MR 2A/RMK/RI/2019

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BOBONG

Jl. Lintas Selatan Desa Ratahaya Kec. Taliabu Barat 97794
Email: rsud.pulau taliabu@gmail.com

RINGKASAN MASUK DAN KELUAR No. RM

Nama Pasien : Cara Pembayaran  Bayar sendiri

Tanggal Lahir :  BPJS
Jenis Kelamin  Laki-laki  Perempuan  Lainnya
Suku/Bangsa : Masuk melalui  UGD  Poliklinik  Langsung
Agama  Islam  Katholik Dikirim oleh  Datang sendiri  Puskesmas
 Protestan  Hindu  Dokter praktek  Paramedis
 Budha  …………..  Instansi lain  Kasus polisi
Status Perkawinan  Kawin  Belum kawin Tanggal Masuk : Pukul : WIT
 Janda  Duda Tanggal Keluar : Pukul : WIT
Pendidikan : Lama Perawatan :
Pekerjaan : Dirawat di ruang :
Alamat : Kelas Perawatan :
Bagian :
Nama Penanggung Jawab Pembayaran :
Nama dan Alamat Keluarga Terdekat :
Diagnosis Masuk (Ditulis dengan huruf balok) Kode ICD

Diagnosis Utama Akhir (Ditulis dengan huruf balok) Kode ICD

Diagnosis Tambahan, Komplikasi atau Penyakit Penyerta (Ditulis dengan huruf balok)
1. Kode ICD : 6. Kode ICD :
2. Kode ICD : 7. Kode ICD :
3. Kode ICD : 8. Kode ICD :
4. Kode ICD : 9. Kode ICD :
5. Kode ICD : 10. Kode ICD :
Penyebab Luar Cedera dan Keracunan/Monologi Neoplasma :
Nama Tindakan/Operasi Golongan Operasi Jenis Anestesi Tanggal Kode ICD
1.
2.
3.
4.
5.
Infeksi Nosokomial  Tidak ada  Ada Penyebab Infeksi :
Imunisasi yang pernah didapat
 BCG  DPT  Polio  Hepatitis B  Campak  …….………….

Imunisasi yang didapat selama pe rawatan Transfusi darah Golongan darah

 BCG  Hep. B  Polio  …….…………. ………………. ……. cc : …… Rhesus : …….

Kondisi Saat Keluar  Sembuh  Mati < 48 jam Cara Keluar  Diijinkan pulang  …….………...
 Membaik  Mati > 48 jam  Pulang paksa, alasan : …………………
 Belum sembuh  Dirujuk ke ……………………………..

Nama Dokter yang Merawat Tanda Tangan Dokter yang Merawat

 MR 2B/RK/RI/2019
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BOBONG
Jl. Lintas Selatan Desa Ratahaya Kec. Taliabu Barat 97794
Email: rsud.pulau taliabu@gmail.com

Nama Pasien : .…………………………………….. No. RM : ………….…………………………..

Tanggal Lahir : .…………………………………….. Jenis Kelamin  Laki-laki  Perempuan

RINGKASAN PULANG
Tanggal Masuk : .…………………………………….. Tanggal Keluar : ………….…………………………..
Ruang Rawat : .…………………………………….. Lama dirawat : ……………… hari
Nama DPJP : .…………………………………….. Rawat bersama : ………….…………………………..

Alasan/Indikasi Dirawat

Diagnosis Masuk Kode ICD

Diagnosis Keluar Kode ICD

Diagnosis Tambahan Kode ICD

Riwayat Kesehatan

Riwayat Alergi

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan Radiologi

Pemeriksaan Penunjang lain

Hasil Konsultasi
Prosedur/Operasi Kode ICD

Pengobatan

Instruksi Pulang  Rencana Diet

 Latihan

 Edukasi

 Segera kembali ke UGD Rumah sakit jika terjadi

Kondisi Saat Keluar RS  Keadaan umum : ………………  Kesadaran : ………………

 Tekanan Darah : ……. mmHg  Laju jantung : ……. x/menit
 Laju nafas : ……. x/menit  Suhu : ……. oC
 BB awal : ……. kg  BB akhir : ……. kg

Cara Keluar Rumah Sakit  Diijinkan Pulang, tidak perlu kontrol  Diijinkan pulang, perlu kontrol lanjutan
 Pindah Rumah Sakit Lain  Pulang Atas Permintaan Sendiri
 Dirujuk ke ………………………..  Lari

Pengobatan dilanjutkan di  Poliklinik RSUD Bobong  Puskesmas

 Rumah Sakit Lain  ……………………………………….

Terapi Pulang
No. Nama Obat Sediaan Jumlah Exp. Date Dosis Aturan pakai Rute

Tanggal dan Jam Yang Membuat Case Manager Yang Menerima

(Nama dan Tanda Tangan) (Nama dan Tanda Tangan) (Nama dan Tanda Tangan)