PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN TANIMBAR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. P. P. MAGRETTI

Jl. Mr. Latuharhary Saumlaki – 97664
Telp. (0918) 21113, Fax (0918) 21114

KEPUTUSAN DIREKTUR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr P.P MAGRETTI

NOMOR : 445/RSUD- /AKR-MPO/ /2019

TENTANG

KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR PP MAGRETTI

Menimbang a. Bahwa dalam upaya meningkatkan pelayanan rumah sakit terhadap

tuntutan masyarakat akan pelayanan kesehatan yang lebih bermutu,
dan meningkatkan keselamatan pasien dalam memberikan
pelayanan kesehatan maksimal di rumah sakit, perlu disusun
sebuah Panduan Kerja Kepanitiaan Mutu dan Keselamatan Pasien.
Bahwa setiap rumah sakit wajib mempertahankan dan
meningkatkan mutu rumah sakit.
b. Bahwa sehubungan dengan butir a tersebut di atas, perlu ditetapkan
Panduan Peningkatan Mutu Pelayanan dan Kesehatan dengan
Keputusan Direktur
c. Perlunya kebebasan dan kewenangan sepenuhnya dalam rangka
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
Mengingat 1. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan
(Lembaran Negara Tahun 1992 Nomor 100, TambahanLembaran
Negara Nomor 3495);
2. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 116, Tambahan
Lembaran Negara Nomor 4431);
3. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
4. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga
Kesehatan (Lembaran Negara Tahun 1996 Nomor 49, Tambahan
Lembaran Negara 3637);
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 159.b/Menkes/Per/II/1988
tentang Rumah Sakit;
6. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1333/Menkes/SK/XII/1999 tentang Standar Pelayanan Rumah
Sakit;

7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1691/Menkes/Per/VIII/2011

Tentang Keselamatan Pasien di Rumah Sakit;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 129/Menkes/SK/II/2008
tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit
9. Peraturan Bupati Maluku Tenggara Barat Nomor : 13 Tahun
2010tentang pembentukan dan Tata Kerja Rumah Sakit Umum
Daerah Kabupaten Maluku Tenggara Barat
 10. Peraturan Direktur Nomor : 821.23-603-TAHUN 2016 tentang :
Pengangkatan Sebagai Direktur RSU Daerah dr. P.P. Magretti
Saumlaki

MEMUTUSKAN

Menetapkan :
KESATU Peraturan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah dr. P.P Magretti
Saumlaki tentang Panduan Kepanitiaan Mutu dan Keselamatan
Pasien.
KEDUA Panduan Kepanitiaan Mutu dan Keselamtan Pasien seperti yang
dimaksud dalam Diktum Pertama sebagaimana tercantum dalam
Lampiran Keputusan ini
KETIGA Memberikan kebebasan dan tanggung jawab sepenuhnya atas
peningkatan mutu dan pelayanan di Rumah Sakit Umum Daerah
dr. P.P. Magretti Saumlaki kepada Panitia Mutu dan Keselamatan
Pasien dengan pengawasan di bawah Direktur

KEEMPAT Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan, dan apabila
di kemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapan Peraturan
Direktur ini akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Saumlaki
Pada tanggal :
DIREKTUR RSUD dr PP MAGRETTI

dr. LUCIA F. R. A. FELNDITI

Pembina Tk. I
Nip. 19741106200212 2 004
LAMPIRAN : KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD dr P.P MAGRETTI
SAUMLAKI
NOMOR : 800/ /KPTS/TAHUN 2019
TANGGAL : JANUARI 2019
TENTANG : PEMBENTUKAN KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN
KESELAMATAN PASIEN
Pengarah : dr. Lucia F.R.A Felnditi
Penanggung Jawab : Esterlina Mitakda, SKM
Ketua : dr. Ria L. Tutkey
Sekretaris : Hermentina Sairjamin, Amd. Kep
Ketua Sub Komite Peningkatan Mutu : Petronela Motorbongs, Amd. Kep
- Anggota : 1. Josep Oratmangun, S.Kep. Ns
2.Alfonsius Kenjapluan, Amd. Kep
Ketua Sub Komite Keselamatan Pasien : Beatriks Koryesin, S.Kep. NS.
- Anggota : 1. Fani Kudmasa, Amd. Kep
2. Herlin Larwuy, Amd. Kep
Quality Link Champions (QLC) : semua penanggung jawab Unit Pelayanan

1. Bag. IPSRS : Dalmasius Mayabubun

2. Intalasi Rawat Jalan
9. Instalasi Rawat Inap
10. Bag. Loundry
11. Instalasi Gawat Darurat (IGD)
12. Instalasi Kamar Bedah / CSSD
13. Instalasi Farmasi
14. Instalasi Gizi
15. Instalasi Laboratorium
16. Instalasi Radiologi
17. Instalasi Rekam Medis
: Poli Anak : Josefita Ranolat, AMK
: Poli THT : Hermentina Sairjamin
: Poli Mata : Hermentina Sairjamin
: Poli PD : Silce Longse, AMK
: Poli Gigi : Heny Boina, AMKG
: Poli OBGIN: Adelfi Telusa, Amd.Keb
: Poli Bedah : Niti Sudarwati Amd. Kep
: R . Wanita : Maximiliana Sakliressy ,AMK
: R Pria : Antonia Laratmase, S. Kep, NS
: R Isolasi : Asri yanti kelmaskosu ,AMK
: R Anak : Irda Moniharapon,AMK
: R. PONEK :Maria P Fenanlampir, Amd. Keb
: R Kelas : Magdalena Lalamafu, AMK
: Lili Picaulima, Amd. Kl
: Johana Batmomolin, AMK
: Esterlina Angwarmase, AMK
: Salvindo Lopuhaa, Apt., S.Farm
: Christin Wattimena, Amd. G
: Abdon Ngobut, Amd. K
: Fanny Slarwamin, Amd. Rad
: Leny M. Leunary
 STRUKTUR ORGANISASI UNIT KERJA
KOMITE MUTU & KESELAMATAN PASIEN

PEMDA
YKK MARDI
KEPULAUAN
RAHAYU
TANIMBAR
KUDUS

DIREKTUR
DIREKTUR
UTAMA
RUMAH SAKIT
RS. MARDI
UMUMRAHAYU
DAERAHKUDUS
dr. P.P. MAGRETTI

KETUA KOMITE MUTU & KESELAMATAN PASIEN (KMKP)

RSUD dr PP MAGRETTI

Ketua Sub-Komite PMKP Wakil Ketua

Ketua KMKP Sub-
Sub-Komite
Mutu PMKP Keselamatan
Patient Safety
Pasien

Sekretaris Dan Dokumen Kontrol

KMKP

Anggota Sub-KMKP Sub-Mutu Anggota Sub- Keselamatan

Pasien

Anggota Komite Mutu & Keselamatan Pasien (KMKP) semua Unit Pelayan Pada RSUD
dr P.P Magretti
Bag. IPSRS Instalasi Farmasi
Intalasi Rawat Jalan Instalasi Gizi
Instalasi Rawat Inap Instalasi Laboratorium
Bag. Loundry Instalasi Radiologi
Instalasi Gawat Darurat (IGD) Instalasi Rehabilitasi Medik
Instalasi Kamar Bedah / CSSD Instalasi Rawat Intensif /ICU-ICCU
Instalasi Rawat Jalan

NB : ..................................... = Garis Koordinasi tidak langsung

= Garis Koordinasi langsung
LAMPIRAN : KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD dr P.P MAGRETTI
SAUMLAKI
NOMOR : 800/ /KPTS/TAHUN 2019
TANGGAL :
TENTANG : PEMBENTUKAN KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN
KESELAMATAN PASIEN
Pengarah : dr. Lucia F.R.A Felnditi
Penanggung Jawab : Esterlina Mitakda, SKM
Ketua : dr. Ria L. Tutkey
Sekretaris : Hermentina Sairjamin
Ketua Sub Komite Peningkatan Mutu : Petronela Motorbongs
- Anggota : 1. Josep Oratmangun, S.Kep. NS
2.Alfonsius Kenjapluan, Amd. Kep
Ketua Sub Komite Keselamatan Pasien : Beatriks Koryesin, S. Kep, NS
- Anggota : 1. Fani Kudmasa, Amd. Kep
2. Herlin Larwuy, Amd. Kep
Quality Link Champions (QLC) : semua penanggung jawab Unit Pelayanan

1. Komite Medis : Dr. Yan Batlayeri, Sp.An

2. Komite Keperawatan : Nehemia Amarduan, S.Kep. Ns
3. Komite Tenaga Kesehatan Lainnya : Maria P. Fenanlampir, Amd. Keb
4. Bag. IPSRS : Dalmasius Mayabubun
5. Intalasi Rawat Jalan : Poli Anak : Josefita Ranolat, AMK
: Poli THT : Maria Ch. Salwey
: Poli Mata : Hermentina Sairjamin
: Poli PD : Silce Longse, AMK
: Poli Gigi : Heny Boina, AMK
: Poli OBGIN : Adelfi Telusa, Amd.Keb
: Poli Bedah : Niti Sudarwati Amd. Kep
9. Instalasi Rawat Inap : R . Wanita : Maximiliana Sakliressy ,AMK
: R Pria : Antonia Laratmase ,AMK
: R Isolasi : Asri yanti kelmaskosu ,AMK
: R Anak : Irda Moniharapon,AMK
: R. PONEK :Maria P Fenanlampir, Amd. Keb
: R Kelas : Magdalena Lalamafu, AMK
10. Bag. Loundry : Lili Picaulima, Amd. Kl
11. Instalasi Gawat Darurat (IGD) : Johana Batmomolin, AMK
12. Instalasi Kamar Bedah / CSSD : Esterlina Angwarmase, AMK
13. Instalasi Farmasi : Salvindo Lopuhaa, Apt., S.Farm
14. Instalasi Gizi : Christin Wattimena, Amd. G
15. Instalasi Laboratorium : Abdon Ngobut, Amd. K
16. Instalasi Radiologi : Fanny Slarwamin, Amd. Rad
17. Instalasi Rehabilitasi Medik : Leny M. Leunary
 STRUKTUR ORGANISASI UNIT KERJA
KOMITE MUTU & KESELAMATAN PASIEN

PEMDA
YKK MARDI
KEPULAUAN
RAHAYU
TANIMBAR
KUDUS

DIREKTUR
DIREKTUR
UTAMA
RUMAH SAKIT
RS. MARDI
UMUMRAHAYU
DAERAHKUDUS
dr. P.P. MAGRETTI

KETUA KOMITE MUTU & KESELAMATAN PASIEN (KMKP)

RSUD dr PP MAGRETTI

Ketua Sub-Komite PMKP Wakil Ketua

Ketua KMKP Sub-
Sub-Komite
Mutu PMKP Keselamatan
Patient Safety
Pasien

Sekretaris Dan Dokumen Kontrol

KMKP

Anggota Sub-komite Mutu Anggota Sub-komite

Keselamatan Pasien

Anggota Komite Mutu & Keselamatan Pasien (KMKP) semua Unit Pelayan Pada RSUD
dr P.P Magretti
Komite Medis Instalasi Kamar Bedah / CSSD
Komite Keperawatan Instalasi Rawat Jalan
Komite Tenaga Kesehatan Lainnya Instalasi Farmasi
Bag. IPSRS Instalasi Gizi
Intalasi Rawat Jalan Instalasi Laboratorium
Instalasi Rawat Inap Instalasi Radiologi
Bag. Loundry Instalasi Rehabilitasi Medik
Instalasi Gawat Darurat (IGD)

NB : ..................................... = Garis Koordinasi tidak langsung

= Garis Koordinasi langsung
 URAIAN TUGAS

Uraian Tugas dan Wewenang

A. Ketua Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
1. Nama Jabatan : Ketua Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
2. Nama Jabatan Atasan : Direktur
3. Nama Jabatan Bawahan Langsung :
a. Sekretaris Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
b. Anggota Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
c. QLC (Quality Link Champion)
4. Tugas Pokok :
Membantu Direktur dalam merencanakan, mengarahkan, mengkoordinasikan,
mengendalikan, serta mengevaluasi pelaksanaan program-program Komite Mutu dan
Keselamatan Pasien di Rumah Sakit Umum Daerah dr. P.P. Magretti Saumlaki.
5. Uraian Tugas :
a. Membuat rencana program Mutu dan Keselamatan Pasien sesuai dengan strategi
Rumah Sakit.
b. Merencanakan implementasi dan pengembangan Sistem Manajemen Mutu dan
Keselamatan Pasien Rumah Sakit.
c. Merencanakan dan memastikan program indikator Mutu dan Keselamatan
Pasien Rumah Sakit dilaksanakan dan ditindak lanjuti sesuai target.
d. Merencanakan, menggerakkan, melaksanakan, monitoring serta evaluasi
benchmarking internal dan eksternal.
e. Merencanakan, melaksanakan dan monitoring program orientasi tentang Mutu
dan Keselamatan Pasien.
f. Merencanakan kebutuhan sarana dan prasarana di Komite Mutu dan
Keselamatan Pasien.
g. Melaksanakan design dan redesign yang tepat bila terjadi ketidaksesuaian antara
pelaksana dan rencana daripada indikator sasaran Mutu dan Keselamatan Pasien.
h. Melaksanakan analisa dan validasi dari indikator sasaran Mutu dan Keselamatan
Pasien sesuai program Mutu dan Keselamatan Pasien.
i. Memberikan motivasi, dukungan, bimbingan dan arahan kepada sekretaris dan
anggota Komite Mutu dan Keselamatan Pasien dalam rangka tata kelola Mutu
dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit.
j. Mengelola dan mengembangkan sistem manajemen Mutu dan Keselamatan
Pasien sedemikian rupa sehingga mencapai sasaran yang telah ditetapkan oleh
Direksi.
k. Memberikan masukan kepada Direktur tentang pengelolaan Komite Mutu dan
Keselamatan Pasien Rumah Sakit.
l. Menyusun kebijakan, panduan/pedoman dan prosedur tentang manajemen Mutu
dan Keselamatan Pasien di Rumah Sakit.
m. Melaksanakan pendidikan dan penelitian tentang Mutu dan Keselamatan Pasien.
 n. Melaksanakan kegiatan tinjauan manajemen tentang indikator sasaran Mutu dan
Keselamatan Pasien di Rumah Sakit.
o. Melaksanakan proses pengendalian dokumen internal maupun eksternal berjalan
sesuai dengan kebijakan, pedoman, panduan, prosedur dan klausul yang berlaku.
p. Memberikan pelatihan pemahaman dan penerapan sistem manajemen mutu
Rumah Sakit.
q. Menyusun petunjuk teknis pelaksanaan pekerjaan untuk mendukung pencapaian
program pekerjaan di Komite Mutu dan Keselamatan Pasien.
r. Menyusun serta melaksanakan rencana kerja dan anggaran tahunan di Unit
Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit.
s. Melaksanakan program orientasi kepada tenaga baru yang akan bekerja di
Komite Mutu dan Keselamatan Pasien.
t. Melakukan penilaian kinerja di Unit Mutu dan Keselamatan Pasien.
u. Melakukan pembagian tugas pekerjaan kepada sekretaris dan anggota dibawah
koordinasi ketua Mutu dan Keselamatan Pasien.
v. Membentuk Komite/kelompok kerja untuk membantu pelaksanaan program
kerja Komite Mutu dan Keselamatan Pasien.
w. Memastikan sasaran Mutu dan Keselamatan Pasien dimonitoring setiap bulan.
x. Melakukan verifikasi dan pengesahan terhadap dokumen yang direvisi baik
pedoman mutu, prosedur mutu, instruksi kerja, dan catatan Mutu dan
Keselamatan Pasien.
y. Mewakili manajemen dalam hal berinteraksi dengan Badan Sertifikasi Mutu dan
Keselamatan Pasien dengan persetujuan Direktur.
z. Melakukan evaluasi dan monitoring serta pelaporan program pelaksanaan Mutu
dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit.
6. Wewenang :
a. Memberikan masukan dan saran tentang Penyelenggaraan Tata Kelola Komite
Mutu dan Keselamatan Pasien kepada Direksi.
b. Membimbing dan menegur bawahan.
c. Memberikan penilaian dalam daftar penilaian pelaksanaan.
d. Menolak hasil kerja yang tidak sesuai ketentuan.
e. Meminta kelengkapan data dan informasi yang kepada unit kerja terkait.
f. Menentukan skala prioritas pekerjaan.
b. Merekomendasi, dan menanda tangani surat serta dokumen sesuai dengan
ketentuan.

7. Dimensi Kerja
a. Jumlah terdiri atas :
 1 (satu) orang, yaitu Sekretaris Mutu dan Keselamatan Pasien
 2 (dua) orang Anggota Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
 Unit terkait Quality Link Champions
b. Training :
  Manajemen Mutu dan Keselamatan Pasien
 Manajemen Rumah Sakit
 Akreditasi Rumah Sakit
 Manajemen Data dan Pelaporan Penigkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
Rumah Sakit
 Standar Pelayanan Minimal dan Indikator Mutu dan Keselamatan Pasien
Rumah Sakit
8. Hubungan Kerja
a. Direksi : Memperoleh arahan pelaksanaan program kerja
dan pelaporan hasil kerja.
b. Wakil Ketua Komite Mutu : Memperoleh dukungan dan bekerjasama dalam
pelaksanaan program kerja.
c. Sekretaris Komite Mutu : Memperoleh dukungan dan bekerjasama dalam
pelaksanaan program kerja.
d. Anggota Komite Mutu : Terkait dukungan dan partisipasi di dalam rapat
pimpinan.
e. Quality Link Champions (QLC) : Terkait motivator, pelaksanaan kegiatan
mutu di masing-masing unit.
f. Komite Medis : Rapat pimpinan terkait panduan praktik kllinik,
audit klinik, clinical pathway, dan mutu medis.
g. Komite PPI : Rapat pimpinan terkait pembahasan monev PPI
dan surveilance.
h. KKPRS : Terkait sasaran mutu keselamatan pasien dari
seluruh Unit Rumah Sakit.
i. Komite K3 : Terkait kegiatan analisis kerentanan bahaya.
j. Manajer : Koordinasi untuk pelaksanaan program kerja.
k. Kepala Instalasi : Koordinasi untuk pelaksanaan program kerja.
l. Pengadaan : Penyediaan alat tulis kantor.
m. IPSRS : Koordinasi untuk perbaikan dan pemeliharaan
sarana kerja.
n. Instalasi IT : Koordinasi penyediaan dan pemeliharaan sistem
informasi.
o. Unit Rumah Sakit : Koordinasi, pelaksanaan mutu dan pelaporan
indikator mutu unit.
9. Persyaratan Jabatan:
 Dokter
 Sehat jasmani dan rohani
 Bisa berkomunikasi dengan baik dan bisa berbahasa Inggris, minimal pasif.
 Memiliki integritas, dedikasi dan kedisiplinan yang baik serta dapat bekerja
dalam Komite.
10. Kompetensi Bidang
 a. Menguasai manajemen Rumah Sakit
b. Menguasai manajemen Mutu dan Keselamatan Pasien
11. Karakter Personal
a. Jujur;
b. Amanah;
c. Disiplin;
d. Memiliki kemampuan memimpin;
e. Memiliki sikap dan pribadi yang dapat dijadikan role model bagi staf;
f. Memiliki kemampuan komunikasi serta hubungan interpersonal dengan berbagai
pihak;
g. Berorientasi pada kepuasan pelanggan;
h. Enerjik, kreatif dan inovatif;
i. Memiliki motivasi kerja yang tinggi.
12. Hak
Berhak atas sarana dan pasarana kerja, serta jasa yang sesuai dengan tugas dan
tanggung jawabnya serta kemampuan.
13. Hasil Kerja
a. Rencana operasional tahunan Komite Mutu dan Keselamatan Pasien;
b. Distribusi tugas kepada pimpinan unit terkait sesuai dengan bidang tugas masing-
masing;
c. Hasil-hasil pelaksanaan program Komite Mutu dan Keselamatan Pasien;
d. Hasil penilaian kinerja pegawai;
e. Laporan program Komite Mutu dan Keselamatan Pasien.

B. SEKRETARIS
1. Nama Jabatan : Sekretaris
2. Nama Jabatan Atasan : Ketua Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
3. Nama Jabatan Bawahan Langsung : 
4. Tugas Pokok :
a. Mengawasi dan mengkoordinasi aktivitas Rumah Sakit dalam hal pengontrolan
kualitas.
b. Melaksanakan program Komite Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit
c. Membantu Ketua Komite Mutu dan Keselamatan Pasien dalam implementasi dan
mengembangkan Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
d. Secara administratif dan struktural bertanggung jawab kepada Ketua Komite
Mutu dan Keselamatan Pasien dalam melaksanakan tugasnya.
5. Uraian Tugas
a. Membuat rencana pelaksanaan program Mutu dan Keselamatan Pasien sesuai
dengan strategi Rumah Sakit.
b. Melaksanakan implementasi dan pengembangan Sistem Manajemen Mutu dan
Keselamatan Pasien Rumah Sakit.
c. Rekapitulasi data dan pelaporan indikator Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah
 Sakit dengan persyaratannya dilaksanakan dan ditindak lanjuti sesuai target.
d. Menyusun kebutuhan sarana dan prasarana di Komite Mutu dan Keselamatan
Pasien.
e. Mengusulkan pelaksanaan design dan redesign yang tepat bila terjadi
ketidaksesuaian antara pelaksana, serta rencana daripada indikator sasaran Mutu
dan Keselamatan Pasien.
f. Melaksanakan analisa dan validasi dari indikator sasaran mutu sesuai program
mutu dari seluruh unit rumah sakit.
g. Memastikan pelaksanaan validasi, kualifikasi, dan instrumen penunjang pada
indikator sasaran Mutu dan Keselamatan Pasien yang diuji digunakan di
lapangan.
h. Mengelola dan mengembangkan sistem manajemen Mutu dan Keselamatan
Pasien sedemikian rupa sehingga mencapai sasaran yang telah ditetapkan oleh
Direksi.
i. Memberikan masukan kepada ketua tentang pengelolaan Komite Mutu dan
Keselamatan Pasien Rumah Sakit
j. Menyusun konsep kebijakan, panduan/pedoman dan prosedur tentang manajemen
Mutu dan Keselamatan Pasien di Rumah Sakit.
k. Menyusun konsep petunjuk teknis pelaksanaan pekerjaan untuk mendukung
pencapaian program pekerjaan di Komite Mutu dan Keselamatan Pasien.
l. Menyusun jadwal kegiatan tinjauan manajemen tentang indikator sasaran Mutu
dan Keselamatan Pasien di Rumah Sakit.
m. Melaksanakan proses pengendalian dokumen internal maupun eksternal berjalan
sesuai dengan kebijakan, pedoman, panduan, prosedur dan klausul yang berlaku.
n. Menyusun jadwal program pelatihan pemahaman dan penerapan Sistem
Manajemen Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit.
o. Menyusun dan melaksanakan rencana kerja dan anggaran tahunan di unit Mutu
dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit.
p. Menyusun jadwal program orientasi umum dan khusus tentang Mutu dan
Keselamatan Pasien di Rumah Sakit.
q. Melakukan evaluasi dan monitoring serta tindak lanjut pelaksanaan program
kegiatan Mutu dan Keselamatan Pasien bersama dengan unit kerja lain.
r. Melaksanakan pelaporan hasil review sasaran Mutu dan Keselamatan Pasien
seluruh unit kerja minimal 1 (satu) tahun sekali.
s. Melakukan koordinasi, pelaksanaan dan pelaporan benchmarking internal dan
eksternal.
t. Melaksanakan kegiatan rapat rutin dan insidentil terkait kegiatan Mutu dan
Keselamatan Pasien Rumah Sakit.
6. Wewenang
a. Monitoring dan evaluasi yang terkait dengan Mutu Rumah Sakit sesuai yang
tercantum di dalam tugas Komite Mutu dan Keselamatan Pasien.
b. Memberikan saran dan masukan kepada Ketua Komite Mutu dan Keselamatan
 Pasien
7. Dimensi Kerja
a. Jumlah : -
b. Training:
 Manajemen Mutu dan Keselamatan Pasien
 Manajemen administrasi, data dan pelaporan Mutu dan Keselamatan Pasien
Rumah Sakit
 Akreditasi Rumah Sakit
8. Hubungan Kerja
a. Ketua Komite Mutu : Mendapatkan arahan dan bimbingan penyelesaian
pekerjaan.
b. Wakil Ketua Komite Mutu : Mendapatkan arahan dan bimbingan penyelesaian
pekerjaan.
c. Anggota Komite Mutu : Terkait dukungan dan partisipasi di dalam rapat
pimpinan.
d. Quality Link Champions (QLC) : Terkait motivator kegiatan mutu di masing-
masing unit.
e. Komite Medis : Rapat pimpinan/tinjauan managemen, koordinasi
terkait panduan praktik klinik, audit klinis, clinical
pathway, dan mutu medis.
f. Komite PPI : Rapat pimpinan terkait pembahasan Monev PPI dan
surveilance.
g. KKPRS : Terkait sasaran mutu keselamatan pasien dari
seluruh Unit Rumah Sakit.
h. Komite K3 : Terkait kegiatan analisis kerentanan bahaya.
i. Manajer : Koordinasi untuk pelaksanaan program kerja.
j. Kepala Instalasi : Koordinasi untuk pelaksanaan program kerja.
k. Pengadaan : Penyediaan alat tulis kantor.
l. IPSRS : Koordinasi untuk perbaikan dan pemeliharaan
sarana kerja.
m. Instalasi IT : Koordinasi penyediaan dan pemeliharaan sistem
informasi.
n. Unit Rumah Sakit : Terkait pelaporan sasaran mutu unit setiap satu
bulan sekali dari unit tersebut.
9. Persyaratan Jabatan:
a. Persyaratan Primer
 S1
 Masa kerja minimal 5 (lima) tahun
 Usia minimal 27 (dua puluh tujuh) tahun
b. Persyaratan Sekunder
 Sehat jasmani dan rohani
  Bisa berkomunikasi dengan baik dan bisa berbahasa Inggris, minimal pasif.
 Memiliki integritas, dedikasi dan kedisiplinan yang baik serta dapat bekerja
dalam Komite.
10. Kompetensi Bidang
a. Menguasai Manajemen Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit
b. Menguasi manajemen administrasi, data dan pelaporan data Mutu dan
Keselamatan Pasien
11. Karakter Personal
a. Jujur
b. Amanah
c. Disiplin
d. Memiliki kemampuan memimpin
e. Memiliki sikap dan pribadi yang dapat dijadikan role model bagi staf
f. Memiliki kemampuan komunikasi serta hubungan interpersonal dengan berbagai
pihak
g. Berorientasi pada kepuasan pelanggan
h. Enerjetik, kreatif dan inovatif
i. Memiliki motivasi kerja yang tinggi

C. KETUA SUB KOMITE PENINGKATAN MUTU

1. Nama Jabatan Atasan : Ketua Komite Mutu
2. Nama Jabatan Bawahan Langsung :
 Koordinator Clinical Pathway
 Koordinator Pengolah Data Mutu
 Koordinator Pengumpul Data Indikator Mutu Utama
 Koordinator Pengumpul Data Unit Kerja dan SPM
 Koordinator Pengumpul Data Diklat, Penilaian Kinerja dan Evaluasi Kontrak
3. Tugas Pokok :
a. Mengawasi dan mengkoordinasi aktivitas unit di lingkup kerjanya dalam hal
pengontrolan kualitas.
b. Melaksanakan program Komite Mutudan Keselamatan Pasien.
c. Membantu Ketua Komite Mutu dan Keselamatan Pasien dalam implementasi dan
mengembangkan Komite Mutu dan Keselamatan Pasien.
d. Secara administratif dan struktural bertanggung jawab kepada Ketua Komite
Mutu dan Keselamatan Pasien dalam melaksanakan tugasnya, sebagai anggota.
4. Uraian Tugas
a. Berperan serta dalam perencana pelaksanaan program Mutu dan Keselamatan
Pasien sesuai dengan strategi Rumah Sakit.
b. Melaksanakan implementasi dan pengembangan Sistem Manajemen Mutu dan
Keselamatan Pasien Rumah Sakit.
c. Berperan serta dalam pelaksanaan design dan redesign yang tepat bila terjadi
 ketidaksesuaian antara pelaksana serta rencana daripada indikator sasaran Mutu
dan Keselamatan Pasien.
d. Berperan serta melaksanakan analisa dan validasi dari indikator sasaran mutu
sesuai program Mutu dan Keselamatan Pasien dari seluruh unit Rumah Sakit.
e. Berperan serta memastikan pelaksanaan validasi, kualifikasi, dan instrumen
penunjang pada indikator sasaran Mutu dan Keselamatan Pasien yang diuji
digunakan di lapangan.
f. Berperan serta mengelola dan mengembangkan sistem manajemen Mutu dan
Keselamatan pasien sedemikian rupa sehingga mencapai sasaran yang telah
ditetapkan oleh direksi.
g. Memberikan masukan kepada ketua tentang pengelolaan Komite Mutu dan
Keselamatan Pasien Rumah Sakit.
h. Berperan serta menyusun kebijakan, panduan/pedoman dan prosedur tentang
manajemen Mutu dan Keselamatan Pasien di Rumah Sakit.
i. Melaksanakan kegiatan rapat pimpinan dengan Direksi tentang indikator sasaran
Mutu dan Keselamatan Pasien di Rumah Sakit.
j. Melaksanakan program pelatihan pemahaman dan penerapan sistem manajemen
Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit.
k. Melakukan pembagian tugas bersama staf Mutu dan Keselamatan Pasien dibawah
koordinasi ketua Mutu dan Keselamatan Pasien.
l. Melaksanakan bersama Komite/kelompok kerja untuk membantu pelaksanaan
program kerja Komite Mutu dan Keselamatan Pasien.
m. Melakukan koordinasi dengan seluruh unit Rumah Sakit baik secara rutin maupun
insidental dalam pelaksanaan program Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah
Sakit.
n. Berperan serta dalam koordinasi, pelaksanaan dan pelaporan benchmarking
internal dan eksternal.
o. Melaksanakan kegiatan rapat rutin dan insidentil terkait kegiatan Mutu dan
Keselamatan Rumah Sakit.
p. Mengusulkan pengambilan langkah-langkah yang perlu dan menyelesaikan urusan
yang terkait dengan bidang tugas Komite Mutu dan Keselamatan pasien.
5. Wewenang
a. Memberikan masukan kepada Ketua dan Sekretaris Komite Mutu dan
Keselamatan Pasien
b. Monitoring dan evaluasi Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit sesuai
dengan apa yang tercantum di dalam tugas Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
6. Dimensi Kerja
a. Jumlah : -
b. Training:
 Manajemen Mutu dan Keselamatan Pasien
 Manajemen administrasi, data dan pelaporan Mutu dan Keselamatan Pasien
Rumah Sakit
 7. Hubungan Kerja
a. Ketua Komite Mutu dan Keselamatan Pasien :
Mendapatkan arahan dan bimbingan penyelesaian pekerjaan.
b. Wakil Ketua Komite Mutu dan Keselamatan Pasien :
Mendapatkan arahan dan bimbingan penyelesaian pekerjaan.
c. Sekretaris Komite Mutu dan Keselamatan Pasien :
Memperoleh dukungan dan kerjasama dalam pelaksanaan program kerja.
d. Quality Link Champions (QLC) : Terkait motivator kegiatan mutu di masing-
masing unit.
e. Komite Medik : Rapat pimpinan, koordinasi panduan praktik
klinik, audit klinis, clinical pathway, dan mutu
medis.
f. Komite PPI : Rapat pimpinan, koordinasi terkait pembahasan
monev PPI dan surveilance.
g. KKPRS : Terkait sasaran mutu keselamatan pasien dari
seluruh Unit Rumah Sakit.
h. Manajer : Koordinasi untuk pelaksanaan program kerja.
i. Kepala Instalasi : Koordinasi untuk pelaksanaan program kerja.
j. Pengadaan : Penyediaan alat tulis kantor.
k. IPSRS : Koordinasi untuk perbaikan dan pemeliharaan
sarana kerja.
l. Instalasi IT : Koordinasi penyediaan dan pemeliharaan sistem
informasi.
m. Unit Rumah Sakit : Terkait pelaporan sasaran mutu unit setiap 1
(satu) bulan sekali dari unit tersebut.

D. KETUA SUB KOMITE KESELAMATAN PASIEN

1. Nama Jabatan : Ketua Sub Komite Keselamatan Pasien
2. Nama Jabatan Atasan : Ketua Komite Mutu
3. Nama Jabatan Bawahan Langsung :
 Koordinator Kajian Keselamatan Pasien
 Koordinator Manajemen Risiko
 Koordinator Pendidikan dan Pelatihan
 Koordinator Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien dan Investigasi
4. Tugas Pokok : Membantu Direktur dalam merencanakan, mengarahkan,
mengkoordinasikan, mengendalikan, serta mengevaluasi
pelaksanaan program-program Keselamatan Pasien di
Rumah Sakit Umum Daerah dr PP Magretti.
5. Uraian Tugas :
a. Membuat rencana program Keselamatan Pasien sesuai dengan strategi
Rumah Sakit.
b. Merencanakan implementasi dan pengembangan Sistem Manajemen
Keselamatan Pasien Rumah Sakit.
c. Merencanakan, menggerakkan, melaksanakan, monitoring serta evaluasi
Sasaran Keselamatan Pasien.
d. Merencanakan dan memastikan program indikator Keselamatan Pasien
Rumah Sakit dilaksanakan dan ditindak lanjuti sesuai target.
e. Merencanakan, menggerakkan, melaksanakan, monitoring serta evaluasi
Insiden Keselamatan Pasien.
f. Merencanakan, menggerakkan, melaksanakan, monitoring serta evaluasi
RCA dan FMEA
g. Merencanakan kebutuhan sarana dan prasarana di Sub Komite
Keselamatan Pasien
h. Melaksanakan design dan redesign yang tepat bila terjadi ketidaksesuaian
antara pelaksana dan rencana daripada indikator sasaran Keselamatan
Pasien.
i. Melaksanakan analisa dan validasi dari indikator sasaran Keselamatan
Pasien sesuai program mutu.
j. Memberikan motivasi, dukungan, bimbingan dan arahan kepada sekretaris
dan anggota Sub Komite Keselamatan Pasien dalam rangka tata kelola
Keselamatan Pasien Rumah Sakit.
k. Mengelola dan mengembangkan sistem manajemen Keselamatan Pasien
sedemikian rupa sehingga mencapai sasaran yang telah ditetapkan oleh
Direksi.
l. Memberikan masukan kepada Direktur tentang pengelolaan Sub Komite
Keselamatan Pasien Rumah Sakit.
m. Menyusun kebijakan, panduan/pedoman dan prosedur tentang manajemen
Keselamatan Pasien di Rumah Sakit.
n. Memberikan pelatihan pemahaman dan penerapan sistem manajemen mutu
Rumah Sakit.
o. Melaksanakan kegiatan pendidikan dan penelitian di rumah sakit
p. Menyusun petunjuk teknis pelaksanaan pekerjaan untuk mendukung
pencapaian program pekerjaan di Sub Komite Keselamatan Pasien
q. Menyusun dan melaksanakan rencana kerja dan anggaran tahunan di Unit
Keselamatan Pasien rumah sakit
r. Melaksanakan program orientasi kepada tenaga baru yang akan bekerja di
rumah sakit maupun di Sub Komite Keselamatan Pasien
s. Melakukan penilaian kinerja di Sub Komite Keselamatan Pasien
t. Melakukan pembagian tugas pekerjaan kepada sekertaris dan anggota
dibawah koordinasi Ketua Sub Komite Keselamatan
u. Membentuk Komite/ kelompok kerja untuk membantu pelaksanaan
program kerja Sub Komite Keselamatan Pasien
v. Melaksanakan monitoring Insiden Keselamatan Pasien setiap bulan.
 w. Melakukan evaluasi pedoman, prosedur, instruksi kerja, dan Form
Keselamatan Pasien dalam satu dan tiga tahun
x. Membuat laporan dan rekomendasi hasil pelaksanaan program Sub Komite
Keselamatan Pasien kepada Direktur.
y. Melakukan koordinasi dengan seluruh unit rumah sakit baik secara rutin
maupun insidental dalam pelaksanaan program keselamatan pasien rumah
sakit
z. Melaksanakan kegiatan rapat rutin dan insidentil terkait kegiatan
keselamatan pasien rumah sakit
aa. Mengambil langkah-langkah yang perlu dan menyelesaikan urusan yang
terkait dengan bidang tugas Sub Komite Keselamatan Pasien di rumah
sakit
bb. Monitoring dan evaluasi kegiatan/ program kerja dari Sub Komite
Keselamatan Pasien
6. Kompetensi Bidang
a. Menguasai manajemen perumahsakitan
b. Menguasai manajemen keselamatan pasien
7. Karakter Personal :
a. Jujur
b. Amanah
c. Disiplin
d. Memiliki Kemampuan memimpin
e. Memiliki sikap dan pribadi yang dapat dijadikan role model bagi staf
f. Memiliki kemampuan komunikasi serta hubungan interpersonal dengan
berbagai pihak
g. Berorientasi kepuasan pelanggan
h. Enerjik, kreatif dan inovatif
i. Memiliki motivasi kerja yang tinggi

E. QUALITY LINK CHAMPIONS (QLC)

1. Nama Jabatan : Quality Link Champions (QLC)
2. Nama Jabatan Atasan : Ketua Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
3. Nama Jabatan Bawahan Langsung : -
4. Tugas Pokok :
a. Sebagai motivator dan penggerak pelaksanaan Mutu dan Keselamatan Pasien di
Rumah Sakit.
b. Bertanggung jawab terhadap pemantauan pelaksanaan indikator sasaran Mutu
dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit tiap-tiap unit.
c. Bertanggung jawab terhadap pemantauan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah
Sakit terhadap pelanggan.
d. Secara administratif dan struktural bertanggung jawab kepada Ketua Komite
Mutu dan Keselamatan Pasien dalam melaksanakan tugasnya, sebagai penggerak
 dalam Komite Mutu dan Keselamatan pasien.
5. Uraian Tugas:
a. Menggerakkan dan melaksanakan kegiatan program Mutu dan Keselamatan
Pasien sesuai dengan strategi Rumah Sakit di Unit Champions.
b. Menggerakkan dan melaksanakan sistem manajemen Mutu dan Keselamatan
Pasien Rumah Sakit di Unit Champions.
c. Menggerakkan dan melaksanakan monitoring serta evaluasi sasaran keselamatan
pasien di Unit Champions.
d. Melaksanakan program indikator Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit
dengan persyaratannya dilaksanakan dan ditindak lanjuti sesuai target terkait Unit
Champions.
e. Menggerakkan, melaksanakan, monitoring serta evaluasi indikator sasaran Mutu
dan Keselamatan Pasien.
f. Menggerakkan staf di Unit Quality Link Control Mutu dan Keselamatan Pasien di
Rumah Sakit untuk melaksanakan program Mutu dan Keselamatan Pasien sesuai
tata kelola Mutu dan Keselamatan Pasien.
g. Menggerakkan dan melaksanakan serta evaluasi kegiatan sasaran Mutu dan
Keselamatan Pasien di unit.
h. Mengambil langkah-langkah yang perlu dan menyelesaikan urusan yang terkait
dengan bidang tugas Quality Link Champions Mutu dan Keselamatan Pasien di
Rumah Sakit sesuai tatakelola Mutu dan Keselamatan Pasien.
i. Menyusun laporan hasil monitoring dan evaluasi kegiatan/program kerja kegiatan
Mutu dan Keselamatan Pasien di masing-masing unit.
j. Menyusun laporan bulanan, tribulanan dan tahunan serta insidentil dari Unit
Champions ke Ketua Komite Mutu dan Keselamatan Pasien.
6. Wewenang:
a. Memberikan masukan kepada Ketua Komite Mutu dan Keselamatan Pasien.
b. Monitoring dan evaluasi yang terkait dengan Mutu dan Keselamatan Pasien
Rumah Sakit sesuai yang tercantum di dalam tugas Quality Link Champions
Komite Mutu dan Keselamatan Pasien.
7. Dimensi Kerja
a. Jumlah : sesuai staf di setiap unit masing masing
b. Training :
 Manajemen Mutu dan Keselamatan Pasien
 Manajemen administrasi, data dan pelaporan Mutu dan Keselamatan pasien
Rumah Sakit
8. Hubungan Kerja
a. Ketua Komite Mutu dan Keselamatan Pasien : Mendapatkan arahan dan
bimbingan penyelesaian pekerjaan.
b. Sekretaris Komite Mutu dan Keselamatan Pasien : Memperoleh
dukungan dan kerjasama dalam
pelaksanaan program kerja.
 c. Anggota Komite Mutu dan Keselamatan Pasien : Terkait dukungan dan
partisipasi di dalam rapat
pimpinan.
d. Komite Medik : Rapat pimpinan, koordinasi panduan praktik klinik, audit
klinis, clinical pathway, dan mutu medis.
e. Komite PPI : Rapat pimpinan, koordinadi terkait pembahasan monev
PPI dan surveilance.
f. KKPRS : Terkait sasaran mutu keselamatan pasien dari seluruh Unit
Rumah Sakit.
g. Manajer : Koordinasi untuk pelaksanaan program kerja.
h. Kepala Instalasi : Koordinasi untuk pelaksanaan program kerja.
i. Pengadaan : Penyediaan alat tulis kantor.
j. IPSRS : Koordinasi untuk perbaikan dan pemeliharaan sarana
kerja.
k. Instalasi IT : Koordinasi penyediaan dan pemeliharaan sistem
informasi.
l. Unit Rumah Sakit : Terkait pelaporan sasaran mutu unit setiap satu bulan
sekali dari unit tersebut.
9. Persyaratan Jabatan:
a. Persyaratan Primer
 Masa kerja minimal 2 (dua) tahun
 Usia minimal 27 (dua puluh tujuh) tahun
b. Persyaratan Sekunder
 Sehat jasmani dan rohani
 Bisa berkomunikasi dengan baik dan bisa berbahasa Inggris, minimal pasif.
 Memiliki integritas, dedikasi dan kedisiplinan yang baik serta dapat bekerja
dalam Komite.
10. Kompetensi Bidang
Manajemen Mutu dan Keselamatan Pasien

11. Karakter Personal

a. Jujur;
b. Amanah;
c. Disiplin;
d. Memiliki kemampuan memimpin;
e. Memiliki sikap dan pribadi yang dapat dijadikan role model bagi staf;
f. Memiliki kemampuan komunikasi serta hubungan interpersonal dengan berbagai
pihak;
g. Berorientasi pada kepuasan pelanggan;
h. Enerjetik, kreatif dan inovatif;
i. Memiliki motivasi kerja yang tinggi.