PEMERINTAH KABUPATEN SUMBA TIMUR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LEWA
Kel. Lewa Paku, Kec. Lewa, Kab. Sumba Timur – NTT / Telp ( 082237983287 )

SURAT PERSETUJUAN/ PENOLAKAN TINDAKAN MEDIK (INFORMED CONSENT)

PUSKESMAS LEWA

Saya yang bertandatangan di bawahini:

Nama :

Jenis kelamin : L/ P

Umur/ tgl lahir :

Alamat :

Telp :

Menyatakan dengan sesungguhnya dari saya sendiri/*sebagai orang

tua/*suami/*isteri/*anak/*keluarga

Nama :

Jenis kelamin : L/P

Umur/ tgl lahir :

Dengan ini menyatakan SETUJU/MENOLAK untuk dilakukan Tindakan Medis

berupa……………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………

Dari penjelasan yang diberikan, saya telah mengetahu i hal yang berhubungan dengan penyakit
tersebut, tindakan medis yang akan dilakukan dan kemungkinan pasca tindakan yang dapat terjadi
sesuai penjelasan yang diberikan.

Lewa, ......................20……

Dokter/ Perawat/ Bidan, Yang menyatakan,

(………………………………………………) (………..……………………………………..)