ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

DENGAN GANGGUAN NYERI

DI BANGSALTERATAI 2 RSUD INSAN HUSADA

Disusun oleh :

1. ADE PUTRA . S (18001)

2. Dilla Elsandari (18014)
3. Dimas Nur Ma’ruf . A (18016)
4. Dwizta Larasati (18018)
5. Febriana Patmawati (18019)
6. Gaya Dwi Wisnu . W (18025)
7. Indriyani Mei Astuti (18028)
8. Melani Nur Safitri (18034)
9. Rosita Dian Setya.N (18041)
10. Triadi Sanjaya (18047)
A. PENGKAJIAN
1. Tanggal masuk RS : 08 Oktober 2019
Pukul : 13.15 wib
Tanggal Pengkajian : 09 oktober 2019
Pukul : 10.20 wib
No RM : 475321
Diagnosa : Appendisitis akut
2. Identitas klien
Nama Klien : Tn.R
Umur : 30 th
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Karyawan swasta
Suku : Jawa
Status : kawin
Alamat : mojogedang, karanganyar
Sumber informasi :
3. Penanggung jawab
Nama : Ny. W
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 27 th
Pendidikan : SMA
Agama : islam
Alamat : mojogedang, karanganyar
Hubungan dengan klien : istri

B. RIWAYAT PENYAKIT
1. Keluhan utama saat pengkajian
Pasien mengatakan nyeri perut kanan bawah
2. Riwayat penyakit sekarang
Nyeri perut kanan bawah, mual muntah sebelum masuk RS, tanggal 08 oktober
2019 masuk IGD jam 10.20, kemudian pasien opname di teratai 2, setelah di
periksa dokter kemudian dokter menyarankan untuk oprasi tanggal 09 oktober
2019.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengatakan sebelumnya belum pernah sakit seperti ini dan ini pertama
kalinya ia dirawat di RS.
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien mengatakan tidak ada keluarga yang sakit seperti ini

GENOGRAM

Keterangan :
: laki – laki : klien

: perempuan : keturunan

___ : tinggal serumah

C. PENGKAJIAN SAAT INI
1. Persepsi dan pemeliharaan kesehatan
Sehat itu penting dan sakit itu mahal
2. Pola nutrisi dan metabolik
a. Intake makanan
Sebelum sakit : pasien mengatakan makan 3x sehari dengan teratur menu
makanan sehari-hari bervariasi.
Makanan yang disukai adalah makanan sedikit pedas.
Selama sakit : pasien mengatakan tidak nafsu makan, mual, muntah.
Pasien hanya makan ½ porsi dari rumah sakit.
b. Intake minuman
Sebelum sakit : pasien mengatakan minum 1 hari bisa habis 6-7 gelas atau 1,5
liter perhari dengan jenis minuman bervariasi.
Selama sakit : pasien mengatakan minum sebanyak 4-6 gelas perhari saja
dengan jenis minuman air putih.
3. Pola Eliminasi
a. Buang air besar (BAB)
Sebelum sakit : pasien mengatakan BAB lancar 1x/hari teratur pada waktu
pagi hari dengan karakter feses padet.
Selama sakit : pasien mengatakan belum bisa BAB.
b. Buang air kecil (BAK)
Sebelum sakit : pasien mengatakan BAK lancar sekitar 5x/hari dengan
karakteristik urine jernih, tidak berbau.
Selama sakit : pasien mengatakan BAK lancar sekitar 4-5x/hari karakteristik
warn urine kekuningan berbau obat.

4. Pola aktivitas dan latian

Keterangan :
0 : mandiri
1 : alat bantu
2 : dibantu orang lain
3 : dibantu orang lain dan alat
4 : tergantung total
 Kemampuan peraweatan diri Sebelum sakit Selama sakit

0 1 2 3 4 0 1 2 3 4
Makan atau minum V V
Mandi V V
Toileting V V
Berpakaian V V
Mobilisasi di tempat tidur V V
Berpindah V V
ROM V V

5. Pola tidur dan istirahat

Sebelum sakit : pasien mengatakan bisa tidur sekitar 7 jam dengan kualitas tidur
nyenyak. Pasien mengatakan sebelum tidur ia sering mainan hp sebagai
penghangtar tidur.
Selama sakit : pasien mengatakanm tidurnya hanya 3-5 jam saja dengan nkualitas
tidur tidak nyenyak, mudah bangun karena merasakan nyeri pada bagian bekas
oprasi. Pasien emngatakan susah tidur karena lebih nyaman tidur dirumah.
6. Pola perceptual
a. Penglihatan : mata kanan kiri simetris, konjungtiva berwarna merah muda,
reflek bola mata baik, sklera berwarna putih, tidak ada gangguan penglihatan.
b. Pendengaran : telinga kana kiri simetris, tidak ada pembesarann kelenjar
masteldeus, tidak ada gangguan pendengaran.
c. Pengecapan : bibir atas dan bawah simetris, mukosa lembab, pengecapan baik.
d. Penciuman : sektum hidung lurus, tidak ada bercak darahj, tidak ada nyeri
tekan, pasien dapat membedakan bau.
e. Sensasi : pasien mampu merasakan rangsangan nyeri.
7. Pola persepsi diri
a. Gambaran diri : pasien mengatakan suka dengan rambutnya yang hitam ndan
alisnya yang tebal.
b. Harga diri : pasien mengatakan tidak merasa malu karena sakitnya saat ini.
c. Ideal diri : pasien mengatakan ingin segera sembuh
d. Petran diri : saat ini pasien berperan sebagai suami dan memiliki 2 anak.
 e. Identitas diri : pasien mengenali dirinya, baik kekurangan dan kelebihannya.
8. Pola seksualitas dan reproduksi
Sebelum sakit : pasien mengatakan tidak ada gangguan reproduksi dan tidak
terjadi pembengkakan prostat.
Selama sakit : pasien mengatakan tidak terjadi gangguan reproduksi, tidak ada
penyumbatan uretra.
9. Pola Peran hubungan
Sebelum sakit : pasien mengatakan hubungan dengan keluarga baik, begitu juga
dengan tetangga dan lingkungan sekitar.
Selama sakit : pasien mengatakan hubungan dengan keluarga baik, begitu juga
dengan kerabat, sesama tetangga, perawat dan dokter.
10. Pola manajemen koping stres
Sebelum sakit : dalam menghadapi masalah pasien dapat mengendalikan emosi
dan lebih sabar.
Selama sakit : pasien mengeluhkan rasa sakitnya kepada keluarga, perawat dan
dokter yang mengunjunginya.
11. Sistem nilai dan keyakinan (spiritual)
Sebelum sakit : pasien mengatakan beragama islam, beliau rajin ibadah 5 waktu
tiap hari, sering mengikuti pengajian.
Selama sakit : pasien mengatakan tetap beribadah menurut keyakinannya
ditempat tidur.
D. PEMERIKSAAN FISIK
1. Pemeriksaan head to toe
a. Kepala (inspeksi dan palpasi)
Tidak ada benjolan, bentuk kepala bulat sedikit lonjong, tidak ada bekas luka
atau jaitan.
b. Rambut
Rambut berwarna hitam, kepala bersih, rambut tidak rontok.
c. Mata
Sklera : putih
Palpebra : tidak kehitaman
Pupil : isokor
Konjungtiva : pink
 d. Hidung
Bentuk hidung simetris kanan dan kiri, hidung bersih, tidak ada cuping.
e. Mulut
Putih pucat, fungsi pengecapan baik.
f. Leher
Posisi trakea ditengah, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.
2. Thorax
a. Paru
Inspeksi : dada dan pengembangan kanan kiri simetris
Palpasi : vokal fremitus teraba dengan jelas
Perkusi : suara paru sonor
Auskultasi : vesikuler
b. Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak nampak
Palpasi : ictus cordis teraba di ics 5
Perkusi : tidak ada pembesaran jantung
Auskultasi : tidak ada bunyi tambahan
3. Abdomen
Inspeksi : perut kanan kiri simetris, ada luka oprasi di abdomen kanan
Auskultasi : bising usus terdengar 10x/menit
Perkusi : suara tympani
Palpasi : terdapat nyeri tekan, abdomen sedikit lebih keras dan kaku.
4. Inguinal
Inspeksi : selangkangan bersih, tidak terdapat hiperpigmentasi
Palpasi : tidak ada pembesaran getah bening
5. Genetalia : tampak terpasang DC
Rectum : tampak ada tampon dan luka bekas oprasi
6. Ekstremitas
Inspeksi : warna kulit sawo matang, turgor kulit kembali dalam 2 detik, terpangan
infus ringer lactat ditangan kiri sebanyak 20 tetes kali/menit, tidak ada luka
oedema.
 Palpasi : kekuatan otot

55 - -
55 - -
Keterangan :

0 : otot sama sekali tidak mampu bergerak

1 : ada sedikit gerakan

2 : mampu menahan tegak
3 : mampu menahan tegak tapi tidak mampu melawan
4 : kekuatan kurang dibandingkan sisi lain
5 : kekuatan utuh

- : tidak ada oedema

+ : terdapat oedema

7. Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan Hasil Nilai Satuan Metoda
rujukan
HEMATOLOGI
Masa pembekuan (CT) 05 – 30 2–8 Menit
Masa perdarahan (BT) 02 – 00 1–3 Menit
KIMIA
Ginjal
Kreatinin 1 – 15 H <1–0 Mg / 100 ml Jaffe
Ureum 17 10 – 50 Mg / dl Modif - berhelut
IMUNO-SEROLOGI
HBs Ag (Rapid) Non reaktif Non reaktif
HIV (Rapid) 1 5D Negatife Non reaktif
 8. Program terapi
Injeksi ceftriaxon (antibiotik) = 1000 mg / 12 jam
Injeksi ondansentron (mencegah efek samping post o.p) = 4mg / 8 jam
Injeksi ketorolac (antiinflamasi) = 30mg / 12 jam
Injeksi dexketoprofen (meredakan nyeri) = 50mg / 8 jam
Injeksi transamin (menghentikan perdarahan luka O.P) = 500mg / 12 jam

E. DATA FOKUS
Subjektif :
1. Pasien mengatakan nyeri perut kanan bawah
2. Pasien mengatakan nyeri bertambah saat digerakkan
3. Nyeri yang diderita seperti nyeri ditusuk tusuk
4. Pasien mengatakan sulit tidur karena nyeri perut kanan bawah post OP
P : nyeri perut saat bergerak
Q : seperti ditusuk – tusuk
R : nyeri perut bagian kanan bawah
S : skala nyeri 5
T : nyeri hilang timbul
Objektif :
1. Saat tubuhnya digerakkan pasien tampak meringis
2. Pasien tampak lemas
3. Terpasang infus RL 20 tpm
4. TTV :
TD = 110/70 mmHg
N = 88x/menit
RR = 20x/menit
S = 370 C
5. Ada luka oprasi bagian abdomen kanan bawah
6. Aktivitas pasiencenderung dibantu keluarga
 F. ANALISA DATA
No Data fokus (sign dan sympton) Problem Etiologi
1 DS : Pasien mengatakan nyeri perut pada Nyeri akut Agens cedera fisik
bagian kanan bawah
P : luka post OP
Q : seperti ditusuk – tusuk
R : nyeri perut pada bagian kanan bawah
S : skala nyeri 5
T : nyeri hilang timbul
DO : TTV
TD : 110 / 70 mmHg
N : 88x / menit
R : 20x / menit
S : 370 C
Pasien tampak meringis dan memegangi
perutmya.

2 DS : pasien mengatakan sulit tidur karena Gangguan istirahat Kenyamanan fisik

nyeri perut pada bagian kanan bawah. tidur.
DO : pasien tampak lemas, tidur 6 jam
tetapi sering terbangun.

G. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut b.d agens cedera fisik
2. Gangguan istirahat tidur b.d kenyamanan fisik
 H. PERENCANAAN / INTERVENSI KEPERAWATAN

No DX keperawatan Tujuan & Intervensi rasional

kriteria hasil keperawatan
1 Nyeri akut b.d agens cedera Setelah 1). Kaji skala 1). Untuk
fisik dilakukan nyeri mengetahui
tindakan 3x24 2). Berikan tingkat nyeri
jam pasien posisi pasien
diharapkan : trandelenberg 2). Untuk
1) .nyeri 3). Ajarkan memberikan
berkurang nafas dalam kenyamanan
2) .skala nyeri 4). Kolaborasi 3). Untuk
2-1 dengan tim mengurangi
medis dalam nyeri
pemberian obat 4). Untuk
terapi analgetik. mempercepat
penyembuhan

2 Istirahat tidur b.d Setelah 1). Kaji 1). Untuk

ketidaknyamanan fisik dilakukan istirahat tidur mengetahui
tindakan 3x24 pasien berapa lama
jam pasien 2). Monitor pasien tidur
diharapkan : istirahat tidur 2). Untuk
1). Pasien dapat pasien mengetahui
beristirahat 3). Berikan situasi stres
dengan baik pamflet yang pasien sebelum
dan nyaman berisi informasi waktu tidur
2). Pasien teknik tidur 3). Untuk
tampak nyaman yang benar membantu
dan rileks pasien tidur
dengan baik
 I. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No Hari/tanggal/jam implementasi Respon pasien Ttd

1 kamis, Mengkaji TTV S : Pasien mengatakan
10 oktober 2019 bersedia di TTV
08.10 WIB O : TD = 110 / 70 mmHg
N : 88x / menit
R : 20x / menit
S : 370 C

1.2 10.15 WIB Mengkaji skala nyeri S : Pasien mengatakan

nyeri perut kanan bawah
P : luka post O.P
Q : seperti ditusuk-tusuk
R : Perut kanan bawah
S : Skala nyeri 5
T : Nyeri hilang timbul
O : Pasien tampak
menahan nyeri

1.3 11.00 WIB Mengajarkan relaksasi nafas S : Pasien mengatakan

dalam siap diajari
O : Pasien tampak
mengikuti intruksi
perawat

2.1 15.00 WIB Mengkaji istirahat tidur pasien S ; Paien mengatakan

tidak bisa tidur setelah
O.P
O : Pasien tampak gelisah,
mata merah
2.1 Jumat, Mengkaji kemampuan S : pasien mengatakan
11 oktober 2019 aktivitas tidur aktivitas masih dibantu
09.00 WIB keluarga
O : aktivitas pasien
sebagian dibantu keluarga
untuk tidur miring kanan
dan miring kiri
2.2 11.30 WIB Memberikan posisi
trandelenburgh S : Pasien mengatakan
sedikit rileks
O : Pasien tampak tenang
dengan posisi ini
1.1 13.00 WIB Mengkaji skala nyeri
S : Pasien mengatakan
nyeri berkurang
P : luka post OP
Q: Seperti ditusuk-tusuk
R : Perut kanan bawah
S : Skala nyeri 3
T : Nyeri hilang timbul
O : Pasien tampak
memegangi area bekas OP
1.2 14.15 WIB Melakukan kolaborasi dengan
dokter pemberian obat injeksi S : Pasien mengatakan
dexketoprofen 50mg / 8 jam keadaan sudah sedikit
untuk mengurangi nyeri post membaik.
OP O : Pasien tampak
nyaman
1.1 Sabtu, Mengkaji TTV
12 oktober 2019 S : Pasien mengatakan
13.15 WIB bersedia di TTV
O : TTD = 110 /80 mmHg
N : 80x/menit

1.2 14.00 WIB Mengkaji skala nyeri
2.1 17.00 WIB Mengkaji istirahat tidur
2.2 19.00 WIB Mengingatkan pasien untuk
tetap mengontrol tidurnya
dengan baik di RS ataupun di
rumah nanti.
R : 20x/menit
S : 360 C
S : pasien mengatakan
nyeri sudah tak terasa lagi
P : luka pot OP
Q : Seperti ditusuk-tusuk
R : Perut kanan bawah
S : Skala nyeri 1
T : nyeri hilang timbul
O : Pasien tampak rileks
S : Pasien mengatakan
sudah dapat tidur
nyenyak.
O : Pasien gtampak
nyaman.
S : Pasien mengatakan
akan mengingatnya dan
mengontrol istirahat
dengan baik.
O : Pasien tampak sangat
rileks
 J. EVALUASI KEPERAWATAN

NO. Hari/tanggal Evaluasi Ttd

1.1 Kamis, S : Pasien mengatakan nyeri pada perut bawah kanan
10 oktober 2019 post OP
13.20 WIB P : luka post OP
Q : Seperti ditusuk-tusuk
R : Perut kanan bawah
S:5
T : hilang timbul
O : pasien tampak meringis
A : Masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
1. Kaji TTV
2. Kaji skala nyeri

1.2 14.00 WIB S : pasien mengatakan tidak bisa tidur setelah OP

O : pasien tampak gelisah dan mata merah
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi

2.1 Jumat, S : pasien mengatakan nyeri berkurang

11 oktober 2019 P : luka post OP
14.00 WIB Q : seperti ditusuk-tusuk
R : Perut bawah kanan
S : Skala nyeri 3
T : hilang timbul
O : Pasien tampak memegangi area post OP
A : Masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervens
1. Berikan posisi trandelenburgh
2. Kolaborasi dengan dokter
2.2 15.00 WIB S : Pasien mengatakan aktivitas untuk tidur miring
dibantu keluarga
O : pasien tampak dibantu keluarganya
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
1. Kaji TTV
2. Kaji skala nyeri
3. Kaji istirahat tidur

3.1 Sabtu, S : pasien mengatakan nyeri tidak terasa lagi

12 oktober 2019 O : Pasien tampak rileks
16.00 WIB A : masalah teratasi
P : lanjutkan intervensi
1. Kaji TTV

3.2 19.40 WIB S : Pasien mengatakan sudah bisa tidur

O : Pasien tampak nyaman
A : masalah teratasi
P : intervensi dihentikan

Mengetahui :

Pembimbing Akademik Pembimbing klinik

( ttd ) ( ttd )

Ttd Mahasiswa