Contoh Rekam Medik Puskesmas

DEPARTEMEN KESEHATAN R.I. K.R.I.

PUSKESMAS : ___________________ Nomor Indek :

KARTU RAWAT JALAN

Nama : ____________________________ (Lk/Pr)
Umur : __________________
Nama Kepala
Keluarga: ____________________________ Agama : __________________
Pekerjaan : _____________________________________________________
___________
Alamat : _____________________________________________________
___________

Keterangan
Tanggal Pemeriksaan / Diagnosa Pengobatan Paraf
B K U Km
Keterangan :
B : Kasus Baru
K : Kunjungan
U : Utama
Km : Komplikasi

Lihat sebelah _______

K.R.2.

Keterangan
Tanggal Pemeriksaan / Diagnosa Pengobatan Paraf
B K U Km
Tempelkan hasil pemeriksaan Laboratorium

DEPARTEMEN KESEHATAN
R.I KA : 1

PUSKESMAS No.
Indeks

KARTU ANAK
Nama anak Tanggal lahir Jenis kelamin Tempat kelahiran
L
P
 Alamat : Berat waktu lahir

Nama Ayah : Pekerjaan Ayah :

Nama Ibu : Pekerjaan Ibu :

Macamnya Persalinan Pelayanan Persalinan Oleh Anak nomor

Normal Dokter Tempat Persalinan

Tidak Normal Bidan
Tenaga Rumah
Puskesmas Rumah
(selain Sakit
lintang bidan) Puskesmas
hydrocephal Dukun Terlatih Rumah
us Dukun bersalin
lain-lain Sendiri Rumah bidan

Imunisasi Tanggal Tanggal Tanggal

BCG

Cacar
DPT I
DPT II
DPT Boster
Polio I
Polio II
Polio Boster

Perawatan Gigi

PEMERIKSAAN KESEHATAN ANAK

KA
:2
Tgl. Umur BB Makanan Anak Gejala Nasehat Pengobatan Paraf
Tempelkan hasil pemeriksaan Laboratorium
DEPARTEMEN KESEHATAN R.I Kl.1.
PUKESMAS : _________________

Nama Umur :
Pekerjaan Alamat :
Nama Suami Umur :
Pekerjaan
KARTU IBU No.Indeks :

RIWAYAT KEHAMILAN SEBELUMNYA

Tanggal Hasil Persalinan Kelamin Lamanya
No Keadaan pada kelahiran Keterangan
Kelahiran LH LM AB L P menyusui

1
2

3
4
5
6
7
8
RIWAYAT KEHAMILAN SEKARANG
Haid Terakhir : Taksiran partus :
Usia kehamilan : Riwayat haid :
Pada kunjungan I : Siklus haid :
Cara kontrasepsi :
KUNJUNGI RUMAH
Tanggal Keterangan Paraf

Hal ihwal Tanggal Jenis Hal ihwal Berat

Kelamin Keadaan
kelahiran kelahiran kelahiran bayi Badan

Bayi Ibu
Hari Tali Berat Tinggi Keadaan
Mata Mulut Kotoran Muka Suhu Nadi Lochia
ke Pusat grm uterus Umum
1
2
3
4
5
6
7

Nasehat dan Pengobatan

Kl.2.
PEMERIKSAAN ANTENATAL
Paru-paru Payudara Tinggi. VDRL.
Jantung

PEMERIKSAAN KLINIS
Tgl Keluhan Tinggi Letak Letak Jantung Tekanan HB Urine Berat Oedema Kunju
Ibu Fundus Janin Kepala bayi Darah % alb Gula (Kg) yad

Tgl. Gejala dan Keluhan Pengobatan / Nasehat

Tempelkan hasil pemeriksaan laboratorium