A.

Nama Responden/ Nama Anak:

B. Umur anak :
C. Alamat :
D. Pendidikan orangtua
1. Tidak tamat SD/tamat SD
2. Tamat SMP
3. Tamat SMA
4. S1
5. ………………..
E. Pekerjaan :
F. Imunisasi anak lengkap/tidak lengkap
G. Berat badan anak :
H. Panjang badan anak :
I. Asi eksklusif sampai 2 tahun/tidak ASI esklusif

1. Perilaku Responden
No. Pertanyaan Jawaban
Benar Salah
1. Saya akan merokok diluar rumah dan jauh dari anggota
keluarga yang lain
2. Saya akan mengganti baju setelah merokok sebelum
berkumpul dan bermain dengan anak-anak saya
3. Saya akan berusaha berhenti merokok demi kesehatan saya
dan keluarga
4. Saya akan menutup mulut atau menggunakan masker bila
sedang batuk
5. Pengelolaan sampah yang praktis membuat saya berniat
untuk berhenti membakar sampah disekitar rumah
6. Saya akan mulai mengelola sampah dirumah saya dengan
cara yang benar

2. Pengetahuan Responden
No. Pertanyaan Jawaban
Benar Salah
1. ISPA adalah infeksi yang menyerang saluran napas tiba-tiba
2. Mencuci tangan tidak berpengaruh dalam penularan ISPA
3. ISPA dapat dicegah dengan makanan makanan bergizi,
istirahat cukup dan olahraga
4. Salah satu penyebab ISPA adalah lingkungan yang sering
terpapar asap misalnya asap rokok dan asap pembakaran
sampah
5. Asap rokok dapat tertinggal di pakaian atau permukaan benda
lain meskipun asapnya sudah tidak ada
6. Asap rokok mengandung zat berbahaya yang tidak hanya
membahayakan perokok namun juga orang di sekitar
7. Sakit tenggorokan bukan merupakan gejala awal ISPA
8. Bayi/anak bernapas cepat bukan merupakan tanda gawat
darurat yang harus diberi pertolongan medis
9. ISPA memiliki banyak rentang keparahan, mulai dari gejala
ringan yang dapat sembuh sendiri sampai yang harus dirawat
inapkan
10. Memakai masker dapat mencegah ISPA pada orang yang
sehat

3. Lingkungan Responden
No. Pertanyaan Jawaban
Benar Salah
1. Saya akan membersihkan lantai rutin di rumah
2. Saya akan memberikan celah udara di atas jendela rumah
3. Saya akan membuka horden jendela pada pagi hari dan
menyalakan lampu ketika di butuhkan
4. Saya akan ikut saat ada kegiatan gotong-royong di komplek
5. Saya akan membakar barang bekas yang ada di rumah