PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE

KECAMATAN PONDIDAHA
KELURAHAN PONDIDAHA

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tanggan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : SAMIAR NIP. 19800615 200801 2 016
2. Tempat tanggal lahir : Asinua, 15 Juni 1980
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil Daerah
6. Jabatan Struktural/Fungsional : Staf
7. Pangkat/Golongan : Pengatur Muda Tk. I, II/b
8. Pada Instansi Dep. Lembaga : Kelurahan Pondidaha
9. Masa Kerja Golongan : 11 Tahun 00 Bulan masa kerja tambahan
00 Tahun 08 Bulan Masa kerja seluruhnya 11 Tahun 08 Bulan
10. Digaji menmenurut PP No.34 Tahun 2014 dedengan gaji Pokok 2.246. 200
11. Terhitung ung mulai tanggal 1 januar2014.
12. Alamat/Tempat Tinggal : Desa Hongoa Kec. Pondidaha
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya
a. Disamping Jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai .................................
Dengan mendapatkan penghasilan sebesar
b. Mempunyai pensiun/pensiun janda Rp. .................................. Sebulan
c. Kawin syah dengan : Laga Manuk

Nama Istri/Suami/Anak Tanggal Pekerjaan/

No.
Tanggungan Kelahiran Perkawinan Sekolah

1. Laga Manuk Hongoa, 10 Juni 1977 18 - 03 - 2002 Wiraswasta

2. Muh. Bintang Asinua, 26 Juni 2002 - SD
3. Bilal Ahmad Anugrah Asinua, 25 Oktober 2004 - SD
4. Bian Nur Zahwa Hongoa, 03 Juli 2008 - -

d. Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar diatas yaitu :

a. Anak Kandung (AK) Anak Angkat (AA) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan
sendiri dan masuk daftar gaji.
b. Anak Kandung (AK) Anak Tiri(AT) Anak Angkat (AA) yang masih menjadi tanggungan.
e. Jumlah anak seluruhnya : 3 (Tiga) orang (yang menjadi tanggungan, termasuk yang tidak masuk dalam daftar
gaji). Keterangan ini say buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (Palsu)
maka saya bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan
menjadi hal saya

Unaaha, 15 Desember 2014.

Mengetahui :
Lurah Pondidaha, Yang Menerangkan

SITTI SYAMSIAH SAMIAR

NIP. 19590812 198303 2 019 NIP. 19800615 200801 2 016

Catatan :
AK : Anak Kandung
AT : Anak Tiri
AA : Anak Angkat
016

Ket.
AK/AT/AA

Suami
AK
AK
AK

014.

16