Kepada Yth :

GUBERNUR KALIMANTAN SELATAN

Up. Kepala Dinas Kesehatan
Provinsi Kalimantan Selatan
Di –
Banjarmasin

Saya Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : MUHAMMAD FARIED

Tempat, TanggalLahir : Tabalong, 28 Juli 1988
NRPTT : 08.7.2017.2.5.01
Jenis Kelamin : Laki - laki
Agama : Islam
Pendidikan terakhir S1 KEPERAWATAN NERS
Tempat Penugasan : Desa Padang Panjang, Warukin dan Barimbun Kec. Tanta Kab.
Tabalong
Nomor HP : 081282665553
Email : muhammadfaried96@yahoo.com
Tanggal, Bulan dan Tahun Pengangkatan PTT : 01 Juli 2017 sampai dengan 31 Desember 2017
Dengan ini saya mengajukan usul perpanjangan PTT Daerah Provinsi Kalimantan Selatan untuk tahun 2018,
sebagai bahan pertimbangan dilampirkan syarat-syarat sebagai berikut :

1. Surat pengantar usul perpanjangan dari Dinkes Kabupaten

2. Copy SK Pengangkatan dari Dinkes Provinsi (1 Rangkap)
3. Copy Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas (SPMT) dari Dinkes Kabupaten (1 Lembar)
4. Copy Ijazah terakhir (1 Lembar)
5. Copy STR yang masih berlaku (1 Lembar)
6. Mempunyai kinerja yang baik, yang dibuktikan dengan surat rekomendasi dari Kepala Puskesmas dan
Dinas Kesehatan Kabupaten

Demikian disampaikan, atas perhatian Bapak diucapkan terimakasih.

Tanjung, 09 Oktober 2017

HormatSaya,

Materai 600

(MUHAMMAD FARIED)