BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Asuransi(Insurance)

2.1.1 PengertianAsuransi

Asuransi menurut Undang-Undang tentang Usaha Perasuransian adalah

sebagai berikut “Asuransi atau pertanggungan adalah perjanjian antara dua pihak

atau lebih yang pihak penanggung mengikatkan diri kepada tertanggung dengan

menerima premi asuransi untuk memberikan penggantian kepada tertanggung

karena kerugian, kerusakan atau kehilangan keuntungan yang diharapkan, atau

tanggung jawab hukum kepada pihak ketiga yang mungkin akan diderita

tertanggung, yang timbul akibat suatu peristiwa yang tidak pasti, atau untuk

memberikan suatu pembayaran yang didasarkan atas meninggal atau hidupnya

seseorang yang dipertanggungkan (UU RI No. 2 Tahun 1992).” „Penanggung‟ dalam

definisi itu adalah suatu badan usaha asuransi yang memenuhi ketentuan UU No.

2/1992 (Darmawi,2000).

2.1.2 ManfaatAsuransi

Asuransi mempunyai banyak manfaat, antara lain sebagai berikut:

1. Asuransi melindungi risikoinvestasi.

2. Asuransi sebagai sumber danainvestasi.

3. Asuransi untuk melengkapi persyaratankredit.

4. Asuransi dapat mengurangikekhawatiran.

5. Asuransi mengurangi biaya modal.

10
Universitas Sumatera Utara
 11

6. Asuransi menjamin kestabilanperusahaan.

7. Asuransi dapat meratakankeuntungan.

8. Asuransi dapat menyediakan layananprofesional.

9. Asuransi mendorong usaha pencegahankerugian.

10. Asuransi membantu pemeliharaan kesehatan (Darmawi, 2000).

2.1.3 Asuransi Komersial danSosial

Asuransi komersial adalah asuransi yang dikelola oleh perusahaan swasta atas

keikutsertaan masyarakat secara sukarela. Bentuk program yang dilayani tergantung

kepada kebutuhan dan kemampuan tertanggung yang ditentukan dalam perjanjian.

Dalam bidang asuransi kesehatan, seseorang dapat mengikuti suatu program yang

biayanya akan dibebankan atau dibayar kembali oleh perusahaan. Besarnya

pertanggungan sesuai dengan pilihan tertanggung dan premi yang dibayar

tertanggung setiap bulan atau setiap tahunnya. Untuk menjadi anggota tertanggung

seseorang harus memenuhi persyaratan tertentu (Darmawi,2000).

Asuransi sosial adalah asuransi yang dikelola oleh pemerintah atau instansi

atau badan yang ditunjuk oleh pemerintah sebagai pengelola asuransi (Kemenkes,

2014). Asuransi sosial merupakan mekanisme pengumpulan iuran yang bersifat wajib dari

peserta, guna memberikan perlindungan kepada peserta atas risiko sosial ekonomi yang

menimpa mereka dan atau anggota keluarganya (UU SJSN No. 40 Tahun 2004).

Berbeda dengan asuransi komersial, asuransi sosial hanya mencakup

perlindungan dasar yang biasanya ditentukan dalam peraturan perundangan

Universitas Sumatera Utara

 12

(Darmawi, 2000). Kelebihan sistem asuransi sosial dibandingkan dengan asuransi

komersial antara lain:

Tabel 2.1 Perbedaan Asuransi Sosial dan Asuransi Komersial

Asuransi Sosial Asuransi Komersial

Kepesertaan bersifat wajib kepesertaan bersifat sukarela

Non profit Profit

Manfaat komprehensif Manfaat sesuai premi yang dibayarkan

Sumber: Kementerian Kesehatan 2014

2.2 AsuransiKesehatan

Salah satu masalah yang perlu kita antisipasi adalah pembiayaan kesehatan di

masa depan. Beberapa alasan dapat dikemukakan, antara lain pertimbangan aspek

pertumbuhan ekonomi, pertumbuhan demand masyarakat, teknologi kedokteran serta

pertumbuhan “industri” kedokteran sendiri, di mana peranan swasta/PMDN/PMA

akan semakin berat, sementara subsidi pemerintah semakin menurun, sehingga

kenaikan biaya pelayanan kesehatan pasti akan menjadi beban yang semakin berat

bagi sebagian besar masyarakat (Sulastomo, 2000).

Asuransi kesehatan merupakan pilihan satu-satunya dalam pengembangan

sistem pelayanan kesehatan di Indonesia. Alasannya, biaya kesehatan (terutama di

masa depan) akan mencapai jumlah yang besar. Dengan demikian, biaya kesehatan

tidak akan mungkin dibebankan kepada pemerintah/perusahaan saja, tetapi juga harus

diorganisir berdasar kegotong-royongan masyarakat dan pemerintah. Masyarakat

yang kuat dan sehat harus membantu yang lemah atau sakit (Sulastomo,2000).

Universitas Sumatera Utara

 13

Asuransi kesehatan adalah asuransi yang memberikan penggantian biaya

kesehatan. Yang termasuk biaya kesehatan ada tiga, yaitu:

1. Pemeliharaankesehatan.

2. Perawatan.

3. Pengobatan.

Asuransi kesehatan tidak mengganti biaya pemeliharaan kesehatan, melainkan hanya

mengganti biaya perawatan dan pengobatan (Senduk, 2009).

2.3 Sistem Jaminan SosialNasional

Sistem Jaminan Sosial Nasional adalah tata cara penyelenggaraan program

Jaminan Sosial oleh Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan dan

BPJS Ketenagakerjaan (Kemenkes, 2014).

2.3.1 Pengertian Jaminan Sosial

Menurut ILO (1998), Jaminan sosial adalah perlindungan yang diberikan oleh

masyarakat untuk masyarakat melalui seperangkat kebijaksanaan publik terhadap

tekanan tekanan ekonomi sosial bahwa jika tidak diadakan sistem jaminan sosial akan

menimbulkan hilangnya sebagian pendapatan sebagai akibat sakit, persalinan,

kecelakaan kerja, sementara tidak bekerja, cacat, hari tua dan kematian dini,

perawatan medis termasuk pemberian subsidi bagi anggota keluarga yang

membutuhkan (Soekamto, dkk., 2006).

Pengertian jaminan sosial menurut ILO tersebut masih bersifat universal

sehingga dalam implementasinya harus disesuaikan dengan berbagai pendekatan

yang berlaku di setiap negara (Soekamto, dkk., 2006). Menurut Purwoko(1999),

Universitas Sumatera Utara

 14

pengertian jaminan sosial sangat beragam. Dilihat dari pendekatan asuransi sosial,

maka berarti jaminan sosial sebagai teknik atau metoda penanganan risiko hubungan

industrial yang berbasis pada hukum bilangan besar (law of large numbers). Dari sisi

bantuaan sosial , maka jaminan sosial berarti sebagai dukungan pendapatan bagi

komunitas kurang beruntung untuk keperluan konsumsi. Karena itu, maka jaminan

sosial berarti sebagai:

a. salah satu faktor ekonomi seperti konsumsi, tabungan dan subsidi atau

koneksi untuk redistribusipendapatan;

b. instrumen negara untuk redistribusi risiko sosial-ekonomi melalui tes

kebutuhan (means-test application), yaitu tes apa yang telah dimiliki peserta

baik berupa rekening tabungan maupun kekayaanril;

c. program pengentasan kemiskinan yang ditindak-lanjuti dengan pemberdayaan

komunitas;dan

d. sistem perlindungan dasar untuk penanggulangan hilangnya sebagian

pendapatan pekerja sebagai konsekuensi risiko industrial (Soekamto, dkk.,

2006).

2.3.2 Fungsi JaminanSosial

Jaminan sosial memiliki tiga pilar jaminan sosial yang terdiri dari:

1) Bantuan/pelayanan sosial. Sistem ini didanai dari sumber pajak oleh negara

atau sumbangan dari pihak yang mempunyai status ekonomi yangkuat.

Universitas Sumatera Utara

 15

2) Tabungan wajib. Setiap orang diwajibkan menabung untuk dirinya sendiri

(provident fund) sebagaimana dilaksanakan dalam Jaminan Hari Tua

Jamsostek atau sebagian jaminan pensiunTaspen.

3) Asuransi sosial. Dimana setiap orang mengiur/berkontribusi atau membayar

premi yang sifatnya wajib. Bisa juga premi/iuran dibayarkan oleh pihak lain

atau eleh pemerintah bagi mereka yang miskin. Sistem asuransi sosial ini

paling baik, dana yang terkumpul memadai, tahan lama, dan paling banyak

digunakan di dunia (Soekamto, dkk.,2006).

Sebagai sistem perlindungan dasar untuk masyarakat pekerja termasuk

masyarakat luas yang mengalami musibah atau kemalangan baik yang disebabkan

karena peristiwa hubungan industrial atau di luar hubungan industrial seperti

kemiskinan, manfaat jaminan sosial mencakup:

a. Santunan tunai untuk dukungan pendapatan pencari nafkahutama;

b. Kompensasi finansial untuk korban kasus kecelakaan kerja dan kematian

dini;

c. Manfaat pelayanan kesehatan dan pemberian alat bantu (Soekamto, dkk.,

2006).

2.4 Jaminan Kesehatan Nasional(JKN)

2.4.1 Pengertian JaminanKesehatan

Definisi jaminan kesehatan dalam bahasa Indonesia mempunyai beberapa

pengertian karena kata jaminan dapat berasal dari guanrantee atau warranty dan

Universitas Sumatera Utara

 16

dapat berasal dari terjemahan bahasa inggris insurance atau asuransi (Soekamto, dkk.,

2006)

“Jaminan kesehatan adalah sebuah sistem yang memungkinkan seseorang

terbebas dari beban biaya berobat yang relatif mahal yang menyebabkan gangguan

pemenuhan kebutuhan dasar hidup lain (makan, sekolah, bekerja, dan bersosialisasi)”

(Soekamto, dkk, 2006).

2.4.2 Pengertian Jaminan Kesehatan Nasional(JKN)

Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) yang dikembangkan di Indonesia

merupakan bagian dari Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN). Sistem Jaminan

Sosial Nasional ini diselenggarakan melalui mekanisme Asuransi Kesehatan Sosial

yang bersifat wajib (mandatory) berdasarkan Undang-Undang No.40 Tahun 2004

tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional. Tujuannya adalah agar semua penduduk

Indonesia terlindungi dalam sistem asuransi, sehingga mereka dapat memenuhi

kebutuhan dasar kesehatan masyarakat yang layak (Kemenkes, 2014).

2.4.3 Manfaat Jaminan Kesehatan Nasional(JKN)

Manfaat Jaminan Kesehatan Nasional terdiri atas 2 (dua) jenis, yaitu manfaat

medis berupa pelayanan kesehatan dan manfaat non medis meliputi akomodasi dan

ambulans. Ambulans hanya diberikan untuk pasien rujukan dari Fasilitas Kesehatan

dengan kondisi tertentu yang ditetapkan oleh BPJS Kesehatan (Kemenkes, 2014).

Manfaat Jaminan Kesehatan Nasional mencakup pelayanan promotif,

preventif, kuratif, dan rehabilitatif termasuk pelayanan obat dan bahan medis habis

pakai sesuai dengan kebutuhan medis (Kemenkes, 2014).

Universitas Sumatera Utara

 17

2.4.4 Prinsip-prinsip Jaminan Kesehatan Nasional

Jaminan Kesehatan Nasional mengacu pada prinsip-prinsip Sistem Jaminan Sosial

Nasional (SJSN) berikut:

1) Prinsipkegotongroyongan

Gotong royong sesungguhnya sudah menjadi salah satu prinsip dalam

hidup bermasyarakat dan juga merupakan salah satu akar dalam kebudayaan kita.

Dalam SJSN, prinsip gotong royong berarti peserta yang mampu membantu

peserta yang kurang mampu, peserta yang sehat membantu yang sakit atau yang

berisiko tinggi, dan peserta yang sehat membantu yang sakit. Hal ini terwujud

karena kepesertaan SJSN bersifat wajib untuk seluruh penduduk, tanpa pandang

bulu. Dengan demikian, melalui prinsip gotong-royong jaminan sosial dapat

menumbuhkan keadilan sosial bagi seluruh rakyat Indonesia.

2) Prinsipnirlaba

Pengelolaan dana amanat oleh Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS)

adalah nirlaba bukan untuk mencari laba (for profit oriented). Sebaliknya, tujuan utama

adalah untuk memenuhi sebesar-besarnya kepentingan peserta. Dana yang dikumpulkan

dari masyarakat adalah dana amanat, sehingga hasil pengembangannya, akan di

manfaatkan sebesar-besarnya untuk kepentingan peserta.

Prinsip keterbukaan, kehati-hatian, akuntabilitas, efisiensi, dan efektivitas.

Prinsip prinsip manajemen ini mendasari seluruh kegiatan pengelolaan dana yang

berasal dari iuran peserta dan hasil pengembangannya.

3) Prinsipportabilitas

Universitas Sumatera Utara

 18

Prinsip portabilitas jaminan sosial dimaksudkan untuk memberikan

jaminan yang berkelanjutan kepada peserta sekalipun mereka berpindah pekerjaan

atau tempat tinggal dalam wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia.

4) Prinsip kepesertaan bersifatwajib

Kepesertaan wajib dimaksudkan agar seluruh rakyat menjadi peserta

sehingga dapat terlindungi. Meskipun kepesertaan bersifat wajib bagi seluruh

rakyat, penerapannya tetap disesuaikan dengan kemampuan ekonomi rakyat dan

pemerintah serta kelayakan penyelenggaraan program. Tahapan pertama dimulai

dari pekerja di sektor formal, bersamaan dengan itu sektor informal dapat menjadi

peserta secara mandiri, sehingga pada akhirnya Sistem Jaminan Sosial Nasional

(SJSN) dapat mencakup seluruh rakyat.

5) Prinsip danaamanat

Dana yang terkumpul dari iuran peserta merupakan dana titipan kepada

badan-badan penyelenggara untuk dikelola sebaik-baiknya dalam rangka

mengoptimalkan dana tersebut untuk kesejahteraanpeserta.

6) Prinsip hasil pengelolaan Dana JaminanSosial

Dipergunakan seluruhnya untuk pengembangan program dan untuk

sebesar besar kepentingan peserta (Kemenkes, 2014).

2.4.5 Beberapa Kebijakan Terkait dengan Jaminan KesehatanNasional

Mengenai pelayanan kesehatan pada Jaminan Kesehatan Nasional diatur dalam

Peraturan Menteri Kesehatan No. 71 Tahun 2013. Penjelasan bahwa peserta JKN

berhak mendapatkan pelayanan promotif dan preventif tertera dalam Peraturan

Universitas Sumatera Utara

 19

Menteri Kesehatan No. 71 Tahun 2013 ini pada Pasal 13 yang bertuliskan bahwa

“Setiap Peserta berhak memperoleh pelayanan kesehatan yang mencakup pelayanan

promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif termasuk pelayanan obat dan bahan

medis habis pakai sesuai dengan kebutuhan medis yang diperlukan.”

Manfaat Jaminan Kesehatan sebagaimana diatur dalam Peraturan Presiden

Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan Pasal 21 yaitu “Manfaat

pelayanan promotif dan preventif meliputi pemberian pelayanan: penyuluhan

kesehatan perorangan; imunisasi dasar; keluarga berencana; dan skrining

kesehatan.” Kemudian Pasal 22 menyebutkan bahwa pelayanan kesehatan tingkat

pertama meliputi pelayanan kesehatan non spesialistik yangmencakup:

1. Administrasipelayanan;

2. Pelayanan promotif danpreventif;

3. Pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasimedis;

4. Tindakan medis non spesialistik, baik operatif maupun nonoperatif;

5. Pelayanan obat dan bahan medis habispakai;

6. Transfusi darah sesuai dengan kebutuhanmedis;

7. Pemeriksaan penunjang diagnostik laboratorium tingkat pertama;dan

8. Rawat inap tingkat pertama sesuai denganindikasi.

Selain itu, pengelolaan dan pemanfaatan dana kapitasi JKN pada Fasilitas

Kesehatan Tingkat Pertama (FTKP) milik Pemerintah Daerah diatur dalam Peraturan

Presiden No. 32 Tahun 2014. Tertera pada Pasal 12, bahwa dana kapitasi JKN di

FTKP dimanfaatkan seluruhnya untuk jasa pelayanan kesehatan dan dukungan biaya

operasional pelayanan kesehatan. Jasa pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud

Universitas Sumatera Utara

 20

meliputi jasa pelayanan kesehatan perorangan yang dilakukan oleh tenaga kesehatan

dan tenaga non kesehatan.

Jasa pelayanan kesehatan di FKTP atau puskesmas ditetapkan sekurang-

kurangnya 60% (enam puluh persen) dari total penerimaan dana kapitasi JKN, dan

sisanya dimanfaatkan untuk dukungan biaya operasional pelayanan kesehatan yang

meliputi biaya obat, alat kesehatan, bahan medis habis pakai, dan dukungan biaya

operasional pelayanan kesehatan lainnya. Dalam hal ini, biaya operasional pelayanan

kesehatan lainnya.

Dalam menyelenggarakan Jaminan Kesehatan Nasional, Badan Penyelenggara

Jaminan Sosial membuat Peraturan BPJS No. 1 Tahun 2014 tentang Penyelenggaraan

Jaminan Kesehatan Nasional yang menjelaskan kepesertaan, iuran kepesertaan

jaminan kesehatan, penyelenggara pelayanan, peningkatan mutu dan penambahan

manfaat jaminan kesehatan, kompensasi, kendali mutu dan kendali biaya, serta

pelaporan dan utilization review.

Universitas Sumatera Utara