FORMAT PENGKAJIAN INTRANATAL

Berdasarkan Teori Unpleasant Symptom

No. Register : ………………… Ruang/Kamar : ………………………

Tanggal Masuk: ……………… Tanggal Pengkajian : …………………

A. Pengkajian
1. Identitas
a. Identitas Ibu
1) Nama : …………………
2) Umur : …………………..
3) Pendidikan : ……………………
4) Pekerjaan : ……………………
5) Suku/Bangsa : …………………..
6) Gol. Darah/Rhesus : ……………………
7) Agama : ……………………
8) Alamat : ……………………

b. Identitas Suami (penanggung Jawab)

1) Nama : ……………………
2) Umur : …………………..
3) Pendidikan : ……………………
4) Pekerjaan : ……………………
5) Suku/Bangsa : …………………..
6) Gol. Darah/Rhesus : ……………………
7) Agama : ……………………
8) Alamat : ………………

2. Riwayat Persalinan Sekarang

a. Keluhan utama : ………………………………………………..
b. Kala I
1) Faktor Fisiologis
a) Mulai persalinan : …………………….. jam
b) Keadaan umum ibu :
 c) TTV ;
o
BP: mmHg, RR: bpm, T: C, Pulse: bpm
d) Kontraksi uterus: lamanya ………….detik, frekuensi ….x/10mnt,
intensitas/kekuatan:……., lokasi ketidaknyamanan : …………
e) Manajemen nyeri ………………………………………………..
f) Leopold I : …………………………….
Leopold II : ……………………………
Leopold III : …………………………….
Leopold IV : …………………………….
g) Denyut jantung janin : ……………bpm, frekuensi pergerakan
janin 24 jam terakhir
h) Pengeluaran pervaginam; air ketuban: Ya/Tidak, Darah+Lendir
(bloody show): Ya/Tidak, Darah: Ya/Tidak
h) Pemeriksaan dalam: ………………….., Ø servik …………cm,
j) Keadaan Kandung Kemih: ……………………………………….
k) Keadaan Vagina: ada infeksi / tidak ……………………………….
l) Makan dan minum terakhir pukul : …………, jenis …….,
BAB dan BAK ……………..,
Tidur : frekuensi …………., keluhan lain bila ada ………………..

2) Faktor Psikologis
a). Mood………………………………………
b). Tingkat Kecemasan …………………….
c). Pengambilan keputusan ……………………..

3) Faktor situasional
a). Perekonominan/ ketersediaan dana
b). Peran serta kelurga / suami
c). Akses pelayanan kesehatan
d). Gaya hidup
e). Riwayat Proses kelahiran sebelumnya
f). Lingkungan Fisik ( kebisingan, pencahayaan, temperature
ruangan)
c) Kala II
1) Dimulai pukul: …………………………s/d …………………
2) Keadaan umum ibu : …………, kesadaran…………………
3) TTV
o
BP: mmHg, RR: bpm, T: C, Pulse: bpm
4) Kontraksi uterus: Lamanya …….detik, frekuensi ……..x/10mnt,
intensitas/kekuatan:… ……., lokasi ketidaknyamanan : …………
5) Pengeluaran pervaginam : …………………………
6) Keadaan kandung kemih : …………………………
7) Pemeriksaan dalam: Pukul ……., Oleh : …, Ø servik …cm
8) Jenis persalinan ………………………………..
9) Episiotomi : ……………ya/ tdk, jenis……………………
10) Jumlah perdarahan ………………………cc
11) Obat – obatan yang diberikan :……………………
12) Status psikologis ibu …………………………….

d) Kala III
1) Dimulai pukul ………………..s.d ………………………….
2) Keadaan umum ibu ………… Kesadaran …………………
3) TTV;
BP: …….. mmHg, RR:…….bpm, T:….oC, Pulse: ……bpm
4) Kontraksi uterus ………………………………………
5) Kandung kemih ……………………………………….
6) Plasenta lahir: Pukul ………., Secara: ……., bagian ……….
7) keadaan perineum ………………………………
8) Jumlah perdarahan …………………………….cc
9) Obat-obatan yang diberikan …………………………….

e) Kala IV
1) Dimulai pukul ……………….s.d …………………………
2) Keadaan umum ibu …………. Kesadaran …………………
 3) TTV
o
BP: mmHg, RR: bpm, T: C, Pulse: bpm
4) Kontraksi uterus ………………………………………
5) Jumlah perdarahan ……………………………………
I. ANALISA DATA
No Data Problem Etiologi

II. Diagnosa Keperawatan

III. Rencana Tindakan Keperawatan

NO Diagnosa / Tujuan Intervensi Rasionalisasi

IV. Implementasi dan Evaluasi

Diagnosa Implementasi Evaluasi Nama/TTD