BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Penyelenggaraan Puskesmas dalam upaya peningkatan mutu dan
kinerja pelayanan dilakukan melalui membangun sistem manajemen
mutu, penyelenggaraan upaya kesehatan, dan sistem pelayanan klinis
untuk memenuhi standar penyelenggaraan yang ditetapkan dan
peraturan perundangan serta pedoman yang berlaku.
Pengaturan sistem dokumentasi dalam suatu proses implementasi
manajemen UPT Puskesmas Lawang Gintung sangat penting karena
dokumen merupakan acuan kerja, bukti pelaksanaan dan penerapan
kebijakan, program dan kegiatan. Dengan adanya sistem dokumentasi
yang baik dalam suatu institusi/organisasi diharapkan fungsi-fungsi
setiap personel maupun bagian-bagian dari organisasi dapat berjalan
sesuai dengan perencanaan dalam mewujudkan kinerja yang optimal.
Dokumen secara garis besar dibagi atas dua bagian yaitu dokumen
eksternal dan dokumen internal. Dokumen tersebut digunakan untuk
membangun dan membakukan sistem manajemen mutu dan sistem
manajemen pelayanan. Regulasi internal berupa kebijakan/ SK,
Pedoman, Standar Operasional Prosedur (SOP) dan dokumen lain yang
disusun berdasarkan peraturan perundangan dan pedoman (regulasi)
eksternal yang berlaku.
Agar Puskesmas memiliki acuan dan memudahkan dalam melakukan
dokumentasi maka perlu disusun Pedoman Tata Naskah UPT Puskesmas
Lawang Gintung. Pedoman ini disusun sebagai bahan bagi Puskesmas
Lawang Gintung untuk menyusun kelengkapan tata naskah, terkait
dengan upaya peningkatan mutu dan kinerja UPT Pueskesmas Lawang
Gintung. Dalam pedoman tata naskah perlu dimasukkan bagaimana
penyusunan kebijakan, standar prosedur operasional, dengan tata
penomorannya.

B. DASAR PENETAPAN TATA NASKAH UPT PUSKESMAS LAWANG

GINTUNG
Sebagai dasar penetapan pedoman Tata Naskah UPT Puskesmas
Lawang Gintung adalah:

1
 1. Undang-Undang No. 36 tahun 2009 Tentang Kesehatan,
2. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2014 Tentang Pemerintah Daerah,
3. Peraturan pemerintah Nomor 18 Tahun 2016 Tentang Perangkat
Daerah,
4. Peraturan pemerintah Republik Indonesia Nomor 38 Tahun 2007
tentang Pembagian Urusan Pemerintahan antara Pemerintah Daerah
Propinsi dan Pemerintah Daerah Kabupaten/ Kota,
5. Peraturan Menteri PAN dan RB Nomor 35 Tahun 2012 tentang
Pedoman Penyusunan Standar Operasional Prosedur Administrasi
Pemerintahan,
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 tahun 2013 tentang
Pelayanan Kesehatan pada Jaminan Kesehatan Nasional,
7. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 59/2015 tentang Komisi
Akreditasi Puskesmas,
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun 2014 tentang
Puskesmas,
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 tahun 2015 tentang
Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktek Mandiri
Dokter dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Mandiri,
10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 44 tahun 2016 tentang
Pedoman Manajemen Puskesmas,
11. Peraturan Walikota BOGOR Nomor 33 Tahun 2016 tentang Pedoman
Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Kota BOGOR,
12. Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi PUSKESMAS Direktorat
Jenderal Bina Upaya Kesehatan Direktorat Bina Upaya Kesehatan
Dasar Tahun 2017.
13. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kota Bogor Nomor
800/3141/Yks Tahun 2019 Tentang Tata Naskah Dinas di
Lingkungan Dinas Kesehatan Kota Bogor

C. PENGERTIAN TATA NASKAH

Pedoman Tata Naskah UPT Puskesmas Lawang Gintung adalah
sistem pengelolaan dokumen/ surat menyurat dan rekaman
implementasi, yang meliputi sistem penyusunan tata naskah Untuk
penyelenggaraan manajemen puskesmas, penyelenggaraan upaya
kesehatan masyarakat dan penyelenggaraan upaya kesehatan
perorangan.

2
 Dokumen penyelenggaraan manajemen puskesmas meliputi Rencana
Lima Tahunan Puskesmas, Pedoman/ Manual Mutu, Pedoman/ Panduan
Teknis yang terkait manajemen, Standar Operasional Prosedur,
Perencanaan Tingkat Puskesmas serta Kerangka Acuan Kegiatan.
Dokumen penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat meliputi
kebijakan Kepala Puskesmas, Pedoman masing-masing UKM, Standar
Operasional Prosedur (SOP), Rencana Tahunan untuk masing-masing
UKM, Kerangka Acuan Kerja untuk masing-masing UKM.
Dokumen penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan meliputi
kebijakan tentang Pelayanan Klinis, Pedoman Pelayanan Klinis, Standar
Operasional Prosedur (SOP) klinis, Kerangka Acuan Kerja terkait dengan
program/ kegiatan Pelayanan Klinis dan Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien Dokumen eksternal adalah: buku, peraturan,
standar, surat keputusan, kebijakan yang merupakan acuan/ referensi di
dalam penyusunan dokumen Puskesmas.

3
 BAB II
PENYUSUNAN DOKUMEN PUSKESMAS

A. KEBIJAKAN
Kebijakan adalah Peraturan/ Surat Keputusan yang ditetapkan oleh
Kepala UPT Puskesmas Lawang Gintung yang merupakan garis besar
yang bersifat mengikat dan wajib dilaksanakan oleh penanggung jawab
maupun pelaksana. Berdasarkan kebijakan tersebut, disusun
pedoman/panduan dan Standar Operasional Prosedur (SOP) yang
memberikan kejelasan langkah-langkah dalam pelaksanaan kegiatan di
UPT Puskesmas Lawang Gintung.
Format Peraturan/Surat Keputusan adalah sebagai berikut :
1. Memakai Kertas dengan Kop Surat UPT Puskesmas Lawang Gintung
dengan menggunakan kertas ukuran Folio/ F4 ( 215 x 330 mm ),
2. Jenis huruf Bookman Old Style,
3. Ukuran huruf 12,
4. Spasi 1,5,
5. Batas kertas:
a. Batas kanan : 2,5 cm
b. Batas kiri : 3.0 cm
c. Batas atas : 2,5 cm
d. Batas bawah : 2,5 cm
Adapun batas atas pada halaman pertama dengan kop surat adalah 1
spasi dibawah garis kop surat.
Format Peraturan/ surat keputusan dapat disusun sebagai berikut :
1. Pembukaan
a. Kebijakan : Peraturan/ Keputusan Kepala UPT Puskesmas
Lawang Gintung ditulis dengan huruf kapital Bookman Old Style
font 12,
a. Nomor : ditulis sesuai sistem penomoran UPT Puskesmas Lawang
Gintung,
b. Judul : ditulis judul Peraturan/ Keputusan Kepala UPT
Puskesmas Lawang Gintung tentang ....., ditulis dengan huruf
kapital Bookman Old Style font 12,
c. Dengan Rahmat Tuhan Yang Maha Esa,
d. Jabatan pembuat keputusan ditulis simetris, diletakkan di tengah
margin, diakhiri tanda koma ( , ) serta ditulis dengan huruf kapital
Bookman Old Style font 12.
2. Konsideran, meliputi :
a. Menimbang: memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran
yang menjadi latar belakang dan alasan pembuatan keputusan.

4
 Huruf awal kata menimbang ditulis dengan huruf kapital diakhiri
dengan tanda baca titik dua ( : ), dan diletakkan di bagian kiri,
konsideran menimbang diawali dengan penomoran menggunakan
huruf kecil abjad dan dimulai dengan kata bahwa dengan “b”
huruf kecil; diakhiri tanda baca ( ; ),
b. Mengingat: memuat dasar kewenangan dan peraturan
perundangan yang memerintahkan pembuat keputusan tersebut.
Perturan perundangan yang menjadi dasar hukum adalah
peraturan yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi.
Konsideran ini diletakkan di bagian kiri tegak lurus dengan kata
menimbang. Konsideran yang berupa peraturan perundangan
diurutkan sesuai dengan hirarki tata perundangan diawali dengan
nomor dengan huruf angka 1, 2, dst. Dan diakhiri tanda baca (;).
3. Diktum
a. Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis simetris di tengah, seluruhnya
dengan huruf capital,
b. Diktum “Menetapkan” dicantumkan setelah kata memutuskan
disejajarkan ke bawah dengan kata menimbang dan mengingat,
huruf awal kata menetapkan ditulis dengan huruf kapital, dan
diakhiri dengan tanda baca titik dua ( : ),
c. Nama keputusan sesuai dengan judul (kepala), seluruhnya ditulis
dengan huruf capital dan diakhiri dengan tanda baca titik ( . ).
4. Batang Tubuh
a. Batang tubuh memuat semua substansi keputusan yang
dirumuskan dalam diktum-diktum, misalnya :
Kesatu :
Kedua :
dst
b. Dicantumkan saat berlakunya peraturan/ keputusan, perubahan,
pembatalan, pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya,
c. Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran peraturan/
keputusan, dan pada halaman terakhir ditandatangani oleh
pejabat yang menetapkan peraturan/ keputusan.

5. Kaki
Kaki peraturan/keputusan merupakan bagian akhir substansi
peraturan/keputusan yang memuat penanda tangan penerapan
peraturan/keputusan, pengundangan peraturan/keputusan yang

5
 teridiri atas tempat dan tanggal penetapan, nama jabatan, tanda
tangan pejabat, dan nama lengkap pejabat yang menanda tangani.
6. Penandatanganan:
Peraturan/Keputusan Kepala Puskesmas ditandatangani oleh Kepala
Puskesmas, dituliskan dengan huruf kapital tanpa gelar dan NIP.
7. Lampiran peraturan/keputusan:
a. Halaman pertama harus dicantumkan judul dan nomor
peraturan/keputusan,
b. Halaman terakhir harus ditandatangani oleh Kepala Puskesmas.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk membuat dokumen atau
surat keputusan yaitu :
8. Kebijakan Yang telah ditetapkan oleh Kepala Puskesmas tetap
berklaku meskipun terjadi penggantian kepala Puskesmas hingga
adanya kebutuhan revisi atau pembatalan,
9. Untuk kebijakan berupa Peraturan, pada Batang tubuh tidak ditulis
sebagai diktum tapi dalam bentuk Bab-bab dan Pasal-pasal.

KOP Surat Puskesmas

Lawang Gintung
PEMERINTAH KOTA BOGOR sesuai dengan Tata
Jarak DINAS KESEHATAN KOTA BOGOR Naskah Dinas Di
1 ,15 UPT PUSKESMAS LAWANG GINTUNG Lingkungan
Jl. Skip No. 13 Lawang Gintung Kota Bogor 16134 Pemerintah Kota
Bogor
Telp. 0251-8341139
Email: pkm.lawanggintung@outlook.com

1 spasi
Judul (kepala)
Nomor kebijakan
KEPUTUSAN Font:
sesuai dengan sistem Bookman Old
KEPALA UPT PUSKESMAS LAWANG GINTUNG
penomoran Surat Style 12 pt
Keputusan di UPTD NOMOR : ........................ Spasi 1,5
Puskesmas Lawang Keseluruhan
Gintung huruf kapital.
6 Rata tengah
(center).
 1 spasi

TENTANG
...............................................................
1 spasi

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPT PUSKESMAS LAWANG GINTUNG

1 spasi

Menimbang : a. bahwa
dalam .....................................................................
..........
............................................................................. ;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan yang dimaksud
pada huruf a perlu ditetapkan Keputusan Kepala
UPT Puskesmas Lawang Gintung Tentang
……………………….
1 spasi
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25
Tahun 2009 Tentang Pelayanan Publik;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36
Tahun 2009 Tentang Kesehatan;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36
Tahun 2014 Tentang Tenaga Kesehatan;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun
2014 Tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun
2014 Tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik
Pratama, Tempat Praktik Mandiri Dokter, dan
Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi;

Konsideran
Font:
Bookman Old Style 12 pt
Spasi 1,5
Rata Kanan-Kiri (Justify).
Menimbang :
 Huruf awal kata menimbang ditulis dengan huruf kapital diakhiri dengan tanda baca titik koma ( ; )
 dan diletakkan di bagian kiri
 Konsideran menimbang diawali dengan penomoran menggunakan huruf kecil abjad a, b, dst.
 Dimulai dengan kata “bahwa dengan” huruf kecil.
Mengingat :
 Diletakkan di bagian kiri tegak lurus dengan kata menimbang
 Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan sesuai dengan hierarki tata
perundangan diawali dengan nomor dengan huruf angka 1, 2, dst.
7
 Diktum “MEMUTUSKAN”
Font:
Bookman Oldstyle 12 pt
Spasi 1,5
Keseluruhan huruf kapital.
Rata tengah (center).
Nama keputusan sesuai dengan judul (kepala),
seluruhnya ditulis dengan huruf capital dan diakhiri
dengan tanda baca titik ( . ).

MEMUTUSKAN
2 spasi
Diktum Menetapkan
1 spasi Ditetapkan di : Bogor
Font:
Pada tanggal : XX Bulan 20XX
Bookman Old Style 12 pt
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA
KEPALA UPTUPTPUSKESMAS
PUSKESMAS LAWANG GINTUNG,
LAWANG
Spasi 1,5
Dicantumkan setelah kata “memutuskan”
GINTUNG TENTANG …………………………………………….
disejajarkan ke bawah dengan kata
menimbang dan1mengingat.
spasi
diktum
Batang
tubuh

Kesatu
Isi diktum “menetapkan”: ditulis
…………………………..
dengan dalamZULKARNAIN
ADHARI Lampiran merupakan
huruf kapital secara keseluruhan dan
bagian yang tidak terpisahkan dari Surat Keputusan ini.
diakhiri dengan tandan baca titik ( . ) ;
Nama Kepala UPT Puskesmas Lawang Gintung
(Ditulis nama lahir dengan huruf capital
BatangKedua
Tubuh Diktum : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
Tanpa NIP dan Gelar)
Font:
Bookman Oldstyle 12 pt
ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan
Penandatanganan
Spasi 1,5 akan diadakan perbaikan
Font: atau perubahan sebagaimana
Huruf awal kata menetapkan ditulis Bookman Oldstyle 12 pt
mestinya.
dengan huruf capital, dan diakhiri dengan
Spasi 1,15
tandaDst
baca titik ( . ) ;
Diletakkan di bagian kanan.
Tulisan “ditetapkan” dan tanggal ditulis dengan
diawali huruf kapital.
Penandatangan ditulis dengan keseluruhan
huruf kapital.
Nama Kepala Puskesmas
Ditulis tanpa gelar dan NIP.
Font:
Bookman Oldstyle 12 pt
Spasi 1,15
Setiap kata ditulis dengan huruf kapital.

8
 LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS LAWANG GINTUNG

NOMOR : .............................................
Lampiran
TENTANG : ..............................................
Font: Bookman
Old Style 12 pt
Spasi 1,5
Keseluruhan huruf
kapital.
Judul, nomor, dan
perihal lampiran
harus sesuai
dengan judul
(kepala). 1 spasi

Judul

Pembangunan Kesehatan diarahkan untuk meningkatkan kesadaran,

kemauan, dan kemampuan hidup sehat bagi setiap orang, agar terwujud
derajat Kesehatan masyarakat yang setinggi-tingginya. Pembangunan
Kesehatan diselenggarakan berdasarkan perikemanusiaan, pemberdayaan dan
kemandirian, adil dan merata, serta pengutamaan danmanfaat, dengan
perhatian khusus diberikan kepada penduduk rentan, antara lain ibu, bayi,
anak, lanjut usia, dan keluarga miskin. Undang-Undang Republik Indonesia
Nomor 36 tahun 2009

dst
Isi Lampiran
Font: Bookman Oldstyle 2 spasi
Bookman Oldstyle 12 pt
Spasi 1,5
Format isi disesuaikan dengan kebutuhan.
KEPALA UPT PUSKESMAS LAWANG GINTUNG
Penandatanganan
Font:
Bookman Oldstyle 12 pt
Penandatangan ditulis dengan
keseluruhan huruf kapital. ADHARI ZULKARNAIN
Diletakkan di bagian kanan. Nama Kepala Puskesmas Lawang Gintung
Nama ditulis dengan gelar dan NIP,
serta setiap kata diawali dengan 9(Tanpa disertai gelar dan NIP)
huruf kapital.
B. MANUAL MUTU
Manual Mutu adalah dokumen yang memberi informasi yang konsisten ke
dalam maupun ke luar tentang sistem manajemen mutu. Manual mutu
disusun, ditetapkan, dan dipelihara oleh organisasi, yang meliputi:
KATA PENGANTAR
BAB I PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
1. Profil Organisasi
a. Gambaran Umum Organisasi
b. Data Demografi
c. Visi Organisasi
d. Misi Organisasi
e. Struktur Organisasi
f. Motto Organisasi
g. Tata Nilai
2. Kebijakan Mutu
3. Proses Pelayanan ( Proses Bisnis )
B. RUANG LINGKUP
1. Ruang Lingkup
2. Tanggung jawab
3. Kebijakan
4. Dokumen Terkait
C. TUJUAN
D. LANDASAN HUKUM DAN ACUAN

BAB II SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN SISTEM PENYELENGGARAAN

PELAYANAN
A. PERSYARATAN
1. Persyaratan Umum
2. Persyaratan Dokumentasi
a. Umum

10
 b. Manual Mutu
B. PENGENDALIAN DOKUMEN
C. PENGENDALIAN REKAMAN
1. Tanggung Jawab
2. Format Tata Letak
3. Pendistribusian
4. Pendistribusian Salinan Terkendali
5. Pendistribusian Salinan Tidak Terkendali
6. Perubahan
7. Tinjauan Dokumen

BAB III TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN

A. KOMITMEN MANAJEMEN
B. FOKUS PADA SASARAN/PASIEN
C. KEBIJAKAN MUTU
D. PERENCANAAN SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN PENCAPAIAN
SASARAN MUTU
1. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu
2. Sasaran Mutu
E. TANGGUNG JAWAB, WEWENANG DAN KOMUNIKASI
1. Tanggungjawab dan Wewenang
a. Kepala Puskesmas
b. Wakil Manajemen Mutu
c. Penanggung jawab Upaya Kesehatan Masyarakat dan Perkesmas
c. Penanggung jawab Upaya Kesehatan Perorangan, Kefarmasian dan
Laboratorium
d. Penanggung Jawab Jaringan Pelayanan Puskesmas dan Jejaring
Fasilitas Pelayanan Kesehatan
2. Struktur Organisasi

F. WAKIL MANAJEMEN MUTU

G. KOMUNIKASI INTERNAL

BAB IV TINJAUAN MANAJEMEN

A. UMUM
B. MASUKAN TINJAUAN MANAJEMEN
C. LUARAN TINJAUAN

11
BAB V MANAJEMEN SUMBERDAYA
A. PENYEDIAAN SUMBER DAYA
B. MANAJEMEN SUMBERDAYA MANUSIA
1. Umum
2. Kompetensi, Pelatihan dan Kesadaran
C. INFRASTRUKTUR
D. LINGKUNGAN KERJA

BAB VI PENYELENGGARAAN PELAYANAN

A. UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT PUSKESMAS (UKM)
1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, akses dan pengukuran
kinerja
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran :
a. Penetapan persyaratan sasaran
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
c. Komunikasi dengan sasaran
3. Pembelian dan Pengadaan
4. Penyelenggaraan UKM :
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya
c. Identifikasi dan mampu telusur
d. Hak dan kewajiban sasara
e. Manajemen resiko dan keselamatan
5. Pengukuran, analisis dan penyempurnaan sasaran kinerja UKM
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit Internal
3) Pemantauan dan pengukuran proses
4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
5) Pengendaliaan jika ada hasil yang tidak sesuai
6) Analisa Data
7) Peningkatan berkelanjutan
8) Tindakan korektif
9) Tindakan preventif
B. UPAYA KESEHATAN PERORANGAN (UKP)

12
1. Perencanaan Pelayanan Klinis
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
3. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis
a. Proses pembelian
b. Verifikasi barang yang dibeli
c. Hak dan kewajiban pasien
d. Pemeliharaan barang milik pelanggan (rekam medis, spesimen dan
lain-lain)
e. Manajemen resiko dan keselamatan pasien
4. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis
a. Pengendalian Proses Pelayanan Klinis
b. Validasi Proses Pelayanan
c. Identifkasi dan Ketelusuran
d. Hak dan Kewajiban Pasien
e. Pemeliharaan Barang Milik Pelanggan
f. Manajemen Resiko dan Keselamatan
Pasien
5. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Pelayanan Klinis
a. Penilaian Indikator kinerja klinis
b. Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien
c. Penerapan Manajemen Resiko
d. Analisis dan tindak lanjut
6. Pengukuran, analisis dan penyempurnaan Pelayanan Klinis:
a. Umum
b. Kepuasan pelanggan
c. Audit Internal
d. Pemantauan dan pengukuran proses
kinerja
e. Pemantauan dan pengukuran hasil
layanan
f. Pengendalian jika ada hasil yang tidak
sesuai
g. Analisis Data
h. Peningkatan berkelanjutan
i. Tindakan korektif
j. Tindakan preventif

13
BAB VII MONITORING DAN EVALUASI

BAB VIII PENUTUP

Lampiran (jika ada)

Aturan penulisan manual mutu adalah sebagai berikut :

1. Kertas ukuran Folio/F4 (215 x330 mm)
2. Jenis huruf Bookman Oldstyle
3. Ukuran huruf 12
4. Spasi 1,5
5. Batas kertas:
a. Batas kanan : 2.5 cm
b. Batas kiri : 3 cm
c. Batas atas : 2,5 cm
d. Batas bawah : 2,5 cm

C. RENCANA LIMA TAHUNAN PUSKESMAS

1. Pendahuluan
Sejalan dengan rencana strategi Dinas Kesehatan Kota Bogor,
Puskesmas perlu menyusun rencana kinerja lima tahunan dalam
memberikan pelayanan kepada masyarakat sesuai dengan target kinerja
yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kota Bogor.
Rencana lima tahunan tersebut harus sesuai dengan visi, misi, tugas
pokok dan fungsi Puskesmas bedasarkan pada analisis kebutuhan
masyarakat akan pelayanan kesehatan sebagai upaya untuk
meningkatkan derajat kesehatan masyarakat secara optimal.
Dalam menyusun rencana lima tahunan, Kepala Puskesmas bersama
seluruh jajaran karyawan yang bertugas di Puskesmas melakukan
analisis situasi yang meliputi analisis pencapaian kinerja, mencari factor-
faktor yang menjadi pendorong maupun penghambat kinerja, sehingga
dapat menyusun program kerja lima tahunan yang dijabatkan dalam
kegiatan dan rencana anggaran.

Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas.

Sistematika Rencana kinerja lima tahunan Puskesmas dapat disusun
dengan sistematika sebagai berikut:

BAB I PENDAHULUAN
A. Keadaan Umum Puskesmas
B. Tujuan penyusunan rencana lima tahunan

14
C. Indikator dan standar kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya
Puskesmas

BAB II ANALISIS KINERJA

A. Pencapaian Kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya Puskesmas
B. Analisis Kinerja: menganalisis factor pendukung dan penghambat
pencapaian kinerja

BAB III RENCANA PENCAPAIAN KINERJA 5 TAHUN

A. Program Kerja dan kegiatan : berisi program-program kerja yang akan
dilakukan yang meliputi antara lain :
1. Program Kerja Pengembangan SDM, yang dijabarkan dalam kegiatan-
kegiatan, misalnya : pelatihan, pengusulan penambahan SDM,
seminar, workshop, dsb
2. Program Kerja Pengembangan sarana, yang dijabarkan dalam
kegiatan-kegiatan, misalnya : pemeliharaan sarana, pengadaan alat-
alat kesehatan, dsb
3. Program Kerja Pengembangan Manajemen, dan seterusnya.
B. Rencana anggaran, yang merupakan rencana biaya untuk tiap-tiap
program kerja dan kegiatan-kegiatan yang direncanakan secara garis
besar

BAB IV PENUTUP
Lampiran : matriks rencana kinerja lima tahunan Puskesmas

1. Panduan dalam mengisi matriks rencana kinerja lima tahunan:

a. Nomor : diisi dengan nomor urut
b. Pelayanan/Upaya Puskesmas : diisi dengan Pelayanan Klinis
(Upaya Kesehatan Perseorangan), dan Upaya Kesehatan
Masyarakat yang dilaksanakan di Puskesmas tersebut, misalnya
Upaya KIA, Upaya KB, Upaya PKM, dan seterusnya,
c. Indikator : diisi dengan indikator-indikator yang menjadi tolok
ukur kinerja Upaya/ Pelayanan
d. Standar : diisi dengan standar kinerja untuk tiap indicator
e. Pencapaian : diisi dengan pencapaian kinerja tahun terakhir
f. Target pencapaian: diisi dengan target-target yang akan dicapai
pada tiap tahap tahunan
g. Program Kerja : diisi dengan Program Kerja yang akan dilakukan
untuk mencapai target pada tiap tahun berdasarkan hasil analisis
kinerja, misalnya program kerja pengembangan SDM, program
kerja peningkatan mutu, program kerja pengembangan SDM,
program kerja pengembangan sarana, dsb

15
 h. Kegiatan : merupakan rincian kegiatan untuk tiap program yang
direncanakan, misalnya untuk program pengembangan SDM,
kegiatan Pelatihan Perawat, Pelatihan Tenaga PKM, dan
sebagainya.
i. Volume : diisi dengan volume kegiatan yang direncanakan untuk
tiap tahapan tahunan
j. Harga Satuan : harga satuan untuk tiap kegiatan,
k. Perkiraan Biaya : diisi dengan perkalian antara volume dengan
harga satuan.
2. Penutup.
Panduan ini disusun dengan harapan akan membantu Kepala
Puskesmas dalam menyusun rencana kinerja lima tahunan, yang
kemudian diuraikan dalam rencana tahunan dalam bentuk Rencana
Usulan Kegiatan dan Rencana Pencapaian Kegiatan
3. Lampiran :
Lampiran 1. Matriks Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas
Lawang Gintung
Aturan penulisan rencana lima tahunan Puskesmas Lawang Gintung
adalah sebagai berikut :
a. Kertas ukuran Folio/F4
b. Jenis huruf Bookman Old Style
c. Ukuran huruf 12
d. Spasi 1,5
e. Batas kertas:
1) Batas kanan : 2.5 cm
2) Batas kiri : 3.0 cm
3) Batas atas : 2,5 cm
4) Batas bawah : 2,5 cm

D. PERENCANAAN TINGKAT PUSKESMAS (PTP) TAHUNAN

Perencanaan adalah suatu proses kegiatan secara urut yang harus
dilakukan untuk mengatasi permasalahan dalam rangka mencapai tujuan
yang telah ditentukan dengan memanfaatkan sumberdaya yang tersedia
secara berhasil guna dan berdaya guna.
Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) diartikan sebagai proses
penyusunan rencana kegiatan Puskesmas pada tahun yang akan datang,
dilakukan secara sistematis untuk mengatasi masalah atau sebagian
masalah kesehatan masyarakat diwilayah kerjanya.
Proses penyusunan Perencanaan Tingkat Puskesmas dengan
menggunakan format-format sesuai dengan Pedoman Pelaksanaan
Manajemen Puskesmas yang dikeluarkan Kementerian Kesehatan
Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan tahun 2017. Adapun format-

16
 format untuk dilihat didalam lampiran buku panduan penyusunan
dokumen ini.
Aturan penulisan perencanaan tingkat puskesmas (PTP) tahunan
Puskesmas Lawang Gintung adalah sebagai berikut:
1. Kertas ukuran Folio/ F4 (215 x 330 mm)
2. Jenis huruf Bookman Oldstyle
3. Ukuran huruf 12
4. Spasi 1,5
5. Batas kertas:
a. Batas kanan : 2,0 cm
b. Batas kiri : 3 cm
c. Batas atas : 2,5 cm
d. Batas bawah : 2,5 cm

E. PEDOMAN/PANDUAN
Pedoman/ panduan adalah kumpulan ketentuan dasar yang
memberi arah langkah-langkah yang harus dilakukan. Pedoman
merupakan dasar untuk menentukan dan melaksanakan kegiatan.
Panduan adalah petunjuk dalam melakukan kegiatan, sehingga dapat
diartikan pedoman mengatur beberapa hal, sedangkan panduan hanya
mengatur 1 (satu) kegiatan. Pedoman/ panduan dapat diterapkan dengan
baik dan benar melalui penerapan SOP.
Mengingat sangat bervariasinya bentuk dan isi pedoman/ panduan
maka Puskesmas menyusun/ membuat sistematika buku pedoman/
panduan sesuai kebutuhan.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen pedoman atau
panduan yaitu :
1. Setiap pedoman atau panduan harus dilengkapi dengan peraturan
atau keputusan Kepala Puskesmas untuk pemberlakuan pedoman/
panduan tersebut,
2. Peraturan Kepala Puskesmas tetap berlaku meskipun terjadi
penggantian Kepala Puskesmas,
3. Setiap pedoman/panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal
setiap 2-3 tahun sekali,
4. Bila Kementerian Kesehatan telah menerbitkan Pedoman/Panduan
untuk suatu kegiatan/pelayanan tertentu, maka Puskesmas dalam
membuat pedoman/panduan wajib mengacu pada
pedoman/panduan yang diterbitkan oleh Kementerian Kesehatan,
5. Format baku sistematika pedoman panduan yang lazim digunakan
sebagai berikut :
a. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja
BAB I Pendahuluan

17
BAB II Gambaran Umum Puskesmas
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan Puskesmas
BAB IV Struktur Organisasi Puskesmas
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/ Rapat
BAB XI Pelaporan
A. Laporan Harian
B. Laporan Bulanan
C. Laporan Tahunan
b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Ruang Lingkup Pelayanan
D.Batasan Operasional
E. Landasan Hukum
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadwal Kegiatan, termasuk Pengaturan Jaga (Rawat Inap)
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATALAKSANA PELAYANAN
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN PASIEN
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
c. Format Panduan Pelayanan Puskesmas
BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATALAKSANA

18
 BAB IV DOKUMENTASI
Aturan penulisan panduan adalah sebagai berikut :
1. Kertas ukuran Folio/F4 (215 x330mm),
2. Jenis huruf Bookman Oldstyle),
3. Ukuran huruf 12,
4. Spasi 1,5
5. Batas kertas:
a. Batas kanan : 2,0cm
b. Batas kiri : 3,0 cm
c. Batas atas : 2,5 cm
d. Batas bawah : 2,5 cm

F. KERANGKA ACUAN KEGIATAN PROGRAM

Kerangka Acuan Kegiatan (KAK) disusun untuk program atau
kegiatan yang akan dilakukan oleh Puskesmas yaitu sesuai dengan
Standar Akreditasi.
Sistematika atau format kerangka acuan Program/ Kegiatan adalah
sebagai berikut :
I. Pendahuluan,
II. Latar belakang,
III. Tujuan umum dan tujuan khusus,
IV. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan,
V. Cara melaksanakan kegiatan,
VI. Sasaran,
VII. Jadwal pelaksanaan kegiatan,
VIII. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan,
IX. Pencatatan, Pelaporan dan evaluasi kegiatan.
Jika diperlukan, dapat ditambahkan butir-butir lain sesuai
kebutuhan, tetapi tidak diperbolehkan mengurangi, misalnya
rencana pembiayaan dan anggaran.

Petunjuk Penulisan
I. Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat
umum yang masih terkait dengan upaya/ kegiatan
II. Latar belakang
Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan
mengapa program tersebut disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan
data-data sehingga alasan diperlukan program tersebut dapat
lebih kuat.

19
III. Tujuan umum dan tujuan khusus
Tujuan ini adalah merupakan tujuan Program/kegiatan.
Tujuan umum adalah tujuan secara garis besarnya, sedangkan
tujuan khusus adalah tujuan secara rinci
IV. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah
kegiatan yang harus dilakukan sehingga tercapainya tujuan
Program/kegiatan. Oleh karena itu antara tujuan dan kegiatan
harus berkaitan dan sejalan.
V. Cara melaksanakan kegiatan
Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk
melaksanakan kegiatan pokok dan rincian kegiatan. Metode
tersebut bisa antara lain dengan membentuk tim, melakukan
rapat, melakukan audit, dan lain-lain.
VI. Sasaran
Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik dan
terukur untuk mencapai tujuan-tujuan upaya/ kegiatan.
Sasaran Program/kegiatan menunjukkan hasil antara yang
diperlukan untuk merealisir tujuan tertentu. Penyusunan sasaran
program perlu memperhatikan hal-hal sebagai berikut:
Sasaran yang baik harus memenuhi “SMART” yaitu :
1) Specific : sasaran harus menggambarkan hasil spesifik yang
diinginkan, bukan cara pencapaiannya. Sasaran harus
memberikan arah dan tolok ukur yang jelas sehingga dapat
dijadikan landasan untuk penyusunan strategi dan kegiatan
yang spesifik,
2) Measurable : sasaran harus terukur dan dapat dipergunakan
untuk memastikan apa dan kapan pencapaiannya.
Akontabilitas harus ditanamkan kedalam proses
perencanaan. Oleh karenanya meetodologi untuk mengukur
pencapaian sasaran (keberhasilan upaya/ kegiatan) harus
ditetapkan sebelum kegiatan yang terkait dengan sasaran
tersebut dilaksanakan,
3) Agressive but Attainable : apabila sasaran harus dijadikan
standar keberhasilan, maka sasaran harus menantang,
namun tidak boleh mengandung target yang tidak layak,

20
 4) Result oriented : sedapat mungkin sasaran harus
menspesifikkan hasil yang ingin dicapai. Misalnya :
mengurangi komplain masyarakat terhadap pelayanan rawat
inap sebesar 50%,
5) Time bound : sasaran sebaiknya dapat dicapai dalam waktu
yang relatif pendek, mulai dari beberapa minggu sampai
beberapa bulan (sebaiknya kurang dari 1 tahun). Kalau ada
Program/kegiatan 5 (lima) tahun dibuat sasaran antara.
Sasaran akan lebih mudah dikelola dan dapat lebih serasi
dengan proses anggaran apabila dibuat sesuai dengan batas-
batas tahun anggaran di Puskesmas.

VII. Jadwal pelaksanaan kegiatan

Skedul atau jadwal adalah merupakan perencanaan waktu
untuk tiap-tiap rincian kegiatan yang akan dilaksanakan, yang
digambarkan dalam bentuk bagan Gantt.
VIII. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
Yang dimaksud dengan evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah
evaluasi pelaksanaan kegiatan terhadap Jadwal yang
direncanakan. Jadwal tersebut akan dievaluasi setiap berapa
bulan sekali (kurun waktu tertentu), sehingga apabila dari
evaluasi diketahui ada pergeseran jadwal atau penyimpangan
jadwal, maka dapat segera diperbaiki sehingga tidak mengganggu
Yang dimaksud dengan pelaporannya adalah bagaimana
membuat laporan evaluasi pelaksanaan kegiatan tersebut dan
kapan laporan tersebut harus dibuat. Jadi yang harus ditulis di
dalam kerangka acuan adalah cara bagaimana membuat laporan
evaluasi dan kapan laporan tersebut harus dibuat dan ditujukan
kepada siapa.

IX. Penutup
Aturan penulisan kerangka acuan program/kegiatan adalah
sebagai berikut:
1. Halaman pertama dilengkapi dengan Kop UPT Puskesmas
Lawang Gintung. Halaman selanjutnya tidak perlu
menggunakan Kop,
2. Kertas ukuran Folio/F4 ( 215 x330mm ),

21
 3. Jenis huruf Bookman Oldstyle,
4. Ukuran huruf 12,
5. Spasi 1,5
6. Batas kertas:
a. Batas kanan : 2,0 cm
b. Batas kiri : 3 cm
c. Batas atas : 2,5 cm, 1 spasi dari batas garis bawah
kop untuk halam pertama yang menggunakan kop.
d. Batas bawah : 2,5 cm

G. STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)

1. Pengertian SOP
Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah serangkaian
instruksi tertulis yang dibakukan mengenai berbagai prosedur
penyelenggaraan aktivitas organisasi, bagaimana dan kapan harus
dilakukan, dimana dan oleh siapa dilakukan ( Permenpan Nomor 035
Tahun 2012 ).
Manfaat SOP adalah untuk memenuhi standar pelayanan
puskesmas, mendokumentasi langkah-langkah kegiatan dan
memastikan staf puskesmas memahami bagaimana pelaksanaan
pekerjaannya.
Beberapa Istilah Prosedur yang sering digunakan yaitu :
 Prosedur yang telah ditetapkan disingkat Protap,
 Prosedur untuk panduan Kerja (prosedur kerja, disingkat
PK),
 Prosedur untuk melakukan tindakan,
 Prosedur Penatalaksanaan,
 Petunjuk pelaksanaan disingkat Juklak,
 Petunjuk pelaksanaan secara tehnis, disingkat Juknis
 Prosedur untuk melakukan tindakan klinis: protokol
klinis, Algoritma/Clinical Pathway

22
 A D

C C
E
Badan SOP
Jenis Font :
Bookman
Oldstyle 12pt KOP SOP
Spasi 1.15 Jenis Font:
Ditulis dengan Bookman Oldstyle
diawali huruf Spasi 1,15
kapital Bold (huruf tebal)
Ukuran Font :
A dan C = 14 pt
B, D, E = 12 pt
A, B,C dan E ditulis
C JUDUL
dengan huruf
No. Dokumen : kapital secara
No. Revisi : keseluruhan.
D ditulis dengan
Tanggal diawali huruf
SOP :
Terbit capital.
Halaman : Jenis Font :
Bookman
Tanda Tangan Kepala UPT
UPT Oldstyle 12pt
Puskesmas Lawang Gintung ADHARI Spasi 1.5
PUSKESMAS
LAWANG
B ZULKARNAIN

GINTUNG

1. Pengertian
2. Tujuan
3. Kebijakan
4. Referensi
5. Prosedur
6. Diagram Alir
(jika
dibutuhkan)
7. Unit Terkait)

1. Reka
m an
Historis Perubahan

Tanggal
No Yang dirubah Isi Perubahan Mulai
Diberlakukan

23
Penjelasan :
Penulisan SOP yang harus tetap didalam tabel/ kotak adalah : nama
Puskesmas dan logo, judul SOP, nomor dokumen, tanggal terbit dan
tandatangan Kepala Puskesmas, sedangkan untuk pengertian, tujuan,
kebijakan, prosedur/ langkah- langkah, dan unit terkait boleh tidak diberi
kotak/ tabel.
a. Logo yang dipakai adalah logo Pemerintah Kota Bogor dan logo
Puskesmas
b. Kotak Heading :
JUDUL
No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP Tanggal
:
Terbit
Halaman :
UPT
PUSKESMAS ADHARI
LAWANG ZULKARNAIN
GINTUNG

Heading dicetak pada setiap halaman. Untuk halaman pertama

heading lengkap dengan logo Pemerintah Kota Bogor dan logo
Puskesmas.
Untuk halaman kedua dan seterusnya heading tidak perlu diberi logo
puskesmas.
1) Kotak Nama UPT diberi nama Puskesmas,
2) Judul SOP : diberi Judul/ nama SOP sesuai proses kerjanya,
3) No. Dokumen: diisi sesuai dengan ketentuan penomoran pada
Puskesmas,
4) No. Revisi : diisi dengan status revisi, diisi menggunakan angka,
misalnya untuk dokumen baru dapat diberi nomor 00, sedangkan
dokumen revisi pertama diberi nomor 01, revisi kedua diberi nomor
02, dan seterusnya,
5) Halaman : diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga total
halaman untuk SOP tersebut (misalnya ; halaman pertama : 1/5,
halaman kedua : 2/5, dan seterusnya),

24
 6) SOP diberi penamaan sesuai ketentuan (istilah) yang digunakan
Puskesmas, misalnya : SOP,
7) Tanggal terbit : diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau tanggal
diberlakukannya SOP tersebut,
8) Ditetapkan Kepala Puskesmas: diberi tanda tangan Kepala
Puskesmas dan nama jelasnya.
X. Isi SOP
Isi dari SOP minimal adalah sebagai berikut:
a. Pengertian : berisi penjelasan dan atau definisi tentang istilah yang
mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah
pengertian/menimbulkan multi persepsi,
b. Tujuan : berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Kata
kunci : “Sebagai acuan……”,
c. Kebijakan : berisi kebijakan Kepala Puskesmas yang menjadi dasar
dibuatnya SOP tersebut. Dicantumkan kebijakan yang mendasari
SOP tersebut,
d. Referensi : berisikan dokumen ekternal sebagai acuan penyusunan
SOP, bisa berbentuk buku, peraturan perundang- undangan,
ataupun bentuk lain sebagai bahan pustaka,
e. Langkah- langkah prosedur : bagian ini merupakan bagian utama
yang menguraikan langkah-langkah kegiatan untuk
menyelesaikan proses kerja tertentu,
f. Diagram Alir/ bagan alir (Flow Chart) :
Didalam penyusunan prosedur, diagram alir digunakan apabila
sekiranya dibutuhkan untuk memudahkan dalam pemahaman
langkah-langkahnya. Diagram alir tidak perlu digunakan apabila
dirasa tidak dibutuhkan.
Adapun bagan alir secara garis besar dibagi menjadi dua macam,
yaitu diagram alir makro dan diagram alir mikro.
(1) Diagram alir makro/ Macro flow chart, menunjukkan
kegiatan-kegiatan secara garis besar dari proses yang ingin
kita tingkatkan, hanya mengenal satu simbol.
Bentuk balok :

25
 (2) Diagram alir mikro/ micro flow chart, menunjukkan rincian
kegiatan-kegiatan dari tiap tahapan diagram makro, bentuk
simbul sebagai berikut:

o Awal kegiatan :

o Akhir kegiatan :

?
o Keputusan : Ya

Tidak
Penghubung :

Dokumen : Arsip :

g. Unit terkait : berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur

terkait dalam proses kerja tersebut,
Dari keenam isi SOP sebagaimana diuraikan di atas, jika
dibutuhkan dapat ditambahkan antara lain: rekaman historis dan
dokumen terkait.
h. Dokumen Terkait : berisi nama-nama dokumen yang ada
kaitannya dengan SOP tersebut,
i. Rekaman historis perubahan : berisi riwayat jika dilakukan revisi
SOP. Dan dilembar terpisah

XI. Syarat Penyusunan SOP

a. SOP harus ditulis oleh mereka yang melakukan pekerjaan atau
oleh unit kerjanya,
b. SOP harus merupakan suatu alur proses dari suatu kegiatan.
c. Dalam SOP harus mudah dikenali siapa yang melakukan, dimana,
kapan dan mengapa,
d. SOP harus menggunakan kalimat instruksi, perintah dengan
bahasa yang dimegerti oleh pemakai,
e. SOP harus jelas, ringkas dan mudah dilaksanakan.
XII. Evaluasi SOP
Evaluasi SOP dilakukan terhadap isi maupun penerapan SOP.
a. Evaluasi penerapan/kepatuhan terhadap SOP dapat dilakukan
dengan meniai tingkat kepatuhan terhadap langkah-langkah

26
 dalam SOP. Untuk evaluasi ini dapat dilakukan dengan
menggunakan daftar tilik/check list.
b. Evaluasi SOP dilaksanakan sesuai kebutuhan dan minimal dua
tahun sekali yang dilakukan oleh masing-masing unit kerja. .
c. Hasil evaluasi : SOP masih tetap bisa dipergunakan, atau SOP
tersebut perlu diperbaiki/ direvisi. Perbaikan/ revisi isi SOP bisa
dilakukan sebagian atau seluruhnya.
Perbaikan/ revisi perlu dilakukan bila :
1) Alur SOP sudah tidak sesuai dengan keadaan yang ada
2) Adanya perkembangan Ilmu dan Teknologi (IPTEK) pelayanan
kesehatan,
3) Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru,
4) Adanya perubahan fasilititas.

BAB III
PENGENDALIAN DOKUMEN DAN REKAMAN
UPT PUSKESMAS LAWANG GINTUNG

A. TUJUAN PROSES
Pedoman ini disesuaikan sebagai acuan untuk melaksanakan
pengedalian dokumen dan rekaman agar terjadinya proses perubahan,
penerbitan, distribusi dan sirkulasi dokumen yang ada di UPT Puskesmas
Lawang Gintung sesuai dengan Perundangan dan Peraturan yang berlaku
serta memenuhi persyaratan peningkatan mutu dan kinerja pelayanan..

B. TANGGUNG JAWAB DAN WEWENANG

a. Ketua Tim Mutu,
b. Pengendali Dokumen,

27
 c. Penanggung Jawab Program.

C. URAIAN UMUM
1. DOKUMEN PUSKESMAS adalah seluruh dokumen resmi yang
berlaku di Puskesmas Lawang Gintung yang digunakan sebagai
acuan dalam pelaksanaan tugas pokok dan fungsi, meliputi:
a. Dokumen Internal :
1) Surat Keputusan/Kebijakan (SK),
2) Manual Mutu (MM),
3) Kerangka Acuan Kegiatan (KAK) ,
4) Standar Operasional Prosedur (SOP).
b. Dokumen Eksternal
1) Dasar Hukum berupa Undang-Undang, Peraturan dan
Keputusan yang berasal dari supra sistem.
- Undang-Undang (UU),
- Keputusan Menteri Kesehatan (KMK),
- Peraturan Menteri Kesehatan (PMK),
- Lain-lain.
2) Buku-buku Pedoman atau buku lainnya yang menjadi
referensi.
- Buku Pedoman atau panduan lain (Ped)

2. MANUAL MUTU
a. Dokumen yang merincikan sistem manajemen mutu UPT
Puskesmas Lawang Gintung,
b. Format Manual Mutu UPT Puskesmas Lawang Gintung ditentukan
sebagai berikut:
1) Pendahuluan
a) Latar belakang
(1) Profil organisasi,
(2) Kebijakan mutu,
(3) Proses pelayanan (proses bisnis).
b) Ruang lingkup,
c) Tujuan,
d) Landasan hukum dan acuan,
e) Istilah dan definisi.
2) Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan
Pelayanan
a) Persyaratan umum,
b) Pengendalian dokumen,
c) Pengendalian rekaman.
3) Tanggung Jawab Manajemen
a) Komitmen manajemen,
b) Fokus pada sasaran/ pasien,
c) Kebijakan mutu,

28
 d) Perencanaan sistem manajemen mutu dan pencapaian
sasaran kinerja/ mutu,
e) Tanggung jawab, wewenang dan komunikasi,
f) Wakil manajemen mutu/ penanggung jawab manajemen
mutu,
g) Komunikasi internal.
4) Tinjauan Manajemen
a) Umum,
b) Masukan tinjauan manajemen,
c) Luaran tinjauan.
5) Manajemen sumber daya
a) Penyediaan sumber daya,
b) Manajemen sumber daya manusia,
c) Infrastruktur,
d) Lingkungan kerja.
6) Penyelenggaraan pelayanan
a) Upaya kesehatan masyarakat,
b) Pelayanan klinis (Upaya kesehatan perorangan).
7) Penutup.
3. DOKUMEN INDUK
a. Dokumen asli,
b. Telah disahkan oleh Kepala UPT Puskesmas Lawang Gintung dan
diberi stempel “ MASTER”,

MASTER

c. Didokumentasikan oleh Pengendali Dokumen.

4. DOKUMEN TERKENDALI
a. Dokumen yang didistribusikan kepada setiap unit kerja,
b. Terdaftar dalam Daftar Distribusi Dokumen,
c. Menjadi acuan dalam melaksanakan pekerjaan,
d. Ditarik bila ada perubahan (revisi),
e. Pada dokumen ini harus ada tanda/stempel “TERKENDALI”.

TERKENDALI

5. DOKUMEN TIDAK TERKENDALI

a. Didistribusikan untuk kebutuhan eksternal atau atas permintaan
pihak di luar UPT Puskesmas Lawang Gintung,
b. Digunakan untuk keperluan insidentil,
c. Tidak dapat digunakan sebagai acuan dalam melaksanakan
pekerjaan,
d. Apabila didistribusikan harus memiliki tanda/ stempel “TIDAK
TERKENDALI”,

TIDAK
TERKENDALI

e. Yang berhak mengeluarkan dokumen ini adalah Ketua Tim Mutu

dan tercatat pada Daftar Distribusi Dokumen Tidak Terkendali.

29
6. DOKUMEN KADALUARSA/ TIDAK BERLAKU
a. Dokumen yang dinyatakan sudah tidak berlaku oleh karena telah
mengalami perubahan/ revisi,
b. Tidak dapat lagi menjadi acuan dalam melaksanakan pekerjaan,
c. Dokumen ini harus ditarik dari seluruh unit dan dicatat dalam
Lembar Distribusi/ Penarikan Dokumen,
d. Dokumen induk diberi stempel “KADALUARSA” dan dokumen
sisanya dimusnahkan.

KADALUARSA

7. KETENTUAN NUMERISASI DOKUMEN adalah sebagai berikut:

a. Surat masuk dan keluar diberi nomor sesuai dengan ketentuan
Puskesmas Lawang Gintung,
b. Penomeran dokumen akreditasi dilakukan di sekretariat akreditasi
yaitu penomoran SK dan SOP, DOKUMEN EKSTERNAL (DE),
DAFTAR TILIK (DT)
c. Nomor urut tiap bulan paling banyak 500 nomor. Apabila lebih
diberi tanda . (titik) berurutan. Contoh : 500.1, 500.2 dst
d. Urutan penomeran meliputi :
800/Nomor Urut/SK|SOP|DE|DT/Nomor
Urut/Bulan/PKMLG/ /Tahun
Dengan ketentuan kode sebagai berikut :
Contoh : 800/001/SK/VII/PKMLG/2019
800/002/SOP/VII/PKMLG/2019
8. PENETAPAN KETENTUAN PENULISAN DOKUMEN
Petugas menuliskan dokumen menggunakan ketentuan umum
sebagai berikut:
a. Naskah dokumen akreditasi diketik pada satu halaman tidak
boleh bolak-balik dengan tipe huruf Bookman Old Style 12 pt,
b. Judul bab/ dokumen menggunakan Bookman Old Style 12 pt
huruf kapital,
c. Judul sub bab menggunakan Bookman Old Style 12 pt,
d. Jenis dokumen menggunakan Bookman Old Style 12 pt,
e. Jarak antar baris dibuat 1,5 spasi kecuali untuk judul,
penandatanganan Kepala Puskesmas dan atau keterangan yang
lebih dari 1 baris,
f. Bahasa yang digunakan adalah bahasa Indonesia baku,
g. Ukuran kertas : Folio (215 x 330mm),

30
 h. Tipe Margin : Normal (batas kanan 2.5 cm, batas atas dan bawah
2,5 cm, batas kiri 3,0 cm) , teks rata tepi kanan kiri (justify),
i. Penomeran ditulis secara konsisten dari awal sampai akhir
naskah. Cara yang digunakan adalah gabungan antara angka
Romawi dan Arab, seperti contoh berikut :
A.
1.
a.
1)
a)
(1)
(a)
a. Setiap pembuatan dokumen harus mendapat persetujuan
kecukupannya sebagai berikut :
1) Manual Mutu :
a) Dibuat dan disiapkan oleh Pengendali Dokumen dan
Tim Mutu,
b) Ditinjau dan diperiksa oleh Ketua Tim Mutu,
c) Disahkan dan diberlakukan oleh Kepala Puskesmas.
2) Kerangka Acuan :
a) Dibuat dan disiapkan oleh Penanggung Jawab Program/
Kegiatan,
b) Ditinjau dan diperiksa oleh Koordinator Kelompok Kerja,
c) Disahkan dan diberlakukan oleh Kepala Puskesmas.
3) Standar Operasional Prosedur
a) Dibuat dan disiapkan oleh Penanggung Jawab Program/
kegiatan,
b) Ditinjau dan diperiksa oleh Koordinator Kelompok Kerja,
c) Disahkan dan diberlakukan oleh Kepala Puskesmas.
9. PENETAPAN IDENTITAS DOKUMEN
Setiap dokumen terkendali memiliki bagian header/ KOP di halaman
pertama yang merupakan identitas dokumen yang berisi :
a. Nama jenis dokumen,
b. Judul dokumen,
c. Lambang dan identitas kota BOGOR,
d. Lambang dan identitas UPT Puskesmas Lawang Gintung,
e. Nomer dokumen,
f. Nomer revisi,
g. Tanggal terbit,
h. Jumlah terbit,
i. Halaman,
j. Pengesahan Kepala UPT Puskesmas.

10. REVISI ATAU PERUBAHAN DOKUMEN :

a. Dilakukan jika terdapat perubahan pada sebagian atau seluruh isi
dokumen,

31
 b. Revisi atau perubahan dokumen harus sepengetahuan
Koordinator Kelompok Kerja dan/atau Ketua Tim Mutu,
c. Revisi atau perubahan dokumen merupakan upaya perbaikan
berkelanjutan,
d. Revisi atau perubahan dokumen yang telah disetujui diajukan ke
Pengendali Dokumen untuk pencatatan, penomoran, penggandaan
dan pendistribusian,
e. Dokumen yang dirubah/direvisi ditarik oleh Pengendali Dokumen.

11. PENYIMPANAN DOKUMEN

Penyimpanan dokumen harus berprinsip pada keamanan dan
memiliki kemampuan telusur agar tidak hilang, tidak rusak, mudah
ditemukan serta terkendali.
a. Dokumen Rekam Medik (RM) inaktif wajib disimpan sekurang-
kurangnya 2 dua) tahun, terhitung dari tanggal terakhir pasien
meninggal, atau pindah tempat. Setelah batas waktu sebagaimana
dimaksud diatas dilampaui, rekam medis dapat dimusnahkan,
kecuali persetujuan tindakan dan persetujuan lain harus disimpan
jangka waktu 10 tahun terhitung dari tanggal dibuatnya,
b. Dokumen resep yang telah terlayani dipelihara dan disimpan
minimal 2 (dua) tahun dan dikelompokkan sesuai jenis pasiennya
yaitu : pasien umum, pasien BPJS (PBI, non PBI, Mandiri).
c. Penyimpanan dokumen/arsip kepegawaian puskesmas dilakukan
dengan menggunakan box file masing-masing nama pegawai
dengan urutan arsip kepegawaian yang ditentukan,
d. Penyimpanan dokumen akreditasi disimpan dimasing- masing
kelompok pelayanan, sedangkan administrasi dan manajemen
(admen) menyimpan master dokumen semua kelompok pelayanan
dan program.

12. PENATAAN DOKUMEN DAN REKAMAN

a. Penataan Dokumen
1) Dokumen sistem penataannya dikelompokan sesuai dengan
jenis dokumen yang ada dan penyimpanannya dimasing-
masing pelayanan, sedangkan rekaman/ hasil pelaksanaan
kegiatan dimasukan kedalam file secara berurutan untuk
memudahkan didalam telusurnya .
2) Dokumen yang beredar :
a) Status terkendali,
b) Telah mendapat pengesahan
3) Dokumen eksternal :

32
 a) Harus ditetapkan dan dikendalikan oleh pemakainya,
b) Daftar dokumen eksternal disimpan oleh pemakai.
b. Penataan Rekaman
1) Dokumen yang menyatakan hasil yang dicapai atau memberi
bukti pelaksanaan kegiatan,
2) Rekaman disimpan dan dipelihara sehingga dapat
dimanfaatkan sebagai bukti pelaksanaan kegiatan, bahan
analisa dan pengukuran kinerja, memberi bukti verifikasi,
tindakan pencegahan dan tindakan perbaikan,
3) Formulir yang diisi dan atau semua catatan yang merupakan
bukti melaksanakan pekerjaan menjadi rekaman,
4) Rekaman yang telah habis masa simpan dilaporkan ke atasan
terkait untuk dilakukan pemusnahan,
5) Pemusnahan rekaman diarsipkan dalam Berita Acara
Pemusnahan Rekaman.

13. PEMINJAMAN DOKUMEN

Peminjaman dokumen dari antar ruang/ lintas ruang dengan
mempergunakan ekpedisi peminjaman, sedangkan peminjaman yang
dilakukan oleh lintas.

14. FORMAT-FORMAT
Untuk menyeragamkan format yang digunakan di UPT
Puskesmas Lawang Gintung maka format-format yang digunakan
akan dituangkan dalam Buku Lampiran Format UPT Puskesmas
Lawang Gintung.

D. KEBIJAKAN
1. Pengendalian dokumen dan rekaman di Puskesmas Lawang Gintung
dilakukan secara terpusat dibawah kendali Tim Manajemen Mutu,
dengan ditunjuk seorang Penanggung Jawab Pengendali Dokumen,
2. Seluruh Dokumen Internal (SK, MM, PK, KAK, SOP) tercatat dalam
Daftar Dokumen Internal dan disimpan oleh Pengendali Dokumen,
3. Seluruh Dokumen Eksternal tercatat dalam Daftar Dokumen
Eksternal ,
4. Seluruh Formulir/Rekaman tercatat dalam Daftar Rekaman dan
dikeleompokkan berdasarkan program,
5. Dokumen Master disimpan oleh Tim Manajemen Mutu,
6. Setiap dokumen harus dikendalikan sesuai prosedur yang berlaku
dengan tujuan untuk:
a. Menyetujui kecukupan dokumen sebelum diterbitkan,
b. Meninjau dan memutakhirkan seperlunya serta untuk menyetujui
ulang dokumen,

33
 c. Memastikan bahwa versi relevan dari dokumen yang berlaku
tersedia di tempat pemakaian,
d. Memastikan dokumen selalu dapat dibaca dan mudah dikenali,
e. Memastikan bahwa dokumen yang berasal dari luar dikenali dan
distribusinya dikendalikan,
f. Mencegah pemakaian dokumen kadaluarsa yang disengaja dan
menerakan identifikasi sesuai dengan dokumen tersebut apabila
disimpan untuk maksud tertentu,
g. Memastikan bahwa perubahan dan status revisi terkini dari
dokumen ditunjukkan.
7. Review terhadap dokumen internal berupa Surat Keputusan, Manual
Mutu, Panduan Kerja, Kerangka Acuan Kegiatan, dan Standar
Operasional Prosedur dilakukan secara berkala dan/atau jika
terdapat perubahan dalam proses pelayanan,
8. Dokumen yang telah direview dan dinyatakan tidak dipergunakan
kembali masuk ke dalam kategori dokumen kadaluarsa,
9. Masa retensi dokumen kadaluarsa ditetapkan bersama oleh
Penanggung Jawab Program/kegiatan dan Tim Manajemen Mutu dan
tercantum dalam daftar rekaman dan kode formulir,
10. Setiap kegiatan baru didokumentasikan dalam bentuk catatan
kegiatan/ rekaman,
11. Pemusnahan dokumen kadaluarsa diusulkan Penanggung Jawab
Program dan dilakukan oleh Pengendali Dokumen atas persetujuan
Wakil Tim Manajemen Mutu dan Kepala Puskesmas,
12. Pemusnahan dokumen kadaluarsa dicatat dalam Berita Acara
Pemusnahan Dokumen.

BAB IV

34
 PENUTUP

Pedoman Tata Naskah dan Pengendalian Dokumen dan Rekaman UPT

Puskesmas Lawang Gintung merupakan suatu pedoman yang digunakan oleh
UPT Pusksemas Lawang Gintung sebagai bahan untuk mengelola dokumen/
surat menyurat dan rekaman implementasi. Dengan tersusunnya Pedoman
Tata Naskah dan Pengendalian Dokumen dan Rekaman UPT Puskesmas
Lawang Gintung ini diharapkan dapat membantu dalam proses penyusunan
dokumen-dokumen yang dipersyaratkan oleh standar peningkatan mutu dan
kinerja pelayanan.
Prinsip dokumen peningkatan mutu dan kinerja pelayanan yaitu “ TULIS
APA YANG DIKERJAKAN DAN KERJAKAN APA YANG DITULIS, BISA
DIBUKTIKAN SERTA DAPAT DITELUSURI DENGAN BUKTI ”, harus bisa
diterapkan oleh semua karyawan UPT Puskesmas Lawang Gintung disertai
dengan komitmen untuk mengedepankan perbaikan mutu kinerja dan
pelayanan bagi masyarakat.

Ditetapkan di : Bogor
pada tanggal : 29 Juni 2019
KEPALA UPT PUSKESMAS LAWANG GINTUNG,

ADHARI ZULKARNAIN

35