NAMA : SRI OKTAVIA TANGAHU

NIM : 751530115185
PRODI : DIV KEBIDANAN
CHECKLIST
PEMBERIA OBAT KB 3 BULAN

NILAI
NO BUTIR YANG DINILAI
0 1 2
A. SIKAP
1. Menjelaskan prosedur yang akan dilakukan
2. Bersikap sopan pada saat pemeriksaan
3 Meminta izin untuk melakukan tindakan
4 Tanggap terhadap reaksi pasien
5 Sabar dan teliti pada saat melakukan pemeriksaan
B. CONTENT/ISI
6. Persiapan alat:
a. Spuit dan jarum sesuai ukuran ( spuit 3 cc)
b. Obat KB 3 bulan ( Medroxy progestin)
c. Kapas alkohol
d. Bak instrumen dan bengkok
C. PROSEDUR KERJA

7. Menjelaskan prosedur kerja yang akan dilakukan

8. Cuci tangan dibawah air mengalir lalukeringkan dengan handuk yang

Bersih
9. Buka spuit dengan cara aseptic dan letakan dibak instrumen
10. Bebaskan area yang akan dilakukan penyuntikan dari pakaian dan
Pililah daerah yang bebas tanda kekauan
11. Pakailah hanscoon
12. Ambil obat kb 3 bulan dan obat dihisapkan kedalam spuit sesuai
dosis
13. Spuit yang terisi obat diletakan di dalambak istrumen
14. Desinfeksi daerah yang akan dilakukan penyuntikan dengan kapas
alkohol

Poltekkes Gorontalo Jur. Kebidanan (KDPK)

 15. Lakukan penyuntikan pada 1/3 bagian pinggul
16. Lakukan penyuntikan dengan posisi lubang n jarum menghadapke
atas dengan sudut 90o (Intra Mucular)
17 Lakukan aspirasi, obserpasi bila ada darah atau tidak. Bila tidak ada
darah masukan obat secara perlahan-lajan sehingga habis
18. Tarik spuit dan tekan daerah penyuntikan dengan kapas alkohol,
Kemudian spuit yang telah dipakai diletakan dibengkok
19. Kembalikan posis pasien
20. Buang peralatan yang tidak diperlukan ditempat masing-masing
21. Lepaskan handscoon
22. Cuci tangan
23. Catat prosedur dan rekam medik pemberian
D. TEKNIK
24. Teruji melaksanakan tindakan secara sistematis dan berurutan
25. Teruji menjaga privacy pasien
26. Teruji memberikan perhatian terhadap respon pasien
27. Teruji melaksanakan tindakan dengan percaya diri dan tidak ragu-ragu
28 Teruji mendokumentasikan hasil
SKOR NILAI = ∑ NILAI X 100 %
78
TANGGAL

PARAF PEMBIBING

CHINICAL INSTRUKTUR

HJ.DILIYANTI KUNA,S.T.Keb

Poltekkes Gorontalo Jur. Kebidanan (KDPK)

Poltekkes Gorontalo Jur. Kebidanan (KDPK)