PERENCANAAN / INTERVENSI

NO. SDKI SLKI SIKI

1. Pola Nafas Tidak Efektif Setelah dilakukan intervensi selama ...x 24 Manajemen Jalan Nafas
Berhubungan Dengan Hambatan jam diperoleh outcome :
Upaya Nafas Observasi :
Pola nafas
1) Monitor pola nafas(frekuensi, kedalaman, usaha
Kriteria hasil : nafas)
2) Monitor bunyi nafas tambahan
1) Ventilasi semenit membaik 3) Monitor sputum
2) Frekuensi nafas membaik Terapeutik :
3) Kapasitas vital membaik
4) Pertahankan kepatenan jalan nafas
5) Posisikan semi fowler / fowler
6) Berikan minum hangat
7) Lakukan fisioterapi dada jika perlu
8) Berikan oksigen jika perlu
Edukasi :
9) Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, jika tidak
kontra indikasi
10) Ajarkan teknik batuk efektik
Kolaborasi :
11) Kolaborasi pemberian bronkodilator,
ekspektoran, mukolitik, jika perlu
2. Nyeri Akut Berhubungan Dengan Setelah dilakukan intervensi selama ...x 24 Manajemen Nyeri
Agen Pecendera Fisiologis jam diperoleh outcome :
Observasi :
Kontrol nyeri
1) Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
Kriteria hasil : frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
2) Identifikasi skla nyeri
1) Melaporkan nyeri terkontrol meningkat 3) Identifikasi respon nyeri non verbal
2) Kemampuan mengenali konsep nyeri 4) Identifikasi faktor yang memperberat dan
meningkat memperingan nyeri
3) Kemampuan mengenali kemampuan 5) Monitor keberhasilan terapi komplementer yang
penyebab nyeri meningkat sudah diberikan
4) Kemampuan menggunakan teknik non 6) Monitor efek samping penggunaan analgetik
farmakologis meningkat Terapeutik :
7) Berikan teknik non farmakologis untuk
memperingan nyeri
8) Kontrol lingkungan yang memperberat nyeri
9) Fasilitasi istirahat dan tidur
10) Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam
pemilihan strategi meredakan nyeri
Edukasi :
11) Jelaskan penyebab, periode dan pemicu nyeri
12) Jelaskan strategi meredakan nyeri
13) Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
14) Anjukan menggunakan analgetik secara tepat
15) Ajarkan teknik non farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
 Kolaborasi :
16) Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu

3. Defisit Nutrisi Berhubungan Setelah dilakukan intervensi selama ...x 24 Manajemen Nutrisi
Dengan Faktor Psikologis jam diperoleh outcome :
Observasi :
Status nutrisi
1) Identifikasi status nutrisi
Kriteria hasil : 2) Odentifikasi alergi dan intoleransi makanan
3) Identifikasi makan yang disukai
1) Porsi makan yang dihabiskan membaik 4) Monitor asupan makanan
2) Kekuatan otot mengunyah membaik 5) Monitor berat badan
3) Kekuatan otot menelan membaik Terapeutik :
4) Verbalisasi keinginanuntuk
meningkatan nutrisi membaik 6) Lakukan oral hygiene sebelum makan, jika
5) Pengetahuan tentang pemilihan perlu
makanan yang sehat membaik 7) Fasilitasi menentukan pedoman diit
6) Berat badan meningkat 8) Sajikan makanan secara menarik dan suhu yang
7) Nafsu makan meningkat sesuai
9) Berikan makanan tinggi serat untuk mencegah
konstipasi
Edukasi :
10) Anjurkan posisi duduk, jika mampu
11) Ajarkan diit yang diprogramkan
Kolaborasi :
12) Kolaborasi pemberian medikasi sebelum makan
(mis, pereda nyeri),jika perlu
13) Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan
 jumlah kalori dan jenis nutrien yang dibutuhkan,
jika perlu

4. Intoleransi Aktivitas Setelah dilakukan intervensi selama ...x 24 Manajemen Energi

Berhubungan Dengan Kelemahan jam diperoleh outcome :
Toleransi aktivitas
Kriteria hasil :
1) Frekuensi nadi meningkat
2) Saturasi oksigen meningkat
3) Kemudahan dalam aktivitas sehari-hari
meningkat
4) Keluhan lelah menurun
5) Dipsnea saat atau setelah aktivitas 5) Sediakan lingkungan yang nyaman dan rendah
menurun
Observasi :
1) Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang
mengakibatkan kelelahan
2) Monitor kelelahan fisik dan emosional
3) Mengatur pola dan jam tidur
4) Monitor lokasi dan ketidaknyamanan selama
melakukan aktivitas
Terapeutik :
stimulus
6) Fasilitasi duduk di sisi tempat tidur, jika tdak
dapat berpindah atau berjalan
Edukasi :
7) Anjurkan tirah baring
8) Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap
9) Anjurkan menghubungi perawat jika tanda dan
gejala kelelahan tidak berkurang
Kolaborasi :
10) Kplaborasi dengan ahli gizi tentang
meningkatkan asupan makanan
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
NO. Tanggal/Waktu Diagnosa Implementasi Evaluasi
1. 1 Oktober 2019 Pola nafas tidak efektif Manajemen Jalan Nafas S:
berhubungan dengan
13.00 hambatan pola nafas 1) Memonitor pola nafas(frekuensi,  Pasien mengatakan nafasnya terasa sesak
kedalaman, usaha nafas)  Pasien mengatakn nafas sesak ketika
2) Memonitor bunyi nafas tambahan beraktivitas
3) Memonitor sputum  Pasien mengatakan batuk berdahak
4) Mempertahankan kepatenan jalan nafas O:
5) Memposisikan semi fowler / fowler
6) Memberikan minum hangat  Klien tampak sesak
7) Melakukan fisioterapi dada jika perlu  Klien tampak meringis
8) Memberikan oksigen jika perlu  RR : 26x/i
9) Menganjurkan asupan cairan 2000  Klien tampak berkeringat
ml/hari, jika tidak kontra indikasi  Klien tampak terpasang oksigen 3-5 liter
10) Mengajarkan teknik batuk efektik x/menit
11) Mengkolaborasi pemberian A : Manajemen Jalan Nafas
bronkodilator, ekspektoran, mukolitik,
jika perlu P : Intervensi dilanjutkan
 Posiskan pasien untuk memaksimalkan
ventilasi
 Auskultasi suara nafas
 Berikan 02
2. Nyeri Akut berhubungan Manajemen Nyeri S:
dengan Agen Pecendera
Fisiologis 1) Mengidentifikasi lokasi, karakteristik,  Pasien mengatakan nyeri pada daerah wsg
durasi, frekuensi, kualitas, intensitas  Pasien mengatakan nyeri saat beraktivitas
nyeri  Pasien mengatakan kaki bengkak
2) Mengidentifikasi skla nyeri  Pasien mengatakan nyeri pada pinggang
3) Mengidentifikasi respon nyeri non dan menjalar ke punggung
verbal O:
4) Mengidentifikasi faktor yang
memperberat dan memperingan nyeri  Pasien tampak meringis
5) Memonitor keberhasilan terapi  Paien tampak kesakitan
komplementer yang sudah diberikan  Skala nyeri 5 (1-10)
6) Memonitor efek samping penggunaan  TD : 120/80 mmhg
analgetik  HR : 86x/i
7) Memberikan teknik non farmakologis  RR : 26x/i
untuk memperingan nyeri  T : 36,70C.
8) Mengkontrol lingkungan yang A : Manajemen nyeri
memperberat nyeri
9) Memfasilitasi istirahat dan tidur P : Intervensi dilanjutkan
10) Mempertimbangkan jenis dan sumber
 Monitor ttv
nyeri dalam pemilihan strategi
 Kaji keluhan nyeri, karakteristik dan skala
meredakan nyeri
nyeri yang dirasakan pesien
11) Menjelaskan penyebab, periode dan
pemicu nyeri  Berikan posisi yang nyaman: posisi semi
12) Menjelaskan strategi meredakan nyeri fowler
13) Menganjurkan memonitor nyeri secara  Ajarkan dan anjurkan tehnik relaksasi tarik
mandiri nafas dalam saat merasa nyeri
14) Menganjukan menggunakan analgetik  Kolaborasi dengan medic untuk terapi
secara tepat analgetik
 15) Mengajarkan teknik non farmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri
16) Mengkolaborasi pemberian analgetik,
jika perlu
3. Defisit Nutrisi Manajemen Nutrisi
berhubungan dengan
Faktor Psikologis 1) Mengidentifikasi status nutrisi
2) Mengidentifikasi alergi dan intoleransi
makanan
3) Mengidentifikasi makan yang disukai
4) Memonitor asupan makanan
5) Memonitor berat badan
6) Melakukan oral hygiene sebelum
makan, jika perlu
7) Memfasilitasi menentukan pedoman
diit
8) Mensajikan makanan secara menarik
dan suhu yang sesuai
9) Memberikan makanan tinggi serat
untuk mencegah konstipasi
10) Menganjurkan posisi duduk, jika
mampu
11) Mengajarkan diit yang diprogramkan
12) Mengkolaborasi pemberian medikasi
sebelum makan (mis, pereda nyeri),
jika perlu
13) Mengkolaborasi dengan ahli gizi untuk
S:
 Klien mengeluh badan klien lemas dan
mual (+)
 Klien mengatakan nafsu makan menurun
 Klien mengatakan makanan habis ¼ porsi
O:
 Klien tampak lemah
 Klien tampak mual (+)
 BB sebelumya 51 kg
 BB sesudah sakit 46 kg
 Turgor kulit agak kering
A : Defisit Nutrisi
P : Intervensi dilanjutkan
 Lakukan pengkajian nutrisi dengan
seksama
 Auskultasi bising usus.
 Sajikan makanan yang menarik dan suhu
ysng sesuai
 menentukan jumlah kalori dan jenis  Berikan makanan tinggi serat dan kalori
nutrien yang dibutuhkan, jika perlu
4. Intoleransi Aktivitas Manajemen Energi S:
Berhubungan Dengan
Kelemahan 1) Mengidentifikasi gangguan fungsi  Klien mengatakan badan letih
tubuh yang mengakibatkan kelelahan  Klien mengatakan tidak dapat beraktifitas
2) Memonitor kelelahan fisik dan  Klien mengatakan aktifitas dibantu
emosional keluarga atau perawat
3) Mengatur pola dan jam tidur O:
4) Memonitor lokasi dan
ketidaknyamanan selama melakukan  Klien tampak kelelahan
aktivitas  Klien tampak lemah
5) Menyediakan lingkungan yang nyaman  Klien tampak bedrest
dan rendah stimulus  Aktifitas klien tampak dibantu.
6) Memfasilitasi duduk di sisi tempat A : Intoleransi Aktivitas
tidur, jika tdak dapat berpindah atau
berjalan P : Intervensi dilanjutkan
7) Menganjurkan tirah baring  Observasi kelemahan otot
8) Menganjurkan melakukan aktivitas  Memberikan lingkungan yang tenang
secara bertahap  Menganjurkan klien istirahat bila terjadi
9) Menganjurkan menghubungi perawat kelelahan dan kelemahan otot
jika tanda dan gejala kelelahan tidak  Kolaborasi pemberian terapi
berkurang
10) Mengkolaborasi dengan ahli gizi
tentang meningkatkan asupan makanan
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
NO. Tanggal/Waktu Diagnosa Implementasi Evaluasi
1. 2 Oktober 2019 Pola nafas tidak efektif Manajemen Jalan Nafas S:
berhubungan dengan
09.30 hambatan pola nafas 1) Memonitor pola nafas(frekuensi,  Pasien mengatakan nafasnya terasa sesak
kedalaman, usaha nafas)  Pasien mengatakn nafas sesak ketika
2) Memonitor bunyi nafas tambahan beraktivitas
3) Memonitor sputum  Pasien mengatakan batuk berdahak
4) Mempertahankan kepatenan jalan nafas O:
5) Memposisikan semi fowler / fowler
6) Memberikan minum hangat  Klien tampak sesak
7) Melakukan fisioterapi dada jika perlu  Klien tampak meringis
8) Memberikan oksigen jika perlu  RR : 26x/i
9) Menganjurkan asupan cairan 2000  Klien tampak berkeringat
ml/hari, jika tidak kontra indikasi  Klien tampak terpasang oksigen 3-5 liter
10) Mengajarkan teknik batuk efektik x/menit
11) Mengkolaborasi pemberian A : Manajemen Jalan Nafas
bronkodilator, ekspektoran, mukolitik,
jika perlu P : Intervensi dilanjutkan
 Posiskan pasien untuk memaksimalkan
ventilasi
 Auskultasi suara nafas
 Berikan 02

2. Nyeri Akut berhubungan Manajemen Nyeri S:

dengan Agen Pecendera
1) Mengidentifikasi lokasi, karakteristik,  Pasien mengatakan nyeri pada daerah wsg
Fisiologis durasi, frekuensi, kualitas, intensitas  Pasien mengatakan nyeri saat beraktivitas
nyeri  Pasien mengatakan kaki bengkak
2) Mengidentifikasi skla nyeri  Pasien mengatakan nyeri pada pinggang
3) Mengidentifikasi respon nyeri non dan menjalar ke punggung
verbal O:
4) Mengidentifikasi faktor yang
memperberat dan memperingan nyeri  Pasien tampak meringis
5) Memonitor keberhasilan terapi  Paien tampak kesakitan
komplementer yang sudah diberikan  Skala nyeri 5 (1-10)
6) Memonitor efek samping penggunaan  TD : 120/80 mmhg
analgetik  HR : 86x/i
7) Memberikan teknik non farmakologis  RR : 26x/i
untuk memperingan nyeri  T : 36,70C.
8) Mengkontrol lingkungan yang A : Manajemen nyeri
memperberat nyeri
9) Memfasilitasi istirahat dan tidur P : Intervensi dilanjutkan
10) Mempertimbangkan jenis dan sumber  Monitor ttv
nyeri dalam pemilihan strategi
 Kaji keluhan nyeri, karakteristik dan skala
meredakan nyeri
nyeri yang dirasakan pesien
11) Menjelaskan penyebab, periode dan
 Berikan posisi yang nyaman: posisi semi
pemicu nyeri
fowler
12) Menjelaskan strategi meredakan nyeri
13) Menganjurkan memonitor nyeri secara  Ajarkan dan anjurkan tehnik relaksasi tarik
mandiri nafas dalam saat merasa nyeri
14) Menganjukan menggunakan analgetik  Kolaborasi dengan medic untuk terapi
secara tepat analgetik
15) Mengajarkan teknik non farmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri
 16) Mengkolaborasi pemberian analgetik,
jika perlu
3. Defisit Nutrisi Manajemen Nutrisi
berhubungan dengan
Faktor Psikologis 1) Mengidentifikasi status nutrisi
2) Mengidentifikasi alergi dan intoleransi
makanan
3) Mengidentifikasi makan yang disukai
4) Memonitor asupan makanan
5) Memonitor berat badan
6) Melakukan oral hygiene sebelum
makan, jika perlu
7) Memfasilitasi menentukan pedoman
diit
8) Mensajikan makanan secara menarik
dan suhu yang sesuai
9) Memberikan makanan tinggi serat
untuk mencegah konstipasi
10) Menganjurkan posisi duduk, jika
mampu
11) Mengajarkan diit yang diprogramkan
12) Mengkolaborasi pemberian medikasi
sebelum makan (mis, pereda nyeri), jika
perlu
13) Mengkolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan jenis
nutrien yang dibutuhkan, jika perlu
S:
 Klien mengeluh badan klien lemas dan
mual (+)
 Klien mengatakan nafsu makan menurun
 Klien mengatakan makanan habis ¼ porsi
O:
 Klien tampak lemah
 Klien tampak mual (+)
 BB sebelumya 51 kg
 BB sesudah sakit 46 kg
 Turgor kulit agak kering
A : Defisit Nutrisi
P : Intervensi dilanjutkan
 Lakukan pengkajian nutrisi dengan
seksama
 Auskultasi bising usus.
 Sajikan makanan yang menarik dan suhu
ysng sesuai
 Berikan makanan tinggi serat dan kalori
4. Intoleransi Aktivitas Manajemen Energi S:
Berhubungan Dengan
Kelemahan 1) Mengidentifikasi gangguan fungsi  Klien mengatakan badan letih
tubuh yang mengakibatkan kelelahan  Klien mengatakan tidak dapat beraktifitas
2) Memonitor kelelahan fisik dan  Klien mengatakan aktifitas dibantu
emosional keluarga atau perawat
3) Mengatur pola dan jam tidur O:
4) Memonitor lokasi dan
ketidaknyamanan selama melakukan  Klien tampak kelelahan
aktivitas  Klien tampak lemah
5) Menyediakan lingkungan yang nyaman  Klien tampak bedrest
dan rendah stimulus  Aktifitas klien tampak dibantu.
6) Memfasilitasi duduk di sisi tempat A : Intoleransi Aktivitas
tidur, jika tdak dapat berpindah atau
berjalan P : Intervensi dilanjutkan
7) Menganjurkan tirah baring  Observasi kelemahan otot
8) Menganjurkan melakukan aktivitas  Memberikan lingkungan yang tenang
secara bertahap  Menganjurkan klien istirahat bila terjadi
9) Menganjurkan menghubungi perawat kelelahan dan kelemahan otot
jika tanda dan gejala kelelahan tidak  Kolaborasi pemberian terapi
berkurang
10) Mengkolaborasi dengan ahli gizi
tentang meningkatkan asupan makanan
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
NO. Tanggal/Waktu Diagnosa Implementasi Evaluasi
1. 3 Oktober 2019 Pola nafas tidak efektif Manajemen Jalan Nafas S:
berhubungan dengan
10.25 hambatan pola nafas 1) Memonitor pola nafas(frekuensi,  Pasien mengatakan nafasnya terasa sesak
kedalaman, usaha nafas)  Pasien mengatakn nafas sesak ketika
2) Memonitor bunyi nafas tambahan beraktivitas
3) Memonitor sputum  Pasien mengatakan batuk berdahak
4) Mempertahankan kepatenan jalan nafas O:
5) Memposisikan semi fowler / fowler
6) Memberikan minum hangat  Klien tampak sesak
7) Melakukan fisioterapi dada jika perlu  Klien tampak meringis
8) Memberikan oksigen jika perlu  RR : 26x/i
9) Menganjurkan asupan cairan 2000  Klien tampak berkeringat
ml/hari, jika tidak kontra indikasi  Klien tampak terpasang oksigen 3-5 liter
10) Mengajarkan teknik batuk efektik x/menit
11) Mengkolaborasi pemberian A : Manajemen Jalan Nafas
bronkodilator, ekspektoran, mukolitik,
jika perlu P : Intervensi dilanjutkan
 Posiskan pasien untuk memaksimalkan
ventilasi
 Auskultasi suara nafas
 Berikan 02
2. Nyeri Akut berhubungan Manajemen Nyeri S:
dengan Agen Pecendera
Fisiologis 1) Mengidentifikasi lokasi, karakteristik,  Pasien mengatakan nyeri pada daerah wsg
durasi, frekuensi, kualitas, intensitas  Pasien mengatakan nyeri saat beraktivitas
nyeri  Pasien mengatakan kaki bengkak
2) Mengidentifikasi skla nyeri  Pasien mengatakan nyeri pada pinggang
3) Mengidentifikasi respon nyeri non dan menjalar ke punggung
verbal O:
4) Mengidentifikasi faktor yang
memperberat dan memperingan nyeri  Pasien tampak meringis
5) Memonitor keberhasilan terapi  Paien tampak kesakitan
komplementer yang sudah diberikan  Skala nyeri 5 (1-10)
6) Memonitor efek samping penggunaan  TD : 120/80 mmhg
analgetik  HR : 86x/i
7) Memberikan teknik non farmakologis  RR : 26x/i
untuk memperingan nyeri  T : 36,70C.
8) Mengkontrol lingkungan yang A : Manajemen nyeri
memperberat nyeri
9) Memfasilitasi istirahat dan tidur P : Intervensi dilanjutkan
10) Mempertimbangkan jenis dan sumber
 Monitor ttv
nyeri dalam pemilihan strategi
 Kaji keluhan nyeri, karakteristik dan skala
meredakan nyeri
nyeri yang dirasakan pesien
11) Menjelaskan penyebab, periode dan
pemicu nyeri  Berikan posisi yang nyaman: posisi semi
12) Menjelaskan strategi meredakan nyeri fowler
13) Menganjurkan memonitor nyeri secara  Ajarkan dan anjurkan tehnik relaksasi tarik
mandiri nafas dalam saat merasa nyeri
14) Menganjukan menggunakan analgetik  Kolaborasi dengan medic untuk terapi
secara tepat analgetik
 15) Mengajarkan teknik non farmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri
16) Mengkolaborasi pemberian analgetik,
jika perlu
3. Defisit Nutrisi Manajemen Nutrisi
berhubungan dengan
Faktor Psikologis 1) Mengidentifikasi status nutrisi
2) Mengidentifikasi alergi dan intoleransi
makanan
3) Mengidentifikasi makan yang disukai
4) Memonitor asupan makanan
5) Memonitor berat badan
6) Melakukan oral hygiene sebelum
makan, jika perlu
7) Memfasilitasi menentukan pedoman
diit
8) Mensajikan makanan secara menarik
dan suhu yang sesuai
9) Memberikan makanan tinggi serat
untuk mencegah konstipasi
10) Menganjurkan posisi duduk, jika
mampu
11) Mengajarkan diit yang diprogramkan
12) Mengkolaborasi pemberian medikasi
sebelum makan (mis, pereda nyeri), jika
perlu
13) Mengkolaborasi dengan ahli gizi untuk
S:
 Klien mengeluh badan klien lemas dan
mual (+)
 Klien mengatakan nafsu makan menurun
 Klien mengatakan makanan habis ¼ porsi
O:
 Klien tampak lemah
 Klien tampak mual (+)
 BB sebelumya 51 kg
 BB sesudah sakit 46 kg
 Turgor kulit agak kering
A : Defisit Nutrisi
P : Intervensi dilanjutkan
 Lakukan pengkajian nutrisi dengan
seksama
 Auskultasi bising usus.
 Sajikan makanan yang menarik dan suhu
ysng sesuai
 menentukan jumlah kalori dan jenis  Berikan makanan tinggi serat dan kalori
nutrien yang dibutuhkan, jika perlu
4. Intoleransi Aktivitas Manajemen Energi S:
Berhubungan Dengan
Kelemahan 1) Mengidentifikasi gangguan fungsi  Klien mengatakan badan letih
tubuh yang mengakibatkan kelelahan  Klien mengatakan tidak dapat beraktifitas
2) Memonitor kelelahan fisik dan  Klien mengatakan aktifitas dibantu
emosional keluarga atau perawat
3) Mengatur pola dan jam tidur O:
4) Memonitor lokasi dan
ketidaknyamanan selama melakukan  Klien tampak kelelahan
aktivitas  Klien tampak lemah
5) Menyediakan lingkungan yang nyaman  Klien tampak bedrest
dan rendah stimulus  Aktifitas klien tampak dibantu.
6) Memfasilitasi duduk di sisi tempat A : Intoleransi Aktivitas
tidur, jika tdak dapat berpindah atau
berjalan P : Intervensi dilanjutkan
7) Menganjurkan tirah baring  Observasi kelemahan otot
8) Menganjurkan melakukan aktivitas  Memberikan lingkungan yang tenang
secara bertahap  Menganjurkan klien istirahat bila terjadi
9) Menganjurkan menghubungi perawat kelelahan dan kelemahan otot
jika tanda dan gejala kelelahan tidak  Kolaborasi pemberian terapi
berkurang
10) Mengkolaborasi dengan ahli gizi
tentang meningkatkan asupan makanan