUK: 2.2)

I. sistem informasi bisnis

II. sistem informasi manajemen
III. sistem informasi klinik

Jawaban yang benar adalah:

A. I dan II saja
B. I dan III saja
C. II dan III saja
D. I, II dan III

37. Komposisi dewan komisaris bermacam-macam, menggambarkan asal, kepemilikan, kepribadian

anggota dewan dan perwakilan manajer senior. Terlepas dari komposisinya yang berbeda-beda dari
satu perusahaan ke perusahaan lainnya, peran dewan komisaris dalam organisasi managed care
(MCO) adalah: (KUK: 2.2)

A. mengelola operasional dan pemberian pelayanan kesehatan

B. menetapkan visi dan misi MCO, serta membuat langkah-langkah strategi taktis
C. mengarahkan dan menjamin profesionalisme manajemen
D. memastikan tercapainya laba dan kesehatan keuangan MCO

38. Meskipun tidak ada struktur manajemen yang baku dalam organisasi managed care, namun
umumnya terdapat beberapa unit manajemen yang penting, yang salah satunya adalah manajemen
operasional. Fungsi utama manajemen operasional adalah mengembangkan dan mengelola sistem
informasi. infrastruktur sistem informasi manajemen (SIM) yang efektif dalam managed care adalah:
(KUK: 2.2)

A. Melancarkan hubungan provider dengan memberikan laporan yang bermanfaat dan tepat waktu
serta penggantian biaya bagi provider
B. Menyediakan informasi tentang klaim dan informasi pemanfaatan pelayanan apabila diperlukan
bagi representatif pelayanan konsumen dalam organisasi managed care
C. Menekankan pada keluaran kesehatan dan menyediakan pengintegrasian informasi status
kesehatan, utilisasi, dan biaya di antara berbagai provider
D. Melayani seluruh fungsi bisnis dan klinik organisasi sambil menyediakan basis data umum untuk
pelaporan manajemen yang dibutuhkan sehari-hari dan pengambilan keputusan jangka panjang

K.651210.002.01 Halaman 10
 Daftar Pertanyaan Tertulis – MCA Model B

39. Setiap fungsi manajemen mempunyai efek nyata terhadap kemampuan organisasi dalam mencapai
tujuan organisasi. Pada MCO, peran direktur medis lebih menitik-beratkan pada fungsi: (KUK: 2.2)

A. Mengontrak dokter
B. Menetapkan besaran premi
C. Menetapkan besaran cadangan klaim
D. Mengadministrasikan klaim

40. Implementasi manajemen meliputi pengembangan rencana operasional yang menggunakan

indikator kunci kinerja untuk menjamin akuntabilitas dan pengukuran kinerja. Indikator kinerja dari
manajemen operasional dan manajemen sistem informasi dalam sebuah MCO adalah: (KUK: 2.2)

A. Stabilitas keuangan, stabilitas premi, profitabilitas operasional MCO

B. Retensi dan kepuasan jaringan provider berdasarkan pelayanan yang diberikan oleh provider
C. Pertumbuhan peserta, retensi dan kepuasan peserta, pola praktek cost-effective
D. Laporan manajemen yang akurat dan tepat waktu, efisiensi dan efektivitas operasional

41. Eksekutif puncak (CEO, chief executive officer) bertanggung jawab atas struktur, fungsi, dan kinerja
organisasi managed care, melalui pelaksanaan tiga fungsi utama yaitu kepemimpinan, pengambilan
keputusan strategis, dan implementasi manajemen. Peran utama CEO dalam menetapkan sasaran
strategis adalah: (KUK: 2.2)

A. Mengoptimalkan penghematan biaya dan peningkatan mutu pelayanan

B. Mengembangkan produk dan menetapkan harga berdasarkan market research
C. Mengembangkan dan mengelola sistem informasi manajemen MCO
D. Mengontrak dokter bermutu tinggi yang berkomitmen menerapkan managed care

42. Dalam industri asuransi kesehatan, sering kali biaya pelayanan kesehatan yang berada di luar
tanggungan asuransi nilainya kecil, bahkan dalam banyak kasus tidak ada sama sekali atau nihil.
Dampak yang timbul adalah pelayanan kesehatan yang diterima konsumen menjadi berlebihan.
Pihak-pihak yang mempengaruhi keputusan penggunaan layanan kesehatan secara berlebihan
adalah: (KUK: 2.3)

A. konsumen dan kepala keluarga

B. konsumen dan pemberi layanan kesehatan
C. perusahaan asuransi dan konsumen
D. konsumen dan manajer perusahaan asuransi

43. Ketika berobat ke rumah sakit, seorang peserta MCO diminta membayar Rp 200.000 walaupun total
biaya pengobatan belum bisa dipastikan. Dalam hal ini metode cost sharing yang digunakan MCOI itu
disebut: (KUK: 2.3)

A. inner limit
B. copayment
C. coinsurance
D. deductible

K.651210.002.01 Halaman 11
 Daftar Pertanyaan Tertulis – MCA Model B

44. Peningkatan cost-sharing konsumen dalam jumlah besar secara tiba-tiba akan mengundang
tantangan yang hebat dari para karyawan. Untuk mengantisipasi hal seperti ini, perubahan cost-
sharing dibuat secara bertahap dan perubahan tersebut harus dikaitkan dengan: (KUK: 2.3)

I. Besaran upah atau gaji tertanggung

II. Indeks harga konsumen
III. Deflasi biaya pelayanan medis

Jawaban yang benar adalah:

A. I dan II saja
B. I dan III saja
C. II dan III saja
D. I, II dan III

45. Konsumen kerapkali mendatangi Instalasi gawat darurat dalam kondisi yang sama sekali tidak gawat
dan tidak darurat. Konsumen lebih suka datang ke IGD karena: (KUK: 2.3)

A. IGD buka 24 jam dan pelayanannya lebih cepat

B. obat yang diberikan IGD adalah obat paten
C. pasien bisa tinggal di IGD lebih lama
D. biaya IGD lebih murah

46. Salah satu masalah serius dalam sistem asuransi kesehatan adalah ada peserta yang dijamin oleh
asuransi pasangan (suami/istri) selain asuransi dirinya sendiri yang disebut multiple coverage. Untuk
mengatasi masalah ini diperlukan: (KUK: 2.3)

A. coordination of benefit
B. pengaturan pemberi pelayanan medis
C. besaran masing-masing premi
D. salah satu pasal tidak berlaku

47. Di Indonesia, bagi orang yang memiliki lebih dari satu jaminan kesehatan program COB belum
dibakukan dalam satu aturan yang jelas. Namun demikian dalam PerPres Nomor 12 tahun 2013
koordinasi manfaat terhadap program JKN diatur sebagai berikut: (KUK: 2.3)

A. bagi peserta yang ingin mendapatkan pelayanan yang "lebih" dari layanan yang disediakan BPJS,
dapat memperolehnya dengan membeli dari semua perusahaan asuransi swasta
B. bagi peserta yang ingin mendapatkan pelayanan yang "lebih" dari layanan yang disediakan BPJS,
dapat memperolehnya dengan membeli dari perusahaan asuransi swasta yang melakukan
koordinasi manfaat dengan BPJS
C. bagi peserta yang ingin mendapatkan pelayanan yang "lebih" dari layanan yang disediakan BPJS,
tidak diperbolehkan membeli dari perusahaan asuransi swasta
D. bagi peserta yang ingin mendapatkan pelayanan yang "lebih" dari layanan yang disediakan BPJS,
dapat memperolehnya dengan membeli dari perusahaan asuransi swasta dan tidak menjadi
peserta BPJS

K.651210.002.01 Halaman 12
 Daftar Pertanyaan Tertulis – MCA Model B

48. Metode cost sharing merupakan suatu cara untuk pencegahan (prevention) dan intervensi dini (early
intervention) dengan tujuan pengendalian biaya pelayanan kesehatan. Sistem pembayaran
prospektif dalam cost sharing untuk mengatasi permintaan yang berlebihan, dilakukan pasien atau
tertanggung kepada fasilitas kesehatan disebut: (KUK: 2.3)

A. Coinsurance
B. Fee-for-service
C. Deductible
D. Copayment

49. Pelayanan kesehatan di Instalasi Gawat Darurat, banyak diminati oleh konsumen meskipun
sebenarnya secara medis tidak tepat. Hal yang dapat diidentifikasikan sebagai penyebab diminatinya
pelayanan di instalasi gawat darurat adalah: (KUK: 3.1)

A. Obat yang diberikan dokter adalah obat paten terkenal

B. Pelayanan kesehatan di poliklinik harus membayar copayment besar
C. Tidak ada ketentuan mensyaratkan pelayanan IGD dari MCO
D. Pelayanan buka 24 jam dan dilayani dengan cepat

50. Dengan perubahan demografi, di mana usia penduduk pensiun bertambah dan umur harapan hidup
semakin panjang, maka penting sekali untuk mengendalikan biaya layanan perawatan jangka panjang
(long-term care, LTC) bagi para lansia dan bagi penderita penyakit kronis yang membutuhkan layanan
LTC. Beberapa teknik pengendalian biaya atas biaya layanan LTC ini dilakukan dengan cara: (KUK: 3.1)

I. Pembayaran ke provider berbasis kapitasi, dan untuk kasus mahal dilakukan manajemen kasus
II. Peserta diarahkan kepada pelayanan yang kurang mahal dan pelayanan non institusional
III. Pembatasan rujukan bagi penderita penyakit akut yang membutuhkan nursing home

Jawaban yang benar adalah:

A. I dan II saja
B. I dan III saja
C. II dan III saja
D. I, II dan III

51. Seringkali program asuransi kesehatan bagi masyarakat miskin mengalami krisis keuangan, sehingga
tidak cukup untuk mendanai program. Upaya cepat yang dapat dilakukan untuk mengatasi masalah
pendanaan program asuransi masyarakat miskin adalah: (KUK: 3.1)

A. Mengurangi manfaat yang dijamin dan meningkatkan syarat eligibilitas

B. Mencari dana dari lembaga donor internasional untuk menutup defisit yang ada
C. Bekerja sama dengan swasta dalam penyediaan pelayanan kesehatan
D. Melakukan sosialisasi agar masyarakat yang tidak miskin tidak mendaftar sebagai miskin

K.651210.002.01 Halaman 13
 Daftar Pertanyaan Tertulis – MCA Model B

52. Manfaat yang dijamin oleh program JKN berupa pelayanan kesehatan perseorangan yang
komprehensif, mencakup pelayanan promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif termasuk obat dan
bahan medis. Pemberian manfaat tersebut dengan menggunakan teknik layanan terkendali mutu
dan biaya (managed care), antara lain dengan: (KUK: 3.2)

A. mendorong pembayaran secara fee-for-service di FKTL

B. mendirikan rumah sakit kelas atas di seluruh provinsi
C. menghambat laju pertumbuhan industri asuransi komersial
D. menjalankan sistem gatekeeper dan pembayaran prospektif

53. Sejak awal diselenggarakannya program Askes pegawai negeri dan program JPK Jamsostek
pemerintah Indonesia sudah mengatur penggunaan teknik-teknik managed care. Teknik-teknik
managed care tersebut antara lain: (KUK: 3.2)

I. pembayaran paket per diem untuk rawat inap

II. jaminan kesehatan yang komprehensif
III. pembayaran discounted price

Jawaban yang benar adalah:

A. I dan II saja
B. I dan III saja
C. II dan III saja
D. I, II dan III

54. Mendorong masyarakat agar berpola hidup sehat secara tidak langsung dapat memecahkan masalah
biaya pelayanan kesehatan. Penelitian menunjukkan bukti yang bermakna bahwa perilaku pribadi
untuk melakukan perubahan gaya hidup merupakan faktor penentu status kesehatan dibanding
penggunaan pelayanan medis, yakni berupa: (KUK: 3.2)

A. Mendorong perawatan check-up untuk peserta usia lanjut saja di Posbindu

B. Berupaya untuk meningkatkan kesejahteraan keluarga melalui 10 segi pokok keluarga
C. Menerapkan pola makan sehat, olahraga dan pemeliharaan lingkungan
D. Mendorong masyarakat untuk mengembangkan kegiatan-kegiatan kesehatan dan lainnya

55. Ada perbedaan antara jaminan mutu (quality assurance, QA) dan perbaikan mutu berkesinambungan
(continuous quality improvement, CQI). Perbedaan tersebut terlihat dari salah satu ciri QA yaitu:
(KUK: 4.1)

A. berorientasi prospektif dan proses

B. mempunyai objek jaminan mutu
C. hanya melibatkan beberapa staf
D. bersifat dinamis dan berkesinambungan

56. Pendekatan Deming dalam implementasi konsep CQI, menggunakan beberapa prinsip penting. Salah
satu prinsip penting tersebut di antaranya adalah: (KUK: 4.1)

A. Menetapkan visi, misi dan tujuan organisasi yang berorientasi pada profit
B. Membuat organisasi fokus pada proses bisnis bukan fokus pada konsumen
C. Membuat sistem perbaikan mutu bersifat insidentil menangani masalah
D. Melembagakan perbaikan mutu, dengan komitmen pimpinan tertinggi
K.651210.002.01 Halaman 14
 Daftar Pertanyaan Tertulis – MCA Model B

57. Salah satu model yang paling populer yang digunakan oleh organisasi pelayanan kesehatan untuk
pelaksanaan CQI adalah FOCUS-PDCA. FOCUS-PDA berbeda dengan kajian quality assurance, karena:
(KUK: 4.1)

A. menerapkan manajemen mutu terpadu, membantu perusahaan meningkatkan mutu dan

produktivitas
B. berorientasi pada proses dan dilaksanakan secara berkesinambungan
C. digunakan untuk memastikan bahwa produk dan jasa dirancang dan diproduksi memenuhi
persyaratan pelanggan
D. fokus pada hasil dan dilaksanakan dengan menggunakan tahapan pencapaian hasil

58. Hospital Corporation of America pada tahun 1989 mengembangkan metode perbaikan proses
sistematis, sebagai implementasi CQI (continuous quality improvement) yang merupakan perluasan
dari Siklus Deming atau Shewhart. Berikut ini adalah pernyataan yang terkait dengan metode
tersebut, adalah: (KUK: 4.1)

I. Terdapat prinsip lima Gen yang terdiri dari Genri, Gensoku, Genba, Genbutsu dan Genjitsu
II. Siklus pengecekan kesinambungan terdiri dari empat langkah yakni Plan, Do, Check dan Act
III. Ada lima tahapan proses terdiri dari Find a process to improve; Organize an effort to work on
improvement; Clarify current knowledge of the process; Understand process variation and
capability; and Select a strategy for continued improvement

Jawaban yang benar adalah:

A. I dan II saja
B. I dan III saja
C. II dan III saja
D. I, II dan III

59. Banyak aspek dari perencanaan dan pelayanan kesehatan berpengaruh kepada mutu pelayanan.
Faktor yang sangat penting dalam peningkatan mutu pelayanan kesehatan adalah: (KUK: 4.1)

A. fasilitas pelayanan kesehatan

B. teknologi pertukaran data elektronik
C. peran lembaga sosial masyarakat
D. pendidikan konsumen

60. Mutu pelayanan kesehatan didefinisikan sesuai dari sudut pandang setiap stake holder pelayanan
kesehatan. Bagi para pasien, pengertian pelayanan kesehatan bermutu adalah: (KUK: 4.1)

A. waktu tunggu yang singkat, cepat sembuh dan pelayanan ramah

B. obat murah, biaya kamar murah dan fasilitas lengkap
C. pelayanan ramah, tingkat imunisasi rendah atau tingkat mortalitas tinggi
D. tingkat imunisasi tinggi atau tingkat mortalitas rendah

61. Pedoman praktik sangat penting dalam sistem pembiayaan dan pelayanan kesehatan. Di Indonesia
pedoman praktik tersebut disusun dan dikembangkan oleh: (KUK: 4.1)

A. Konsil kedokteran
B. IDI
C. PERSI
D. Organisasi dokter spesialis
K.651210.002.01 Halaman 15
 Daftar Pertanyaan Tertulis – MCA Model B

62. Otomatisasi dalam pelayanan kesehatan secara umum dapat digolongkan pada dua hal yaitu urusan
administrasi dan klinis. Yang termasuk dalam otomatisasi pelayanan kesehatan untuk urusan
administrasi adalah yang menyangkut: (KUK: 4.2)

I. pendaftaran pasien
II. manajemen inventaris
III. laporan akuntansi

Jawaban yang benar adalah:

A. I dan II saja
B. I dan III saja
C. II dan III saja
D. I, II dan III

63. Banyak komponen data yang diperlukan dalam membangun profil provider pada kepentingan
manajemen mutu. Salah satu unsur data yang digunakan untuk membangun profile tersebut adalah:
(KUK: 4.2)

A. disability dan recovery rate

B. data kematian pasien
C. admission dan readmission rate
D. data kasus operasi

64. Sistem informasi manajemen (SIM) berguna untuk dalam pengendalian obat-obatan. Sistem
informasi yang baik harus mampu untuk: (KUK: 4.2)

A. Memeriksa persyaratan penggunaan obat generik yang telah disepakati

B. Melakukan pembuatan kontrak antara pembelian obat antara MCO dan distributor obat
C. Melakukan validasi jumlah atau dosis berada pada norma praktek medis yang dapat diterima
D. Melakukan penghitungan biaya obat yang seharusnya untuk setiap peserta asuransi kesehatan

65. Kemajuan teknologi informasi mendorong perusahaan untuk melakukan proses otomasi dalam
melayani customer. Salah satu area dalam organisasi managed care yang tidak dapat dilayani oleh
sistem informasi manajemen (SIM) adalah: (KUK: 4.2)

A. Misrepresentasi aplikasi
B. Penyusunan anggaran
C. Pengendalian biaya
D. Manajemen produktivitas

K.651210.002.01 Halaman 16
 Daftar Pertanyaan Tertulis – MCA Model B

66. Saat ini, kebutuhan akan informasi pelayanan kesehatan yang akurat dan cepat adalah mutlak bagi
seluruh stakeholder industri pelayanan kesehatan. Sistem otomatis dalam pelayanan kesehatan
digolongkan menjadi dua kategori yakni administratif dan klinis. Sistem otomatis klinis yang
dibutuhkan, antara lain sistem klinis memberikan pelayanan untuk fungsi-fungsi: (KUK: 4.2)

I. radiologi (sinar-x)
II. prosedur medis dan pemeriksaan klinis
III. pemeriksaan laboratorium

Jawaban yang benar adalah:

A. I dan II saja
B. I dan III saja
C. II dan III saja
D. I, II dan III

67. Jika MCO yang mempunyai kumulatif peserta dalam satu tahun 12 ribu orang, dan menerima tagihan
dari provider-provider rumah sakit rata-rata per bulan Rp. 600 juta, maka biaya pelayanan per
member per month (PMPM) adalah: (KUK: 4.2)

A. Rp. 600 ribu

B. Rp. 720 ribu
C. Rp. 500 ribu
D. Rp. 50 ribu

68. Untuk mengukur efektivitas atau kinerja MCO dalam berbagai hal, dikembangkan perhitungan-
perhitungan yang memudahkan pengukuran tersebut. Beberapa perhitungan atau satuan yang
dipakai untuk menunjukkan informasi penting kinerja MCO di antaranya adalah: (KUK: 4.2)

I. per peserta per bulan (PMPM)

II. akumulasi peserta-bulan (CMM)
III. per peserta per tahun (PMPY)

Jawaban yang benar adalah:

A. I dan II saja
B. I dan III saja
C. II dan III saja
D. I, II dan III

69. Biaya per peserta per tahun (PMPY) berguna untuk membandingkan biaya yang digunakan oleh
berbagai provider. Rumusnya adalah: (KUK: 4.2)

A. biaya pelayanan dalam 1 tahun dibagi akumulasi peserta dalam satu tahun
B. total biaya dalam 1 tahun dikali jumlah peserta
C. jumlah akumulasi tahun peserta dalam 1 tahun dibagi jumlah biaya dalam 1 tahun
D. biaya pelayanan 1 bulan dibagi akumulasi peserta 1 tahun

K.651210.002.01 Halaman 17
 Daftar Pertanyaan Tertulis – MCA Model B

70. Dengan SIM dapat dilakukan peningkatan deteksi atas kecurangan dalam pelayanan kesehatan. Saat
ini, sebagian besar MCO telah mengembangkan alat otomatis untuk membantu deteksi kecurangan.
Alat yang lazim digunakan adalah: (KUK: 4.2)

A. Membuat alat pengaman dalam sistem pemrosesan data, seperti memberikan password pada
setiap pemrosesan data
B. seluruh pelayanan yang diberikan dokter harus memperoleh persetujuan terlebih dahulu dari
MCO
C. Memverifikasi klaim dengan memperhatikan kasus-kasus pelayanan yang tidak sesuai dengan
diagnosis, klaim langsung ditolak oleh MCO
D. Mendorong RS mempercepat proses penagihan sehingga tagihan dapat diajukan ke MCO setiap
hari

71. Untuk mengukur efektivitas organisasi managed care digunakan angka rasio dan statistik tertentu
secara teratur. Perhitungan ini dikembangkan dari berbagai sumber data. Perhitungan yang paling
umum digunakan adalah: (KUK: 4.2)

A. keuntungan rumah sakit setiap bulan

B. per peserta per bulan (per member per-month, PMPM)
C. jumlah hari rawat per peserta di IGD
D. akumulasi biaya per rumah sakit

72. Red flag adalah tanda bahaya yang digunakan organisasi managed care untuk mengenali adanya
kecurangan dan penyalahgunaan medis. Salah satu kejanggalan yang mengindikasikan adanya
kecurangan yaitu: (KUK: 4.2)

A. Pelayanan yang tidak sesuai dengan diagnosa

B. Tagihan rumah sakit kurang dari 50% untuk pelayanan katastropik
C. Semua klaim yang melebihi jumlah tertentu
D. Jumlah peserta yang dilayani melebihi quota

73. MCO kadang-kadang membutuhkan sertifikasi atau akreditasi dari berbagai organisasi luar dan
independen untuk menunjukkan akuntabilitas terhadap konsumen eksternal. Salah satu lembaga
akreditasi adalah JCAHO (tahun 2007 berubah nama menjadi The Joint Commission, TJC), melakukan
akreditasi terhadap organisasi dan program managed care. JCAHO atau TJC akan mengirim tim survei
ke MCO dalam rangka mengumpulkan data yang berkaitan dengan: (KUK: 4.3)

I. Stabilitas keuangan
II. Kebutuhan dan kepuasan pelanggan
III. Organisasi peningkatan jaminan mutu

Jawaban yang benar adalah:

A. I dan II saja
B. I dan III saja
C. II dan III saja
D. I, II dan III

K.651210.002.01 Halaman 18
 Daftar Pertanyaan Tertulis – MCA Model B

74. Tanpa pengendalian yang baik, program managed care dengan sistem kapitasi cenderung
mendorong provider untuk memberi pelayanan yang kurang memadai. Oleh karena itu data
pengelolaan pelayanan kesehatan perilaku dalam managed care memberi penekanan kepada: (KUK:
4.3)

A. Pengendalian underutilization
B. Pengendalian unbundling
C. Pengendalian malpractice
D. Pengendalian phantom billing

75. Chief operating officer (COO) bertugas menangani proses bisnis internal MCO, sedangkan chief
executive officer (CEO) visioner lebih menangani masalah eksternal, dan lebih kreatif. Salah satu
indikator kunci untuk mengukur keberhasilan CEO dalam perusahaan atau organisasi managed care
adalah: (KUK: 4.3)

A. Market research
B. Market share
C. Credentialing
D. Utilization management

K.651210.002.01 Halaman 19
 Daftar Pertanyaan Tertulis – MCA Model B
Uraian Unit Kompetensi K.651210.002.01
Elemen Kompetensi
1 Mengidentifikasi konsep dan
prinsip dasar managed care
dalam asuransi kesehatan
2 Mengidentifikasi struktur
organisasi managed care dan
dampak managed care
terhadap masyarakat
3 Mengidentifikasi keterlibatan
pemerintah dalam penerapan
konsep managed care
4 Menerapkan kendali mutu
dalam penyelenggaraan
managed care
5 Mengidentifikasi teknik-teknik
pengendalian biaya
6 Mengidentifikasi teknik
pengelolaan provider secara
selektif
7 Mengidentifikasi teknik
pemasaran dan pelayanan
klaim
8 Mengidentifikasi teknik
penetapan premi dan
underwriting
K.651210.002.01
Kriteria Unjuk Kerja
1.1 Sejarah perkembangan managed care dijelaskan sesuai literatur
bidang asuransi dan jaminan kesehatan.
1.2 Faktor-faktor yang mempengaruhi perlunya dikembangkannya
konsep managed care diidentifikasikan sesuai praktek industri
asuransi kesehatan.
1.3 Perbedaan antara asuransi ganti rugi tradisional dengan managed
care diidentifikasi sesuai praktek industri asuransi kesehatan.
1.4 Pengertian dan ciri-ciri umum managed care diidentifikasi sesuai
praktek industri asuransi kesehatan.
2.1 Berbagai bentuk organisasi managed care dan faktor-faktor yang
mempengaruhinya diidentifikasi sesuai praktek industri asuransi
kesehatan.
2.2 Pengelolaan dan struktur organisasi penyelenggaraan managed
care dijelaskan sesuai praktek industri asuransi kesehatan.
2.3 Dampak managed care terhadap perorangan dan pemberi kerja
diidentifikasi sesuai praktek industri asuransi kesehatan.
3.1 Berbagai program jaminan kesehatan yang diselenggarakan oleh
pemerintah diidentifikasi sesuai regulasi dan praktek industri
asuransi kesehatan.
3.2 Peran pemerintah dalam penerapan managed care dijelaskan
sesuai regulasi dan praktek industri asuransi kesehatan.
4.1 Konsep manajemen mutu diidentifikasi sesuai praktek industri
asuransi kesehatan.
4.2 Data dan sistem informasi dalam managed care diidentifikasi
sesuai praktek industri asuransi kesehatan.
4.3 Kebutuhan data untuk sertifikasi dan akreditasi bagi organisasi
managed care diidentifikasi sesuai praktek industri asuransi
kesehatan.
5.1 Teknik pengendalian biaya melalui reimbursement dikenali sesuai
praktek industri asuransi kesehatan.
5.2 Teknik pengendalian biaya melalui kontrak dan kredensialing
dikenali sesuai praktek industri asuransi kesehatan.
5.3 Prinsip dasar telaah utilisasi pelayanan kesehatan diidentifikasi
sesuai praktek industri asuransi kesehatan.
6.1 Konsep dasar kontrak dengan berbagai macam dan ukuran
provider dijelaskan sesuai praktek industri asuransi kesehatan.
6.2 Konsep kredensialing dalam merekrut provider dijelaskan sesuai
praktek industri asuransi kesehatan.
6.3 Konsep pengukuran kinerja provider diidentifikasi sesuai praktek
industri asuransi kesehatan.
6.4 Administrasi dan pengelolaan jaringan provider dikenali sesuai
praktek industri asuransi kesehatan.
7.1 Konsep fungsi dan peran bidang pemasaran dan pelayanan
pelanggan dijelaskan sesuai praktek industri asuransi kesehatan.
7.2 Konsep administrasi klaim dijelaskan sesuai praktek industri
asuransi kesehatan.
7.3 Konsep koordinasi manfaat dan subrogasi dijelaskan sesuai praktek
industri asuransi kesehatan.
7.4 Teknik administrasi klaim diterapkan sesuai peraturan dan
perundang-undangan yang berlaku
8.1 Konsep pembiayaan, penganggaran dan penetapan premi
diidentifikasi sesuai praktek industri asuransi kesehatan.
8.2 Konsep underwriting dan penetapan premi dijelaskan sesuai
praktek industri asuransi kesehatan.
Halaman 20
 Daftar Pertanyaan Tertulis – MCA Model B
Elemen Kompetensi
9 Mengidentifikasi masalah
hukum di bidang managed
care
10 Mengidentifikasi masalah
akreditasi dan regulasi pada
managed care
K.651210.002.01
Kriteria Unjuk Kerja
8.3 Prinsip pelaporan keuangan dan persyaratan solvabilitas
diidentifikasi sesuai regulasi dan praktek industri asuransi
kesehatan.
9.1 Masalah tanggung jawab malapraktek diidentifikasi sesuai regulasi
dan praktek industri asuransi kesehatan.
9.2 Masalah persaingan bisnis dan anti-monopoli diidentifikasi sesuai
regulasi dan praktek industri asuransi kesehatan.
9.3 Masalah tanggung jawab malapraktek diidentifikasi sesuai regulasi
dan praktek industri asuransi kesehatan.
9.4 Masalah kebebasan provider atau any willing provider diidentifikasi
sesuai regulasi dan praktek industri asuransi kesehatan.
10.1 Masalah akreditasi pihak-pihak terkait dalam managed care
diidentifikasi sesuai regulasi dan praktek industri asuransi
kesehatan.
10.2 Masalah regulasi pengaturan bisnis managed care diidentifikasi
sesuai peraturan perundangan dalam industri asuransi kesehatan.
MCA: KUK 1.1 s/d 4.3 MCB: KUK 5.1 s/d 10.2
Halaman 21