PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BESUKI
Jl. Garuda No.199 Telp. (0338) 891335 Besuki 68356

KEPUTUSAN
KEPALA UPTD PUSKESMAS BESUKI
NOMOR: 440/ /431.201.7.8/2015

TENTANG
PELAYANAN KLINIS DI UPTD PUSKESMAS BESUKI

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPTD PUSKESMAS BESUKI,

Menimbang : a. bahwa untuk meningkatkan pelayanan kepada

masyarakat perlu adanya upaya pelayanan
klinis di UPTD Puskesmas Besuki;
b. bahwa pelayanan klinis Puskesmas
dilaksanakan dengan memperhatikan
kebutuhan dan keselamatan pasien;
c. bahwa untuk menjamin upaya sebagaimana
dimaksud dalam huruf a dan b di atas perlu
ditetapkan kebijakan pelayanan klinis di UPTD
Puskesmas Besuki;

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36

Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor
144, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5063);
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 75 tahun 2014, tentang
Puskesmas;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 46 tahun 2015, tentang
Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Rupublik
Indonesia
Nomor 36 tahun 2009, tentang Kesehatan
 MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS

TENTANG PELAYANAN KLINIS DI UPTD
PUSKESMAS BESUKI.

Kesatu : Kebijakan pelayanan klinis di UPTD Puskesmas

Besuki
sebagaimana tercantum dalam Lampiran
merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari
surat keputusan ini.

Kedua : Tahapan pelayanan klinis di UPTD Puskesmas

Besuki sebagaimana tercantum dalam lampiran
merupakan pedoman bagi petugas.

Ketiga : keputusan ini berlaku sejak tanggal

ditetapkan dengan ketentuan apabila tambahan
dan pengurangan dalam ketetapan diatas akan
diadakan revisi seperlunya

Ditetapkan di : Besuki
pada tanggal : ........... 2016

KEPALA UPTD PUSKESMAS

BESUKI,

ENDANG PURWATININGSIH
 LAMPIRAN KEPUTUSAN
KEPALA UPTD
PUSKESMAS BESUKI
NOMOR…….
TENTANG : PELAYANAN
KLINIS UPTD PUSKESMAS
BESUKI

A. PENDAFTARAN PASIEN
1. Pendaftaran pasien harus dipandu dengan prosedur yang
jelas
1) Petugas melakukan identifikasi cepat kondisi
pasien yang datang sedang dalam keadaan gawat
darurat atau tidak.
2) Bila pasien gawat darurat, petugas segera
membawa ke UGD untuk mendapat pertolongan
selanjutnya ( alur penanganan gawat darurat dan
alur rujukan gawat darurat atau emergency )
3) Bila pasien tidak gawat darurat petugas loket
melakukan pendaftaran di loket pendaftaran.
4) Petugas loket membawa rekam medis ke poli
tujuan pasien.
5) Petugas klinis di poli melakukan anamnesa,
pemeriksaan fisik dan diagnosa kerja.
6) Petugas poli menentukan apakah pasien
membutuhkn pemeriksaan laboratorium.
7) Bila pasien membutuhkan pemeriksaan
laboratorium, petugas poli menulis blangko
permintaan laboratorium.
8) Petugas Menerim blanko permintaan pemeriksaan
dan menulis kuitansi pembayaran dan
menyarankan membayar terlebih dahulu di loket
pembayaran.
9) Petugas laboratorium melakukan pemeriksaan
sesuai dengan permintaan yang tercantum di
blangko permintaan.
10) Petugas laboratorium menyerahkan hasil kepada
petugas klinis poli.
11) Petugas klinis menentukan diagnose kerja atau
diagnose pasti berdasarkan hasil pemeriksaan
laboratorium.
12) Petugas klinins Poli menentukan apakah pasien
membutuhkan kajian profesi lain.
13) Petugas klinis poli menentukan apakah pasien
membutuhkan rujukan ke fasilitas kesehatan
tingkat lanjut( Rumah Sakit ).
 14) Petugas klinis poli menuliskan resep obat dan
memberikan kepada pasien yang tidak memerlukan
rujukan ke Rumah Sakit.
15) Bila pasien memerlukan rujukan ke Rumah Sakit
maka petugas klinis poli membuat surat rujukan
ke Rumah Sakit yang di tuju ( alur rujukan pasien
rawat jalan )
16) Petugas klinis poli memberikan rujukan internal ke
UGD bila diperlukan tindakan di UGD.
17) Petugas UGD menulis kuitansi pembayaran dan
menyarankan pasien membayar biaya tindakan di
loket pembayaran.
18) Petugas kamar obat memberikan obat sesuai
dengan resep dokter Pasien pulang

2. Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang kompeten yang

memenuhi kriteria sebagai berikut:

No Jenis Kompetensi Kompetensi

Ketenagaan (Ijazah) Tambahan
(Ramah,
Responsif,
Efisien)

SMEA/SMA/S
Kasir Pembukuan
1 MK
SMEA/SMA/S
loket Tidak ada
2 MK

3 Recording DIII Rekam

Reporting Medik dan Pengelolaan
dan Kartu Informatika Rekam Medis.
Poli (Rekam Kesehatan
Medis)
3. Pendaftaran pasien memperhatikan keselamatan pasien
 Petugas memberikan nomer antrian saat
pendaftaran untuk menghindari penumpukan
pasien di depan loket pendaftaran.
 Petugas memberikan nomer antrian berwarna
merah untuk pasien dengan kebutuhan khusus (
cacat fisik, Lansia dengan kesulitan berjalan ).
 Sebelum menuju loket pendaftran sudah di siapkan
pegangan bagi pasien Lansia atau dengan
kecacatan.
 Jalan naik menuju loket pendaftaran dibuat sedikit
menanjak dan dialasi karpet untuk menghindari
jalan yang licin dan memudahkan pasien yang
menggunakan kursi roda atau pasien yang
membutuhkan pegangan.

4. Identitas pasien harus dipastikan minimal dengan dua

cara dari cara identifikasi sebagai berikut:
 Nama
 Alamat
 Nomer rekam medis
 NIK
 Nomer BPJS
 Tempat tanggal lahir
 Jenis kelamin

5. Informasi tentang jenis pelayanan klinis yang tersedia,

dan informasi lain yang dibutuhkan masyarakat yang
meliputi:
 Tarif
 Jenis pelayanan (Rawat jalan, Gawat darurat, KIA,
Gizi, Imunisasi, Sanitasi, Laboratorium)
 Informasi tentang kerjasama dengan fasilitas
kesehatan yang lain (RSUD Besuki, RSUD Abdoer,
RS. Elizabet, RS.Bayangkara, RS.dr.H.Koesnadi,
RSD dr.Soebandi, RSUD Waluyojati, RS. Rizani,
Labotarium Sejahtera, Laboratorium Yahya Amar,
PT.PRIA Mojokerto, DINAS PU cq.CIPTA KARYA

6. Hak dan kewajiban pasien harus diperhatikan pada

keseluruhan proses pelayanan yang dimulai dari
pendaftaran

7. Hak-hak pasien berdasarkan UU no:36 tahun 2009

tentang kesehatan meliputi:
1) Pasien berhak memperoleh informasi mengenai tata
tertib dan peraturan yang berlaku di Puskesmas.
2) Pasien berhak atas pelayanan yang manusiawi, adil
dan jujur.
3) Pasien berhak memperoleh pelayanan medis yang
bermutu sesuai dengan standar profesi kedokteran
/ kedokteran gigi dan tanpa diskriminasi.
4) Pasien berhak memperoleh asuhan keperawatan
dengan standar profesi keperawatan.
5) Pasien tidak dapat memilih dokter karena
keterbatasan tenaga.
6) Pasien berhak atas “Privacy” dan kerahasiaan
penyakit yang diderita termasuk data-data
medisnya.

7) Pasien berhak mendapat informasi yang meliputi :

 Penyakit yang diderita tindakan medik apa
yang hendak dilakukan.
 Kemungkinan penyakit sebagai akibat
tindakan tersebut dan tindakan untuk
mengatasinya.
 Alternatif terapi lainnya.
 Prognosanya.
 Perkiraan biaya pengobatan.

8) Pasien berhak menyetujui / memberikan izin atas

tindakan yang akan dilakukan oleh dokter
sehubungan dengan penyakit yang dideritanya.
9) Pasien berhak menolak tindakan yang hendak
dilakukan terhadap dirinya dan mengakhiri
pengobatan serta perawatan atas tanggung jawab
sendiri sesudah memperoleh informasi yang jelas
tentang penyakitnya.
10) Pasien berhak didampingi keluarganya dalam
keadaan kritis.
11) Pasien berhak menjalankan ibadah sesuai dengan
agama / kepercayaan yang dianutnya selama hal
itu tidak mengganggu pasien lain.
12) Pasien berhak atas keamanan dan keselamatan
dirinya selama dalam perawatan di Puskesmas.
 13) Pasien berhak mengajukan usul, saran, perbaikan
atas perlakuan-perlakuan Puskesmas terhadap
dirinya.
14) Pasien berhak menerima atau menolak bimbingan
moral dan spiritual.

8. Kewajiban pasien meliputi:

1) Pasien dan keluarganya berkewajiban untuk
mentaati segala peraturan dan tata tertib di
Puskesmas Besuki.
2) Pasien berkewajiban untuk membawa Kartu
Pasien, Kartu BPJS ,KTP ,KK.
3) Pasien berkewajiban untuk mematuhi segala
instruksi dokter dan perawat dalam
pengobatannya.
4) Pasien berkewajiban memberikan informasi dengan
jujur dan selengkapnya tentang penyakit yang
diderita kepada dokter yang merawat.
5) Pasien dan atau penanggungnya berkewajiban
untuk melunasi semua imbalan atas jasa
pelayanan di Puskesmas Besuki.
6) Pasien dan atau penanggungnya berkewajiban
memenuhi hal-hal yang telah disepakati /
perjanjian yang telah dibuatnya.

9. Kendala fisik, bahasa, dan budaya serta penghalang lain

wajib diidentifikasi dan ditindak lanjuti
1) Kecepatan pelayanan yang disebabkan oleh
kepatuhan pasien dalam membawa persyaratan
pedaftaran dan tidak adanya nomer antrian.
2) Kenyamanan pasien yang disebabkan oleh ruang
tunggu yang kurang memadai ,Gangguan
komunikasi sampai dengan gangguan pendengaran
yang disebabkan oleh loket pendaftaran hanya
terbuka satu jendela kecil, belum terpasangnya
sound system untuk memanggil antrian.
3) Tidak ada pendamping pasien,
4) Pasien Lansia kecacatan gangguan berjalan tidak
ada pendamping yang disebabkan oleh akses
menuju loket menanjak tidak ada pegangan ,kursi
roda belum ditempatkan di area loket pendaftaran.
10. Dilakukan evaluasi berkala terhadap kepatuhan petugas
terhadap prosedur pendaftaran
11. Dilakukan evaluasi terhadap kepuasan pendaftar melalui
survei kepuasan pelanggan secara berkala dan metode
 lain seperti kotak saran, sms dan kotak pengaduan serta
evaluasi terhadap tindak lanjut tersebut.

B. PENGKAJIAN, KEPUTUSAN, DAN RENCANA LAYANAN

1. Kajian awal dilakukan secara paripurna dilakukan
oleh tenaga yang kompeten untuk melakukan
pengkajian.

2. Kajian awal meliputi kajian medis oleh dokter, kajian

keperawatan oleh perawat, kajian kebidanan oleh
bidan, dan kajian lain oleh tenaga profesi kesehatan
sesuai dengan kebutuhan seperti misalnya petugas
gizi, petugas kesehatan lingkungan.

3. Proses kajian dilakukan mengacu standar profesi dan

standar asuhan

4. Standar profesi yang dimaksud adalah Peraturan

Menteri Kesehatan No. 5 tahun 2014 tentang panduan
praktik klinis dokter di fasilitas pelayanan kesehatan
primer yang disederhanakan menjadi 101 diagnosa
penyakit yang bisa ditangani di puskesmas.
sedangkan standar asuhan keperawatan dan asuhan
profesi lain mengacu kepada standar asuhan yang
berlaku dalam profesi tersebut.

5. Proses kajian dilakukan dengan memperhatikan tidak

terjadinya pengulangan yang tidak perlu dengan cara
menuliskan setiap hasil pemeriksaan dalam rekam
medis termasuk pemeriksaan penunjang.

6. Informasi kajian baik medis, keperawatan, kebidanan,

dan profesi kesehatan lain wajib diidentifikasi dan
dicatat dalam rekam medis.

7. Proses kajian dilakukan sesuai dengan langkah-

langkah SOAP (subjektif, objektif, assesment, plaining)

8. Pasien dengan kondisi gawat atau darurat harus

diprioritaskan dalam pelayanan dengan mengacu pada
proses triase.
 Triase dilaksanakan dengan cara memprioritaskan
pasien berdasarkan kegawatan menurut warna yaitu
 warna merah merupakan prioritas pertama dan
pasien dalam kondisi gawat dan darurat
 warna kuning merupakan prioritas kedua dan
pasien dalam kondisi yang gawat tapi tidak
darurat
 warna hijau merupakan prioritas ketiga dan
pasien dalam kondisi tidak gawat dan tidak
darurat
 warna hitam merupakan prioritas keempat dan
pasien dalam keadaan meninggal

9. Kajian dan perencanaan asuhan harus dilakukan oleh

tenaga kesehatan profesional yang kompeten

PERSYARATAN KOMPETENSI PETUGAS

NO. JENIS KOMPETENSI KOMPETENSI

KETENAGAAN TAMBAHAN

1. Dokter Dokter a. Pelatihan

dan magang
PPGD untuk
dokter/GELS
(General
Emergency
Life
Support)/ATL
S (Advance
Traumatic
Life
Support)/ACL
S (Advance
Cardiac Life
Support).
b. Tatalaksana
Gizi Buruk.
c. Tatalaksana
Penyakit
Menular
Langsung.
d. Tatalaksana
Penyakit
Menular
 Bersumber
Binatang.
e. Program TB
Strategi
DOTS
(Directly
Observed
Treatment Of
Short Course)
f. Pemberian
Obat secara
Rasional.
g. IMS, VCT
dan
PITC(Provider
Inisiated
Testing and
Conseling)
HIV.
h. Tatalaksana
Penyakit
Tidak
Menular dan
Faktor Risiko
PTM.
2. Dokter Dokter Gigi Pelayanan
darurat gigi
/Basic
Emergency
Care.
3. Perawat DIII Keperawatan a. Asuhan
Keperawata
n
b. PPGD untuk
Perawat
/BLS (Basic
Life
Support)/BC
LS( Basic
Cardiac Life
Support).
c. Konseling.
d. Perkesmas.
e. Tata laksana
Gizi Buruk.
f. PPGD untuk
 perawat/BL
S/ BCLS.
g. MTBS.
h. IMS.

4. Bidan DIII Kebidanan a. APN (

Asuhan
Persalinan
Normal)
termasuk
Inisiasi
Menyusu
Dini (IMD).
b. SDIDTK
(Stimulasi
Deteksi dan
Intervensi
Dini
Tumbuh
Kembang).
c. MTBS/MTB
M(Manajeme
n
TerpaduBali
ta
Sakit/Manaj
emen
Terpadu
Bayi Muda).
d. Konseling
Standarisasi
KB.
e. CTU
(Contraseptive
Technical
Update)
f. Konseling
PPIA
(Pencegahan
Penularan Ibu
Anak).
5. Gizi Sarjana/DIV/DIII a. Tatalaksana
(Fungsional Gizi Gizi Buruk.
Nutrisionis) b. Pemantauan
Pertumbuha
n.
 c. Konselor ASI
6. Kesehatan Sarjana/DIV/DIII Tehnis
Lingkungan Bidang Kesehatan
(Fungsional Kesehatan Lingkungan.
Sanitarian) Lingkungan atau
Teknik
Kesehatan
Lingkungan

10. Jika dilakukan pelayanan secara tim, tim kesehatan

antar profesi harus tersedia.

11. Pendelegasian wewenang baik dalam kajian mapun

keputusan layanan harus dilakukan melalui proses
pendelegasian wewenang.

12. Pendelegasian wewenang diberikan kepada tenaga

kesehatan profesional yang memenuhi persyaratan
13. Proses kajian, perencanaan, dan pelaksanaan layanan
dilakukan dengan peralatan dan tempat yang
memadai

PERALATAN DIPUSKESMAS

I. Ruangan pemeriksaan umum

NO. Jenis Peralatan Jumlah
Yang
Dibutuhkan
1. Anuskop 3 Buah

2. Baki logam tempat 2 Buah

alat steril bertutup
3. Bingkai uji-coba 1 Buah
untuk pemeriksaan
refraksi
4. Buku Ishihara Tes 1 Buah

5. Corong 1 set
telinga/Speculum
telinga ukuran kecil,
besar, sedang
6. Emesis basin 1 Buah
/Nierbeken besar
7. Garputala 512 Hz, 1 Set
1024 Hz, 2084 Hz
8. Handle kaca laring 1 Buah

9. Handle kaca 1 Buah

nasopharing
10. Kaca laring ukuran 1 Set
2,4,5,6
11. Kaca nasopharing 1Set
ukuran 2,4,5,6
12. Kaca pembesar 1 Buah
untuk diagnostik
13. Lampu kepala/Head 1 Buah
Lamp + Adaptor
AC/DC
14. Lampu senter untuk 1 Buah
periksa/pen light
15. Lensa uji-coba 1 Set
untuk pemeriksaan
refraksi
16. Lup binokuler (lensa 1 Buah
pembesar) 3-5
Dioptri
17. Opthalmoscope 1 Buah

18. Metline ( pengukur 1 Buah

lingkar pinggang )
19. Otoscope 1 Buah

20. Palu reflex 1 Buah

21. Pelilit kapas/Cotton Sesuai

applicator kebutuhan

22. Skinfold calliper 1 Buah

23. Snellen Chart 2 1 Buah

jenis (E Chart +
Alphabet Chart)
24. Spekulum vagina 3 Buah
(cocor bebek) sedang
25. Spekulum hidung 1 Buah
dewasa
26. Sphygmomanometer 1 Buah
untuk dewasa
27. Stetoskop untuk 1 Buah
dewasa
28. Sudip lidah 4 Buah
logam/spatula lidah
logam panjang 12
cm
29. Sudip lidah 4 Buah
logam/spatula lidah
logam panjang 16,5
cm
30. Tempat tidur 1 Buah
periksa dan
perlengkapannya
31. Termometer untuk 1 Buah
dewasa
32. Timbangan dewasa 1 Buah

33. Tonometer Schiotz 1 Buah

II. Bahan Habis Pakai

NO. Jenis Peralatan Jumlah
Yang
Dibutuhkan

Alkohol Sesuai
1. kebutuhan

2. Povidone Iodine Sesuai

kebutuhan

3. Podofilin Tinctura Sesuai

25% kebutuhan

4. Kapas Sesuai
kebutuhan

5. Kasa non steril Sesuai

kebutuhan

6. Kasa steril Sesuai

kebutuhan

7. Masker wajah Sesuai

kebutuhan

8. Sabun tangan atau Sesuai

antiseptic kebutuhan

Sarung tangan Sesuai

9. steril kebutuhan

10. Sarung tangan non Sesuai

 steril kebutuhan

III. Perlengkapan
NO. Jenis Peralatan Jumlah
Yang
Dibutuhkan

1. Bantal 1 Buah

2. Baskom cuci 1 Buah

tangan
3. Kasur 1 Buah

4. Lampu spiritus 1 Buah

5. Lemari alat 1 Buah

6. Meja instrumen 1 Buah

7. Meteran tinggi 1 Buah

badan
8. Perlak 2 Buah

9. Pispot 1 Buah

10. Sarung bantal 2 Buah

11. Sprei 2 Buah

12. Sikat untuk 1 Buah

membersihkan
peralatan
13. Stop Watch 1 Buah

14. Tempat sampah 2 Buah

tertutup yang
dilengkapi dengan
injakan pembuka
penutup

IV. Meubelair
NO. Jenis Peralatan Jumlah
Yang
Dibutuhkan

1. Kursi Kerja 3
2. Lemari Arsip 2

3. Meja tulis ½ biro 1

V. Pencatatan Dan Pelaporan

NO. Jenis Peralatan Jumlah Yang
Dibutuhkan

1. Buku register Sesuai

pelayanan kebutuhan

2. Formulir dan Sesuai

surat keterangan kebutuhan
lain sesuai
kebutuhan
pelayanan yang
diberikan
3. Formulir Informed Sesuai
Consent kebutuhan

4. Formulir rujukan Sesuai

kebutuhan

5. Kertas resep Sesuai

kebutuhan

6. Surat Keterangan Sesuai

Sakit kebutuhan

7. Surat Keterangan Sesuai

Sehat kebutuhan

VI. Set tindakan medis /gawat darurat

No. Jenis peralatan Jumlah yang
dibutuhkan

1. Baki logam tempat 3 Buah

alat steril tertutup
2. Collar Brace/Neck 1 Buah
Collar anak
3. Collar Brace/Neck 1 Buah
Collar dewasa
4. Corong 1 Set
telinga/Spekulum
telinga ukuran
 kecil, besar, sedang
5. Doppler 1 Buah

6. Dressing Forceps 1 Buah

7. EKG 1 Buah

8. Emesis Basin/ 2 buah

Nierbeken besar

9. Forceps Aligator 3 Buah

10. Forceps Bayonet 3 Buah

11. Guedel Airway 2 Buah

(Oropharingeal
Airway)
12. Gunting bedah 3 Buah
standar, lengkung

13. Gunting bedah 3 Buah

standar, lengkung,
ujung tajam/tajam

14. Gunting bedah 3 Buah

standar, lengkung,
ujung
tajam/tumpul

15. Gunting bedah 3 buah

standar, lengkung,
ujung
tumpul/tumpul

16. Gunting bedah 3 Buah

standar, lurus
ujung
tumpul/tumpul

17. Gunting bedah 3 Buah

standar, lurus,
ujung tajam/tajam
18. Gunting bedah 3 Buah
standar, lurus,
ujung
tajam/tumpul
19. Gunting pembalut 1 Buah
20. Gunting pembuka 3 Buah
jahitan lurus
21. Handle kaca laring 1 Buah

22. Handle kaca 1 Buah

nasopharing
23. Hooked probes 1 Buah

24. Kaca laring ukuran 1 Set

2,4,5,6
25. Kaca nasopharing 1 Set
ukuran 2,4,5,6
26. Kait dan kuret 1 Buah
serumen
27. Kanula hidung anak 1 Buah

28. Kanula hidung 1 Buah

dewasa
29. Klem arteri 14 cm 3 Buah
(Kocher)
30. Klem arteri, 12 cm 3 Buah
lengkung, dengan
gigi 1x2 (Halstead-
Mosquito
31. Klem arteri, 12 cm 3 Buah
lengkung, tanpa gigi
(Halstead-Mosquito)
32. Klem arteri, 12 cm 3 Buah
lurus, dengan gigi
1x2 (Halstead-
Mosquito)
33. Klem arteri, 12 cm 3 Buah
lurus,tanpa gigi
(Halstead-Mosquito)
34. Klem arteri, lurus 3 Buah
(Kelly)
35. Klem/pemegang 3 Buah
jarum jahit, 18 cm
(Mayo-Hegar)
36. Korentang, 2 Buah
lengkung, penjepit
alat steril (23 cm)
37. Korentang, penjepit 2 Buah
sponge
38. Kursi roda 1 Buah

39. Lampu kepala 1 Buah

40. Laringoskop anak 1 Buah

41. Laringoskop 1 Buah
dewasa
42. Laringoskop 1 Buah
neonatus bilah
lurus
42. Magill Forceps 3 Buah

43. Nebulizer 1 Buah

44. Otoskop 1 Buah

45. Palu reflex 1 Buah

46. Pinset alat, bengkok 1 Buah

(Remky)
47. Pinset anatomis, 3 Buah
14,5 cm
48. Pinset anatomis, 18 3 Buah
cm
49. Pinset bedah, 14,5 3 Buah
cm
50. Pinset bedah, 18 cm 3 Buah

51. Pinset epilasi 1 Buah

52. Pinset telinga 1 Buah

53. Pinset insisi 1 Buah

Hordeolum/
Chalazion
54. Resusitator anak- 1 Buah
anak & sungkup
55. Resusitator dewasa 1 Buah
& sungkup
56. Resusitator 1 Buah
neonatus &
sungkup
57. Retraktor, pembuka 1 Buah
kelopak mata
58. Semprit gliserin 1 Buah

59. Silinder korentang 1 Buah

steril
60. Skalpel, tangkai 3 Buah
pisau operasi
61. Spalk 1 Buah

62. Spekulum hidung 1 Buah

63. Spekulum mata 1 Buah

64. Sphygmomanometer 1 Buah
untuk anak
65. Sphygmomanometer 1 Buah
untuk dewasa
66. Stand lamp untuk 1 Buah
tindakan
67. Standar infus 1 Buah

68. Steteskop anak 1 Buah

69. Steteskop dewasa 1 Buah

70. Steteskop 1 Buah

janin/Laenac
71. Suction pump (alat 1 Buah
penghisap)
72. Sudip lidah 4 Buah
logam/Spatula lidah
logam panjang 12
cm
73. Sudip lidah 4 Buah
logam/Spatula lidah
logam panjang 16,5
cm
74. Tabung oksigen dan 1 Buah
regulator
75. Tempat tidur 1 Buah
periksa dan
perlengkapannya
76. Termometer anak 1 Buah

77. Termometer dewasa 1 Buah

78. Timbangan anak 1 Buah

79. Timbangan dewasa 1 Buah

80. Tissue Forceps 1 Buah

81. Torniket karet 1 Buah

82. Usungan (brankar ) 1 Buah

VII. Bahan Habis Pakai

NO. Jenis peralatan Jumlah
yang
dibutuhkan
1. Abocath/wing Sesuai
needle No. 20 kebutuhan

2. Abocath/wing Sesuai
needle No. 23 kebutuhan

3. Abocath/wing Sesuai
needle No. 26 kebutuhan

4. Abocath/wing Sesuai
needle No. 18 kebutuhan

5. Alkohol 1 Botol

6. Anestesi topikal 1 Botol

tetes mata
7. Benang chromic Sesuai
catgut kebutuhan

8. Benang Silk Sesuai

kebutuhan

9. Cairan 1 Botol
desinfektan/Povido
ne Iodine
10. Disposable syringe Sesuai
1 cc kebutuhan

11. Disposable syringe Sesuai

10 cc kebutuhan

12. Disposable syringe Sesuai

2,5 - 3 cc kebutuhan

13. Disposable syringe Sesuai

5 cc kebutuhan

14. Disposable syringe Sesuai

50 cc kebutuhan

15. Endotracheal tube ( 1 Buah

ETT ) 2.5
16. Endotracheal tube ( 1 Buah
ETT ) 3
17. Endotracheal tube ( 1 Buah
ETT ) 4
18. Google 1 Buah
19. Infus set/ intra Sesuai
vena set dewasa kebutuhan

20. Infus set/ intra Sesuai

vena set anak kebutuhan

21. Jarum jahit untuk Sesuai

operasi mata, ½ kebutuhan
lingkaran
22. Jarum jahit, Sesuai
lengkung, ½ kebutuhan
lingkaran
penampang segitiga
23. Jarum jahit, Sesuai
lengkung, ½ kebutuhan
lingkaran,
penampang bulat
24. Jarum jahit, Sesuai
lengkung, 3/8 kebutuhan
lingkaran
penampang segitiga
25. Jarum jahit, Sesuai
lengkung, 3/8 kebutuhan
lingkaran,
penampang bulat
26. Kapas Sesuai
kebutuhan

27. Kasa steril Sesuai

kebutuhan

28. Kasa Non steril Sesuai

kebutuhan

29. Kateter Foley 2 Buah

ukuran 5-8 French
30. Kateter karet No. Sesuai
10 (Nelaton) kebutuhan

31. Kateter karet No. Sesuai

12 (Nelaton) kebutuhan

32. Kateter karet No. Sesuai

14 (Nelaton) kebutuhan

33. Lubricant gel 1 Tube

34. Masker Wajah Sesuai

 kebutuhan

35. Micropore surgical Sesuai

tape kebutuhan

36. Mucous suction, Sesuai

silikon Nomor 8 kebutuhan
dan 10
37. Nasogastric Sesuai
Tube/selang kebutuhan
lambung ( 3,5,8 )
38. Pelilit kapas/Cotton Sesuai
applicator kebutuhan

39. Sabun tangan atau 1 Botol

antiseptic
40. Sarung Tangan Sesuai
steril kebutuhan

41. Sarung tangan non Sesuai

steril kebutuhan

42. Selang karet untuk Sesuai

anus kebutuhan

43. Skapel, mata pisau 1 Box

bedah besar
44. Skapel, mata pisau 1 Box
bedah kecil
45. Verban elastic Sesuai
kebutuhan

46. Water based gel 1 Tube

untuk EKG dan
Doppler

VIII. Perlengkapan
NO. Jenis Perlengkapan Jumlah
Yang
Dibutuhkan

1. Bak instrument 1 Buah

tertutup
2. Bantal 1 Buah

3. Celemek plastik 1 Buah

4. Dorongan tabung 1 Buah
oksigen dengan tali
pengaman
5. Duk bolong, sedang 2 Buah

6. Jam/timer 1 Buah

7. Kain balut segitiga ( 5 Buah

mitella )
8. Kasur 1 Buah

9. Kotak penyimpan 2 Buah

jarum bekas
10. Lemari alat 1 Buah

11. Lemari obat 1 Buah

12. Mangkok untuk 2 Buah

larutan
13. Meja instrumen / 1 Buah
alat
14. Perlak plastik 2 Buah

15. Pispot 2 Buah

16. Sarung bantal 2 Buah

17. Seprei 2 Buah

18. Sikat tangan 1 Buah

19. Sikat untuk 1 Buah

membersihkan
peralatan
20. Stop watch 1 Buah

21. Tempat sampah 2 Buah

tertutup yang
dilengkapi dengan
injakan pembuka
penutup
22. Toples kapas/kasa 1 Buah
steril
23. Tromol kasa/kain 1Buah
steril 25x120mm
24. Waskom bengkok 4 Buah
25. Waskom cekung 2 Buah

26. Waskom cuci 2 Buah

IX. Meubelair
NO. Jenis Peralatan Jumlah
yang
dibutuhkan

1. Kursi kerja 3

2. Lemari arsip 1

3. Meja tulis ½ 1
biro

X. Pencatatan Dan Pelaporan

NO. Jenis Peralatan Jumlah Yang
Dibutuhkan

1. Buku register Sesuai

pelayanan kebutuhan

2. Formulir dan Sesuai

surat kebutuhan
keterangan lain
sesuai
kebutuhan
pelayanan yang
diberikan
3. Formulir Sesuai
Informed kebutuhan
Consent
4. Formulir Sesuai
rujukan kebutuhan

5. Kertas resep Sesuai

kebutuhan

6. Surat Sesuai
Keterangan kebutuhan
Sakit
7. Surat Sesuai
Keterangan kebutuhan
Sehat
XI. Ruangan kesehatan ibu, anak(KIA), KB, dan
Imunisasi
NO. Jenis Peralatan Jumlah Yang
Dibutuhkan

1. ½ klem korcher 1 Buah

2. Anuskop 3 Buah

3. Bak instrumen 1 Buah

dengan tutup
4. Baki logam 1 Buah
tempat alat
steril bertutup
5. Doppler 1 Buah

6. Gunting benang 1 Buah

7. Gunting 1 Buah
verband
8. Korcher tang 1 Buah

9. Mangkok untuk 1 Buah

larutan
10. meja instrumen 1 Buah
/ alat
11. Meja periksa 1 Buah
ginekologi dan
kursi
pemeriksaan
12. Palu refleks 1 Buah

13. Pen lancet 1 Buah

14. Pinset anatomi 1 Buah

panjang
15. Pinset anatomi 1 Buah
pendek
16. Pinset bedah 1 Buah

17. Silinder 1 Buah

korentang steril
18. Sonde mulut 1 Buah
19. Spekulum 3 Buah
vagina (cocor
bebek) besar
20. Spekulum 2 Buah
vagina (cocor
bebek) kecil
21. Spekulum 5 Buah
vagina (cocor
bebek) sedang
22. Spekulum 1 Buah
vagina (sims)
23. Sphygnomamet 1 Buah
er dewasa
24. Stand lamp 1 Buah
untuk tindakan
25. Stetoskop 1 Buah
dewasa
26. Stetoskop janin 1 Buah
/ petoscope
27. Sudip lidah 2 Buah
logam/spatula
lidah logam
panjang 12 cm
28 Sudip lidah 2 Buah
logam/ spatula
logam panjang
16,5 cm
29. Tampon tang 1 Buah

30. Tempat tidur 1 Buah

dewasa
31. Termometer 1 Buah
dewasa
32. Timbangan 1 Buah
dewasa
33. Torniquet karet 1 Buah

XII. Set pemeriksaan kesehatan anak

NO. Jenis Peralatan Jumlah
Yang
Dibutuhkan
1. Alat pengukur 1 Buah
panjang bayi
2. Flowmeter anak 1 Buah
(higt flow)
3. Flowmeter 1 Buah
neonatus (low
flow)
4. Lampu periksa 1 Buah

5. Pengukur lingkar 1 Buah

kepala
6. Pengukur tinggi 1 Buah
badan anak
7. Sphygmomameter 1 Buah
dan manset anak
8. Stetoskop 1 Buah
pediatric
9. Termometer anak 1 Buah

10. Timbangan anak 1 Buah

11. Timbangan bayi 1 Buah

XII. Set pelayanan KB

NO. Jenis Peralatan Jumlah
Yang
Dibutuhkan

1. Baki logam 1 Buah

tempat alat
steril bertutup
2. Implant kit 1 Buah

3. IUD kit 1 Buah

XIII. Set imunisasi

NO. Jenis Peralatan Jumlah
Yang
Dibutuhkan

1. Vaccine carrier 1 Buah

 2. Vaccine 1 Buah
refrigerator

14. Peralatan dan tempat pelayanan wajib menjamin

keamanan pasien dan petugas.
15. Rencana layanan dan pelaksanaan layanan dipandu
oleh prosedur klinis yang dilakukan.
16. Jika dibutuhkan rencana layanan terpadu, maka
kajian awal, rencana layanan, dan pelaksanaan
layanan disusun secara kolaboratif dalam tim layanan
terpadu yang terdiri dari Dokter, perawat , bidan dan
tenaga medis lainnya.
17. Rencana layanan disusun untuk tiap pasien, dan
melibatkan pasien.
18. Penyusunan rencana layanan mempertimbangkan
kebutuhan biologis, psikologis, sosial, spiritual dan
memperhatikan tata nilai budaya pasien
19. Rencana layanan disusun dengan hasil dan waktu
yang jelas dengan meperhatikan efisiensi sumber daya
20. Resiko yang mungkin terjadi dalam pelaksanaan
layanan harus diidentifikasi contohnya resiko
jatuh,resiko alergi obat.
21. Efek samping dan resiko pelaksanaan layanan dan
pengobatan harus diinformasikan kepada pasien.
22. Rencana layanan harus dicatat dalam rekam medis.
23. Rencana layanan harus memuat
pendidikan/penyuluhan pasien melalui pendidikan
dan penyuluhan pasien dan keluarga secara
berkelompok,KIE ( konseling informasi dan edukasi )
saat tatap muka dengan petugas.

C. PELAKSANAAN LAYANAN;
1. Pelaksanaan layanan dipandu dengan pedoman dan
prosedur pelayanan klinis.
2. Pedoman dan prosedur layanan klinis meliputi:
pelayanan medis, keperawatan, kebidanan, dan
pelayanan profesi kesehatan yang lain yaitu
pelayanan farmasi,pelayanan gizi,pelayanan klinik
sanitasi.
3. Pelaksanaan layanan dilakukan sesuai rencana
layanan.
 4. Pelaksanaan layanan dan perkembangan pasien harus
dicatat dalam rekam medis.
5. Jika dilakukan perubahan rencana layanan harus
dicatat dalam rekam medis
6. Tindakan medis/pengobatan yang beresiko wajib
diinformasikan pada pasien sebelum mendapatkan
persetujuan
7. Pemberian informasi dan persetujuan pasien (informed
consent) wajib didokumentasikan

8. Pelaksanaan layanan klinis harus dimonitor,

dievaluasi, dan ditindak lanjut
9. Evaluasi harus dilakukan terhadap evaluasi dan
tindak lanjut
10. Kasus-kasus gawat darurat harus diprioritaskan dan
dilaksanakan sesuai prosedur pelayanan pasien gawat
darurat

NO. KASUS GAWAT DARURAT

1. KLL

2. ASMA

3.

11. Kasus-kasus berisiko tinggi harus ditangani sesuai

dengan prosedur pelayanan kasus berisiko tinggi

NO. KASUS RESIKO TINGGI

1. HIV

2. TB

12. Kasus-kasus yang perlu kewaspadaan universal

terhadap terjadinya infeksi harus ditangani dengan
memperhatikan prosedur pencegahan (kewaspadaan
universal) yaitu :
 Cuci tangan sebelum/ sesudah tindakan
 Menggunakan masker
 Menggunakan handscon
  Menggunakan skort (bila perlu)
 Menggunakan kacamata /google (bila perlu)
 Menggunakan sepatu boots (bila perlu)
13. Pemberian obat/cairan intravena harus dilaksanakan
dengan prosedur pemberian obat/cairan intravena
yang baku dan mengikuti prosedur aseptik.

14. Kinerja pelayanan klinis harus dimonitor dan

dievaluasi dengan indikator yang jelas.

INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS

No. Jenis Pelayanan Indikator Target

1. Loket pendaftaran Waktu pelayanan pendaftaran ≤ 5 menit

px baru

Kartu status pasien kunjungan 90%

ulang sesuai dengan nomer
indeks pasien / RM

Kepuasan pelanggan ≥80%

2. Poli Umum Jam buka layanan sesuai 100%

dengan ketentuan

Kelengkapan penulisan SOAP 100%

Kepuasa Pelanggan ≥80%

Kepuasan pelanggan 80%

3. Poli KIA / KB Jam buka layanan sesuai 100%

dengan ketentuan

Pasien KB baru dapat dilayani 100%

di Poli KIA / KB

Bumil baru yang berkunjung 100%

mendapat KIE tentang KSPR

4. Poli Gigi Jam buka layanan sesuai 100%

dengan ketentuan

Pengisian informed consent 100%

oleh pasien pada semua
 tindakan

Kepuasan Pelanggan ≥80%

5. Poli Gizi Jam buka layanan sesuai 100%

dengan ketentuan

Adanya 50 pasien yang 100%

berkonsultasi di Poli Gizi dalam
waktu 1 bulan

Kepuasan Pelanggan ≥80%

6. Pelayanan Farmasi Ketersediaan formularium 100%

tersedia
dan
updated
paling
lama 3
thn

Waktu pelayanan obat jadi dan ≤ 10

resep racikan/puyer menit

Kepuasan pasien ≥80%

7. Unit Laborat Pelaksana laboratorium sesuai Analis

dengan Permenkes 37 tahun Kesehatan
2012 adalah Analis Kesehatan

Pelayanan di unit laborat ≤ 30

sesuai dengan waktu tunggu menit

Kepuasan Pelanggan ≥80%

8. UGD Petugas memiliki minimal 1 100%

sertifikat kegawatdaruratan (
PPGD / ACLS / BCLS / EKG )
yang masih berlaku

Penggunaan alat untuk 100%

tindakan sesuai standar PPI

Ketepatan pelaksanaan triase ≥90 %

9. Klinik Sanitasi Jam buka layanan sesuai 100%

dengan ketentuan

Kunjungan klinik sanitasi 25 px /

bulan
10 Poli TB Jam buka layanan sesuai ≤10 menit
dengan ketentuan

Pelayanan di poli TB sesuai ≤10 menit

dengan waktu tunggu

15. Hak dan kebutuhan pasien harus diperhatikan pada

saat pemberian layanan.
16. Keluhan pasien/keluarga wajib diidentifikasi,
didokumentasikan dan ditindak lanjuti.
17. Pelaksanaan layanan dilaksanakan secara tepat dan
terencana untuk menghindari pengulangan yang tidak
perlu.

18. Pelayanan mulai dari pendaftaran, pemeriksaan fisik,

pemeriksaan penunjang, perencanaan layanan,
pelaksanaan layanan, pemberian obat/tindakan,
sampai dengan pasien pulang atau dirujuk harus
dijamin kesinambungannya.

19. Pasien berhak untuk menolak pengobatan.

20. Pasien berhak untuk menolak jika dirujuk ke sarana
kesehatan lain
21. Penolakan untuk melanjutkan pengobatan maupun
untuk rujukan dipandu oleh prosedur yang baku.
22. Jika pasien menolak untuk pengobatan atau rujukan,
wajib diberikan informasi tentang hak pasien untuk
membuat keputusan, akibat dari keputusan, dan
tanggung jawab mereka berkenaan dengan keputusan
tersebut
23. Pelayanan anestesi dan pembedahan harus dipandu
dengan prosedur baku
24. Pelayanan anestesi dan pembedahan harus
dilaksanakan oleh petugas yang kompeten
25. Sebelum melakukan anestesi dan pembedahan harus
mendapatkan informed consent
26. Status pasien wajib dimonitor setelah pemberian
anestesi dan pembedahan
 PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BESUKI
Jln. Garuda No. 199Telp.( 0338 ) 891 335Besuki – Situbondo

No. RekamMedis

MONITORING PASIEN SELAMA

PEMBERIAN ANASTESI

NamaPasien :

No. RM :

Umur :

Alamat :

Diagnosa :

KondisiPasien :

HasilMonitoring :

No Tanggal Jam Tensi Nadi Rr Suhu Nyeri

Besuki,

Pelaksana Monitoring

_____________________
 27. Pendidikan/penyuluhan kesehatan pada pasien
dilaksanakan sesuai dengan rencana layanan

D. RENCANA RUJUKAN DAN PEMULANGAN

1. Pemulangan pasien observasi UGD dan ONE DAY
CARE Pustu Gadar dipandu oleh prosedur yang baku.

2. Dokter yang menangani bertanggung jawab untuk

melaksanakan proses pemulangan/rujukan

3. Umpan balik dari fasilitas rujukan wajib ditindak

lanjuti oleh dokter yang menangani

4. Jika pasien tidak mungkin dirujuk, Puskesmas wajib

memberikan alternatif pelayanan

5. Rujukan pasien harus disertai dengan resume klinis

6. Resume klinis meliputi: nama pasien, kondisi klinis,

prosedur/tindakan yang telah dilakukan, dan
kebutuhan akan tindak lanjut
 PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BESUKI
Jl. Garuda No.199 Telp. (0338) 891335 Besuki 68356

RESUME MEDIS

I. ANAMNESA
Nama :
Umur :
Pekerjaan :

PENDERITA DATANG TANGGAL : JAM :

II. Keluhan :

III. HASIL PEMERIKSAAN

A. TTV (Tanda – Tanda Vital )
Keadaan Umum : RR :
Tensi : Nadi :
Suhu :

B. PEMERIKSAAN FISIK :

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG :

D. TERAPI :

E. DIAGNOSA :
F. DIRUJUK KE :

Besuki,

Dokter Yang Merawat

(...................................................................)

7. Pasien diberi informasi tentang hak untuk memilih

tempat rujukan
8. Pasien dengan kebutuhan khusus perlu didampingi
oleh petugas yang kompeten

KOMPETENSI PETUGAS YANG NGERUJUK

No Jenis Kompetensi Kompetensi

Ketenagaan ( Ijazah ) Tambahan (
Ramah,Respons
if,Efisien )

Dokter Dokter a. Pelatihan

1 dan
magang
PPGD
untuk
dokter/G
ELS
(General
Emergen
cy Life
Support)/
ATLS
(Advance
Traumati
c Life
Support)/
ACLS
(Advance
Cardiac
 Life
Support).
Perawat DIII a. PPGD
2 Keperawatan untuk
Perawat
/BLS
(Basic
Life
Support)
/BCLS(
Basic
Cardiac
Life
Support)
.
b. PPGD
untuk
perawat
/BLS/
BCLS.
Bidan DIII a. PPGD
3 Kebidanan

9. Kriteria merujuk pasien meliputi:

 Keterbatasan alat dan diluar kompetensi dokter
umum di Puskesmas
10. Pada saat pemulangan, pasien/keluarga pasien harus
diberi informasi tentang tindak lanjut layanan.
 PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BESUKI
Jl. Garuda No.199 Telp. (0338) 891335 Besuki 68356

PERSETUJUAN / PENOLAKAN RUJUKAN

Saya, yang bertandatangandibawahini :

Nama : ………….……….…………………….
Umur/kelamin : …………....tahun, laki-laki/perempuan.
Alamat : ……….………………….……………..
……….………………….……………..
Bukti diri/KTP : …………….…..……………………….
Setelah mendapatkan penjelasan dari tim medisdengan ini menyatakan dengan sesungguhnya
telah memberikan PERSETUJUAN/PENOLAKAN untuk DIRUJUK ke
PUSKESMAS/RUMAH
SAKIT........................……………………………......................................................................
Dikarenakan.................................................................................................................................
terhadap diri saya sendiri */isteri/suami*/anak*/ayah*/ibu saya*, dengan
Nama : ………….……….…………………….......
Umur/kelamin : …………....tahun, laki-laki/perempuan.
Alamat : ……….………………….…………….......
……….………………….….....…………..
Dirawat di : …………………………………......………
Bukti diri/KTP : …………….…..……………….....……….
Nomor rekam medis : ………………………………….....……….
Yang tujuan, sifat dan perlunya rujukan tersebut diatas, serta telah cukup dijelaskan oleh
Dokter/Petugas Puskesmas* dan telah saya mengerti sepenuhnya.
Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.
..…......……tgl…........…. ....….....…….tgl…….......... ....…..... tgl…….....….....
Tanda tangan Tanda tangan Yang membuat pernyataan
Saksi-saksi Dokter/Petugas Puskesmas Tanda tangan
1…………….............
 (…………....…....) (………………....…) (…………………….)
Nama jelas Nama jelas Nama jelas

2…………..........….

(…………....……..)
Nama jelas
** Isi dengan jenis tindakan medis yang akan dilakukan
*Lingkari dan coret yang lain