Evaluasi Kinerja SHE Kontraktor

TANGGAL :

PERIODE : -

JABATAN :

LOKASI KERJA :

NAMA KONTRAKTOR 1 -
2 -
3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
10 -
r

-
 Evaluasi Kinerja SHE Kontraktor
PETUNJUK

Inspeksi Lapangan
NO KETERANGAN Y N N/A CATATAN

I. Kerapihan, Kebersihan (Housekeeping)

1.1 Tempat kerja tertata dengan rapi
1.2 Material tersimpan dan tertata dengan baik
1.3 Akses jalan rapi dan bersih
1.4 Rute keadaan darurat bersih dan tanpa halangan
1.5 Sampah dibersihkan secara teratur
1.6 Material tidak berada dalam bahaya jatuh
1.7 Paku telah dipindahkan dari papan
1.8 Tempat kerja dan lingkungan sekitar sehat
1.9 Pencahayaan yang memadai
Buruk Sangat Bagus
Kerapihan, Kebersihan (Housekeeping)
1 2 3 4 5 6 7

nilai 0

II. Alat Pelindung Diri (APD)

2.1 Lokasi kerja terlihat Rapi
2.2 Bahan baku di simpan baik
2.3 Pelindung telinga jika diperlukan
2.4 Pelindung Wajah/Mata jika diperlukan
2.5 Sarung tangan/Baju Pelindung jika diperlukan
2.6 Baju Kerja yang layak
2.7 Alat pernapasan sesuai standar
2.8 Memberikan Alat pernapasan secara perseorangan
Perlindungan tempat jatuh untuk pekerjaan lebih
2.9
dari 6 kaki tingginya
Buruk Sangat Bagus
Alat Pelindung Diri (APD)
1 2 3 4 5 6 7

nilai 0
III. Pencegahan dan Perlindungan Kebakaran
Tersedia alat pemadan kebakaran yang layak untuk
3.1
digunakan
3.2 APAR diinspeksi dan diberikan tag.
3.3 Karyawan terlatih untuk memadamkan api
3.4 Material kayu disimpan dengan benar
Mateial yang mudah terbakar ditempatkan pada
3.5
tempat yang aman.
Buruk Sangat Bagus
Pencegahan dan Perlindungan Kebakaran
1 2 3 4 5 6 7

nilai 0

IV. Penandaan dan Barikade

Barikade bahaya ditempatkan sebagaimana
4.1
mestinya

4.2
Tanda Bahaya ditempatkan pada tempat yang tepat
Alat-alat yang tidak aman ditaruh pada tempat yang
4.3
layak
Buruk Sangat Bagus
Penandaan dan Barikade
1 2 3 4 5 6 7

nilai 0

V. Hazardous Communication (HazCom)

5.1 Terdapat daftar bahan kimia yang berbahaya
5.2 Berkas MSDS disimpan dengan baik
5.3 Setiap bahan kimia harus berlabel
5.4 Memeriksa bahan material berbahaya
Buruk Sangat Bagus
Hazardous Communication
1 2 3 4 5 6 7

nilai 0

VI. Keselamatan Kelistrikan

6.1 Peralatan diperiksa secara berkala
6.2 Peralatan yang rusak tidak dipakai
6.3 Power switch sesuai dengan standard
Sambungan kabel dalam keadaan aman dan sesuai
6.4
standard
Peralatan disimpan di tempat yang aman bila tidak
6.5
digunakan
6.6 Pelindung alat (safety devices) dalam keadaan baik

Kabel, peralatan listrik tidak berada di area yang

6.7
basah
Gulungan kabel tidak dipakai untuk sambungan
6.8
kabel tetap
Buruk Sangat Bagus
Keselamatan Kelistrikan
1 2 3 4 5 6 7

nilai 0

VII. Keselamatan Tabung Gas Bertekanan

Tabung gas harus diamankan secara vertikal, di
7.1
struktur yang kuat dan dirantai
Tabung gas tertanda dengan jelas apakah "terisi"
7.2
atau "kosong"
7.3 Isi tabung gas tertanda dengan jelas
7.4 Tabung gas masing-masing memiliki tutup
7.5 Tabung gas Oxygen dan Acetylene dipisahkan
Tabung gas tidak terpapar oleh panas atau sinar
7.6
matahari secara langsung
Flashback arrestor terpasang dengan benar pada
7.7 masing-masing tabung saat dipakai untuk
pengelasan
Buruk Sangat Bagus
Keselamatan Tabung Gas Bertekanan
1 2 3 4 5 6 7

nilai 0

VIII. Keselamatan Pengelasan

Mengecek slang terhadap kebocoran atau
8.1
kerusakan
Sebelum menggunakan mesin las terlebih dahulu
8.2
memeriksa grounding system
Baju dalam melakukan pengelasan berlengan
8.3
panjang
Pelindung muka untuk pengelasan sesuai standard
8.4
dan dipakai dengan benar
8.5 Mengamankan lokasi sekitar area pengelasan
 Alat pemadam kebakaran harus berada dilokasi
8.6
yang mudah dijangkau jika terjadi kebakaran
8.7 Izin Kerja (Hot Work Permit) tersedia bila diperlukan

8.8 Daerah mesin las harus jauh dari bahaya kebakaran

8.9 Karyawan yang bekerja sudah terlatih dengan baik

Buruk Sangat Bagus
Keselamatan Pengelasan
1 2 3 4 5 6 7

nilai 0

IX. Kerja di Ruangan Terbatas (Confined Space)

9.1 Ijin memasuki ruangan terbatas telah dilakukan
Pemantauan udara yang masuk dilakukan secara
9.2
berkala
Daftar personnel yang bekerja di area terbatas
9.3
selalu terupdate
9.4 Ventilasi udara tersedia dengan memadai
Alat pelindung pernafasan disediakan dengan
9.5
memadai
Alat komunikasi, life line disediakan dengan
9.6
memadai jumlah
Terdapat setidaknya satu orang yang standby
9.7
selama pekerjaan di area terbatas dilakukan
Seluruh karyawan yang bekerja di area terbatas
9.8
sudah terlatih dengan baik.
Buruk Sangat Bagus
Kerja di Ruangan Terbatas (Confined Space)
1 2 3 4 5 6 7

nilai 0

X. Bekerja di Ketinggian
Perancah sudah dilengkapi dengan pegangan
10.1
tangan dan toe boards
10.2 Perancah sudah memiliki akses yang memadai
Karyawan telah menggunakan full body harness
10.3
dengan 2 landyard
Full body harness yang dipakai 100% selalu
10.4
dicantolkan (tighted off)
Konstruksi perancah dibangun di area yang datar
10.5
dan cukup stabil
Konstruksi perancah sudah diikat pada struktur
10.6
yang cukup kuat di dekatnya.
Perancah sudah dilengkapi dengan planks yang
10.7
memadai dan telah terkunci
 Tangga yang dipakai telah diikat dengan cukup kuat
10.8
pada ujungnya
Perancah sudah diinspeksi oleh orang yang
10.9
kompeten
Semua karyawan yang bekerja di ketinggian sudah
10.10
mendapatkan pelatihan dengan baik
Buruk Sangat Bagus
Bekerja di Ketinggian
1 2 3 4 5 6 7

nilai 0

XI. Bekerja Pengangkatan dengan Crane

11.1 Crane telah diinspeksi harian
Rantai, tali atau sling sudah diinspeksi sesuai
11.2
dengan beban yang akan diangkat
11.3 Area sekitar radius crane telah diisolasi/diamankan
Tag line selalu digunakan untuk setiap
11.4
pengangkatan
Beban aman pengangkatan (safe working load)
11.5
sudah ditentukan
11.6 Crane berada di area yang stabil
Semua karyawan yang bekerja telah mendapatkan
11.7
pelatihan dengan baik
Bekerja Pengangkatan dengan Crane Buruk Sangat Bagus
1 2 3 4 5 6 7

nilai 0

PROGRAM 1 - 3

I. Rapat Keselamatan (Safety Meeting)

Apakah kontraktor secara periodik melaksanakan
1.1
Safety Meeting yang dihadiri perwakilan Aqua?

Apakah rapat keselamatan itu direcord dan

1.2
didokumentasikan?
Apakah Safety Meeting dihadiri oleh pimpinan
1.3
Kontraktor?
 Apakah Safety Meeting mengevaluasi kinerja safety
1.4
termasuk langkah-langkah perbaikan?
Apakah tema rapat keselamatan berhubungan
1.5
dengan pekerjaan yang sedang berlangsung?
Buruk Sangat Bagus
Rapat Keselamatan (Safety Meeting)
1 2 3 4 5 6 7

nilai 0

II. Pemeriksaan Keselamatan (Safety Inspection)

Apakah kontraktor melakukan Safety Inspection
2.1
bersama dengan perwakilan Aqua secara berkala?

Apakah Safety Inspection dilakukan oleh pimpinan

2.2
Kontraktor dan melibatkan karyawan kontraktor?

Apakah hasil Safety Inspection didokumentasikan

2.3
dan dimonitor kemajuan tindak lanjutnya?
Buruk Sangat Bagus
PEMERIKSAAN KESELAMATAN
1 2 3 4 5 6 7

nilai 0

III. PROMOSI KESELAMATAN

Apakah komitmen dari manajemen kontraktor
3.1 ditunjukan juga melalui program penghargaan
karyawan?
Apakah manajemen kontraktor secara aktif
3.2
mendukung perbaikan program safety?
Buruk Sangat Bagus
PROMOSI KESELAMATAN
1 2 3 4 5 6 7

nilai 0

PROGRAM 4 - 8
IV. Komunikasi Keselamatan Karyawan (Employee's Safety Communication)
Apakah karyawan kontraktor memiliki saluran untuk
4.1 memberikan masukan2 tentang keselamatan
kepada manajemen kontraktor?
 Apakah komunikasi di tempat kerja telah terbangun
4.2
dengan baik?

Buruk Sangat Bagus

Komunikasi Keselamatan Karyawan
1 2 3 4 5 6 7

nilai 0

V. Program Pelatihan Keselamatan (Safety Training Program)

Apakah Kontraktor telah memiliki program pelatihan
5.1
keselamatan bagi karyawannya?
Apakah Program Pelatihan telah disesuaikan dengan
5.2 kebutuhan karyawannya termasuk tingkatan Supervisor?

Apakah jadwal pelatihan diupdate dan dievaluasi

5.3
pelaksanaannya secara teratur?
Apakah program pelatihan termasuk penanganan
5.4
keadaan darurat?
Buruk Sangat Bagus
Program Pelatihan Keselamatan
1 2 3 4 5 6 7

nilai 0

VI. Pelaporan dan Investigasi Insiden (Incident Reporting and Investigation)

Apakah semua insiden/kecelakaan telah
6.1 diinvestigasi dan ditentukan langkah
perbaikkannya?

Apakah semua insiden/kecelakaan telah dilaporkan

6.2
dengan segera kepada perwakilan Aqua?

Apakah statistik insiden/kecelakaan selalu

6.3
diupdate?
Apakah pelajaran yang diambil dari insiden telah
6.4
dikomunikasikan pada semua karyawan?
Apakah pimpinan kontraktor terlibat langsung dalam
6.5
investigasi insiden/kecelakaan?
Apakah pimpinan/pengawas telah mendapatkan
6.6
pelatihan untuk menginvestigasi suatu insiden?
Buruk Sangat Bagus
Program Investigasi
1 2 3 4 5 6 7

nilai 0
VII. Komitmen Manajemen Kontraktor (Contractor's Management Commitment)
Apakah Manajemen memiliki komitmen terhadap
7.1 keselamatan karyawan kontraktor? Adakah
dokumen yang dapat menunjangnya?
Apakah pimpinan kontraktor secara rutin melakukan
7.2 inspeksi area kerja dan melakukan komunikasi
dengan karyawan di tempat kerja?

Apakah supervisor kontraktor secara rutin

7.3
melakukan briefing safety terhadap karyawannya?

Apakah supervisor terlibat secara aktif dalam

7.4
investigasi kecelakaan, inisiatif perbaikan safety?
Apakah supervisor secara aktif mendorong
7.5 ditegakan nya/dipatuhinya aturan safety di tempat
kerja?
Buruk Sangat Bagus
Komitmen Manajemen Kontraktor
1 2 3 4 5 6 7

nilai 0

VIII. Target dan Sasaran Safety

Apakah Kontraktor telah memiliki target dan
8.1
sasaran safety?
Apakah target dan sasaran tsb. sudah dikomunikasikan
8.2 dengan jelas kepada semua karyawan kontraktor?

Apakah pencapaian target dan sasaran safety

8.3
dikomunikasikan secara berkala kepada karyawan?

Apakah pencapaian target dan sasaran safety

8.4 dievaluasi oleh manajemen kontraktor untuk
menentukan langkah-langkah perbaikkan?
Buruk Sangat Bagus
Target dan Sasaran Safety
1 2 3 4 5 6 7

nilai 0

HASIL EVALUAS
 Bulan/Tahun
Nama Contractor
NO KETERANGAN RATING KONDISI EXISTING

INSPEKSI LAPANGAN
1 Kerapihan, Kebersihan (Housekeeping) 0 Aplicable
2 Alat Pelindung Diri (APD) 0 Aplicable
3 Pencegahan dan Perlindungan Kebakaran 0 Aplicable
4 Penandaan dan Barikade 0 Aplicable
5 Komunikasi Bahan Berbahaya (HazCom) 0 Aplicable
6 Keselamatan Kelistrikan 0 Aplicable
7 Keselamatan Tabung Gas Bertekanan 0 Aplicable
8 Keselamatan Pengelasan 0 Aplicable
9 Kerja di Ruangan Terbatas (Confined Space) 0 Aplicable
10 Bekerja di Ketinggian (Working at Height) 0 Aplicable
11 Bekerja Pengangkatan dengan Crane 0 Aplicable
Sub Total A 0

PROGRAM KESELAMATAN
1 Rapat Keselamatan (Safety Meeting) 0 Aplicable
2 Pemeriksaan Keselamatan (Safety Inspection) 0 Aplicable
3 Promosi Keselamatan (Safety Promotion) 0 Aplicable
4 Komunikasi Keselamatan Karyawan 0 Aplicable
5 Program Pelatihan Keselamatan 0 Aplicable
6 Pelaporan dan Investigasi Insiden 0 Aplicable
7 Komitmen Manajemen Kontraktor 0 Aplicable
8 Target dan Sasaran Safety 0 Aplicable
Sub Total B 0

Perwakilan kontraktor :
Score Evaluasi

Sub Total A + B = 0
Nama / Jabatan

Nilai Rata-Rata Evaluasi = 0.00 Perwakilan Danone AQUA

Nama/Jabatan

CATATAN :
si Kinerja SHE Kontraktor

CATATAN

Sangat Bagus
8 9 10

Sangat Bagus
8 9 10

0
 Sangat Bagus
8 9 10

Sangat Bagus
8 9 10

Sangat Bagus
8 9 10

0
 Sangat Bagus
8 9 10

Sangat Bagus
8 9 10

0
 Sangat Bagus
8 9 10

Sangat Bagus
8 9 10

0
 Sangat Bagus
8 9 10

Sangat Bagus
8 9 10

0
 Sangat Bagus
8 9 10

Sangat Bagus
8 9 10

Sangat Bagus
8 9 10

mmunication)
 Sangat Bagus
8 9 10

Sangat Bagus
8 9 10

nvestigation)

Sangat Bagus
8 9 10

0
nt Commitment)

Sangat Bagus
8 9 10

Sangat Bagus
8 9 10

EVALUASI
 KONDISI EXISTING KOMENTAR

Aplicable
Aplicable
Aplicable
Aplicable
Aplicable
Aplicable
Aplicable
Aplicable
Aplicable
Aplicable
Aplicable

Aplicable
Aplicable
Aplicable
Aplicable
Aplicable
Aplicable
Aplicable
Aplicable

erwakilan kontraktor :

Nama / Jabatan

erwakilan Danone AQUA

Nama/Jabatan
 Evaluasi Kinerja SHE Kontraktor
PETUNJUK

Inspeksi Lapangan
NO KETERANGAN Y N N/A CATATAN

I. Kerapihan, Kebersihan (Housekeeping)

1.1 Tempat kerja tertata dengan rapi
1.2 Material tersimpan dan tertata dengan baik
1.3 Akses jalan rapi dan bersih
1.4 Rute keadaan darurat bersih dan tanpa halangan
1.5 Sampah dibersihkan secara teratur
1.6 Material tidak berada dalam bahaya jatuh
1.7 Paku telah dipindahkan dari papan
1.8 Tempat kerja dan lingkungan sekitar sehat
1.9 Pencahayaan yang memadai
Buruk Sangat Bagus
Kerapihan, Kebersihan (Housekeeping)
1 2 3 4 5 6 7

nilai 0

II. Alat Pelindung Diri (APD)

2.1 Lokasi kerja terlihat Rapi
2.2 Bahan baku di simpan baik
2.3 Pelindung telinga jika diperlukan
2.4 Pelindung Wajah/Mata jika diperlukan
2.5 Sarung tangan/Baju Pelindung jika diperlukan
2.6 Baju Kerja yang layak
2.7 Alat pernapasan sesuai standar
2.8 Memberikan Alat pernapasan secara perseorangan
Perlindungan tempat jatuh untuk pekerjaan lebih
2.9
dari 6 kaki tingginya
Buruk Sangat Bagus
Alat Pelindung Diri (APD)
1 2 3 4 5 6 7

nilai 0
III. Pencegahan dan Perlindungan Kebakaran
Tersedia alat pemadan kebakaran yang layak untuk
3.1
digunakan
3.2 APAR diinspeksi dan diberikan tag.
3.3 Karyawan terlatih untuk memadamkan api
3.4 Material kayu disimpan dengan benar
Mateial yang mudah terbakar ditempatkan pada
3.5
tempat yang aman.
Buruk Sangat Bagus
Pencegahan dan Perlindungan Kebakaran
1 2 3 4 5 6 7

nilai 0

IV. Penandaan dan Barikade

Barikade bahaya ditempatkan sebagaimana
4.1
mestinya

4.2
Tanda Bahaya ditempatkan pada tempat yang tepat
Alat-alat yang tidak aman ditaruh pada tempat yang
4.3
layak
Buruk Sangat Bagus
Penandaan dan Barikade
1 2 3 4 5 6 7

nilai 0

V. Hazardous Communication (HazCom)

5.1 Terdapat daftar bahan kimia yang berbahaya
5.2 Berkas MSDS disimpan dengan baik
5.3 Setiap bahan kimia harus berlabel
5.4 Memeriksa bahan material berbahaya
Buruk Sangat Bagus
Hazardous Communication
1 2 3 4 5 6 7

nilai 0

VI. Keselamatan Kelistrikan

6.1 Peralatan diperiksa secara berkala
6.2 Peralatan yang rusak tidak dipakai
6.3 Power switch sesuai dengan standard
Sambungan kabel dalam keadaan aman dan sesuai
6.4
standard
Peralatan disimpan di tempat yang aman bila tidak
6.5
digunakan
6.6 Pelindung alat (safety devices) dalam keadaan baik

Kabel, peralatan listrik tidak berada di area yang

6.7
basah
Gulungan kabel tidak dipakai untuk sambungan
6.8
kabel tetap
Buruk Sangat Bagus
Keselamatan Kelistrikan
1 2 3 4 5 6 7

nilai 0

VII. Keselamatan Tabung Gas Bertekanan

Tabung gas harus diamankan secara vertikal, di
7.1
struktur yang kuat dan dirantai
Tabung gas tertanda dengan jelas apakah "terisi"
7.2
atau "kosong"
7.3 Isi tabung gas tertanda dengan jelas
7.4 Tabung gas masing-masing memiliki tutup
7.5 Tabung gas Oxygen dan Acetylene dipisahkan
Tabung gas tidak terpapar oleh panas atau sinar
7.6
matahari secara langsung
Flashback arrestor terpasang dengan benar pada
7.7 masing-masing tabung saat dipakai untuk
pengelasan
Buruk Sangat Bagus
Keselamatan Tabung Gas Bertekanan
1 2 3 4 5 6 7

nilai 0

VIII. Keselamatan Pengelasan

Mengecek slang terhadap kebocoran atau
8.1
kerusakan
Sebelum menggunakan mesin las terlebih dahulu
8.2
memeriksa grounding system
Baju dalam melakukan pengelasan berlengan
8.3
panjang
Pelindung muka untuk pengelasan sesuai standard
8.4
dan dipakai dengan benar
8.5 Mengamankan lokasi sekitar area pengelasan
 Alat pemadam kebakaran harus berada dilokasi
8.6
yang mudah dijangkau jika terjadi kebakaran
8.7 Izin Kerja (Hot Work Permit) tersedia bila diperlukan

8.8 Daerah mesin las harus jauh dari bahaya kebakaran

8.9 Karyawan yang bekerja sudah terlatih dengan baik

Buruk Sangat Bagus
Keselamatan Pengelasan
1 2 3 4 5 6 7

nilai 0

IX. Kerja di Ruangan Terbatas (Confined Space)

9.1 Ijin memasuki ruangan terbatas telah dilakukan
Pemantauan udara yang masuk dilakukan secara
9.2
berkala
Daftar personnel yang bekerja di area terbatas
9.3
selalu terupdate
9.4 Ventilasi udara tersedia dengan memadai
Alat pelindung pernafasan disediakan dengan
9.5
memadai
Alat komunikasi, life line disediakan dengan
9.6
memadai jumlah
Terdapat setidaknya satu orang yang standby
9.7
selama pekerjaan di area terbatas dilakukan
Seluruh karyawan yang bekerja di area terbatas
9.8
sudah terlatih dengan baik.
Buruk Sangat Bagus
Kerja di Ruangan Terbatas (Confined Space)
1 2 3 4 5 6 7

nilai 0

X. Bekerja di Ketinggian
Perancah sudah dilengkapi dengan pegangan
10.1
tangan dan toe boards
10.2 Perancah sudah memiliki akses yang memadai
Karyawan telah menggunakan full body harness
10.3
dengan 2 landyard
Full body harness yang dipakai 100% selalu
10.4
dicantolkan (tighted off)
Konstruksi perancah dibangun di area yang datar
10.5
dan cukup stabil
Konstruksi perancah sudah diikat pada struktur
10.6
yang cukup kuat di dekatnya.
Perancah sudah dilengkapi dengan planks yang
10.7
memadai dan telah terkunci
 Tangga yang dipakai telah diikat dengan cukup kuat
10.8
pada ujungnya
Perancah sudah diinspeksi oleh orang yang
10.9
kompeten
Semua karyawan yang bekerja di ketinggian sudah
10.10
mendapatkan pelatihan dengan baik
Buruk Sangat Bagus
Bekerja di Ketinggian
1 2 3 4 5 6 7

nilai 0

XI. Bekerja Pengangkatan dengan Crane

11.1 Crane telah diinspeksi harian
Rantai, tali atau sling sudah diinspeksi sesuai
11.2
dengan beban yang akan diangkat
11.3 Area sekitar radius crane telah diisolasi/diamankan
Tag line selalu digunakan untuk setiap
11.4
pengangkatan
Beban aman pengangkatan (safe working load)
11.5
sudah ditentukan
11.6 Crane berada di area yang stabil
Semua karyawan yang bekerja telah mendapatkan
11.7
pelatihan dengan baik
Bekerja Pengangkatan dengan Crane Buruk Sangat Bagus
1 2 3 4 5 6 7

nilai 0

PROGRAM 1 - 3

I. Rapat Keselamatan (Safety Meeting)

Apakah kontraktor secara periodik melaksanakan
1.1
Safety Meeting yang dihadiri perwakilan Aqua?

Apakah rapat keselamatan itu direcord dan

1.2
didokumentasikan?
Apakah Safety Meeting dihadiri oleh pimpinan
1.3
Kontraktor?
 Apakah Safety Meeting mengevaluasi kinerja safety
1.4
termasuk langkah-langkah perbaikan?
Apakah tema rapat keselamatan berhubungan
1.5
dengan pekerjaan yang sedang berlangsung?
Buruk Sangat Bagus
Rapat Keselamatan (Safety Meeting)
1 2 3 4 5 6 7

nilai 0

II. Pemeriksaan Keselamatan (Safety Inspection)

Apakah kontraktor melakukan Safety Inspection
2.1
bersama dengan perwakilan Aqua secara berkala?

Apakah Safety Inspection dilakukan oleh pimpinan

2.2
Kontraktor dan melibatkan karyawan kontraktor?

Apakah hasil Safety Inspection didokumentasikan

2.3
dan dimonitor kemajuan tindak lanjutnya?
Buruk Sangat Bagus
PEMERIKSAAN KESELAMATAN
1 2 3 4 5 6 7

nilai 0

III. PROMOSI KESELAMATAN

Apakah komitmen dari manajemen kontraktor
3.1 ditunjukan juga melalui program penghargaan
karyawan?
Apakah manajemen kontraktor secara aktif
3.2
mendukung perbaikan program safety?
Buruk Sangat Bagus
PROMOSI KESELAMATAN
1 2 3 4 5 6 7

nilai 0

PROGRAM 4 - 8
IV. Komunikasi Keselamatan Karyawan (Employee's Safety Communication)
Apakah karyawan kontraktor memiliki saluran untuk
4.1 memberikan masukan2 tentang keselamatan
kepada manajemen kontraktor?
 Apakah komunikasi di tempat kerja telah terbangun
4.2
dengan baik?

Buruk Sangat Bagus

Komunikasi Keselamatan Karyawan
1 2 3 4 5 6 7

nilai 0

V. Program Pelatihan Keselamatan (Safety Training Program)

Apakah Kontraktor telah memiliki program pelatihan
5.1
keselamatan bagi karyawannya?
Apakah Program Pelatihan telah disesuaikan dengan
5.2 kebutuhan karyawannya termasuk tingkatan Supervisor?

Apakah jadwal pelatihan diupdate dan dievaluasi

5.3
pelaksanaannya secara teratur?
Apakah program pelatihan termasuk penanganan
5.4
keadaan darurat?
Buruk Sangat Bagus
Program Pelatihan Keselamatan
1 2 3 4 5 6 7

nilai 0

VI. Pelaporan dan Investigasi Insiden (Incident Reporting and Investigation)

Apakah semua insiden/kecelakaan telah
6.1 diinvestigasi dan ditentukan langkah
perbaikkannya?

Apakah semua insiden/kecelakaan telah dilaporkan

6.2
dengan segera kepada perwakilan Aqua?

Apakah statistik insiden/kecelakaan selalu

6.3
diupdate?
Apakah pelajaran yang diambil dari insiden telah
6.4
dikomunikasikan pada semua karyawan?
Apakah pimpinan kontraktor terlibat langsung dalam
6.5
investigasi insiden/kecelakaan?
Apakah pimpinan/pengawas telah mendapatkan
6.6
pelatihan untuk menginvestigasi suatu insiden?
Buruk Sangat Bagus
Program Investigasi
1 2 3 4 5 6 7

nilai 0
VII. Komitmen Manajemen Kontraktor (Contractor's Management Commitment)
Apakah Manajemen memiliki komitmen terhadap
7.1 keselamatan karyawan kontraktor? Adakah
dokumen yang dapat menunjangnya?
Apakah pimpinan kontraktor secara rutin melakukan
7.2 inspeksi area kerja dan melakukan komunikasi
dengan karyawan di tempat kerja?

Apakah supervisor kontraktor secara rutin

7.3
melakukan briefing safety terhadap karyawannya?

Apakah supervisor terlibat secara aktif dalam

7.4
investigasi kecelakaan, inisiatif perbaikan safety?
Apakah supervisor secara aktif mendorong
7.5 ditegakan nya/dipatuhinya aturan safety di tempat
kerja?
Buruk Sangat Bagus
Komitmen Manajemen Kontraktor
1 2 3 4 5 6 7

nilai 0

VIII. Target dan Sasaran Safety

Apakah Kontraktor telah memiliki target dan
8.1
sasaran safety?
Apakah target dan sasaran tsb. sudah dikomunikasikan
8.2 dengan jelas kepada semua karyawan kontraktor?

Apakah pencapaian target dan sasaran safety

8.3
dikomunikasikan secara berkala kepada karyawan?

Apakah pencapaian target dan sasaran safety

8.4 dievaluasi oleh manajemen kontraktor untuk
menentukan langkah-langkah perbaikkan?
Buruk Sangat Bagus
Target dan Sasaran Safety
1 2 3 4 5 6 7

nilai 0

HASIL EVALUAS
 Bulan/Tahun
Nama Contractor
NO KETERANGAN RATING KONDISI EXISTING

INSPEKSI LAPANGAN
1 Kerapihan, Kebersihan (Housekeeping) 0 Aplicable
2 Alat Pelindung Diri (APD) 0 Aplicable
3 Pencegahan dan Perlindungan Kebakaran 0 Aplicable
4 Penandaan dan Barikade 0 Aplicable
5 Komunikasi Bahan Berbahaya (HazCom) 0 Aplicable
6 Keselamatan Kelistrikan 0 Aplicable
7 Keselamatan Tabung Gas Bertekanan 0 Aplicable
8 Keselamatan Pengelasan 0 Aplicable
9 Kerja di Ruangan Terbatas (Confined Space) 0 Aplicable
10 Bekerja di Ketinggian (Working at Height) 0 Aplicable
11 Bekerja Pengangkatan dengan Crane 0 Aplicable
Sub Total A 0

PROGRAM KESELAMATAN
1 Rapat Keselamatan (Safety Meeting) 0 Aplicable
2 Pemeriksaan Keselamatan (Safety Inspection) 0 Aplicable
3 Promosi Keselamatan (Safety Promotion) 0 Aplicable
4 Komunikasi Keselamatan Karyawan 0 Aplicable
5 Program Pelatihan Keselamatan 0 Aplicable
6 Pelaporan dan Investigasi Insiden 0 Aplicable
7 Komitmen Manajemen Kontraktor 0 Aplicable
8 Target dan Sasaran Safety 0 Aplicable
Sub Total B 0

Perwakilan kontraktor :
Score Evaluasi

Sub Total A + B = 0
Nama / Jabatan

Nilai Rata-Rata Evaluasi = 0.00 Perwakilan Danone AQUA

Nama/Jabatan

CATATAN :
si Kinerja SHE Kontraktor

CATATAN

Sangat Bagus
8 9 10

Sangat Bagus
8 9 10

0
 Sangat Bagus
8 9 10

Sangat Bagus
8 9 10

Sangat Bagus
8 9 10

0
 Sangat Bagus
8 9 10

Sangat Bagus
8 9 10

0
 Sangat Bagus
8 9 10

Sangat Bagus
8 9 10

0
 Sangat Bagus
8 9 10

Sangat Bagus
8 9 10

0
 Sangat Bagus
8 9 10

Sangat Bagus
8 9 10

Sangat Bagus
8 9 10

mmunication)
 Sangat Bagus
8 9 10

Sangat Bagus
8 9 10

nvestigation)

Sangat Bagus
8 9 10

0
nt Commitment)

Sangat Bagus
8 9 10

Sangat Bagus
8 9 10

EVALUASI
 KONDISI EXISTING KOMENTAR

Aplicable
Aplicable
Aplicable
Aplicable
Aplicable
Aplicable
Aplicable
Aplicable
Aplicable
Aplicable
Aplicable

Aplicable
Aplicable
Aplicable
Aplicable
Aplicable
Aplicable
Aplicable
Aplicable

erwakilan kontraktor :

Nama / Jabatan

erwakilan Danone AQUA

Nama/Jabatan
 Evaluasi Kinerja SHE Kontraktor
PETUNJUK

Inspeksi Lapangan
NO KETERANGAN Y N N/A CATATAN

I. Kerapihan, Kebersihan (Housekeeping)

1.1 Tempat kerja tertata dengan rapi
1.2 Material tersimpan dan tertata dengan baik
1.3 Akses jalan rapi dan bersih
1.4 Rute keadaan darurat bersih dan tanpa halangan
1.5 Sampah dibersihkan secara teratur
1.6 Material tidak berada dalam bahaya jatuh
1.7 Paku telah dipindahkan dari papan
1.8 Tempat kerja dan lingkungan sekitar sehat
1.9 Pencahayaan yang memadai
Buruk Sangat Bagus
Kerapihan, Kebersihan (Housekeeping)
1 2 3 4 5 6 7

nilai 0

II. Alat Pelindung Diri (APD)

2.1 Lokasi kerja terlihat Rapi
2.2 Bahan baku di simpan baik
2.3 Pelindung telinga jika diperlukan
2.4 Pelindung Wajah/Mata jika diperlukan
2.5 Sarung tangan/Baju Pelindung jika diperlukan
2.6 Baju Kerja yang layak
2.7 Alat pernapasan sesuai standar
2.8 Memberikan Alat pernapasan secara perseorangan
Perlindungan tempat jatuh untuk pekerjaan lebih
2.9
dari 6 kaki tingginya
Buruk Sangat Bagus
Alat Pelindung Diri (APD)
1 2 3 4 5 6 7

nilai 0
III. Pencegahan dan Perlindungan Kebakaran
Tersedia alat pemadan kebakaran yang layak untuk
3.1
digunakan
3.2 APAR diinspeksi dan diberikan tag.
3.3 Karyawan terlatih untuk memadamkan api
3.4 Material kayu disimpan dengan benar
Mateial yang mudah terbakar ditempatkan pada
3.5
tempat yang aman.
Buruk Sangat Bagus
Pencegahan dan Perlindungan Kebakaran
1 2 3 4 5 6 7

nilai 0

IV. Penandaan dan Barikade

Barikade bahaya ditempatkan sebagaimana
4.1
mestinya

4.2
Tanda Bahaya ditempatkan pada tempat yang tepat
Alat-alat yang tidak aman ditaruh pada tempat yang
4.3
layak
Buruk Sangat Bagus
Penandaan dan Barikade
1 2 3 4 5 6 7

nilai 0

V. Hazardous Communication (HazCom)

5.1 Terdapat daftar bahan kimia yang berbahaya
5.2 Berkas MSDS disimpan dengan baik
5.3 Setiap bahan kimia harus berlabel
5.4 Memeriksa bahan material berbahaya
Buruk Sangat Bagus
Hazardous Communication
1 2 3 4 5 6 7

nilai 0

VI. Keselamatan Kelistrikan

6.1 Peralatan diperiksa secara berkala
6.2 Peralatan yang rusak tidak dipakai
6.3 Power switch sesuai dengan standard
Sambungan kabel dalam keadaan aman dan sesuai
6.4
standard
Peralatan disimpan di tempat yang aman bila tidak
6.5
digunakan
6.6 Pelindung alat (safety devices) dalam keadaan baik

Kabel, peralatan listrik tidak berada di area yang

6.7
basah
Gulungan kabel tidak dipakai untuk sambungan
6.8
kabel tetap
Buruk Sangat Bagus
Keselamatan Kelistrikan
1 2 3 4 5 6 7

nilai 0

VII. Keselamatan Tabung Gas Bertekanan

Tabung gas harus diamankan secara vertikal, di
7.1
struktur yang kuat dan dirantai
Tabung gas tertanda dengan jelas apakah "terisi"
7.2
atau "kosong"
7.3 Isi tabung gas tertanda dengan jelas
7.4 Tabung gas masing-masing memiliki tutup
7.5 Tabung gas Oxygen dan Acetylene dipisahkan
Tabung gas tidak terpapar oleh panas atau sinar
7.6
matahari secara langsung
Flashback arrestor terpasang dengan benar pada
7.7 masing-masing tabung saat dipakai untuk
pengelasan
Buruk Sangat Bagus
Keselamatan Tabung Gas Bertekanan
1 2 3 4 5 6 7

nilai 0

VIII. Keselamatan Pengelasan

Mengecek slang terhadap kebocoran atau
8.1
kerusakan
Sebelum menggunakan mesin las terlebih dahulu
8.2
memeriksa grounding system
Baju dalam melakukan pengelasan berlengan
8.3
panjang
Pelindung muka untuk pengelasan sesuai standard
8.4
dan dipakai dengan benar
8.5 Mengamankan lokasi sekitar area pengelasan
 Alat pemadam kebakaran harus berada dilokasi
8.6
yang mudah dijangkau jika terjadi kebakaran
8.7 Izin Kerja (Hot Work Permit) tersedia bila diperlukan

8.8 Daerah mesin las harus jauh dari bahaya kebakaran

8.9 Karyawan yang bekerja sudah terlatih dengan baik

Buruk Sangat Bagus
Keselamatan Pengelasan
1 2 3 4 5 6 7

nilai 0

IX. Kerja di Ruangan Terbatas (Confined Space)

9.1 Ijin memasuki ruangan terbatas telah dilakukan
Pemantauan udara yang masuk dilakukan secara
9.2
berkala
Daftar personnel yang bekerja di area terbatas
9.3
selalu terupdate
9.4 Ventilasi udara tersedia dengan memadai
Alat pelindung pernafasan disediakan dengan
9.5
memadai
Alat komunikasi, life line disediakan dengan
9.6
memadai jumlah
Terdapat setidaknya satu orang yang standby
9.7
selama pekerjaan di area terbatas dilakukan
Seluruh karyawan yang bekerja di area terbatas
9.8
sudah terlatih dengan baik.
Buruk Sangat Bagus
Kerja di Ruangan Terbatas (Confined Space)
1 2 3 4 5 6 7

nilai 0

X. Bekerja di Ketinggian
Perancah sudah dilengkapi dengan pegangan
10.1
tangan dan toe boards
10.2 Perancah sudah memiliki akses yang memadai
Karyawan telah menggunakan full body harness
10.3
dengan 2 landyard
Full body harness yang dipakai 100% selalu
10.4
dicantolkan (tighted off)
Konstruksi perancah dibangun di area yang datar
10.5
dan cukup stabil
Konstruksi perancah sudah diikat pada struktur
10.6
yang cukup kuat di dekatnya.
Perancah sudah dilengkapi dengan planks yang
10.7
memadai dan telah terkunci
 Tangga yang dipakai telah diikat dengan cukup kuat
10.8
pada ujungnya
Perancah sudah diinspeksi oleh orang yang
10.9
kompeten
Semua karyawan yang bekerja di ketinggian sudah
10.10
mendapatkan pelatihan dengan baik
Buruk Sangat Bagus
Bekerja di Ketinggian
1 2 3 4 5 6 7

nilai 0

XI. Bekerja Pengangkatan dengan Crane

11.1 Crane telah diinspeksi harian
Rantai, tali atau sling sudah diinspeksi sesuai
11.2
dengan beban yang akan diangkat
11.3 Area sekitar radius crane telah diisolasi/diamankan
Tag line selalu digunakan untuk setiap
11.4
pengangkatan
Beban aman pengangkatan (safe working load)
11.5
sudah ditentukan
11.6 Crane berada di area yang stabil
Semua karyawan yang bekerja telah mendapatkan
11.7
pelatihan dengan baik
Bekerja Pengangkatan dengan Crane Buruk Sangat Bagus
1 2 3 4 5 6 7

nilai 0

PROGRAM 1 - 3

I. Rapat Keselamatan (Safety Meeting)

Apakah kontraktor secara periodik melaksanakan
1.1
Safety Meeting yang dihadiri perwakilan Aqua?

Apakah rapat keselamatan itu direcord dan

1.2
didokumentasikan?
Apakah Safety Meeting dihadiri oleh pimpinan
1.3
Kontraktor?
 Apakah Safety Meeting mengevaluasi kinerja safety
1.4
termasuk langkah-langkah perbaikan?
Apakah tema rapat keselamatan berhubungan
1.5
dengan pekerjaan yang sedang berlangsung?
Buruk Sangat Bagus
Rapat Keselamatan (Safety Meeting)
1 2 3 4 5 6 7

nilai 0

II. Pemeriksaan Keselamatan (Safety Inspection)

Apakah kontraktor melakukan Safety Inspection
2.1
bersama dengan perwakilan Aqua secara berkala?

Apakah Safety Inspection dilakukan oleh pimpinan

2.2
Kontraktor dan melibatkan karyawan kontraktor?

Apakah hasil Safety Inspection didokumentasikan

2.3
dan dimonitor kemajuan tindak lanjutnya?
Buruk Sangat Bagus
PEMERIKSAAN KESELAMATAN
1 2 3 4 5 6 7

nilai 0

III. PROMOSI KESELAMATAN

Apakah komitmen dari manajemen kontraktor
3.1 ditunjukan juga melalui program penghargaan
karyawan?
Apakah manajemen kontraktor secara aktif
3.2
mendukung perbaikan program safety?
Buruk Sangat Bagus
PROMOSI KESELAMATAN
1 2 3 4 5 6 7

nilai 0

PROGRAM 4 - 8
IV. Komunikasi Keselamatan Karyawan (Employee's Safety Communication)
Apakah karyawan kontraktor memiliki saluran untuk
4.1 memberikan masukan2 tentang keselamatan
kepada manajemen kontraktor?
 Apakah komunikasi di tempat kerja telah terbangun
4.2
dengan baik?

Buruk Sangat Bagus

Komunikasi Keselamatan Karyawan
1 2 3 4 5 6 7

nilai 0

V. Program Pelatihan Keselamatan (Safety Training Program)

Apakah Kontraktor telah memiliki program pelatihan
5.1
keselamatan bagi karyawannya?
Apakah Program Pelatihan telah disesuaikan dengan
5.2 kebutuhan karyawannya termasuk tingkatan Supervisor?

Apakah jadwal pelatihan diupdate dan dievaluasi

5.3
pelaksanaannya secara teratur?
Apakah program pelatihan termasuk penanganan
5.4
keadaan darurat?
Buruk Sangat Bagus
Program Pelatihan Keselamatan
1 2 3 4 5 6 7

nilai 0

VI. Pelaporan dan Investigasi Insiden (Incident Reporting and Investigation)

Apakah semua insiden/kecelakaan telah
6.1 diinvestigasi dan ditentukan langkah
perbaikkannya?

Apakah semua insiden/kecelakaan telah dilaporkan

6.2
dengan segera kepada perwakilan Aqua?

Apakah statistik insiden/kecelakaan selalu

6.3
diupdate?
Apakah pelajaran yang diambil dari insiden telah
6.4
dikomunikasikan pada semua karyawan?
Apakah pimpinan kontraktor terlibat langsung dalam
6.5
investigasi insiden/kecelakaan?
Apakah pimpinan/pengawas telah mendapatkan
6.6
pelatihan untuk menginvestigasi suatu insiden?
Buruk Sangat Bagus
Program Investigasi
1 2 3 4 5 6 7

nilai 0
VII. Komitmen Manajemen Kontraktor (Contractor's Management Commitment)
Apakah Manajemen memiliki komitmen terhadap
7.1 keselamatan karyawan kontraktor? Adakah
dokumen yang dapat menunjangnya?
Apakah pimpinan kontraktor secara rutin melakukan
7.2 inspeksi area kerja dan melakukan komunikasi
dengan karyawan di tempat kerja?

Apakah supervisor kontraktor secara rutin

7.3
melakukan briefing safety terhadap karyawannya?

Apakah supervisor terlibat secara aktif dalam

7.4
investigasi kecelakaan, inisiatif perbaikan safety?
Apakah supervisor secara aktif mendorong
7.5 ditegakan nya/dipatuhinya aturan safety di tempat
kerja?
Buruk Sangat Bagus
Komitmen Manajemen Kontraktor
1 2 3 4 5 6 7

nilai 0

VIII. Target dan Sasaran Safety

Apakah Kontraktor telah memiliki target dan
8.1
sasaran safety?
Apakah target dan sasaran tsb. sudah dikomunikasikan
8.2 dengan jelas kepada semua karyawan kontraktor?

Apakah pencapaian target dan sasaran safety

8.3
dikomunikasikan secara berkala kepada karyawan?

Apakah pencapaian target dan sasaran safety

8.4 dievaluasi oleh manajemen kontraktor untuk
menentukan langkah-langkah perbaikkan?
Buruk Sangat Bagus
Target dan Sasaran Safety
1 2 3 4 5 6 7

nilai 0

HASIL EVALUAS
 Bulan/Tahun
Nama Contractor
NO KETERANGAN RATING KONDISI EXISTING

INSPEKSI LAPANGAN
1 Kerapihan, Kebersihan (Housekeeping) 0 Aplicable
2 Alat Pelindung Diri (APD) 0 Aplicable
3 Pencegahan dan Perlindungan Kebakaran 0 Aplicable
4 Penandaan dan Barikade 0 Aplicable
5 Komunikasi Bahan Berbahaya (HazCom) 0 Aplicable
6 Keselamatan Kelistrikan 0 Aplicable
7 Keselamatan Tabung Gas Bertekanan 0 Aplicable
8 Keselamatan Pengelasan 0 Aplicable
9 Kerja di Ruangan Terbatas (Confined Space) 0 Aplicable
10 Bekerja di Ketinggian (Working at Height) 0 Aplicable
11 Bekerja Pengangkatan dengan Crane 0 Aplicable
Sub Total A 0

PROGRAM KESELAMATAN
1 Rapat Keselamatan (Safety Meeting) 0 Aplicable
2 Pemeriksaan Keselamatan (Safety Inspection) 0 Aplicable
3 Promosi Keselamatan (Safety Promotion) 0 Aplicable
4 Komunikasi Keselamatan Karyawan 0 Aplicable
5 Program Pelatihan Keselamatan 0 Aplicable
6 Pelaporan dan Investigasi Insiden 0 Aplicable
7 Komitmen Manajemen Kontraktor 0 Aplicable
8 Target dan Sasaran Safety 0 Aplicable
Sub Total B 0

Perwakilan kontraktor :
Score Evaluasi

Sub Total A + B = 0
Nama / Jabatan

Nilai Rata-Rata Evaluasi = 0.00 Perwakilan Danone AQUA

Nama/Jabatan

CATATAN :
si Kinerja SHE Kontraktor

CATATAN

Sangat Bagus
8 9 10

Sangat Bagus
8 9 10

0
 Sangat Bagus
8 9 10

Sangat Bagus
8 9 10

Sangat Bagus
8 9 10

0
 Sangat Bagus
8 9 10

Sangat Bagus
8 9 10

0
 Sangat Bagus
8 9 10

Sangat Bagus
8 9 10

0
 Sangat Bagus
8 9 10

Sangat Bagus
8 9 10

0
 Sangat Bagus
8 9 10

Sangat Bagus
8 9 10

Sangat Bagus
8 9 10

mmunication)
 Sangat Bagus
8 9 10

Sangat Bagus
8 9 10

nvestigation)

Sangat Bagus
8 9 10

0
nt Commitment)

Sangat Bagus
8 9 10

Sangat Bagus
8 9 10

EVALUASI
 KONDISI EXISTING KOMENTAR

Aplicable
Aplicable
Aplicable
Aplicable
Aplicable
Aplicable
Aplicable
Aplicable
Aplicable
Aplicable
Aplicable

Aplicable
Aplicable
Aplicable
Aplicable
Aplicable
Aplicable
Aplicable
Aplicable

erwakilan kontraktor :

Nama / Jabatan

erwakilan Danone AQUA

Nama/Jabatan
 Evaluasi Kinerja SHE Kontraktor
PETUNJUK

Inspeksi Lapangan
NO KETERANGAN Y N N/A CATATAN

I. Kerapihan, Kebersihan (Housekeeping)

1.1 Tempat kerja tertata dengan rapi
1.2 Material tersimpan dan tertata dengan baik
1.3 Akses jalan rapi dan bersih
1.4 Rute keadaan darurat bersih dan tanpa halangan
1.5 Sampah dibersihkan secara teratur
1.6 Material tidak berada dalam bahaya jatuh
1.7 Paku telah dipindahkan dari papan
1.8 Tempat kerja dan lingkungan sekitar sehat
1.9 Pencahayaan yang memadai
Buruk Sangat Bagus
Kerapihan, Kebersihan (Housekeeping)
1 2 3 4 5 6 7

nilai 0

II. Alat Pelindung Diri (APD)

2.1 Lokasi kerja terlihat Rapi
2.2 Bahan baku di simpan baik
2.3 Pelindung telinga jika diperlukan
2.4 Pelindung Wajah/Mata jika diperlukan
2.5 Sarung tangan/Baju Pelindung jika diperlukan
2.6 Baju Kerja yang layak
2.7 Alat pernapasan sesuai standar
2.8 Memberikan Alat pernapasan secara perseorangan
Perlindungan tempat jatuh untuk pekerjaan lebih
2.9
dari 6 kaki tingginya
Buruk Sangat Bagus
Alat Pelindung Diri (APD)
1 2 3 4 5 6 7

nilai 0
III. Pencegahan dan Perlindungan Kebakaran
Tersedia alat pemadan kebakaran yang layak untuk
3.1
digunakan
3.2 APAR diinspeksi dan diberikan tag.
3.3 Karyawan terlatih untuk memadamkan api
3.4 Material kayu disimpan dengan benar
Mateial yang mudah terbakar ditempatkan pada
3.5
tempat yang aman.
Buruk Sangat Bagus
Pencegahan dan Perlindungan Kebakaran
1 2 3 4 5 6 7

nilai 0

IV. Penandaan dan Barikade

Barikade bahaya ditempatkan sebagaimana
4.1
mestinya

4.2
Tanda Bahaya ditempatkan pada tempat yang tepat
Alat-alat yang tidak aman ditaruh pada tempat yang
4.3
layak
Buruk Sangat Bagus
Penandaan dan Barikade
1 2 3 4 5 6 7

nilai 0

V. Hazardous Communication (HazCom)

5.1 Terdapat daftar bahan kimia yang berbahaya
5.2 Berkas MSDS disimpan dengan baik
5.3 Setiap bahan kimia harus berlabel
5.4 Memeriksa bahan material berbahaya
Buruk Sangat Bagus
Hazardous Communication
1 2 3 4 5 6 7

nilai 0

VI. Keselamatan Kelistrikan

6.1 Peralatan diperiksa secara berkala
6.2 Peralatan yang rusak tidak dipakai
6.3 Power switch sesuai dengan standard
Sambungan kabel dalam keadaan aman dan sesuai
6.4
standard
Peralatan disimpan di tempat yang aman bila tidak
6.5
digunakan
6.6 Pelindung alat (safety devices) dalam keadaan baik

Kabel, peralatan listrik tidak berada di area yang

6.7
basah
Gulungan kabel tidak dipakai untuk sambungan
6.8
kabel tetap
Buruk Sangat Bagus
Keselamatan Kelistrikan
1 2 3 4 5 6 7

nilai 0

VII. Keselamatan Tabung Gas Bertekanan

Tabung gas harus diamankan secara vertikal, di
7.1
struktur yang kuat dan dirantai
Tabung gas tertanda dengan jelas apakah "terisi"
7.2
atau "kosong"
7.3 Isi tabung gas tertanda dengan jelas
7.4 Tabung gas masing-masing memiliki tutup
7.5 Tabung gas Oxygen dan Acetylene dipisahkan
Tabung gas tidak terpapar oleh panas atau sinar
7.6
matahari secara langsung
Flashback arrestor terpasang dengan benar pada
7.7 masing-masing tabung saat dipakai untuk
pengelasan
Buruk Sangat Bagus
Keselamatan Tabung Gas Bertekanan
1 2 3 4 5 6 7

nilai 0

VIII. Keselamatan Pengelasan

Mengecek slang terhadap kebocoran atau
8.1
kerusakan
Sebelum menggunakan mesin las terlebih dahulu
8.2
memeriksa grounding system
Baju dalam melakukan pengelasan berlengan
8.3
panjang
Pelindung muka untuk pengelasan sesuai standard
8.4
dan dipakai dengan benar
8.5 Mengamankan lokasi sekitar area pengelasan
 Alat pemadam kebakaran harus berada dilokasi
8.6
yang mudah dijangkau jika terjadi kebakaran
8.7 Izin Kerja (Hot Work Permit) tersedia bila diperlukan

8.8 Daerah mesin las harus jauh dari bahaya kebakaran

8.9 Karyawan yang bekerja sudah terlatih dengan baik

Buruk Sangat Bagus
Keselamatan Pengelasan
1 2 3 4 5 6 7

nilai 0

IX. Kerja di Ruangan Terbatas (Confined Space)

9.1 Ijin memasuki ruangan terbatas telah dilakukan
Pemantauan udara yang masuk dilakukan secara
9.2
berkala
Daftar personnel yang bekerja di area terbatas
9.3
selalu terupdate
9.4 Ventilasi udara tersedia dengan memadai
Alat pelindung pernafasan disediakan dengan
9.5
memadai
Alat komunikasi, life line disediakan dengan
9.6
memadai jumlah
Terdapat setidaknya satu orang yang standby
9.7
selama pekerjaan di area terbatas dilakukan
Seluruh karyawan yang bekerja di area terbatas
9.8
sudah terlatih dengan baik.
Buruk Sangat Bagus
Kerja di Ruangan Terbatas (Confined Space)
1 2 3 4 5 6 7

nilai 0

X. Bekerja di Ketinggian
Perancah sudah dilengkapi dengan pegangan
10.1
tangan dan toe boards
10.2 Perancah sudah memiliki akses yang memadai
Karyawan telah menggunakan full body harness
10.3
dengan 2 landyard
Full body harness yang dipakai 100% selalu
10.4
dicantolkan (tighted off)
Konstruksi perancah dibangun di area yang datar
10.5
dan cukup stabil
Konstruksi perancah sudah diikat pada struktur
10.6
yang cukup kuat di dekatnya.
Perancah sudah dilengkapi dengan planks yang
10.7
memadai dan telah terkunci
 Tangga yang dipakai telah diikat dengan cukup kuat
10.8
pada ujungnya
Perancah sudah diinspeksi oleh orang yang
10.9
kompeten
Semua karyawan yang bekerja di ketinggian sudah
10.10
mendapatkan pelatihan dengan baik
Buruk Sangat Bagus
Bekerja di Ketinggian
1 2 3 4 5 6 7

nilai 0

XI. Bekerja Pengangkatan dengan Crane

11.1 Crane telah diinspeksi harian
Rantai, tali atau sling sudah diinspeksi sesuai
11.2
dengan beban yang akan diangkat
11.3 Area sekitar radius crane telah diisolasi/diamankan
Tag line selalu digunakan untuk setiap
11.4
pengangkatan
Beban aman pengangkatan (safe working load)
11.5
sudah ditentukan
11.6 Crane berada di area yang stabil
Semua karyawan yang bekerja telah mendapatkan
11.7
pelatihan dengan baik
Bekerja Pengangkatan dengan Crane Buruk Sangat Bagus
1 2 3 4 5 6 7

nilai 0

PROGRAM 1 - 3

I. Rapat Keselamatan (Safety Meeting)

Apakah kontraktor secara periodik melaksanakan
1.1
Safety Meeting yang dihadiri perwakilan Aqua?

Apakah rapat keselamatan itu direcord dan

1.2
didokumentasikan?
Apakah Safety Meeting dihadiri oleh pimpinan
1.3
Kontraktor?
 Apakah Safety Meeting mengevaluasi kinerja safety
1.4
termasuk langkah-langkah perbaikan?
Apakah tema rapat keselamatan berhubungan
1.5
dengan pekerjaan yang sedang berlangsung?
Buruk Sangat Bagus
Rapat Keselamatan (Safety Meeting)
1 2 3 4 5 6 7

nilai 0

II. Pemeriksaan Keselamatan (Safety Inspection)

Apakah kontraktor melakukan Safety Inspection
2.1
bersama dengan perwakilan Aqua secara berkala?

Apakah Safety Inspection dilakukan oleh pimpinan

2.2
Kontraktor dan melibatkan karyawan kontraktor?

Apakah hasil Safety Inspection didokumentasikan

2.3
dan dimonitor kemajuan tindak lanjutnya?
Buruk Sangat Bagus
PEMERIKSAAN KESELAMATAN
1 2 3 4 5 6 7

nilai 0

III. PROMOSI KESELAMATAN

Apakah komitmen dari manajemen kontraktor
3.1 ditunjukan juga melalui program penghargaan
karyawan?
Apakah manajemen kontraktor secara aktif
3.2
mendukung perbaikan program safety?
Buruk Sangat Bagus
PROMOSI KESELAMATAN
1 2 3 4 5 6 7

nilai 0

PROGRAM 4 - 8
IV. Komunikasi Keselamatan Karyawan (Employee's Safety Communication)
Apakah karyawan kontraktor memiliki saluran untuk
4.1 memberikan masukan2 tentang keselamatan
kepada manajemen kontraktor?
 Apakah komunikasi di tempat kerja telah terbangun
4.2
dengan baik?

Buruk Sangat Bagus

Komunikasi Keselamatan Karyawan
1 2 3 4 5 6 7

nilai 0

V. Program Pelatihan Keselamatan (Safety Training Program)

Apakah Kontraktor telah memiliki program pelatihan
5.1
keselamatan bagi karyawannya?
Apakah Program Pelatihan telah disesuaikan dengan
5.2 kebutuhan karyawannya termasuk tingkatan Supervisor?

Apakah jadwal pelatihan diupdate dan dievaluasi

5.3
pelaksanaannya secara teratur?
Apakah program pelatihan termasuk penanganan
5.4
keadaan darurat?
Buruk Sangat Bagus
Program Pelatihan Keselamatan
1 2 3 4 5 6 7

nilai 0

VI. Pelaporan dan Investigasi Insiden (Incident Reporting and Investigation)

Apakah semua insiden/kecelakaan telah
6.1 diinvestigasi dan ditentukan langkah
perbaikkannya?

Apakah semua insiden/kecelakaan telah dilaporkan

6.2
dengan segera kepada perwakilan Aqua?

Apakah statistik insiden/kecelakaan selalu

6.3
diupdate?
Apakah pelajaran yang diambil dari insiden telah
6.4
dikomunikasikan pada semua karyawan?
Apakah pimpinan kontraktor terlibat langsung dalam
6.5
investigasi insiden/kecelakaan?
Apakah pimpinan/pengawas telah mendapatkan
6.6
pelatihan untuk menginvestigasi suatu insiden?
Buruk Sangat Bagus
Program Investigasi
1 2 3 4 5 6 7

nilai 0
VII. Komitmen Manajemen Kontraktor (Contractor's Management Commitment)
Apakah Manajemen memiliki komitmen terhadap
7.1 keselamatan karyawan kontraktor? Adakah
dokumen yang dapat menunjangnya?
Apakah pimpinan kontraktor secara rutin melakukan
7.2 inspeksi area kerja dan melakukan komunikasi
dengan karyawan di tempat kerja?

Apakah supervisor kontraktor secara rutin

7.3
melakukan briefing safety terhadap karyawannya?

Apakah supervisor terlibat secara aktif dalam

7.4
investigasi kecelakaan, inisiatif perbaikan safety?
Apakah supervisor secara aktif mendorong
7.5 ditegakan nya/dipatuhinya aturan safety di tempat
kerja?
Buruk Sangat Bagus
Komitmen Manajemen Kontraktor
1 2 3 4 5 6 7

nilai 0

VIII. Target dan Sasaran Safety

Apakah Kontraktor telah memiliki target dan
8.1
sasaran safety?
Apakah target dan sasaran tsb. sudah dikomunikasikan
8.2 dengan jelas kepada semua karyawan kontraktor?

Apakah pencapaian target dan sasaran safety

8.3
dikomunikasikan secara berkala kepada karyawan?

Apakah pencapaian target dan sasaran safety

8.4 dievaluasi oleh manajemen kontraktor untuk
menentukan langkah-langkah perbaikkan?
Buruk Sangat Bagus
Target dan Sasaran Safety
1 2 3 4 5 6 7

nilai 0

HASIL EVALUAS
 Bulan/Tahun
Nama Contractor
NO KETERANGAN RATING KONDISI EXISTING

INSPEKSI LAPANGAN
1 Kerapihan, Kebersihan (Housekeeping) 0 Aplicable
2 Alat Pelindung Diri (APD) 0 Aplicable
3 Pencegahan dan Perlindungan Kebakaran 0 Aplicable
4 Penandaan dan Barikade 0 Aplicable
5 Komunikasi Bahan Berbahaya (HazCom) 0 Aplicable
6 Keselamatan Kelistrikan 0 Aplicable
7 Keselamatan Tabung Gas Bertekanan 0 Aplicable
8 Keselamatan Pengelasan 0 Aplicable
9 Kerja di Ruangan Terbatas (Confined Space) 0 Aplicable
10 Bekerja di Ketinggian (Working at Height) 0 Aplicable
11 Bekerja Pengangkatan dengan Crane 0 Aplicable
Sub Total A 0

PROGRAM KESELAMATAN
1 Rapat Keselamatan (Safety Meeting) 0 Aplicable
2 Pemeriksaan Keselamatan (Safety Inspection) 0 Aplicable
3 Promosi Keselamatan (Safety Promotion) 0 Aplicable
4 Komunikasi Keselamatan Karyawan 0 Aplicable
5 Program Pelatihan Keselamatan 0 Aplicable
6 Pelaporan dan Investigasi Insiden 0 Aplicable
7 Komitmen Manajemen Kontraktor 0 Aplicable
8 Target dan Sasaran Safety 0 Aplicable
Sub Total B 0

Perwakilan kontraktor :
Score Evaluasi

Sub Total A + B = 0
Nama / Jabatan

Nilai Rata-Rata Evaluasi = 0.00 Perwakilan Danone AQUA

Nama/Jabatan

CATATAN :
si Kinerja SHE Kontraktor

CATATAN

Sangat Bagus
8 9 10

Sangat Bagus
8 9 10

0
 Sangat Bagus
8 9 10

Sangat Bagus
8 9 10

Sangat Bagus
8 9 10

0
 Sangat Bagus
8 9 10

Sangat Bagus
8 9 10

0
 Sangat Bagus
8 9 10

Sangat Bagus
8 9 10

0
 Sangat Bagus
8 9 10

Sangat Bagus
8 9 10

0
 Sangat Bagus
8 9 10

Sangat Bagus
8 9 10

Sangat Bagus
8 9 10

mmunication)
 Sangat Bagus
8 9 10

Sangat Bagus
8 9 10

nvestigation)

Sangat Bagus
8 9 10

0
nt Commitment)

Sangat Bagus
8 9 10

Sangat Bagus
8 9 10

EVALUASI
 KONDISI EXISTING KOMENTAR

Aplicable
Aplicable
Aplicable
Aplicable
Aplicable
Aplicable
Aplicable
Aplicable
Aplicable
Aplicable
Aplicable

Aplicable
Aplicable
Aplicable
Aplicable
Aplicable
Aplicable
Aplicable
Aplicable

erwakilan kontraktor :

Nama / Jabatan

erwakilan Danone AQUA

Nama/Jabatan
 Evaluasi Kinerja SHE Kontraktor
PETUNJUK

Inspeksi Lapangan
NO KETERANGAN Y N N/A CATATAN

I. Kerapihan, Kebersihan (Housekeeping)

1.1 Tempat kerja tertata dengan rapi
1.2 Material tersimpan dan tertata dengan baik
1.3 Akses jalan rapi dan bersih
1.4 Rute keadaan darurat bersih dan tanpa halangan
1.5 Sampah dibersihkan secara teratur
1.6 Material tidak berada dalam bahaya jatuh
1.7 Paku telah dipindahkan dari papan
1.8 Tempat kerja dan lingkungan sekitar sehat
1.9 Pencahayaan yang memadai
Buruk Sangat Bagus
Kerapihan, Kebersihan (Housekeeping)
1 2 3 4 5 6 7

nilai 0

II. Alat Pelindung Diri (APD)

2.1 Lokasi kerja terlihat Rapi
2.2 Bahan baku di simpan baik
2.3 Pelindung telinga jika diperlukan
2.4 Pelindung Wajah/Mata jika diperlukan
2.5 Sarung tangan/Baju Pelindung jika diperlukan
2.6 Baju Kerja yang layak
2.7 Alat pernapasan sesuai standar
2.8 Memberikan Alat pernapasan secara perseorangan
Perlindungan tempat jatuh untuk pekerjaan lebih
2.9
dari 6 kaki tingginya
Buruk Sangat Bagus
Alat Pelindung Diri (APD)
1 2 3 4 5 6 7

nilai 0
III. Pencegahan dan Perlindungan Kebakaran
Tersedia alat pemadan kebakaran yang layak untuk
3.1
digunakan
3.2 APAR diinspeksi dan diberikan tag.
3.3 Karyawan terlatih untuk memadamkan api
3.4 Material kayu disimpan dengan benar
Mateial yang mudah terbakar ditempatkan pada
3.5
tempat yang aman.
Buruk Sangat Bagus
Pencegahan dan Perlindungan Kebakaran
1 2 3 4 5 6 7

nilai 0

IV. Penandaan dan Barikade

Barikade bahaya ditempatkan sebagaimana
4.1
mestinya

4.2
Tanda Bahaya ditempatkan pada tempat yang tepat
Alat-alat yang tidak aman ditaruh pada tempat yang
4.3
layak
Buruk Sangat Bagus
Penandaan dan Barikade
1 2 3 4 5 6 7

nilai 0

V. Hazardous Communication (HazCom)

5.1 Terdapat daftar bahan kimia yang berbahaya
5.2 Berkas MSDS disimpan dengan baik
5.3 Setiap bahan kimia harus berlabel
5.4 Memeriksa bahan material berbahaya
Buruk Sangat Bagus
Hazardous Communication
1 2 3 4 5 6 7

nilai 0

VI. Keselamatan Kelistrikan

6.1 Peralatan diperiksa secara berkala
6.2 Peralatan yang rusak tidak dipakai
6.3 Power switch sesuai dengan standard
Sambungan kabel dalam keadaan aman dan sesuai
6.4
standard
Peralatan disimpan di tempat yang aman bila tidak
6.5
digunakan
6.6 Pelindung alat (safety devices) dalam keadaan baik

Kabel, peralatan listrik tidak berada di area yang

6.7
basah
Gulungan kabel tidak dipakai untuk sambungan
6.8
kabel tetap
Buruk Sangat Bagus
Keselamatan Kelistrikan
1 2 3 4 5 6 7

nilai 0

VII. Keselamatan Tabung Gas Bertekanan

Tabung gas harus diamankan secara vertikal, di
7.1
struktur yang kuat dan dirantai
Tabung gas tertanda dengan jelas apakah "terisi"
7.2
atau "kosong"
7.3 Isi tabung gas tertanda dengan jelas
7.4 Tabung gas masing-masing memiliki tutup
7.5 Tabung gas Oxygen dan Acetylene dipisahkan
Tabung gas tidak terpapar oleh panas atau sinar
7.6
matahari secara langsung
Flashback arrestor terpasang dengan benar pada
7.7 masing-masing tabung saat dipakai untuk
pengelasan
Buruk Sangat Bagus
Keselamatan Tabung Gas Bertekanan
1 2 3 4 5 6 7

nilai 0

VIII. Keselamatan Pengelasan

Mengecek slang terhadap kebocoran atau
8.1
kerusakan
Sebelum menggunakan mesin las terlebih dahulu
8.2
memeriksa grounding system
Baju dalam melakukan pengelasan berlengan
8.3
panjang
Pelindung muka untuk pengelasan sesuai standard
8.4
dan dipakai dengan benar
8.5 Mengamankan lokasi sekitar area pengelasan
 Alat pemadam kebakaran harus berada dilokasi
8.6
yang mudah dijangkau jika terjadi kebakaran
8.7 Izin Kerja (Hot Work Permit) tersedia bila diperlukan

8.8 Daerah mesin las harus jauh dari bahaya kebakaran

8.9 Karyawan yang bekerja sudah terlatih dengan baik

Buruk Sangat Bagus
Keselamatan Pengelasan
1 2 3 4 5 6 7

nilai 0

IX. Kerja di Ruangan Terbatas (Confined Space)

9.1 Ijin memasuki ruangan terbatas telah dilakukan
Pemantauan udara yang masuk dilakukan secara
9.2
berkala
Daftar personnel yang bekerja di area terbatas
9.3
selalu terupdate
9.4 Ventilasi udara tersedia dengan memadai
Alat pelindung pernafasan disediakan dengan
9.5
memadai
Alat komunikasi, life line disediakan dengan
9.6
memadai jumlah
Terdapat setidaknya satu orang yang standby
9.7
selama pekerjaan di area terbatas dilakukan
Seluruh karyawan yang bekerja di area terbatas
9.8
sudah terlatih dengan baik.
Buruk Sangat Bagus
Kerja di Ruangan Terbatas (Confined Space)
1 2 3 4 5 6 7

nilai 0

X. Bekerja di Ketinggian
Perancah sudah dilengkapi dengan pegangan
10.1
tangan dan toe boards
10.2 Perancah sudah memiliki akses yang memadai
Karyawan telah menggunakan full body harness
10.3
dengan 2 landyard
Full body harness yang dipakai 100% selalu
10.4
dicantolkan (tighted off)
Konstruksi perancah dibangun di area yang datar
10.5
dan cukup stabil
Konstruksi perancah sudah diikat pada struktur
10.6
yang cukup kuat di dekatnya.
Perancah sudah dilengkapi dengan planks yang
10.7
memadai dan telah terkunci
 Tangga yang dipakai telah diikat dengan cukup kuat
10.8
pada ujungnya
Perancah sudah diinspeksi oleh orang yang
10.9
kompeten
Semua karyawan yang bekerja di ketinggian sudah
10.10
mendapatkan pelatihan dengan baik
Buruk Sangat Bagus
Bekerja di Ketinggian
1 2 3 4 5 6 7

nilai 0

XI. Bekerja Pengangkatan dengan Crane

11.1 Crane telah diinspeksi harian
Rantai, tali atau sling sudah diinspeksi sesuai
11.2
dengan beban yang akan diangkat
11.3 Area sekitar radius crane telah diisolasi/diamankan
Tag line selalu digunakan untuk setiap
11.4
pengangkatan
Beban aman pengangkatan (safe working load)
11.5
sudah ditentukan
11.6 Crane berada di area yang stabil
Semua karyawan yang bekerja telah mendapatkan
11.7
pelatihan dengan baik
Bekerja Pengangkatan dengan Crane Buruk Sangat Bagus
1 2 3 4 5 6 7

nilai 0

PROGRAM 1 - 3

I. Rapat Keselamatan (Safety Meeting)

Apakah kontraktor secara periodik melaksanakan
1.1
Safety Meeting yang dihadiri perwakilan Aqua?

Apakah rapat keselamatan itu direcord dan

1.2
didokumentasikan?
Apakah Safety Meeting dihadiri oleh pimpinan
1.3
Kontraktor?
 Apakah Safety Meeting mengevaluasi kinerja safety
1.4
termasuk langkah-langkah perbaikan?
Apakah tema rapat keselamatan berhubungan
1.5
dengan pekerjaan yang sedang berlangsung?
Buruk Sangat Bagus
Rapat Keselamatan (Safety Meeting)
1 2 3 4 5 6 7

nilai 0

II. Pemeriksaan Keselamatan (Safety Inspection)

Apakah kontraktor melakukan Safety Inspection
2.1
bersama dengan perwakilan Aqua secara berkala?

Apakah Safety Inspection dilakukan oleh pimpinan

2.2
Kontraktor dan melibatkan karyawan kontraktor?

Apakah hasil Safety Inspection didokumentasikan

2.3
dan dimonitor kemajuan tindak lanjutnya?
Buruk Sangat Bagus
PEMERIKSAAN KESELAMATAN
1 2 3 4 5 6 7

nilai 0

III. PROMOSI KESELAMATAN

Apakah komitmen dari manajemen kontraktor
3.1 ditunjukan juga melalui program penghargaan
karyawan?
Apakah manajemen kontraktor secara aktif
3.2
mendukung perbaikan program safety?
Buruk Sangat Bagus
PROMOSI KESELAMATAN
1 2 3 4 5 6 7

nilai 0

PROGRAM 4 - 8
IV. Komunikasi Keselamatan Karyawan (Employee's Safety Communication)
Apakah karyawan kontraktor memiliki saluran untuk
4.1 memberikan masukan2 tentang keselamatan
kepada manajemen kontraktor?
 Apakah komunikasi di tempat kerja telah terbangun
4.2
dengan baik?

Buruk Sangat Bagus

Komunikasi Keselamatan Karyawan
1 2 3 4 5 6 7

nilai 0

V. Program Pelatihan Keselamatan (Safety Training Program)

Apakah Kontraktor telah memiliki program pelatihan
5.1
keselamatan bagi karyawannya?
Apakah Program Pelatihan telah disesuaikan dengan
5.2 kebutuhan karyawannya termasuk tingkatan Supervisor?

Apakah jadwal pelatihan diupdate dan dievaluasi

5.3
pelaksanaannya secara teratur?
Apakah program pelatihan termasuk penanganan
5.4
keadaan darurat?
Buruk Sangat Bagus
Program Pelatihan Keselamatan
1 2 3 4 5 6 7

nilai 0

VI. Pelaporan dan Investigasi Insiden (Incident Reporting and Investigation)

Apakah semua insiden/kecelakaan telah
6.1 diinvestigasi dan ditentukan langkah
perbaikkannya?

Apakah semua insiden/kecelakaan telah dilaporkan

6.2
dengan segera kepada perwakilan Aqua?

Apakah statistik insiden/kecelakaan selalu

6.3
diupdate?
Apakah pelajaran yang diambil dari insiden telah
6.4
dikomunikasikan pada semua karyawan?
Apakah pimpinan kontraktor terlibat langsung dalam
6.5
investigasi insiden/kecelakaan?
Apakah pimpinan/pengawas telah mendapatkan
6.6
pelatihan untuk menginvestigasi suatu insiden?
Buruk Sangat Bagus
Program Investigasi
1 2 3 4 5 6 7

nilai 0
VII. Komitmen Manajemen Kontraktor (Contractor's Management Commitment)
Apakah Manajemen memiliki komitmen terhadap
7.1 keselamatan karyawan kontraktor? Adakah
dokumen yang dapat menunjangnya?
Apakah pimpinan kontraktor secara rutin melakukan
7.2 inspeksi area kerja dan melakukan komunikasi
dengan karyawan di tempat kerja?

Apakah supervisor kontraktor secara rutin

7.3
melakukan briefing safety terhadap karyawannya?

Apakah supervisor terlibat secara aktif dalam

7.4
investigasi kecelakaan, inisiatif perbaikan safety?
Apakah supervisor secara aktif mendorong
7.5 ditegakan nya/dipatuhinya aturan safety di tempat
kerja?
Buruk Sangat Bagus
Komitmen Manajemen Kontraktor
1 2 3 4 5 6 7

nilai 0

VIII. Target dan Sasaran Safety

Apakah Kontraktor telah memiliki target dan
8.1
sasaran safety?
Apakah target dan sasaran tsb. sudah dikomunikasikan
8.2 dengan jelas kepada semua karyawan kontraktor?

Apakah pencapaian target dan sasaran safety

8.3
dikomunikasikan secara berkala kepada karyawan?

Apakah pencapaian target dan sasaran safety

8.4 dievaluasi oleh manajemen kontraktor untuk
menentukan langkah-langkah perbaikkan?
Buruk Sangat Bagus
Target dan Sasaran Safety
1 2 3 4 5 6 7

nilai 0

HASIL EVALUAS
 Bulan/Tahun
Nama Contractor
NO KETERANGAN RATING KONDISI EXISTING

INSPEKSI LAPANGAN
1 Kerapihan, Kebersihan (Housekeeping) 0 Aplicable
2 Alat Pelindung Diri (APD) 0 Aplicable
3 Pencegahan dan Perlindungan Kebakaran 0 Aplicable
4 Penandaan dan Barikade 0 Aplicable
5 Komunikasi Bahan Berbahaya (HazCom) 0 Aplicable
6 Keselamatan Kelistrikan 0 Aplicable
7 Keselamatan Tabung Gas Bertekanan 0 Aplicable
8 Keselamatan Pengelasan 0 Aplicable
9 Kerja di Ruangan Terbatas (Confined Space) 0 Aplicable
10 Bekerja di Ketinggian (Working at Height) 0 Aplicable
11 Bekerja Pengangkatan dengan Crane 0 Aplicable
Sub Total A 0

PROGRAM KESELAMATAN
1 Rapat Keselamatan (Safety Meeting) 0 Aplicable
2 Pemeriksaan Keselamatan (Safety Inspection) 0 Aplicable
3 Promosi Keselamatan (Safety Promotion) 0 Aplicable
4 Komunikasi Keselamatan Karyawan 0 Aplicable
5 Program Pelatihan Keselamatan 0 Aplicable
6 Pelaporan dan Investigasi Insiden 0 Aplicable
7 Komitmen Manajemen Kontraktor 0 Aplicable
8 Target dan Sasaran Safety 0 Aplicable
Sub Total B 0

Perwakilan kontraktor :
Score Evaluasi

Sub Total A + B = 0
Nama / Jabatan

Nilai Rata-Rata Evaluasi = 0.00 Perwakilan Danone AQUA

Nama/Jabatan

CATATAN :
si Kinerja SHE Kontraktor

CATATAN

Sangat Bagus
8 9 10

Sangat Bagus
8 9 10

0
 Sangat Bagus
8 9 10

Sangat Bagus
8 9 10

Sangat Bagus
8 9 10

0
 Sangat Bagus
8 9 10

Sangat Bagus
8 9 10

0
 Sangat Bagus
8 9 10

Sangat Bagus
8 9 10

0
 Sangat Bagus
8 9 10

Sangat Bagus
8 9 10

0
 Sangat Bagus
8 9 10

Sangat Bagus
8 9 10

Sangat Bagus
8 9 10

mmunication)
 Sangat Bagus
8 9 10

Sangat Bagus
8 9 10

nvestigation)

Sangat Bagus
8 9 10

0
nt Commitment)

Sangat Bagus
8 9 10

Sangat Bagus
8 9 10

EVALUASI
 KONDISI EXISTING KOMENTAR

Aplicable
Aplicable
Aplicable
Aplicable
Aplicable
Aplicable
Aplicable
Aplicable
Aplicable
Aplicable
Aplicable

Aplicable
Aplicable
Aplicable
Aplicable
Aplicable
Aplicable
Aplicable
Aplicable

erwakilan kontraktor :

Nama / Jabatan

erwakilan Danone AQUA

Nama/Jabatan
 Evaluasi Kinerja SHE Kontraktor
PETUNJUK

Inspeksi Lapangan
NO KETERANGAN Y N N/A CATATAN

I. Kerapihan, Kebersihan (Housekeeping)

1.1 Tempat kerja tertata dengan rapi
1.2 Material tersimpan dan tertata dengan baik
1.3 Akses jalan rapi dan bersih
1.4 Rute keadaan darurat bersih dan tanpa halangan
1.5 Sampah dibersihkan secara teratur
1.6 Material tidak berada dalam bahaya jatuh
1.7 Paku telah dipindahkan dari papan
1.8 Tempat kerja dan lingkungan sekitar sehat
1.9 Pencahayaan yang memadai
Buruk Sangat Bagus
Kerapihan, Kebersihan (Housekeeping)
1 2 3 4 5 6 7

nilai 0

II. Alat Pelindung Diri (APD)

2.1 Lokasi kerja terlihat Rapi
2.2 Bahan baku di simpan baik
2.3 Pelindung telinga jika diperlukan
2.4 Pelindung Wajah/Mata jika diperlukan
2.5 Sarung tangan/Baju Pelindung jika diperlukan
2.6 Baju Kerja yang layak
2.7 Alat pernapasan sesuai standar
2.8 Memberikan Alat pernapasan secara perseorangan
Perlindungan tempat jatuh untuk pekerjaan lebih
2.9
dari 6 kaki tingginya
Buruk Sangat Bagus
Alat Pelindung Diri (APD)
1 2 3 4 5 6 7

nilai 0
III. Pencegahan dan Perlindungan Kebakaran
Tersedia alat pemadan kebakaran yang layak untuk
3.1
digunakan
3.2 APAR diinspeksi dan diberikan tag.
3.3 Karyawan terlatih untuk memadamkan api
3.4 Material kayu disimpan dengan benar
Mateial yang mudah terbakar ditempatkan pada
3.5
tempat yang aman.
Buruk Sangat Bagus
Pencegahan dan Perlindungan Kebakaran
1 2 3 4 5 6 7

nilai 0

IV. Penandaan dan Barikade

Barikade bahaya ditempatkan sebagaimana
4.1
mestinya

4.2
Tanda Bahaya ditempatkan pada tempat yang tepat
Alat-alat yang tidak aman ditaruh pada tempat yang
4.3
layak
Buruk Sangat Bagus
Penandaan dan Barikade
1 2 3 4 5 6 7

nilai 0

V. Hazardous Communication (HazCom)

5.1 Terdapat daftar bahan kimia yang berbahaya
5.2 Berkas MSDS disimpan dengan baik
5.3 Setiap bahan kimia harus berlabel
5.4 Memeriksa bahan material berbahaya
Buruk Sangat Bagus
Hazardous Communication
1 2 3 4 5 6 7

nilai 0

VI. Keselamatan Kelistrikan

6.1 Peralatan diperiksa secara berkala
6.2 Peralatan yang rusak tidak dipakai
6.3 Power switch sesuai dengan standard
Sambungan kabel dalam keadaan aman dan sesuai
6.4
standard
Peralatan disimpan di tempat yang aman bila tidak
6.5
digunakan
6.6 Pelindung alat (safety devices) dalam keadaan baik

Kabel, peralatan listrik tidak berada di area yang

6.7
basah
Gulungan kabel tidak dipakai untuk sambungan
6.8
kabel tetap
Buruk Sangat Bagus
Keselamatan Kelistrikan
1 2 3 4 5 6 7

nilai 0

VII. Keselamatan Tabung Gas Bertekanan

Tabung gas harus diamankan secara vertikal, di
7.1
struktur yang kuat dan dirantai
Tabung gas tertanda dengan jelas apakah "terisi"
7.2
atau "kosong"
7.3 Isi tabung gas tertanda dengan jelas
7.4 Tabung gas masing-masing memiliki tutup
7.5 Tabung gas Oxygen dan Acetylene dipisahkan
Tabung gas tidak terpapar oleh panas atau sinar
7.6
matahari secara langsung
Flashback arrestor terpasang dengan benar pada
7.7 masing-masing tabung saat dipakai untuk
pengelasan
Buruk Sangat Bagus
Keselamatan Tabung Gas Bertekanan
1 2 3 4 5 6 7

nilai 0

VIII. Keselamatan Pengelasan

Mengecek slang terhadap kebocoran atau
8.1
kerusakan
Sebelum menggunakan mesin las terlebih dahulu
8.2
memeriksa grounding system
Baju dalam melakukan pengelasan berlengan
8.3
panjang
Pelindung muka untuk pengelasan sesuai standard
8.4
dan dipakai dengan benar
8.5 Mengamankan lokasi sekitar area pengelasan
 Alat pemadam kebakaran harus berada dilokasi
8.6
yang mudah dijangkau jika terjadi kebakaran
8.7 Izin Kerja (Hot Work Permit) tersedia bila diperlukan

8.8 Daerah mesin las harus jauh dari bahaya kebakaran

8.9 Karyawan yang bekerja sudah terlatih dengan baik

Buruk Sangat Bagus
Keselamatan Pengelasan
1 2 3 4 5 6 7

nilai 0

IX. Kerja di Ruangan Terbatas (Confined Space)

9.1 Ijin memasuki ruangan terbatas telah dilakukan
Pemantauan udara yang masuk dilakukan secara
9.2
berkala
Daftar personnel yang bekerja di area terbatas
9.3
selalu terupdate
9.4 Ventilasi udara tersedia dengan memadai
Alat pelindung pernafasan disediakan dengan
9.5
memadai
Alat komunikasi, life line disediakan dengan
9.6
memadai jumlah
Terdapat setidaknya satu orang yang standby
9.7
selama pekerjaan di area terbatas dilakukan
Seluruh karyawan yang bekerja di area terbatas
9.8
sudah terlatih dengan baik.
Buruk Sangat Bagus
Kerja di Ruangan Terbatas (Confined Space)
1 2 3 4 5 6 7

nilai 0

X. Bekerja di Ketinggian
Perancah sudah dilengkapi dengan pegangan
10.1
tangan dan toe boards
10.2 Perancah sudah memiliki akses yang memadai
Karyawan telah menggunakan full body harness
10.3
dengan 2 landyard
Full body harness yang dipakai 100% selalu
10.4
dicantolkan (tighted off)
Konstruksi perancah dibangun di area yang datar
10.5
dan cukup stabil
Konstruksi perancah sudah diikat pada struktur
10.6
yang cukup kuat di dekatnya.
Perancah sudah dilengkapi dengan planks yang
10.7
memadai dan telah terkunci
 Tangga yang dipakai telah diikat dengan cukup kuat
10.8
pada ujungnya
Perancah sudah diinspeksi oleh orang yang
10.9
kompeten
Semua karyawan yang bekerja di ketinggian sudah
10.10
mendapatkan pelatihan dengan baik
Buruk Sangat Bagus
Bekerja di Ketinggian
1 2 3 4 5 6 7

nilai 0

XI. Bekerja Pengangkatan dengan Crane

11.1 Crane telah diinspeksi harian
Rantai, tali atau sling sudah diinspeksi sesuai
11.2
dengan beban yang akan diangkat
11.3 Area sekitar radius crane telah diisolasi/diamankan
Tag line selalu digunakan untuk setiap
11.4
pengangkatan
Beban aman pengangkatan (safe working load)
11.5
sudah ditentukan
11.6 Crane berada di area yang stabil
Semua karyawan yang bekerja telah mendapatkan
11.7
pelatihan dengan baik
Bekerja Pengangkatan dengan Crane Buruk Sangat Bagus
1 2 3 4 5 6 7

nilai 0

PROGRAM 1 - 3

I. Rapat Keselamatan (Safety Meeting)

Apakah kontraktor secara periodik melaksanakan
1.1
Safety Meeting yang dihadiri perwakilan Aqua?

Apakah rapat keselamatan itu direcord dan

1.2
didokumentasikan?
Apakah Safety Meeting dihadiri oleh pimpinan
1.3
Kontraktor?
 Apakah Safety Meeting mengevaluasi kinerja safety
1.4
termasuk langkah-langkah perbaikan?
Apakah tema rapat keselamatan berhubungan
1.5
dengan pekerjaan yang sedang berlangsung?
Buruk Sangat Bagus
Rapat Keselamatan (Safety Meeting)
1 2 3 4 5 6 7

nilai 0

II. Pemeriksaan Keselamatan (Safety Inspection)

Apakah kontraktor melakukan Safety Inspection
2.1
bersama dengan perwakilan Aqua secara berkala?

Apakah Safety Inspection dilakukan oleh pimpinan

2.2
Kontraktor dan melibatkan karyawan kontraktor?

Apakah hasil Safety Inspection didokumentasikan

2.3
dan dimonitor kemajuan tindak lanjutnya?
Buruk Sangat Bagus
PEMERIKSAAN KESELAMATAN
1 2 3 4 5 6 7

nilai 0

III. PROMOSI KESELAMATAN

Apakah komitmen dari manajemen kontraktor
3.1 ditunjukan juga melalui program penghargaan
karyawan?
Apakah manajemen kontraktor secara aktif
3.2
mendukung perbaikan program safety?
Buruk Sangat Bagus
PROMOSI KESELAMATAN
1 2 3 4 5 6 7

nilai 0

PROGRAM 4 - 8
IV. Komunikasi Keselamatan Karyawan (Employee's Safety Communication)
Apakah karyawan kontraktor memiliki saluran untuk
4.1 memberikan masukan2 tentang keselamatan
kepada manajemen kontraktor?
 Apakah komunikasi di tempat kerja telah terbangun
4.2
dengan baik?

Buruk Sangat Bagus

Komunikasi Keselamatan Karyawan
1 2 3 4 5 6 7

nilai 0

V. Program Pelatihan Keselamatan (Safety Training Program)

Apakah Kontraktor telah memiliki program pelatihan
5.1
keselamatan bagi karyawannya?
Apakah Program Pelatihan telah disesuaikan dengan
5.2 kebutuhan karyawannya termasuk tingkatan Supervisor?

Apakah jadwal pelatihan diupdate dan dievaluasi

5.3
pelaksanaannya secara teratur?
Apakah program pelatihan termasuk penanganan
5.4
keadaan darurat?
Buruk Sangat Bagus
Program Pelatihan Keselamatan
1 2 3 4 5 6 7

nilai 0

VI. Pelaporan dan Investigasi Insiden (Incident Reporting and Investigation)

Apakah semua insiden/kecelakaan telah
6.1 diinvestigasi dan ditentukan langkah
perbaikkannya?

Apakah semua insiden/kecelakaan telah dilaporkan

6.2
dengan segera kepada perwakilan Aqua?

Apakah statistik insiden/kecelakaan selalu

6.3
diupdate?
Apakah pelajaran yang diambil dari insiden telah
6.4
dikomunikasikan pada semua karyawan?
Apakah pimpinan kontraktor terlibat langsung dalam
6.5
investigasi insiden/kecelakaan?
Apakah pimpinan/pengawas telah mendapatkan
6.6
pelatihan untuk menginvestigasi suatu insiden?
Buruk Sangat Bagus
Program Investigasi
1 2 3 4 5 6 7

nilai 0
VII. Komitmen Manajemen Kontraktor (Contractor's Management Commitment)
Apakah Manajemen memiliki komitmen terhadap
7.1 keselamatan karyawan kontraktor? Adakah
dokumen yang dapat menunjangnya?
Apakah pimpinan kontraktor secara rutin melakukan
7.2 inspeksi area kerja dan melakukan komunikasi
dengan karyawan di tempat kerja?

Apakah supervisor kontraktor secara rutin

7.3
melakukan briefing safety terhadap karyawannya?

Apakah supervisor terlibat secara aktif dalam

7.4
investigasi kecelakaan, inisiatif perbaikan safety?
Apakah supervisor secara aktif mendorong
7.5 ditegakan nya/dipatuhinya aturan safety di tempat
kerja?
Buruk Sangat Bagus
Komitmen Manajemen Kontraktor
1 2 3 4 5 6 7

nilai 0

VIII. Target dan Sasaran Safety

Apakah Kontraktor telah memiliki target dan
8.1
sasaran safety?
Apakah target dan sasaran tsb. sudah dikomunikasikan
8.2 dengan jelas kepada semua karyawan kontraktor?

Apakah pencapaian target dan sasaran safety

8.3
dikomunikasikan secara berkala kepada karyawan?

Apakah pencapaian target dan sasaran safety

8.4 dievaluasi oleh manajemen kontraktor untuk
menentukan langkah-langkah perbaikkan?
Buruk Sangat Bagus
Target dan Sasaran Safety
1 2 3 4 5 6 7

nilai 0

HASIL EVALUAS
 Bulan/Tahun
Nama Contractor
NO KETERANGAN RATING KONDISI EXISTING

INSPEKSI LAPANGAN
1 Kerapihan, Kebersihan (Housekeeping) 0 Aplicable
2 Alat Pelindung Diri (APD) 0 Aplicable
3 Pencegahan dan Perlindungan Kebakaran 0 Aplicable
4 Penandaan dan Barikade 0 Aplicable
5 Komunikasi Bahan Berbahaya (HazCom) 0 Aplicable
6 Keselamatan Kelistrikan 0 Aplicable
7 Keselamatan Tabung Gas Bertekanan 0 Aplicable
8 Keselamatan Pengelasan 0 Aplicable
9 Kerja di Ruangan Terbatas (Confined Space) 0 Aplicable
10 Bekerja di Ketinggian (Working at Height) 0 Aplicable
11 Bekerja Pengangkatan dengan Crane 0 Aplicable
Sub Total A 0

PROGRAM KESELAMATAN
1 Rapat Keselamatan (Safety Meeting) 0 Aplicable
2 Pemeriksaan Keselamatan (Safety Inspection) 0 Aplicable
3 Promosi Keselamatan (Safety Promotion) 0 Aplicable
4 Komunikasi Keselamatan Karyawan 0 Aplicable
5 Program Pelatihan Keselamatan 0 Aplicable
6 Pelaporan dan Investigasi Insiden 0 Aplicable
7 Komitmen Manajemen Kontraktor 0 Aplicable
8 Target dan Sasaran Safety 0 Aplicable
Sub Total B 0

Perwakilan kontraktor :
Score Evaluasi

Sub Total A + B = 0
Nama / Jabatan

Nilai Rata-Rata Evaluasi = 0.00 Perwakilan Danone AQUA

Nama/Jabatan

CATATAN :
si Kinerja SHE Kontraktor

CATATAN

Sangat Bagus
8 9 10

Sangat Bagus
8 9 10

0
 Sangat Bagus
8 9 10

Sangat Bagus
8 9 10

Sangat Bagus
8 9 10

0
 Sangat Bagus
8 9 10

Sangat Bagus
8 9 10

0
 Sangat Bagus
8 9 10

Sangat Bagus
8 9 10

0
 Sangat Bagus
8 9 10

Sangat Bagus
8 9 10

0
 Sangat Bagus
8 9 10

Sangat Bagus
8 9 10

Sangat Bagus
8 9 10

mmunication)
 Sangat Bagus
8 9 10

Sangat Bagus
8 9 10

nvestigation)

Sangat Bagus
8 9 10

0
nt Commitment)

Sangat Bagus
8 9 10

Sangat Bagus
8 9 10

EVALUASI
 KONDISI EXISTING KOMENTAR

Aplicable
Aplicable
Aplicable
Aplicable
Aplicable
Aplicable
Aplicable
Aplicable
Aplicable
Aplicable
Aplicable

Aplicable
Aplicable
Aplicable
Aplicable
Aplicable
Aplicable
Aplicable
Aplicable

erwakilan kontraktor :

Nama / Jabatan

erwakilan Danone AQUA

Nama/Jabatan
 Evaluasi Kinerja SHE Kontraktor
PETUNJUK

Inspeksi Lapangan
NO KETERANGAN Y N N/A CATATAN

I. Kerapihan, Kebersihan (Housekeeping)

1.1 Tempat kerja tertata dengan rapi
1.2 Material tersimpan dan tertata dengan baik
1.3 Akses jalan rapi dan bersih
1.4 Rute keadaan darurat bersih dan tanpa halangan
1.5 Sampah dibersihkan secara teratur
1.6 Material tidak berada dalam bahaya jatuh
1.7 Paku telah dipindahkan dari papan
1.8 Tempat kerja dan lingkungan sekitar sehat
1.9 Pencahayaan yang memadai
Buruk Sangat Bagus
Kerapihan, Kebersihan (Housekeeping)
1 2 3 4 5 6 7

nilai 0

II. Alat Pelindung Diri (APD)

2.1 Lokasi kerja terlihat Rapi
2.2 Bahan baku di simpan baik
2.3 Pelindung telinga jika diperlukan
2.4 Pelindung Wajah/Mata jika diperlukan
2.5 Sarung tangan/Baju Pelindung jika diperlukan
2.6 Baju Kerja yang layak
2.7 Alat pernapasan sesuai standar
2.8 Memberikan Alat pernapasan secara perseorangan
Perlindungan tempat jatuh untuk pekerjaan lebih
2.9
dari 6 kaki tingginya
Buruk Sangat Bagus
Alat Pelindung Diri (APD)
1 2 3 4 5 6 7

nilai 0
III. Pencegahan dan Perlindungan Kebakaran
Tersedia alat pemadan kebakaran yang layak untuk
3.1
digunakan
3.2 APAR diinspeksi dan diberikan tag.
3.3 Karyawan terlatih untuk memadamkan api
3.4 Material kayu disimpan dengan benar
Mateial yang mudah terbakar ditempatkan pada
3.5
tempat yang aman.
Buruk Sangat Bagus
Pencegahan dan Perlindungan Kebakaran
1 2 3 4 5 6 7

nilai 0

IV. Penandaan dan Barikade

Barikade bahaya ditempatkan sebagaimana
4.1
mestinya

4.2
Tanda Bahaya ditempatkan pada tempat yang tepat
Alat-alat yang tidak aman ditaruh pada tempat yang
4.3
layak
Buruk Sangat Bagus
Penandaan dan Barikade
1 2 3 4 5 6 7

nilai 0

V. Hazardous Communication (HazCom)

5.1 Terdapat daftar bahan kimia yang berbahaya
5.2 Berkas MSDS disimpan dengan baik
5.3 Setiap bahan kimia harus berlabel
5.4 Memeriksa bahan material berbahaya
Buruk Sangat Bagus
Hazardous Communication
1 2 3 4 5 6 7

nilai 0

VI. Keselamatan Kelistrikan

6.1 Peralatan diperiksa secara berkala
6.2 Peralatan yang rusak tidak dipakai
6.3 Power switch sesuai dengan standard
Sambungan kabel dalam keadaan aman dan sesuai
6.4
standard
Peralatan disimpan di tempat yang aman bila tidak
6.5
digunakan
6.6 Pelindung alat (safety devices) dalam keadaan baik

Kabel, peralatan listrik tidak berada di area yang

6.7
basah
Gulungan kabel tidak dipakai untuk sambungan
6.8
kabel tetap
Buruk Sangat Bagus
Keselamatan Kelistrikan
1 2 3 4 5 6 7

nilai 0

VII. Keselamatan Tabung Gas Bertekanan

Tabung gas harus diamankan secara vertikal, di
7.1
struktur yang kuat dan dirantai
Tabung gas tertanda dengan jelas apakah "terisi"
7.2
atau "kosong"
7.3 Isi tabung gas tertanda dengan jelas
7.4 Tabung gas masing-masing memiliki tutup
7.5 Tabung gas Oxygen dan Acetylene dipisahkan
Tabung gas tidak terpapar oleh panas atau sinar
7.6
matahari secara langsung
Flashback arrestor terpasang dengan benar pada
7.7 masing-masing tabung saat dipakai untuk
pengelasan
Buruk Sangat Bagus
Keselamatan Tabung Gas Bertekanan
1 2 3 4 5 6 7

nilai 0

VIII. Keselamatan Pengelasan

Mengecek slang terhadap kebocoran atau
8.1
kerusakan
Sebelum menggunakan mesin las terlebih dahulu
8.2
memeriksa grounding system
Baju dalam melakukan pengelasan berlengan
8.3
panjang
Pelindung muka untuk pengelasan sesuai standard
8.4
dan dipakai dengan benar
8.5 Mengamankan lokasi sekitar area pengelasan
 Alat pemadam kebakaran harus berada dilokasi
8.6
yang mudah dijangkau jika terjadi kebakaran
8.7 Izin Kerja (Hot Work Permit) tersedia bila diperlukan

8.8 Daerah mesin las harus jauh dari bahaya kebakaran

8.9 Karyawan yang bekerja sudah terlatih dengan baik

Buruk Sangat Bagus
Keselamatan Pengelasan
1 2 3 4 5 6 7

nilai 0

IX. Kerja di Ruangan Terbatas (Confined Space)

9.1 Ijin memasuki ruangan terbatas telah dilakukan
Pemantauan udara yang masuk dilakukan secara
9.2
berkala
Daftar personnel yang bekerja di area terbatas
9.3
selalu terupdate
9.4 Ventilasi udara tersedia dengan memadai
Alat pelindung pernafasan disediakan dengan
9.5
memadai
Alat komunikasi, life line disediakan dengan
9.6
memadai jumlah
Terdapat setidaknya satu orang yang standby
9.7
selama pekerjaan di area terbatas dilakukan
Seluruh karyawan yang bekerja di area terbatas
9.8
sudah terlatih dengan baik.
Buruk Sangat Bagus
Kerja di Ruangan Terbatas (Confined Space)
1 2 3 4 5 6 7

nilai 0

X. Bekerja di Ketinggian
Perancah sudah dilengkapi dengan pegangan
10.1
tangan dan toe boards
10.2 Perancah sudah memiliki akses yang memadai
Karyawan telah menggunakan full body harness
10.3
dengan 2 landyard
Full body harness yang dipakai 100% selalu
10.4
dicantolkan (tighted off)
Konstruksi perancah dibangun di area yang datar
10.5
dan cukup stabil
Konstruksi perancah sudah diikat pada struktur
10.6
yang cukup kuat di dekatnya.
Perancah sudah dilengkapi dengan planks yang
10.7
memadai dan telah terkunci
 Tangga yang dipakai telah diikat dengan cukup kuat
10.8
pada ujungnya
Perancah sudah diinspeksi oleh orang yang
10.9
kompeten
Semua karyawan yang bekerja di ketinggian sudah
10.10
mendapatkan pelatihan dengan baik
Buruk Sangat Bagus
Bekerja di Ketinggian
1 2 3 4 5 6 7

nilai 0

XI. Bekerja Pengangkatan dengan Crane

11.1 Crane telah diinspeksi harian
Rantai, tali atau sling sudah diinspeksi sesuai
11.2
dengan beban yang akan diangkat
11.3 Area sekitar radius crane telah diisolasi/diamankan
Tag line selalu digunakan untuk setiap
11.4
pengangkatan
Beban aman pengangkatan (safe working load)
11.5
sudah ditentukan
11.6 Crane berada di area yang stabil
Semua karyawan yang bekerja telah mendapatkan
11.7
pelatihan dengan baik
Bekerja Pengangkatan dengan Crane Buruk Sangat Bagus
1 2 3 4 5 6 7

nilai 0

PROGRAM 1 - 3

I. Rapat Keselamatan (Safety Meeting)

Apakah kontraktor secara periodik melaksanakan
1.1
Safety Meeting yang dihadiri perwakilan Aqua?

Apakah rapat keselamatan itu direcord dan

1.2
didokumentasikan?
Apakah Safety Meeting dihadiri oleh pimpinan
1.3
Kontraktor?
 Apakah Safety Meeting mengevaluasi kinerja safety
1.4
termasuk langkah-langkah perbaikan?
Apakah tema rapat keselamatan berhubungan
1.5
dengan pekerjaan yang sedang berlangsung?
Buruk Sangat Bagus
Rapat Keselamatan (Safety Meeting)
1 2 3 4 5 6 7

nilai 0

II. Pemeriksaan Keselamatan (Safety Inspection)

Apakah kontraktor melakukan Safety Inspection
2.1
bersama dengan perwakilan Aqua secara berkala?

Apakah Safety Inspection dilakukan oleh pimpinan

2.2
Kontraktor dan melibatkan karyawan kontraktor?

Apakah hasil Safety Inspection didokumentasikan

2.3
dan dimonitor kemajuan tindak lanjutnya?
Buruk Sangat Bagus
PEMERIKSAAN KESELAMATAN
1 2 3 4 5 6 7

nilai 0

III. PROMOSI KESELAMATAN

Apakah komitmen dari manajemen kontraktor
3.1 ditunjukan juga melalui program penghargaan
karyawan?
Apakah manajemen kontraktor secara aktif
3.2
mendukung perbaikan program safety?
Buruk Sangat Bagus
PROMOSI KESELAMATAN
1 2 3 4 5 6 7

nilai 0

PROGRAM 4 - 8
IV. Komunikasi Keselamatan Karyawan (Employee's Safety Communication)
Apakah karyawan kontraktor memiliki saluran untuk
4.1 memberikan masukan2 tentang keselamatan
kepada manajemen kontraktor?
 Apakah komunikasi di tempat kerja telah terbangun
4.2
dengan baik?

Buruk Sangat Bagus

Komunikasi Keselamatan Karyawan
1 2 3 4 5 6 7

nilai 0

V. Program Pelatihan Keselamatan (Safety Training Program)

Apakah Kontraktor telah memiliki program pelatihan
5.1
keselamatan bagi karyawannya?
Apakah Program Pelatihan telah disesuaikan dengan
5.2 kebutuhan karyawannya termasuk tingkatan Supervisor?

Apakah jadwal pelatihan diupdate dan dievaluasi

5.3
pelaksanaannya secara teratur?
Apakah program pelatihan termasuk penanganan
5.4
keadaan darurat?
Buruk Sangat Bagus
Program Pelatihan Keselamatan
1 2 3 4 5 6 7

nilai 0

VI. Pelaporan dan Investigasi Insiden (Incident Reporting and Investigation)

Apakah semua insiden/kecelakaan telah
6.1 diinvestigasi dan ditentukan langkah
perbaikkannya?

Apakah semua insiden/kecelakaan telah dilaporkan

6.2
dengan segera kepada perwakilan Aqua?

Apakah statistik insiden/kecelakaan selalu

6.3
diupdate?
Apakah pelajaran yang diambil dari insiden telah
6.4
dikomunikasikan pada semua karyawan?
Apakah pimpinan kontraktor terlibat langsung dalam
6.5
investigasi insiden/kecelakaan?
Apakah pimpinan/pengawas telah mendapatkan
6.6
pelatihan untuk menginvestigasi suatu insiden?
Buruk Sangat Bagus
Program Investigasi
1 2 3 4 5 6 7

nilai 0
VII. Komitmen Manajemen Kontraktor (Contractor's Management Commitment)
Apakah Manajemen memiliki komitmen terhadap
7.1 keselamatan karyawan kontraktor? Adakah
dokumen yang dapat menunjangnya?
Apakah pimpinan kontraktor secara rutin melakukan
7.2 inspeksi area kerja dan melakukan komunikasi
dengan karyawan di tempat kerja?

Apakah supervisor kontraktor secara rutin

7.3
melakukan briefing safety terhadap karyawannya?

Apakah supervisor terlibat secara aktif dalam

7.4
investigasi kecelakaan, inisiatif perbaikan safety?
Apakah supervisor secara aktif mendorong
7.5 ditegakan nya/dipatuhinya aturan safety di tempat
kerja?
Buruk Sangat Bagus
Komitmen Manajemen Kontraktor
1 2 3 4 5 6 7

nilai 0

VIII. Target dan Sasaran Safety

Apakah Kontraktor telah memiliki target dan
8.1
sasaran safety?
Apakah target dan sasaran tsb. sudah dikomunikasikan
8.2 dengan jelas kepada semua karyawan kontraktor?

Apakah pencapaian target dan sasaran safety

8.3
dikomunikasikan secara berkala kepada karyawan?

Apakah pencapaian target dan sasaran safety

8.4 dievaluasi oleh manajemen kontraktor untuk
menentukan langkah-langkah perbaikkan?
Buruk Sangat Bagus
Target dan Sasaran Safety
1 2 3 4 5 6 7

nilai 0

HASIL EVALUAS
 Bulan/Tahun
Nama Contractor
NO KETERANGAN RATING KONDISI EXISTING

INSPEKSI LAPANGAN
1 Kerapihan, Kebersihan (Housekeeping) 0 Aplicable
2 Alat Pelindung Diri (APD) 0 Aplicable
3 Pencegahan dan Perlindungan Kebakaran 0 Aplicable
4 Penandaan dan Barikade 0 Aplicable
5 Komunikasi Bahan Berbahaya (HazCom) 0 Aplicable
6 Keselamatan Kelistrikan 0 Aplicable
7 Keselamatan Tabung Gas Bertekanan 0 Aplicable
8 Keselamatan Pengelasan 0 Aplicable
9 Kerja di Ruangan Terbatas (Confined Space) 0 Aplicable
10 Bekerja di Ketinggian (Working at Height) 0 Aplicable
11 Bekerja Pengangkatan dengan Crane 0 Aplicable
Sub Total A 0

PROGRAM KESELAMATAN
1 Rapat Keselamatan (Safety Meeting) 0 Aplicable
2 Pemeriksaan Keselamatan (Safety Inspection) 0 Aplicable
3 Promosi Keselamatan (Safety Promotion) 0 Aplicable
4 Komunikasi Keselamatan Karyawan 0 Aplicable
5 Program Pelatihan Keselamatan 0 Aplicable
6 Pelaporan dan Investigasi Insiden 0 Aplicable
7 Komitmen Manajemen Kontraktor 0 Aplicable
8 Target dan Sasaran Safety 0 Aplicable
Sub Total B 0

Perwakilan kontraktor :
Score Evaluasi

Sub Total A + B = 0
Nama / Jabatan

Nilai Rata-Rata Evaluasi = 0.00 Perwakilan Danone AQUA

Nama/Jabatan

CATATAN :
si Kinerja SHE Kontraktor

CATATAN

Sangat Bagus
8 9 10

Sangat Bagus
8 9 10

0
 Sangat Bagus
8 9 10

Sangat Bagus
8 9 10

Sangat Bagus
8 9 10

0
 Sangat Bagus
8 9 10

Sangat Bagus
8 9 10

0
 Sangat Bagus
8 9 10

Sangat Bagus
8 9 10

0
 Sangat Bagus
8 9 10

Sangat Bagus
8 9 10

0
 Sangat Bagus
8 9 10

Sangat Bagus
8 9 10

Sangat Bagus
8 9 10

mmunication)
 Sangat Bagus
8 9 10

Sangat Bagus
8 9 10

nvestigation)

Sangat Bagus
8 9 10

0
nt Commitment)

Sangat Bagus
8 9 10

Sangat Bagus
8 9 10

EVALUASI
 KONDISI EXISTING KOMENTAR

Aplicable
Aplicable
Aplicable
Aplicable
Aplicable
Aplicable
Aplicable
Aplicable
Aplicable
Aplicable
Aplicable

Aplicable
Aplicable
Aplicable
Aplicable
Aplicable
Aplicable
Aplicable
Aplicable

erwakilan kontraktor :

Nama / Jabatan

erwakilan Danone AQUA

Nama/Jabatan
 Evaluasi Kinerja SHE Kontraktor
PETUNJUK

Inspeksi Lapangan
NO KETERANGAN Y N N/A CATATAN

I. Kerapihan, Kebersihan (Housekeeping)

1.1 Tempat kerja tertata dengan rapi
1.2 Material tersimpan dan tertata dengan baik
1.3 Akses jalan rapi dan bersih
1.4 Rute keadaan darurat bersih dan tanpa halangan
1.5 Sampah dibersihkan secara teratur
1.6 Material tidak berada dalam bahaya jatuh
1.7 Paku telah dipindahkan dari papan
1.8 Tempat kerja dan lingkungan sekitar sehat
1.9 Pencahayaan yang memadai
Buruk Sangat Bagus
Kerapihan, Kebersihan (Housekeeping)
1 2 3 4 5 6 7

nilai 0

II. Alat Pelindung Diri (APD)

2.1 Lokasi kerja terlihat Rapi
2.2 Bahan baku di simpan baik
2.3 Pelindung telinga jika diperlukan
2.4 Pelindung Wajah/Mata jika diperlukan
2.5 Sarung tangan/Baju Pelindung jika diperlukan
2.6 Baju Kerja yang layak
2.7 Alat pernapasan sesuai standar
2.8 Memberikan Alat pernapasan secara perseorangan
Perlindungan tempat jatuh untuk pekerjaan lebih
2.9
dari 6 kaki tingginya
Buruk Sangat Bagus
Alat Pelindung Diri (APD)
1 2 3 4 5 6 7

nilai 0
III. Pencegahan dan Perlindungan Kebakaran
Tersedia alat pemadan kebakaran yang layak untuk
3.1
digunakan
3.2 APAR diinspeksi dan diberikan tag.
3.3 Karyawan terlatih untuk memadamkan api
3.4 Material kayu disimpan dengan benar
Mateial yang mudah terbakar ditempatkan pada
3.5
tempat yang aman.
Buruk Sangat Bagus
Pencegahan dan Perlindungan Kebakaran
1 2 3 4 5 6 7

nilai 0

IV. Penandaan dan Barikade

Barikade bahaya ditempatkan sebagaimana
4.1
mestinya

4.2
Tanda Bahaya ditempatkan pada tempat yang tepat
Alat-alat yang tidak aman ditaruh pada tempat yang
4.3
layak
Buruk Sangat Bagus
Penandaan dan Barikade
1 2 3 4 5 6 7

nilai 0

V. Hazardous Communication (HazCom)

5.1 Terdapat daftar bahan kimia yang berbahaya
5.2 Berkas MSDS disimpan dengan baik
5.3 Setiap bahan kimia harus berlabel
5.4 Memeriksa bahan material berbahaya
Buruk Sangat Bagus
Hazardous Communication
1 2 3 4 5 6 7

nilai 0

VI. Keselamatan Kelistrikan

6.1 Peralatan diperiksa secara berkala
6.2 Peralatan yang rusak tidak dipakai
6.3 Power switch sesuai dengan standard
Sambungan kabel dalam keadaan aman dan sesuai
6.4
standard
Peralatan disimpan di tempat yang aman bila tidak
6.5
digunakan
6.6 Pelindung alat (safety devices) dalam keadaan baik

Kabel, peralatan listrik tidak berada di area yang

6.7
basah
Gulungan kabel tidak dipakai untuk sambungan
6.8
kabel tetap
Buruk Sangat Bagus
Keselamatan Kelistrikan
1 2 3 4 5 6 7

nilai 0

VII. Keselamatan Tabung Gas Bertekanan

Tabung gas harus diamankan secara vertikal, di
7.1
struktur yang kuat dan dirantai
Tabung gas tertanda dengan jelas apakah "terisi"
7.2
atau "kosong"
7.3 Isi tabung gas tertanda dengan jelas
7.4 Tabung gas masing-masing memiliki tutup
7.5 Tabung gas Oxygen dan Acetylene dipisahkan
Tabung gas tidak terpapar oleh panas atau sinar
7.6
matahari secara langsung
Flashback arrestor terpasang dengan benar pada
7.7 masing-masing tabung saat dipakai untuk
pengelasan
Buruk Sangat Bagus
Keselamatan Tabung Gas Bertekanan
1 2 3 4 5 6 7

nilai 0

VIII. Keselamatan Pengelasan

Mengecek slang terhadap kebocoran atau
8.1
kerusakan
Sebelum menggunakan mesin las terlebih dahulu
8.2
memeriksa grounding system
Baju dalam melakukan pengelasan berlengan
8.3
panjang
Pelindung muka untuk pengelasan sesuai standard
8.4
dan dipakai dengan benar
8.5 Mengamankan lokasi sekitar area pengelasan
 Alat pemadam kebakaran harus berada dilokasi
8.6
yang mudah dijangkau jika terjadi kebakaran
8.7 Izin Kerja (Hot Work Permit) tersedia bila diperlukan

8.8 Daerah mesin las harus jauh dari bahaya kebakaran

8.9 Karyawan yang bekerja sudah terlatih dengan baik

Buruk Sangat Bagus
Keselamatan Pengelasan
1 2 3 4 5 6 7

nilai 0

IX. Kerja di Ruangan Terbatas (Confined Space)

9.1 Ijin memasuki ruangan terbatas telah dilakukan
Pemantauan udara yang masuk dilakukan secara
9.2
berkala
Daftar personnel yang bekerja di area terbatas
9.3
selalu terupdate
9.4 Ventilasi udara tersedia dengan memadai
Alat pelindung pernafasan disediakan dengan
9.5
memadai
Alat komunikasi, life line disediakan dengan
9.6
memadai jumlah
Terdapat setidaknya satu orang yang standby
9.7
selama pekerjaan di area terbatas dilakukan
Seluruh karyawan yang bekerja di area terbatas
9.8
sudah terlatih dengan baik.
Buruk Sangat Bagus
Kerja di Ruangan Terbatas (Confined Space)
1 2 3 4 5 6 7

nilai 0

X. Bekerja di Ketinggian
Perancah sudah dilengkapi dengan pegangan
10.1
tangan dan toe boards
10.2 Perancah sudah memiliki akses yang memadai
Karyawan telah menggunakan full body harness
10.3
dengan 2 landyard
Full body harness yang dipakai 100% selalu
10.4
dicantolkan (tighted off)
Konstruksi perancah dibangun di area yang datar
10.5
dan cukup stabil
Konstruksi perancah sudah diikat pada struktur
10.6
yang cukup kuat di dekatnya.
Perancah sudah dilengkapi dengan planks yang
10.7
memadai dan telah terkunci
 Tangga yang dipakai telah diikat dengan cukup kuat
10.8
pada ujungnya
Perancah sudah diinspeksi oleh orang yang
10.9
kompeten
Semua karyawan yang bekerja di ketinggian sudah
10.10
mendapatkan pelatihan dengan baik
Buruk Sangat Bagus
Bekerja di Ketinggian
1 2 3 4 5 6 7

nilai 0

XI. Bekerja Pengangkatan dengan Crane

11.1 Crane telah diinspeksi harian
Rantai, tali atau sling sudah diinspeksi sesuai
11.2
dengan beban yang akan diangkat
11.3 Area sekitar radius crane telah diisolasi/diamankan
Tag line selalu digunakan untuk setiap
11.4
pengangkatan
Beban aman pengangkatan (safe working load)
11.5
sudah ditentukan
11.6 Crane berada di area yang stabil
Semua karyawan yang bekerja telah mendapatkan
11.7
pelatihan dengan baik
Bekerja Pengangkatan dengan Crane Buruk Sangat Bagus
1 2 3 4 5 6 7

nilai 0

PROGRAM 1 - 3

I. Rapat Keselamatan (Safety Meeting)

Apakah kontraktor secara periodik melaksanakan
1.1
Safety Meeting yang dihadiri perwakilan Aqua?

Apakah rapat keselamatan itu direcord dan

1.2
didokumentasikan?
Apakah Safety Meeting dihadiri oleh pimpinan
1.3
Kontraktor?
 Apakah Safety Meeting mengevaluasi kinerja safety
1.4
termasuk langkah-langkah perbaikan?
Apakah tema rapat keselamatan berhubungan
1.5
dengan pekerjaan yang sedang berlangsung?
Buruk Sangat Bagus
Rapat Keselamatan (Safety Meeting)
1 2 3 4 5 6 7

nilai 0

II. Pemeriksaan Keselamatan (Safety Inspection)

Apakah kontraktor melakukan Safety Inspection
2.1
bersama dengan perwakilan Aqua secara berkala?

Apakah Safety Inspection dilakukan oleh pimpinan

2.2
Kontraktor dan melibatkan karyawan kontraktor?

Apakah hasil Safety Inspection didokumentasikan

2.3
dan dimonitor kemajuan tindak lanjutnya?
Buruk Sangat Bagus
PEMERIKSAAN KESELAMATAN
1 2 3 4 5 6 7

nilai 0

III. PROMOSI KESELAMATAN

Apakah komitmen dari manajemen kontraktor
3.1 ditunjukan juga melalui program penghargaan
karyawan?
Apakah manajemen kontraktor secara aktif
3.2
mendukung perbaikan program safety?
Buruk Sangat Bagus
PROMOSI KESELAMATAN
1 2 3 4 5 6 7

nilai 0

PROGRAM 4 - 8
IV. Komunikasi Keselamatan Karyawan (Employee's Safety Communication)
Apakah karyawan kontraktor memiliki saluran untuk
4.1 memberikan masukan2 tentang keselamatan
kepada manajemen kontraktor?
 Apakah komunikasi di tempat kerja telah terbangun
4.2
dengan baik?

Buruk Sangat Bagus

Komunikasi Keselamatan Karyawan
1 2 3 4 5 6 7

nilai 0

V. Program Pelatihan Keselamatan (Safety Training Program)

Apakah Kontraktor telah memiliki program pelatihan
5.1
keselamatan bagi karyawannya?
Apakah Program Pelatihan telah disesuaikan dengan
5.2 kebutuhan karyawannya termasuk tingkatan Supervisor?

Apakah jadwal pelatihan diupdate dan dievaluasi

5.3
pelaksanaannya secara teratur?
Apakah program pelatihan termasuk penanganan
5.4
keadaan darurat?
Buruk Sangat Bagus
Program Pelatihan Keselamatan
1 2 3 4 5 6 7

nilai 0

VI. Pelaporan dan Investigasi Insiden (Incident Reporting and Investigation)

Apakah semua insiden/kecelakaan telah
6.1 diinvestigasi dan ditentukan langkah
perbaikkannya?

Apakah semua insiden/kecelakaan telah dilaporkan

6.2
dengan segera kepada perwakilan Aqua?

Apakah statistik insiden/kecelakaan selalu

6.3
diupdate?
Apakah pelajaran yang diambil dari insiden telah
6.4
dikomunikasikan pada semua karyawan?
Apakah pimpinan kontraktor terlibat langsung dalam
6.5
investigasi insiden/kecelakaan?
Apakah pimpinan/pengawas telah mendapatkan
6.6
pelatihan untuk menginvestigasi suatu insiden?
Buruk Sangat Bagus
Program Investigasi
1 2 3 4 5 6 7

nilai 0
VII. Komitmen Manajemen Kontraktor (Contractor's Management Commitment)
Apakah Manajemen memiliki komitmen terhadap
7.1 keselamatan karyawan kontraktor? Adakah
dokumen yang dapat menunjangnya?
Apakah pimpinan kontraktor secara rutin melakukan
7.2 inspeksi area kerja dan melakukan komunikasi
dengan karyawan di tempat kerja?

Apakah supervisor kontraktor secara rutin

7.3
melakukan briefing safety terhadap karyawannya?

Apakah supervisor terlibat secara aktif dalam

7.4
investigasi kecelakaan, inisiatif perbaikan safety?
Apakah supervisor secara aktif mendorong
7.5 ditegakan nya/dipatuhinya aturan safety di tempat
kerja?
Buruk Sangat Bagus
Komitmen Manajemen Kontraktor
1 2 3 4 5 6 7

nilai 0

VIII. Target dan Sasaran Safety

Apakah Kontraktor telah memiliki target dan
8.1
sasaran safety?
Apakah target dan sasaran tsb. sudah dikomunikasikan
8.2 dengan jelas kepada semua karyawan kontraktor?

Apakah pencapaian target dan sasaran safety

8.3
dikomunikasikan secara berkala kepada karyawan?

Apakah pencapaian target dan sasaran safety

8.4 dievaluasi oleh manajemen kontraktor untuk
menentukan langkah-langkah perbaikkan?
Buruk Sangat Bagus
Target dan Sasaran Safety
1 2 3 4 5 6 7

nilai 0

HASIL EVALUAS
 Bulan/Tahun
Nama Contractor
NO KETERANGAN RATING KONDISI EXISTING

INSPEKSI LAPANGAN
1 Kerapihan, Kebersihan (Housekeeping) 0 Aplicable
2 Alat Pelindung Diri (APD) 0 Aplicable
3 Pencegahan dan Perlindungan Kebakaran 0 Aplicable
4 Penandaan dan Barikade 0 Aplicable
5 Komunikasi Bahan Berbahaya (HazCom) 0 Aplicable
6 Keselamatan Kelistrikan 0 Aplicable
7 Keselamatan Tabung Gas Bertekanan 0 Aplicable
8 Keselamatan Pengelasan 0 Aplicable
9 Kerja di Ruangan Terbatas (Confined Space) 0 Aplicable
10 Bekerja di Ketinggian (Working at Height) 0 Aplicable
11 Bekerja Pengangkatan dengan Crane 0 Aplicable
Sub Total A 0

PROGRAM KESELAMATAN
1 Rapat Keselamatan (Safety Meeting) 0 Aplicable
2 Pemeriksaan Keselamatan (Safety Inspection) 0 Aplicable
3 Promosi Keselamatan (Safety Promotion) 0 Aplicable
4 Komunikasi Keselamatan Karyawan 0 Aplicable
5 Program Pelatihan Keselamatan 0 Aplicable
6 Pelaporan dan Investigasi Insiden 0 Aplicable
7 Komitmen Manajemen Kontraktor 0 Aplicable
8 Target dan Sasaran Safety 0 Aplicable
Sub Total B 0

Perwakilan kontraktor :
Score Evaluasi

Sub Total A + B = 0
Nama / Jabatan

Nilai Rata-Rata Evaluasi = 0.00 Perwakilan Danone AQUA

Nama/Jabatan

CATATAN :
si Kinerja SHE Kontraktor

CATATAN

Sangat Bagus
8 9 10

Sangat Bagus
8 9 10

0
 Sangat Bagus
8 9 10

Sangat Bagus
8 9 10

Sangat Bagus
8 9 10

0
 Sangat Bagus
8 9 10

Sangat Bagus
8 9 10

0
 Sangat Bagus
8 9 10

Sangat Bagus
8 9 10

0
 Sangat Bagus
8 9 10

Sangat Bagus
8 9 10

0
 Sangat Bagus
8 9 10

Sangat Bagus
8 9 10

Sangat Bagus
8 9 10

mmunication)
 Sangat Bagus
8 9 10

Sangat Bagus
8 9 10

nvestigation)

Sangat Bagus
8 9 10

0
nt Commitment)

Sangat Bagus
8 9 10

Sangat Bagus
8 9 10

EVALUASI
 KONDISI EXISTING KOMENTAR

Aplicable
Aplicable
Aplicable
Aplicable
Aplicable
Aplicable
Aplicable
Aplicable
Aplicable
Aplicable
Aplicable

Aplicable
Aplicable
Aplicable
Aplicable
Aplicable
Aplicable
Aplicable
Aplicable

erwakilan kontraktor :

Nama / Jabatan

erwakilan Danone AQUA

Nama/Jabatan
 Evaluasi Kinerja SHE Kontraktor
PETUNJUK

Inspeksi Lapangan
NO KETERANGAN Y N N/A CATATAN

I. Kerapihan, Kebersihan (Housekeeping)

1.1 Tempat kerja tertata dengan rapi
1.2 Material tersimpan dan tertata dengan baik
1.3 Akses jalan rapi dan bersih
1.4 Rute keadaan darurat bersih dan tanpa halangan
1.5 Sampah dibersihkan secara teratur
1.6 Material tidak berada dalam bahaya jatuh
1.7 Paku telah dipindahkan dari papan
1.8 Tempat kerja dan lingkungan sekitar sehat
1.9 Pencahayaan yang memadai
Buruk Sangat Bagus
Kerapihan, Kebersihan (Housekeeping)
1 2 3 4 5 6 7

nilai 0

II. Alat Pelindung Diri (APD)

2.1 Lokasi kerja terlihat Rapi
2.2 Bahan baku di simpan baik
2.3 Pelindung telinga jika diperlukan
2.4 Pelindung Wajah/Mata jika diperlukan
2.5 Sarung tangan/Baju Pelindung jika diperlukan
2.6 Baju Kerja yang layak
2.7 Alat pernapasan sesuai standar
2.8 Memberikan Alat pernapasan secara perseorangan
Perlindungan tempat jatuh untuk pekerjaan lebih
2.9
dari 6 kaki tingginya
Buruk Sangat Bagus
Alat Pelindung Diri (APD)
1 2 3 4 5 6 7

nilai 0
III. Pencegahan dan Perlindungan Kebakaran
Tersedia alat pemadan kebakaran yang layak untuk
3.1
digunakan
3.2 APAR diinspeksi dan diberikan tag.
3.3 Karyawan terlatih untuk memadamkan api
3.4 Material kayu disimpan dengan benar
Mateial yang mudah terbakar ditempatkan pada
3.5
tempat yang aman.
Buruk Sangat Bagus
Pencegahan dan Perlindungan Kebakaran
1 2 3 4 5 6 7

nilai 0

IV. Penandaan dan Barikade

Barikade bahaya ditempatkan sebagaimana
4.1
mestinya

4.2
Tanda Bahaya ditempatkan pada tempat yang tepat
Alat-alat yang tidak aman ditaruh pada tempat yang
4.3
layak
Buruk Sangat Bagus
Penandaan dan Barikade
1 2 3 4 5 6 7

nilai 0

V. Hazardous Communication (HazCom)

5.1 Terdapat daftar bahan kimia yang berbahaya
5.2 Berkas MSDS disimpan dengan baik
5.3 Setiap bahan kimia harus berlabel
5.4 Memeriksa bahan material berbahaya
Buruk Sangat Bagus
Hazardous Communication
1 2 3 4 5 6 7

nilai 0

VI. Keselamatan Kelistrikan

6.1 Peralatan diperiksa secara berkala
6.2 Peralatan yang rusak tidak dipakai
6.3 Power switch sesuai dengan standard
Sambungan kabel dalam keadaan aman dan sesuai
6.4
standard
Peralatan disimpan di tempat yang aman bila tidak
6.5
digunakan
6.6 Pelindung alat (safety devices) dalam keadaan baik

Kabel, peralatan listrik tidak berada di area yang

6.7
basah
Gulungan kabel tidak dipakai untuk sambungan
6.8
kabel tetap
Buruk Sangat Bagus
Keselamatan Kelistrikan
1 2 3 4 5 6 7

nilai 0

VII. Keselamatan Tabung Gas Bertekanan

Tabung gas harus diamankan secara vertikal, di
7.1
struktur yang kuat dan dirantai
Tabung gas tertanda dengan jelas apakah "terisi"
7.2
atau "kosong"
7.3 Isi tabung gas tertanda dengan jelas
7.4 Tabung gas masing-masing memiliki tutup
7.5 Tabung gas Oxygen dan Acetylene dipisahkan
Tabung gas tidak terpapar oleh panas atau sinar
7.6
matahari secara langsung
Flashback arrestor terpasang dengan benar pada
7.7 masing-masing tabung saat dipakai untuk
pengelasan
Buruk Sangat Bagus
Keselamatan Tabung Gas Bertekanan
1 2 3 4 5 6 7

nilai 0

VIII. Keselamatan Pengelasan

Mengecek slang terhadap kebocoran atau
8.1
kerusakan
Sebelum menggunakan mesin las terlebih dahulu
8.2
memeriksa grounding system
Baju dalam melakukan pengelasan berlengan
8.3
panjang
Pelindung muka untuk pengelasan sesuai standard
8.4
dan dipakai dengan benar
8.5 Mengamankan lokasi sekitar area pengelasan
 Alat pemadam kebakaran harus berada dilokasi
8.6
yang mudah dijangkau jika terjadi kebakaran
8.7 Izin Kerja (Hot Work Permit) tersedia bila diperlukan

8.8 Daerah mesin las harus jauh dari bahaya kebakaran

8.9 Karyawan yang bekerja sudah terlatih dengan baik

Buruk Sangat Bagus
Keselamatan Pengelasan
1 2 3 4 5 6 7

nilai 0

IX. Kerja di Ruangan Terbatas (Confined Space)

9.1 Ijin memasuki ruangan terbatas telah dilakukan
Pemantauan udara yang masuk dilakukan secara
9.2
berkala
Daftar personnel yang bekerja di area terbatas
9.3
selalu terupdate
9.4 Ventilasi udara tersedia dengan memadai
Alat pelindung pernafasan disediakan dengan
9.5
memadai
Alat komunikasi, life line disediakan dengan
9.6
memadai jumlah
Terdapat setidaknya satu orang yang standby
9.7
selama pekerjaan di area terbatas dilakukan
Seluruh karyawan yang bekerja di area terbatas
9.8
sudah terlatih dengan baik.
Buruk Sangat Bagus
Kerja di Ruangan Terbatas (Confined Space)
1 2 3 4 5 6 7

nilai 0

X. Bekerja di Ketinggian
Perancah sudah dilengkapi dengan pegangan
10.1
tangan dan toe boards
10.2 Perancah sudah memiliki akses yang memadai
Karyawan telah menggunakan full body harness
10.3
dengan 2 landyard
Full body harness yang dipakai 100% selalu
10.4
dicantolkan (tighted off)
Konstruksi perancah dibangun di area yang datar
10.5
dan cukup stabil
Konstruksi perancah sudah diikat pada struktur
10.6
yang cukup kuat di dekatnya.
Perancah sudah dilengkapi dengan planks yang
10.7
memadai dan telah terkunci
 Tangga yang dipakai telah diikat dengan cukup kuat
10.8
pada ujungnya
Perancah sudah diinspeksi oleh orang yang
10.9
kompeten
Semua karyawan yang bekerja di ketinggian sudah
10.10
mendapatkan pelatihan dengan baik
Buruk Sangat Bagus
Bekerja di Ketinggian
1 2 3 4 5 6 7

nilai 0

XI. Bekerja Pengangkatan dengan Crane

11.1 Crane telah diinspeksi harian
Rantai, tali atau sling sudah diinspeksi sesuai
11.2
dengan beban yang akan diangkat
11.3 Area sekitar radius crane telah diisolasi/diamankan
Tag line selalu digunakan untuk setiap
11.4
pengangkatan
Beban aman pengangkatan (safe working load)
11.5
sudah ditentukan
11.6 Crane berada di area yang stabil
Semua karyawan yang bekerja telah mendapatkan
11.7
pelatihan dengan baik
Bekerja Pengangkatan dengan Crane Buruk Sangat Bagus
1 2 3 4 5 6 7

nilai 0

PROGRAM 1 - 3

I. Rapat Keselamatan (Safety Meeting)

Apakah kontraktor secara periodik melaksanakan
1.1
Safety Meeting yang dihadiri perwakilan Aqua?

Apakah rapat keselamatan itu direcord dan

1.2
didokumentasikan?
Apakah Safety Meeting dihadiri oleh pimpinan
1.3
Kontraktor?
 Apakah Safety Meeting mengevaluasi kinerja safety
1.4
termasuk langkah-langkah perbaikan?
Apakah tema rapat keselamatan berhubungan
1.5
dengan pekerjaan yang sedang berlangsung?
Buruk Sangat Bagus
Rapat Keselamatan (Safety Meeting)
1 2 3 4 5 6 7

nilai 0

II. Pemeriksaan Keselamatan (Safety Inspection)

Apakah kontraktor melakukan Safety Inspection
2.1
bersama dengan perwakilan Aqua secara berkala?

Apakah Safety Inspection dilakukan oleh pimpinan

2.2
Kontraktor dan melibatkan karyawan kontraktor?

Apakah hasil Safety Inspection didokumentasikan

2.3
dan dimonitor kemajuan tindak lanjutnya?
Buruk Sangat Bagus
PEMERIKSAAN KESELAMATAN
1 2 3 4 5 6 7

nilai 0

III. PROMOSI KESELAMATAN

Apakah komitmen dari manajemen kontraktor
3.1 ditunjukan juga melalui program penghargaan
karyawan?
Apakah manajemen kontraktor secara aktif
3.2
mendukung perbaikan program safety?
Buruk Sangat Bagus
PROMOSI KESELAMATAN
1 2 3 4 5 6 7

nilai 0

PROGRAM 4 - 8
IV. Komunikasi Keselamatan Karyawan (Employee's Safety Communication)
Apakah karyawan kontraktor memiliki saluran untuk
4.1 memberikan masukan2 tentang keselamatan
kepada manajemen kontraktor?
 Apakah komunikasi di tempat kerja telah terbangun
4.2
dengan baik?

Buruk Sangat Bagus

Komunikasi Keselamatan Karyawan
1 2 3 4 5 6 7

nilai 0

V. Program Pelatihan Keselamatan (Safety Training Program)

Apakah Kontraktor telah memiliki program pelatihan
5.1
keselamatan bagi karyawannya?
Apakah Program Pelatihan telah disesuaikan dengan
5.2 kebutuhan karyawannya termasuk tingkatan Supervisor?

Apakah jadwal pelatihan diupdate dan dievaluasi

5.3
pelaksanaannya secara teratur?
Apakah program pelatihan termasuk penanganan
5.4
keadaan darurat?
Buruk Sangat Bagus
Program Pelatihan Keselamatan
1 2 3 4 5 6 7

nilai 0

VI. Pelaporan dan Investigasi Insiden (Incident Reporting and Investigation)

Apakah semua insiden/kecelakaan telah
6.1 diinvestigasi dan ditentukan langkah
perbaikkannya?

Apakah semua insiden/kecelakaan telah dilaporkan

6.2
dengan segera kepada perwakilan Aqua?

Apakah statistik insiden/kecelakaan selalu

6.3
diupdate?
Apakah pelajaran yang diambil dari insiden telah
6.4
dikomunikasikan pada semua karyawan?
Apakah pimpinan kontraktor terlibat langsung dalam
6.5
investigasi insiden/kecelakaan?
Apakah pimpinan/pengawas telah mendapatkan
6.6
pelatihan untuk menginvestigasi suatu insiden?
Buruk Sangat Bagus
Program Investigasi
1 2 3 4 5 6 7

nilai 0
VII. Komitmen Manajemen Kontraktor (Contractor's Management Commitment)
Apakah Manajemen memiliki komitmen terhadap
7.1 keselamatan karyawan kontraktor? Adakah
dokumen yang dapat menunjangnya?
Apakah pimpinan kontraktor secara rutin melakukan
7.2 inspeksi area kerja dan melakukan komunikasi
dengan karyawan di tempat kerja?

Apakah supervisor kontraktor secara rutin

7.3
melakukan briefing safety terhadap karyawannya?

Apakah supervisor terlibat secara aktif dalam

7.4
investigasi kecelakaan, inisiatif perbaikan safety?
Apakah supervisor secara aktif mendorong
7.5 ditegakan nya/dipatuhinya aturan safety di tempat
kerja?
Buruk Sangat Bagus
Komitmen Manajemen Kontraktor
1 2 3 4 5 6 7

nilai 0

VIII. Target dan Sasaran Safety

Apakah Kontraktor telah memiliki target dan
8.1
sasaran safety?
Apakah target dan sasaran tsb. sudah dikomunikasikan
8.2 dengan jelas kepada semua karyawan kontraktor?

Apakah pencapaian target dan sasaran safety

8.3
dikomunikasikan secara berkala kepada karyawan?

Apakah pencapaian target dan sasaran safety

8.4 dievaluasi oleh manajemen kontraktor untuk
menentukan langkah-langkah perbaikkan?
Buruk Sangat Bagus
Target dan Sasaran Safety
1 2 3 4 5 6 7

nilai 0

HASIL EVALUAS
 Bulan/Tahun
Nama Contractor
NO KETERANGAN RATING KONDISI EXISTING

INSPEKSI LAPANGAN
1 Kerapihan, Kebersihan (Housekeeping) 0 Aplicable
2 Alat Pelindung Diri (APD) 0 Aplicable
3 Pencegahan dan Perlindungan Kebakaran 0 Aplicable
4 Penandaan dan Barikade 0 Aplicable
5 Komunikasi Bahan Berbahaya (HazCom) 0 Aplicable
6 Keselamatan Kelistrikan 0 Aplicable
7 Keselamatan Tabung Gas Bertekanan 0 Aplicable
8 Keselamatan Pengelasan 0 Aplicable
9 Kerja di Ruangan Terbatas (Confined Space) 0 Aplicable
10 Bekerja di Ketinggian (Working at Height) 0 Aplicable
11 Bekerja Pengangkatan dengan Crane 0 Aplicable
Sub Total A 0

PROGRAM KESELAMATAN
1 Rapat Keselamatan (Safety Meeting) 0 Aplicable
2 Pemeriksaan Keselamatan (Safety Inspection) 0 Aplicable
3 Promosi Keselamatan (Safety Promotion) 0 Aplicable
4 Komunikasi Keselamatan Karyawan 0 Aplicable
5 Program Pelatihan Keselamatan 0 Aplicable
6 Pelaporan dan Investigasi Insiden 0 Aplicable
7 Komitmen Manajemen Kontraktor 0 Aplicable
8 Target dan Sasaran Safety 0 Aplicable
Sub Total B 0

Perwakilan kontraktor :
Score Evaluasi

Sub Total A + B = 0
Nama / Jabatan

Nilai Rata-Rata Evaluasi = 0.00 Perwakilan Danone AQUA

Nama/Jabatan

CATATAN :
si Kinerja SHE Kontraktor

CATATAN

Sangat Bagus
8 9 10

Sangat Bagus
8 9 10

0
 Sangat Bagus
8 9 10

Sangat Bagus
8 9 10

Sangat Bagus
8 9 10

0
 Sangat Bagus
8 9 10

Sangat Bagus
8 9 10

0
 Sangat Bagus
8 9 10

Sangat Bagus
8 9 10

0
 Sangat Bagus
8 9 10

Sangat Bagus
8 9 10

0
 Sangat Bagus
8 9 10

Sangat Bagus
8 9 10

Sangat Bagus
8 9 10

mmunication)
 Sangat Bagus
8 9 10

Sangat Bagus
8 9 10

nvestigation)

Sangat Bagus
8 9 10

0
nt Commitment)

Sangat Bagus
8 9 10

Sangat Bagus
8 9 10

EVALUASI
 KONDISI EXISTING KOMENTAR

Aplicable
Aplicable
Aplicable
Aplicable
Aplicable
Aplicable
Aplicable
Aplicable
Aplicable
Aplicable
Aplicable

Aplicable
Aplicable
Aplicable
Aplicable
Aplicable
Aplicable
Aplicable
Aplicable

erwakilan kontraktor :

Nama / Jabatan

erwakilan Danone AQUA

Nama/Jabatan
 Evaluasi Kinerja SHE Kontraktor
PETUNJUK

Inspeksi Lapangan
NO KETERANGAN Y N N/A CATATAN

I. Kerapihan, Kebersihan (Housekeeping)

1.1 Tempat kerja tertata dengan rapi
1.2 Material tersimpan dan tertata dengan baik
1.3 Akses jalan rapi dan bersih
1.4 Rute keadaan darurat bersih dan tanpa halangan
1.5 Sampah dibersihkan secara teratur
1.6 Material tidak berada dalam bahaya jatuh
1.7 Paku telah dipindahkan dari papan
1.8 Tempat kerja dan lingkungan sekitar sehat
1.9 Pencahayaan yang memadai
Buruk Sangat Bagus
Kerapihan, Kebersihan (Housekeeping)
1 2 3 4 5 6 7

nilai 0

II. Alat Pelindung Diri (APD)

2.1 Lokasi kerja terlihat Rapi
2.2 Bahan baku di simpan baik
2.3 Pelindung telinga jika diperlukan
2.4 Pelindung Wajah/Mata jika diperlukan
2.5 Sarung tangan/Baju Pelindung jika diperlukan
2.6 Baju Kerja yang layak
2.7 Alat pernapasan sesuai standar
2.8 Memberikan Alat pernapasan secara perseorangan
Perlindungan tempat jatuh untuk pekerjaan lebih
2.9
dari 6 kaki tingginya
Buruk Sangat Bagus
Alat Pelindung Diri (APD)
1 2 3 4 5 6 7

nilai 0
III. Pencegahan dan Perlindungan Kebakaran
Tersedia alat pemadan kebakaran yang layak untuk
3.1
digunakan
3.2 APAR diinspeksi dan diberikan tag.
3.3 Karyawan terlatih untuk memadamkan api
3.4 Material kayu disimpan dengan benar
Mateial yang mudah terbakar ditempatkan pada
3.5
tempat yang aman.
Buruk Sangat Bagus
Pencegahan dan Perlindungan Kebakaran
1 2 3 4 5 6 7

nilai 0

IV. Penandaan dan Barikade

Barikade bahaya ditempatkan sebagaimana
4.1
mestinya

4.2
Tanda Bahaya ditempatkan pada tempat yang tepat
Alat-alat yang tidak aman ditaruh pada tempat yang
4.3
layak
Buruk Sangat Bagus
Penandaan dan Barikade
1 2 3 4 5 6 7

nilai 0

V. Hazardous Communication (HazCom)

5.1 Terdapat daftar bahan kimia yang berbahaya
5.2 Berkas MSDS disimpan dengan baik
5.3 Setiap bahan kimia harus berlabel
5.4 Memeriksa bahan material berbahaya
Buruk Sangat Bagus
Hazardous Communication
1 2 3 4 5 6 7

nilai 0

VI. Keselamatan Kelistrikan

6.1 Peralatan diperiksa secara berkala
6.2 Peralatan yang rusak tidak dipakai
6.3 Power switch sesuai dengan standard
Sambungan kabel dalam keadaan aman dan sesuai
6.4
standard
Peralatan disimpan di tempat yang aman bila tidak
6.5
digunakan
6.6 Pelindung alat (safety devices) dalam keadaan baik

Kabel, peralatan listrik tidak berada di area yang

6.7
basah
Gulungan kabel tidak dipakai untuk sambungan
6.8
kabel tetap
Buruk Sangat Bagus
Keselamatan Kelistrikan
1 2 3 4 5 6 7

nilai 0

VII. Keselamatan Tabung Gas Bertekanan

Tabung gas harus diamankan secara vertikal, di
7.1
struktur yang kuat dan dirantai
Tabung gas tertanda dengan jelas apakah "terisi"
7.2
atau "kosong"
7.3 Isi tabung gas tertanda dengan jelas
7.4 Tabung gas masing-masing memiliki tutup
7.5 Tabung gas Oxygen dan Acetylene dipisahkan
Tabung gas tidak terpapar oleh panas atau sinar
7.6
matahari secara langsung
Flashback arrestor terpasang dengan benar pada
7.7 masing-masing tabung saat dipakai untuk
pengelasan
Buruk Sangat Bagus
Keselamatan Tabung Gas Bertekanan
1 2 3 4 5 6 7

nilai 0

VIII. Keselamatan Pengelasan

Mengecek slang terhadap kebocoran atau
8.1
kerusakan
Sebelum menggunakan mesin las terlebih dahulu
8.2
memeriksa grounding system
Baju dalam melakukan pengelasan berlengan
8.3
panjang
Pelindung muka untuk pengelasan sesuai standard
8.4
dan dipakai dengan benar
8.5 Mengamankan lokasi sekitar area pengelasan
 Alat pemadam kebakaran harus berada dilokasi
8.6
yang mudah dijangkau jika terjadi kebakaran
8.7 Izin Kerja (Hot Work Permit) tersedia bila diperlukan

8.8 Daerah mesin las harus jauh dari bahaya kebakaran

8.9 Karyawan yang bekerja sudah terlatih dengan baik

Buruk Sangat Bagus
Keselamatan Pengelasan
1 2 3 4 5 6 7

nilai 0

IX. Kerja di Ruangan Terbatas (Confined Space)

9.1 Ijin memasuki ruangan terbatas telah dilakukan
Pemantauan udara yang masuk dilakukan secara
9.2
berkala
Daftar personnel yang bekerja di area terbatas
9.3
selalu terupdate
9.4 Ventilasi udara tersedia dengan memadai
Alat pelindung pernafasan disediakan dengan
9.5
memadai
Alat komunikasi, life line disediakan dengan
9.6
memadai jumlah
Terdapat setidaknya satu orang yang standby
9.7
selama pekerjaan di area terbatas dilakukan
Seluruh karyawan yang bekerja di area terbatas
9.8
sudah terlatih dengan baik.
Buruk Sangat Bagus
Kerja di Ruangan Terbatas (Confined Space)
1 2 3 4 5 6 7

nilai 0

X. Bekerja di Ketinggian
Perancah sudah dilengkapi dengan pegangan
10.1
tangan dan toe boards
10.2 Perancah sudah memiliki akses yang memadai
Karyawan telah menggunakan full body harness
10.3
dengan 2 landyard
Full body harness yang dipakai 100% selalu
10.4
dicantolkan (tighted off)
Konstruksi perancah dibangun di area yang datar
10.5
dan cukup stabil
Konstruksi perancah sudah diikat pada struktur
10.6
yang cukup kuat di dekatnya.
Perancah sudah dilengkapi dengan planks yang
10.7
memadai dan telah terkunci
 Tangga yang dipakai telah diikat dengan cukup kuat
10.8
pada ujungnya
Perancah sudah diinspeksi oleh orang yang
10.9
kompeten
Semua karyawan yang bekerja di ketinggian sudah
10.10
mendapatkan pelatihan dengan baik
Buruk Sangat Bagus
Bekerja di Ketinggian
1 2 3 4 5 6 7

nilai 0

XI. Bekerja Pengangkatan dengan Crane

11.1 Crane telah diinspeksi harian
Rantai, tali atau sling sudah diinspeksi sesuai
11.2
dengan beban yang akan diangkat
11.3 Area sekitar radius crane telah diisolasi/diamankan
Tag line selalu digunakan untuk setiap
11.4
pengangkatan
Beban aman pengangkatan (safe working load)
11.5
sudah ditentukan
11.6 Crane berada di area yang stabil
Semua karyawan yang bekerja telah mendapatkan
11.7
pelatihan dengan baik
Bekerja Pengangkatan dengan Crane Buruk Sangat Bagus
1 2 3 4 5 6 7

nilai 0

PROGRAM 1 - 3

I. Rapat Keselamatan (Safety Meeting)

Apakah kontraktor secara periodik melaksanakan
1.1
Safety Meeting yang dihadiri perwakilan Aqua?

Apakah rapat keselamatan itu direcord dan

1.2
didokumentasikan?
Apakah Safety Meeting dihadiri oleh pimpinan
1.3
Kontraktor?
 Apakah Safety Meeting mengevaluasi kinerja safety
1.4
termasuk langkah-langkah perbaikan?
Apakah tema rapat keselamatan berhubungan
1.5
dengan pekerjaan yang sedang berlangsung?
Buruk Sangat Bagus
Rapat Keselamatan (Safety Meeting)
1 2 3 4 5 6 7

nilai 0

II. Pemeriksaan Keselamatan (Safety Inspection)

Apakah kontraktor melakukan Safety Inspection
2.1
bersama dengan perwakilan Aqua secara berkala?

Apakah Safety Inspection dilakukan oleh pimpinan

2.2
Kontraktor dan melibatkan karyawan kontraktor?

Apakah hasil Safety Inspection didokumentasikan

2.3
dan dimonitor kemajuan tindak lanjutnya?
Buruk Sangat Bagus
PEMERIKSAAN KESELAMATAN
1 2 3 4 5 6 7

nilai 0

III. PROMOSI KESELAMATAN

Apakah komitmen dari manajemen kontraktor
3.1 ditunjukan juga melalui program penghargaan
karyawan?
Apakah manajemen kontraktor secara aktif
3.2
mendukung perbaikan program safety?
Buruk Sangat Bagus
PROMOSI KESELAMATAN
1 2 3 4 5 6 7

nilai 0

PROGRAM 4 - 8
IV. Komunikasi Keselamatan Karyawan (Employee's Safety Communication)
Apakah karyawan kontraktor memiliki saluran untuk
4.1 memberikan masukan2 tentang keselamatan
kepada manajemen kontraktor?
 Apakah komunikasi di tempat kerja telah terbangun
4.2
dengan baik?

Buruk Sangat Bagus

Komunikasi Keselamatan Karyawan
1 2 3 4 5 6 7

nilai 0

V. Program Pelatihan Keselamatan (Safety Training Program)

Apakah Kontraktor telah memiliki program pelatihan
5.1
keselamatan bagi karyawannya?
Apakah Program Pelatihan telah disesuaikan dengan
5.2 kebutuhan karyawannya termasuk tingkatan Supervisor?

Apakah jadwal pelatihan diupdate dan dievaluasi

5.3
pelaksanaannya secara teratur?
Apakah program pelatihan termasuk penanganan
5.4
keadaan darurat?
Buruk Sangat Bagus
Program Pelatihan Keselamatan
1 2 3 4 5 6 7

nilai 0

VI. Pelaporan dan Investigasi Insiden (Incident Reporting and Investigation)

Apakah semua insiden/kecelakaan telah
6.1 diinvestigasi dan ditentukan langkah
perbaikkannya?

Apakah semua insiden/kecelakaan telah dilaporkan

6.2
dengan segera kepada perwakilan Aqua?

Apakah statistik insiden/kecelakaan selalu

6.3
diupdate?
Apakah pelajaran yang diambil dari insiden telah
6.4
dikomunikasikan pada semua karyawan?
Apakah pimpinan kontraktor terlibat langsung dalam
6.5
investigasi insiden/kecelakaan?
Apakah pimpinan/pengawas telah mendapatkan
6.6
pelatihan untuk menginvestigasi suatu insiden?
Buruk Sangat Bagus
Program Investigasi
1 2 3 4 5 6 7

nilai 0
VII. Komitmen Manajemen Kontraktor (Contractor's Management Commitment)
Apakah Manajemen memiliki komitmen terhadap
7.1 keselamatan karyawan kontraktor? Adakah
dokumen yang dapat menunjangnya?
Apakah pimpinan kontraktor secara rutin melakukan
7.2 inspeksi area kerja dan melakukan komunikasi
dengan karyawan di tempat kerja?

Apakah supervisor kontraktor secara rutin

7.3
melakukan briefing safety terhadap karyawannya?

Apakah supervisor terlibat secara aktif dalam

7.4
investigasi kecelakaan, inisiatif perbaikan safety?
Apakah supervisor secara aktif mendorong
7.5 ditegakan nya/dipatuhinya aturan safety di tempat
kerja?
Buruk Sangat Bagus
Komitmen Manajemen Kontraktor
1 2 3 4 5 6 7

nilai 0

VIII. Target dan Sasaran Safety

Apakah Kontraktor telah memiliki target dan
8.1
sasaran safety?
Apakah target dan sasaran tsb. sudah dikomunikasikan
8.2 dengan jelas kepada semua karyawan kontraktor?

Apakah pencapaian target dan sasaran safety

8.3
dikomunikasikan secara berkala kepada karyawan?

Apakah pencapaian target dan sasaran safety

8.4 dievaluasi oleh manajemen kontraktor untuk
menentukan langkah-langkah perbaikkan?
Buruk Sangat Bagus
Target dan Sasaran Safety
1 2 3 4 5 6 7

nilai 0

HASIL EVALUAS
 Bulan/Tahun
Nama Contractor
NO KETERANGAN RATING KONDISI EXISTING

INSPEKSI LAPANGAN
1 Kerapihan, Kebersihan (Housekeeping) 0 Aplicable
2 Alat Pelindung Diri (APD) 0 Aplicable
3 Pencegahan dan Perlindungan Kebakaran 0 Aplicable
4 Penandaan dan Barikade 0 Aplicable
5 Komunikasi Bahan Berbahaya (HazCom) 0 Aplicable
6 Keselamatan Kelistrikan 0 Aplicable
7 Keselamatan Tabung Gas Bertekanan 0 Aplicable
8 Keselamatan Pengelasan 0 Aplicable
9 Kerja di Ruangan Terbatas (Confined Space) 0 Aplicable
10 Bekerja di Ketinggian (Working at Height) 0 Aplicable
11 Bekerja Pengangkatan dengan Crane 0 Aplicable
Sub Total A 0

PROGRAM KESELAMATAN
1 Rapat Keselamatan (Safety Meeting) 0 Aplicable
2 Pemeriksaan Keselamatan (Safety Inspection) 0 Aplicable
3 Promosi Keselamatan (Safety Promotion) 0 Aplicable
4 Komunikasi Keselamatan Karyawan 0 Aplicable
5 Program Pelatihan Keselamatan 0 Aplicable
6 Pelaporan dan Investigasi Insiden 0 Aplicable
7 Komitmen Manajemen Kontraktor 0 Aplicable
8 Target dan Sasaran Safety 0 Aplicable
Sub Total B 0

Perwakilan kontraktor :
Score Evaluasi

Sub Total A + B = 0
Nama / Jabatan

Nilai Rata-Rata Evaluasi = 0.00 Perwakilan Danone AQUA

Nama/Jabatan

CATATAN :
si Kinerja SHE Kontraktor

CATATAN

Sangat Bagus
8 9 10

Sangat Bagus
8 9 10

0
 Sangat Bagus
8 9 10

Sangat Bagus
8 9 10

Sangat Bagus
8 9 10

0
 Sangat Bagus
8 9 10

Sangat Bagus
8 9 10

0
 Sangat Bagus
8 9 10

Sangat Bagus
8 9 10

0
 Sangat Bagus
8 9 10

Sangat Bagus
8 9 10

0
 Sangat Bagus
8 9 10

Sangat Bagus
8 9 10

Sangat Bagus
8 9 10

mmunication)
 Sangat Bagus
8 9 10

Sangat Bagus
8 9 10

nvestigation)

Sangat Bagus
8 9 10

0
nt Commitment)

Sangat Bagus
8 9 10

Sangat Bagus
8 9 10

EVALUASI
 KONDISI EXISTING KOMENTAR

Aplicable
Aplicable
Aplicable
Aplicable
Aplicable
Aplicable
Aplicable
Aplicable
Aplicable
Aplicable
Aplicable

Aplicable
Aplicable
Aplicable
Aplicable
Aplicable
Aplicable
Aplicable
Aplicable

erwakilan kontraktor :

Nama / Jabatan

erwakilan Danone AQUA

Nama/Jabatan