PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CADASARI
Jl. Raya Serang KM. 05 Cadasari Pandeglang (0253) 204243

STATUS PASIEN PELAYANAN KESEHATAN REMAJA

No. Register Kunjungan Ke Tanggal Petugas

IDENTITAS REMAJA
Nama klien Jenis kelamin 1. laki-laki 2. perempuan
Umur/ Tempat tgl lahir Suku bangsa
Alamat
No. Telp/ HP Anak ke….. dari….. Ke…….. Dari….….
Tempat tinggal 1. tinggal 2. asrama 3. kontrak 4. lain-lain…
dengan orangtua
Sekolah/Kelas ……./…… Pekerjaan ………/……..
Pendidikan ayah/ibu …..../…… Pekerjaan ayah/ibu …….../………
Status perkawinan orang tua 1. menikah 2. cerai 3. berpisah tanpa 4. lain-lain
cerai
Status pernikahan 1. belum 2. menikah 3. janda/duda 4. lain-lain
menikah

PENANGANAN KELUHAN UTAMA

Keluhan utama : Anamnesis sesuai algoritma yang relevan :
Pemeriksaan fisik umum BB (cm) TB (cm) IMT IMT/U TB/U (Z
(Z score) score)

Tekanan Frekuensi Frekuensi Suhu Status gizi (lingkari yang sesuai) :

darah nadi napas Gizi buruk/gizi kurang/normal/gizi lebih/obesitas :

Perawakan (lingkari yang sesuai) : normal /pendek /tinggi

Pemeriksaan fisik lain-lain sesuai algoritma yang relevan

Pemeriksaan Darah : Urine : Lain-lain :

laboratorium
(sesuai
algoritma
yang
relevan)
Klasifikasi sesuai algoritma yang relevan :
Tatalaksana sesuai algoritma yang relevan :

Konseling :

PENANGANAN LANJUTAN YANG DITEMUKAN DARI SKRINING ANAMNESIS

HEEADSSS
Anamnesis HEEADSSS
Home Drugs

Employment/Education Sexuality

Eating Safety

Activity Suicide/ depression

Lanjutkan anamnesis dan pemeriksaan fisik sesuai algoritma yang relevan

Anamnesis algoritma
yang relevan

Pemeriksaan fisik lainnya

sesuai algoritma yang
relevan

Klasifikasi sesuai
algoritma yang relevan

Tatalaksana sesuai
algoritma yang relevan

Konseling