SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : HAFIDH NUR CHOLOISH MAJID

Tempat/tgl lahir : CILACAP,20 FEBRUARI 1998
Suku : JAWA
Agama : ISLAM
Alamat : JL.DAENDELES NO.128B RT 002 RW 001 MUJUR LOR
KROYA CILACAP JAWA TENGAH

Dengan ini menyatakan, bahwa saya belum pernah menikah, belum pernah melahirkan bagi
Casis wanita, belum pernah punya anak kandung/biologis bagi Casis pria dan tidak akan menikah selama
dalam pendidikan pembentukan Polri sampai dengan waktu yang dipersyaratkan menurut ketentuan.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh kesadaran, untuk memenuhi
persyaratan menjadi Anggota Polri.

Mengetahui CILACAP, 01 APRIL 2017

Orang tua / wali yang menyatakan,

MATERAI
6.000,-

........................................... ...........................................

Mengetahui
Lurah/Kepala Desa

...........................................