DAFTAR TILIK PELAYANAN AWAL KLINIS

NO KEGIATAN/PERSYARATAN YA TIDAK

1 Apakah petugas melayani dengan senyum, salam dan sapa?

2 Apakah petugas mencocokkan identitas pasien. Jika tidak

cocok petugas mengkonfirmasi pihak pendaftaran?
3 Apakah petugas mempersilahkan pasien duduk?

4 Apakah petugas melakukan anamnesis berupa menanyakan

keluhan pasien, riwayat penyakit sekarang dan dahulu, pola
aktivitas sehari-hari serta pola makan, riwayat alergi makan
dan obat pasien?
5 Apakah petugas mempersilahkan pasien untuk berbaring
ditempat tidur untuk dilakukan pemeriksaan vital sign dan
pemeriksaan fisik (sesuai indikasi dan keluhan pasien)?
6 Apakah petugas mencatat semua hasil anamnesa,
pemeriksaan vital sign, pemeriksaan fisik, diagnosis, terapi dan
resep obat pasien di rekam medis pasien?
7 Apakah petugas memberikan penyuluhan terkait dengan
penyakit pasien dan dicatat direkam medis?
8 Apakah petugas menyerahkan resep kepada pasien untuk
diberikan keruang obat?

Compliance rate (CR) :……………………………………%