PROGRAM MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

LABORATORIUM PUSKESMAS BAAMANG I

TAHUN 2018

PUSKESMAS BAAMANG I
JL. KAPUAS. No. 41
 KATA PENGANTAR

Dengan memanjatkan puji syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa karena
dengan rahmat-Nya program kerja Unit Perinatologi Tahun 2018 ini dapat tersusun tepat
pada waktunya. Program kerja ini disusun untuk memperbaiki dan meningkatkan kualitas
pelayanan yang bermutu, efektif dan efisien untuk menjamin patient savety yang
berorientasikan keselamatan pasien di Rumah Sakit Bersalin Jeumpa.
Rumah sakit sebagai salah satu fasilitas pelayanan kesehatan yang memberikan
pelayanan kesehatan promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif kepada masyarakat
memiliki peran yang sangat penting dalam meningkatkan derajat kesehatan masyarakat.
Program Unit Laboratorium ini sangat penting bagi perbaikan kualitas pelayanan di
Rumah Sakit Khususnya di area Unit Laboratorium yang memberikan pelayanan
kesehatan langsung kepada pasien dan keluarga yang berobat jalan di Rumah Sakit. Bila
Program Unit Laboratorium ini terlaksana dengan baik maka diharapkan mutu dan
kualitas pelayanan rumah sakit akan terjamin dengan baik.
Dengan telah tersusunnya program kerja ini, kami mengucapkan banyak terima
kasih kepada semua pihak yang telah banyak membantu serta memberikan dukungan
materi maupun moril demi terlaksananya program kerja ini. Disamping itu masih banyak
kekurangan dalam penyusunan program kerja ini, karena itu kami siap menerima
masukan guna lebih menyempurnakan program kerja Unit Laboratorium di masa
mendatang.

i
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR ....................................................................................................................................... i

DAFTAR ISI .................................................................................................................................................. ii
I. PENDAHULUAN .................................................................................................................................. 1
II. LATAR BELAKANG ............................................................................................................................... 1
III. TUJUAN .............................................................................................................................................. 1
IV. KEGIATAN POKOK & RINCIAN KEGIATAN ............................................................................................ 2
V. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN ..................................................................................................... 3
VI. SASARAN........................................................................................................................................ 3
VII. SKEDUL/JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN PROGRAM PMKP UNIT KERJA ............................... 3
VIII. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORANNYA .......................................................... 3
IX. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN ....................................................................... 4
X. PENUTUP ........................................................................................................................................... 4
LAMPIRAN .................................................................................................................................................. 5
I. JADWAL KEGIATAN ......................................................................................................................... 5
II. PROFIL INDIKATOR UNIT LABORATORIUM..................................................................................... 6
III. FORM INDIKATOR UNIT LABORATORIUM................................................................................ 14

ii
I. PENDAHULUAN
Mutu (kualitas) pelayanan kesehatan menurut Wijono (1999) adalah derajat
dipenuhiny astandar profesi atau standar operasional prosedur (SOP) dalam
pelayanan pasien dan terwujudnya hasil-hasil outcome seperti yang diharapkan oleh
profesi maupun pasien yang meliputi pelayanan, diagnosaterapi, prosedur atau
tindakan penyelesaian masalah klinis. Sedangkan menurut Giebing (1994), kualitas
pelayanan kesehatan adalah tercapainya kriteria keberhasilan pelayanan yang telah
ditentukan.
Peningkatan mutu dan Keselamatan Pasien adalah upaya untuk meningkatkan
mutu secara keseluruhan dengan terus-menerus mengurangi risiko terhadap pasien
dan staf baik dalam proses klinis mau pun lingkungan fisik, demi tercapai keinginan
masyarakat untuk mendapatkan pelayanan yang berkualitas. Selain pelayanan
kesehatan yang berkualitas juga dituntut pelayanan yang menjunjung/berorientasi
pada keselamatan pasien. Cross & Blue dalam Giebing 1994 mengemukakan bahwa
kualitas pelayanan kesehatan berhubungan dengan lima karakteristik proses
pelayanan kesehatanyaitu
1) dapat dicapai;
2) diterima masyarakat;
3) komprehensif ,
4) berkesinambungan dan
5) terdokumentasi.
Akreditasi RS merupakan upaya peningkatan mutu pelayanan rumah sakit
yang dilakukan dengan membangunsistem dan budaya mutu. Melalui akreditasi RS
diharapkan ada perbaikan sistem di RS yang meliputi input, process dan product
output (meliputi output dan outcome), sehingga tercapai pelayanan yang berkualitas
meliputi safety, satisfaction, selfcare, anxiety, comfort dan knowledge.

II. LATAR BELAKANG

a. Waktu tunggu untuk cito terlambat, terutama jika ada pemeriksaan rikes berkala
b. Jumlah tenaga analis kurang

III. TUJUAN
a. TujuanUmum
Meningkatkan mutu dan keselamatan pasien di Laboratorium
b. TujuanKhusus
1) Meningkatkan mutu pelayanan klinis
2) Tercapainya monitoring/evaluasi pelayanan/asuhan kesehatan pasien
3) Tercapainya profesionalisme petugas kesehatan dalam melakukan tindakan
berdasarkan SPO
4) Tercapainya kinerja yang tinggi dari staf Laboratorium

1
IV. KEGIATAN POKOK & RINCIAN KEGIATAN
1. Penyusunan Indikator Mutu Unit kerja (SPM/Standar Pelayanan Minimal)
SPM/Standar Pelayanan Minimal adalah Ketentuan tentang jenis dan mutu
pelayanan dasar yang merupakan urusan wajib daerah yang berhak diperoleh
setiap warga secara minimal, Juga merupakan spesifikasi teknis tentang tolak
ukur pelyanan minimal yang diberikan oleh Badan Layanan Umum kepada
masyarakat.
Dalam Penyusunan Indikator Mutu unit kerja mengacu dari SPM yang
mengacu pada Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 65 tahun 2005
tentang Pedoman Penyusunan dan Penerapan Standar Pelayanan Minimal.
Dengan SPM diharapkan akan menjamin akses dan mutu pelayanan dasar
kepada masyarakat secara merata dan terjangkau. Untuk pelaporan SPM
inidilakukan secara rutin dan dilanjutkanke RS lewat Komite PMKP.
a. Standar Pelayanan Minimal yang dilakukan di Laboratorium
1. Tidak adanya kesalahan pemberian hasil pemeriksa laboratorium
2. Waktu tunggu pemriksaan darah rutin dan cito
b. Indikator mutu area klinis
1. Waktu lapor hasil tes kritis laboratorium (mutu nasional )
c. Indikator area manejemen
1. Kepuasan pasien dan keluarga (mutu nasional)
2. Kecepatan respon terhadap komplain (mutu nasional )
d. Indikator sasaran keselamatan pasien
1. Pencegahan infeksi nosokomial : kepatuhan cuci tangan (mutu
nasional)
e. Insiden Keselamatan Pasien
Pencatatan adanya pelaporan insiden eselamatan pasien
dibudayakan dengan menekan untuk tidak takut melporkan untuk dicari
what dan why nya bukan whonya (perbaikan sistem untuk mencegah tidak
terjadinya insiden keselamatan pasien).
Insiden keselamatan pasien yang perlu dilakukan pencatatan dan
pelaporan terdiri dari : kejadian sentinel, KTD, KNC, KPC, dan KTC
f. Insiden Kecelakaan Kerja
Untuk meningkatkan perhatian, kesejahteraan, keselamatan dan
keamanan petugas/staff dalam bekerja maka dilakukan pencatatan dan
pelapaoran insiden kecelakaan kerja sesuai denga nprosedur yang telah
ditetapkan tim K3.
2. Penilaian kinerja staf
Adalah penilaian kinerja /Performance Appraisal” dari masing-masing staf
sesuai profesi pada saat bertugas, dilakukan oleh atasannya atau pejabat yang
berwenang dengan menggunakan Pedoman Penilaian Kinerja
3. Penilaian kinerja unit
Pencatatan dan penilaian kinerja unit dilihat dari:
Jumlah Pemeriksaan berdasarkan jenis dan status pasien

2
V. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN
Dalam pelaksanaan PMKP di unit kerja dengan menggunaan metode siklus
PDC/SA.

ACT PLAN

STUDY DO

Plan : Membuat rencana program dan rencana kerjaserta form pengumpulan

data/sensus harian,
Do : Melaksanakan pengumpulan data dan palaksanaan program PMKP unit
kerja
Check : Melakukana analisa data dan validasi data atas data yang dikumpulkan
Action : Melakukan tindak lanjut hasil yang didapatkan
Pelaksanaan kegiatan melalui pertemuan rutin tiap bulan, audit kepatuhan
pelaksanaan indikator dan evaluasi dari penanggung jawab ruangan.

VI. SASARAN
1. Standar Pelayanan Minimal
2. Indikator mutu nasional
3. Indikator mutu Area klinis
4. Indikator mutu Area manajemen
5. Indikator ssasarn keselamatan pasien

VII. SKEDUL/JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN PROGRAM PMKP UNIT

KERJA
Terlampir

VIII. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORANNYA

Dalam evaluasi pelaksanaan kegiatan ini dilakukan secara bekala, setiap
bulan. Data dikumpulkan melalui sensus harian oleh masing-masing penanggung
jawab pengumpul data di ruangan kemudian disetorkan ke Laboratorium dan
dilakukan analisa dan Rencanan Tindak Lanjut yang selanjutnya dilaporkan ke
Direktur Rumah Sakit melalui Komite PMKP.
Monev dilakukan berkala :
a. Harian oleh unit laboratorium
b. Bulanan oleh unit laboratorium
Sarana yang dipakai dalam monev adalah:
a. Laporan langsung kepengendali mutu dan unitsecara teratur maupun insidentil
b. Rapat bulanan Mutu dan Staf

3
IX. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN
a. Dilakukan melalui sensus harian indikator mutu dan pelaporan setiap bulan dari
penangung jawab Unit Laboratorium ke Kepala Unit Laboratorium untuk
dianalisa dan pembuatan rencana tindak lanjut oleh tim mutu dan dilanjutkan
kepada Direktur Rumah Sakit melalui Komite PMKP.
b. Pencatatan pelaporan Insiden Keselamatan Pasien unit kerjadan apabila
ditemukan insiden keselamatan pasien dilakukan pelaporan dan pembuatan
kronologis untuk dilaporkan ke Unit Laboratorium dan dilanjutkan ke Komite
PMKP
c. Evaluasi kegiatan dilakukan oleh Kepala Unit untuk selanjutnya
dilakukanpembuatan Rencana Tindak Lanjut.

X. PENUTUP
Demikian program kerja peningkatan mutu dan keselamatan pasien di
Laboratorium sebagai pedoman dalam pelaksanaan peningkatan mutu pelayanan di
lingkup Laboratorium

Pontianak, September 2018

Kepala Unit Laboratorium

Welly Fajar Sari

4
 LAMPIRAN

I. JADWAL KEGIATAN

5
II. PROFIL INDIKATOR UNIT LABORATORIUM
1. Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Laboratorium (MUTU NASIONAL)

JUDUL Waktu Lapor Hasl Tes Kritis Laboratorium

INDIKATOR
DEFINISI Waktu lapor hasil tes kritis laboratorium adalah waktu pelaporan
OPERASIONAL hasil pemeriksaan laboratorium yang memerlukan penanganan
segera dan harus segera dilaporkan kepada DPJP/Dokter
bangsal/perawat (untuk segera disampaikan ke DPJP/dokter
bangsal) ≤ 30 menit
TUJUAN Tergambarnya kecepatan pelayanan Laboratorium
DIMENSI MUTU □ Efisensi
□ Efektivitas
□ Kesinambungan Pelayanan
DASAR □ SNARS Edisi 1,
PEMIKIRAN □ Permenkes no.43 tahun 2013 tentang penyelenggaraan
laboratorium yang baik
NUMERATOR Jumlah seluruh hasil tes kritis laboratorium yang dilaporkan ≤
30 menitdalam 1 bulan
DENOMINATOR Jumlah seluruh hasil tes kritis laboratorium dalam 1 bulan
FORMULA N/D X 100 %
PENGUKURAN
METODE Sensus Harian
PENGUMPULAN
DATA
CAKUPAN DATA Data Laboratorium
FREKUENSI Bulanan
PENGUMPULAN
DATA
FREKUENSI 6 Bulan
ANALISIS DATA
NILAI AMBANG / 100%
STANDAR
METODOLOGI Statistik : Run Chart, Control Chart Parento, Bar Diagram
ANALISA DATA Interpretasi Data : Tren, Bandingkan dengan RS lain
SUMBER DATA Unit Laboratorium
PJ PENGUMPUL Kepala Unit Laboratorium
DATA
PUBLIKASI DATA Internal : Rapat koordinasi bulanan Direktur

6
 FORMAT
T WAKTU
PENCATATAN N
G
NAMA NOMOR JENIS DOKTERPEM
<30 >30
KOMULATIF
O PASIEN RM PEMERIKSAAN ERIKSA WAKTU
L MENIT MENIT

2. Kepuasaan Pasien dan Keluarga (MUTU NASIONAL)

JUDUL INDIKATOR Kepuasaan Pasien dan Keluarga

DEFINISI OPERASIONAL Kepuasan Pasien adalah pernyataan puas oleh pasien
yang dirawat inap minimal 3 hari melalui form survei
terhadap pelayanan rawat inap terkait SDM, sarana
prasarana, kecepatan, dan empati .
Pasien yang dimaksud adalah pasien yang telah
dirawat inap minimal 3 hari, tanpa diet khusus dan
pulang hidup
TUJUAN Tergambarnya persepsi pasien terhadap mutu
pelayanan ruang rawat inap
DIMENSI MUTU □ Efektivitas
DASAR PEMIKIRAN SNARS Edisi 1
NUMERATOR jumlah pasien survei yang memberi nilai puas dan
dirawat inap ≥ 3 hari dalam 1 bulan
DENOMINATOR jumlah pasien survei yang dirawat inap ≥ 3 hari
dalam 1 bulan
FORMULA PENGUKURAN N/D X 100 %
METODE PENGUMPULAN Sensus harian
DATA
CAKUPAN DATA Data Rawat Inap
FREKUENSI Bulanan
PENGUMPULAN DATA
FREKUENSI ANALISIS 6 bulan
DATA
NILAI AMBANG ATAU ≥ 80%
STANDAR
METODOLOGI ANALISA Statistik : Run Chart, Control Chart Parento, Bar
DATA Diagram
Interpretasi Data : Tren, Bandingkan dengan RS lain
SUMBER DATA Survei kepuasan pasien
PJ PENGUMPUL DATA PMKP
PUBLIKASI DATA Internal : Rapat koordinasi bulanan direktur

7
 FORMAT PENCATATAN NO TANGGAL
NAMA RESPON
KET
PASIEN SP P KP TP

3. Kecepatan Respon Terhadap Komplain (MUTU NASIONAL)

JUDUL INDIKATOR Kecepatan Respon Terhadap Komplain

DEFINISI Kecepatan respon terhadap komplain adalah kecepatan
OPERASIONAL rumah sakit dalam menanggapi komplain baik tertulis,
lisan atau melalui mass media yang sudah diidentifikasi
tingkat risiko dan dampak risiko dengan penetapan
grading/ dampak risiko berupa ekstrim (merah), Tinggi
(kuning), Rendah (hijau), dan dibuktikan dengan data,
dan tindak lanjut atas respon time komplain tersebut
sesuai dengan kategorisasi/grading/dampak risiko.
Warna Merah:
cenderung berhubungan dengan polisi, pengadilan,
kematian, mengancam sistem/kelangsungan organisasi,
poptensi kerugian material dll.
Warna Kuning:
cenderung berhubungan dengan pemberitaan media,
potensi kerugian in material, dll.
Warna Hijau:
tidak menimbulkan kerugian berarti baik material
maupun immaterial.
Kriteria Penilaian :
1. Melihat data rekapitulasi komplain yang
dikategorikan merah, kuning, hijau
2. Melihat data tindak lanjut komplain setiap kategori
yan dilakukan dalam kurun waktu sesuai standar
3. Membuat persentase jumlah komplain yang
ditindaklanjuti terhadap seluruh komplain disetiap
kategori
a. Komplain kategori merah (KKM) ditanggapi dan
ditindaklanjuti maksimal 1x24 jam
b. Komplain kategori kuning (KKK) ditanggapi dan
ditindaklanjuti maksimal 3 hari
c. Komplain kategori hijau (KKH) ditanggapi dan
ditindaklanjuti maksimal 7 hari
TUJUAN Terselenggaranya pelayanan di semua unit yang
mampu memberikan kepuasan pelanggan
DIMENSI MUTU □ Efektivitas
DASAR PEMIKIRAN SNARS Edisi I
NUMERATOR Jumlah KKM, KKK dan KKH yang sudah ditanggapi dan

8
 ditindaklanjuti
DENOMINATOR Jumlah seluruh KKM, KKK dan KKH
FORMULA Jumlah KKM, KKK dan KKH yang sudah ditanggapi dan
PENGUKURAN ditindaklanjuti
METODE Retrospective
PENGUMPULAN DATA
CAKUPAN DATA Data komplain
FREKUENSI Bulanan
PENGUMPULAN DATA
FREKUENSI ANALISIS 6 bulan
DATA
NILAI AMBANG ATAU ≥ 75 %
STANDAR
METODOLOGI ANALISA Statistik : Run Chart, Control Chart Parento, Bar
DATA Diagram
Interpretasi Data : Tren, Bandingkan dengan RS lain
SUMBER DATA Survey kepuasan pelanggan
PJ PENGUMPUL DATA PMKP
PUBLIKASI DATA Internal : Rapat bulanan dengan Direktur
FORMAT PENCATATAN NAMA
JAM
KOMPLAIN
RESPON
NO TANGGAL DPJP KET
PASIEN 1X24 3 7
JAM HARI HARI

4. Kepatuhan Cuci Tangan (MUTU NASIONAL)

JUDUL Kepatuhan Cuci Tangan

INDIKATOR
DEFINISI Kebersihan tangan (hand hygiene) adalah segala usaha yang
OPERASIO dilakukan untuk membersihkan kotoran yang secara kasat mata
NAL terlihat dan pengangkatan mikroorganisme yang tinggal sementara
di tangan dengan menggunakan sabun dan air mengalir (hand
wash) atau dengan cairan berbasis alkohol (handrub) dalam 6
langkah (WHO,2009).

Audit kebersihan tangan adalah prosedur penilaian kepatuhan

petugas melakukan kebersihan tangan sesuai 5 indikasi dari WHO
yaitu sebelum kontak dengan pasien, setelah kontak dengan
pasien, sebelum melakukan tindakan invasif dan aseptik, setelah
kontak dengan cairan tubuh, dan setelah kontak dengan
lingkungan dengan menjalankan 6 tahap teknik melakukan
kebersihan tangan.

9
 Lima indikasi kebersihan tangan:
1. Sebelum kontak dengan pasien, yaitu sebelum masuk ruangan
perawatan pasien
2. Kontak dengan pasien meliputi menyentuh tubuh pasien, baju
atau pakaian
3. Prosedur aseptik contoh: tindakan transfusi, perawatan luka,
pemasangan kateter urin, suctioning, perawatan daerah tindakan
invasif
4.Tindakan invasif contohnya pemasangan kateter intravena (vena
pusat/ vena perifer), kateter arteri
5. Cairan tubuh pasien seperti muntah, darah, nanah, urin, feces,
produksi drain, dll
6. Menyentuh lingkungan meliputi: menyentuh tempat tidur pasien,
linen yang terpasang di tempat tidur, alat-alat di sekitar pasien atau
peralatan lain yang digunakan pasien, kertas/lembar untuk menulis
yang ada di sekitar pasien

Enam langkah teknik melakukan kebersihan tangan sesuai WHO

1. Ratakan dan gosokkan sabun dengan kedua telapak tangan
2. Gosok punggung dan sela-sela jari tangan kiri dengan tangan
kanan dan sebaliknya
3. Gosok kedua telapak dan sela-sela jari
4. Jari-jari sisi dalam dari kedua tangan saling mengunci
5. Gosok ibu jari kiri berputar dalam genggaman tangan kanan dan
lakukan sebaliknya
6. Gosokkan dengan memutar ujung jari–jari tangan kanan di
telapak tangan kiri dan sebaliknya, telapak tangan kiri dan
sebaliknya
Petugas yang dinilai mencakup SEMUA PETUGAS yang bertugas di
ruangan (dokter, perawat, peserta didik, pekarya, cleaning service).
TUJUAN Terwujudnya layanan kesehatan yang berorientasi pada standar
keselamatan pasien untuk mengurangi risiko infeksi yang terkait
pelayanan kesehatan
DIMENSI □ Keselamatan pasien
MUTU
DASAR
PEMIKIRAN Permenkes No.11 tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien
NUMERATO
R Total kebersihan tangan yang dilakukan
DENOMINA Peluang kebersihan tangan
TOR
FORMULA N/D X 100 %
PENGUKUR
AN

10
 METODE Sensus Harian
PENGUMPU
LAN DATA
CAKUPAN Area RSB Jeumpa
DATA
FREKUENSI Bulanan
PENGUMPU
LAN DATA
FREKUENSI 4 Bulan
ANALISIS
DATA
NILAI 100%
AMBANG/
STANDAR
METODOLO
GI ANALISA Statistik : Run Chart, Control Chart Parento, Bar Diagram
DATA Interpretasi Data : Tren, Bandingkan dengan RS lain
SUMBER Catatan data dan pengamatan kebersihan tangan di semua unit
DATA pelayanan pasien
PJ Tim Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Rumah Sakit
PENGUMPU
L DATA
PUBLIKASI Internal : rapat koordinasi dengan direktur
DATA
FORMAT 6 LANGKAH 5 MOMEN
SETEL
PENCATATA SEBELUM AH SETEL SETELAH
Nam
SEBEL MELAKUK TERKE AH MENINGGAL
N N a
J UM AN NA KONTA KAN J
O (inisi 1 2 3 4 5 6
ml KONTA TINDAKA CAIRA K LINGKUNGA ml
al)
K PX N N DENG N SEKITAR
ASEPTIK TUBUH AN PX PX
PX

5. Tidak ada kesalahan pemberian hasil lab

JUDUL INDIKATOR Tidak ada kesalahan pemberian hasil lab

DEFINISI Gambaran tidak adanya kesalahan pemberian hasil
OPERASIONAL pemeriksaan laboratorium untuk semua pemeriksaan baik
rawat jalan maupun rawat inap dalam waktu satu bulan.
TUJUAN Tergambarnya komitmen staf Laboratorium tidak adanya
kesalahan pemberian hasil pemeriksaan laboratorium
DIMENSI MUTU Keselamatan
DASAR PEMIKIRAN SPM tahun 2008
NUMERATOR Jumlah Kesalahan pemberian hasil laboratorium satu bulan

11
 DENOMINATOR Jumlah seluruh pemeriksaan laboratorium satu bulan
FORMULA N/D x 100%
PENGUKURAN
METODE Sensus harian
PENGUMPULAN
DATA
CAKUPAN DATA Total sampling
FREKUENSI Bulanan
PENGUMPULAN
DATA
FREKUENSI 6 bulan
ANALISIS DATA
NILAI AMBANG 100%
METODOLOGI Statistik : Run Chart, Control Chart Parento, Bar Diagram
ANALISA DATA Interpretasi Data : Tren, Bandingkan dengan RS lain
SUMBER DATA Data Laboratorium
PJ PENGUMPUL Unit Laboratorium
DATA
PUBLIKASI DATA Internal
FORMAT NO TANGGAL PERMINTAAN JENIS CEK KETERANGAN
NAMA RM Jenis PASEN BENAR SALAH
PENCATATAN Pemeriksaan

6. Waktu tunggu pelayanan laboratorium untuk pemeriksaan darah rutin dan cito

JUDUL INDIKATOR Waktu tunggu pelayanan laboratorium untuk pemeriksaan

darah rutin dan cito
DEFINISI Pemeriksaan laboratorium yang dimaksud adalah pelayanan
OPERASIONAL pemeriksaan Darah baik yang rutin maupun cyto. Waktu
tunggu hasil pelayanan laboratorium adalah tenggang waktu
yang dibutuhkan mulai pasien mendaftar, diambil sample oleh
petugas, sampai dengan hasil pemeriksaan yang sudah
diekspertisi diterima Loket Pengambilan Hasil yang diukur
dalam satuan menit, untuk setiap pasien yang diperiksakan
laboratorium Darah. Waktu tunggu hasil pelayanan
laboratorium pemeriksaan darah lengkap ini dipantau untuk
pasien rawat jalan dan IGD, dengan Standar waktu untuk
pemeriksaan rutin ≤ 6 Jam dan pemeriksaan Cyto ≤ 90 menit
TUJUAN Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium
DIMENSI MUTU Efisiensi
DASAR
PEMIKIRAN SPM tahun 2008
NUMERATOR Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium

12
 untuk seluruh pasien yang diperiksakan laboratorium Darah
rutin dan cito.
DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien yang diperiksakan laboratorium Darah
rutin dan cito setiap bulan.
FORMULA N/D x 100%
PENGUKURAN
METODE Sensus Harian
PENGUMPULAN
DATA
CAKUPAN DATA Total Sampling
FREKUENSI Bulanan
PENGUMPULAN
DATA
FREKUENSI 6 bulan
ANALISIS DATA
NILAI Pemeriksaan rutin ≤ 6 jam ( 360 menit ) dan pemeriksaan
AMBANG/STANDA cyto ≤ 1,5 jam ( 90 menit )tercapai 100%
R
METODOLOGI Statistik : Run Chart, Control Chart Parento, Bar Diagram
ANALISA DATA Interpretasi Data : Tren, Bandingkan dengan RS lain
SUMBER DATA Unit Laboratorium
PJ PENGUMPUL Kepala Unit Laboratorium
DATA
PUBLIKASI DATA Internal
FORMAT
PENCATATAN

13
III. FORM INDIKATOR UNIT LABORATORIUM
1. Waktu Lapor hasil test kritis Laboratorium
RUANGAN : BULAN :

NAMA NOMOR JENIS WAKTU KOMULATIF WAKTU

NO TGL DPJP
PASIEN RM PEMERIKSAAN <60 MENIT >60 MENIT

14
2. Kepatuhan cuci tangan
RUANGAN : BULAN :

6 LANGKAH 5 MOMEN
SETELAH
Nama SEBELUM SETELAH SETELAH
NO SEBELUM TERKENA
(inisial) MELAKUKAN KONTAK MENINGGALKAN
1 2 3 4 5 6 Jml KONTAK CAIRAN Jml
TINDAKAN DENGAN LINGKUNGAN
PX TUBUH
ASEPTIK PX SEKITAR PX
PX

Jumlah

Persentase

15
3. Kepuasan pasien dan keluarga
RUANGAN : BULAN :
RESPON KET
NO TANGGAL
SP P KP TP

16
4. Kecepatan respon terhadap komplain
RUANGAN : BULAN :

NAMA JAM RESPON KET

NO TGL
PASIEN KOMPLAIN 1X24 JAM 3 HARI 7 HARI

17
5. Waktu tunggu pemeriksaan darah rutin dan cito

Bulan: Tahun :

Jumlah pemeriksaan
Komulatif waktu
Cito Rutin
No TGL
Cito Rutin
≤ 2 jam >2 jam ≤ 6 jam >6 jam
(mnt) (mnt)

18
6. Tidak ada kesalahan pemberian hasil LAB CITO dan RUTIN

Bulan :

NO TGL PERMINTAAN JENIS CEK

NAMA RM JENIS pemeriksaan BENAR SALAH

19