BAB I

PENDAHULUAN

Endometriosis kulit adalah salah satu kondisi ginekologis yang langka.

Endometriosis didefinisikan sebagai adanya kelenjar endometrium dan stroma di luar
rongga endometrium. Ini biasanya terjadi di daerah panggul, seperti ovarium, cul-de-
sac, usus, atau peritoneum panggul. Endometriosis pada bekas luka insisional sulit
untuk didiagnosis karena gejala tidak spesifik. Biasanya, pasien mengeluh nyeri di
lokasi sayatan saat menstruasi.1,2
Endometriosis pada kulit abdomen adalah kondisi ginekologis yang langka
dan sangat terkait dengan riwayat operasi abdomen sebelumnya. Endometriosis jenis
ini jarang terjadi, tetapi merupakan tempat yang paling umum untuk endometriosis
ekstrapelvic. Endometriosis bekas luka bedah setelah prosedur obstetri dan
ginekologi meningkat angka kejadiannya baru-baru ini karena peningkatan jumlah
operasi caesar di seluruh dunia.1
Diagnosis penyakit ini bukan proses yang mudah karena sering dikaburkan
dengan gejala granuloma, hernia insisional, lipoma, abses, kista atau suatu massa.
Namun, massa pada bekas luka operasi caesar, dengan gejala nyeri siklik yang
berhubungan dengan menstruasi, hampir merupakan penanda yang bersifat
patognomonik. Teknik-teknik pencitraan seperti CT, MR atau ultrasound membantu
dalam mengidentifikasi kondisi. Namun, evaluasi patologis dari lesi diperlukan untuk
konfirmasi diagnostik.3
Penyebab utama dalam sebagian besar kasus yang dilaporkan adalah operasi
obstetri dan ginekologis. Jaringan endometrium dapat langsung tertanam ke dalam
bekas luka selama operasi berlangsung. Karena stimulasi hormon, lesi dapat
berkembang dan membentuk endometriosis bekas luka. Dianjurkan eksisi luas untuk
mencegah rekurensi penyakit.1 Skar endometriosis dapat mengakibatkan prosedur
yang tidak perlu, tertunda atau salah diagnosis, dan dapat menyebabkan tekanan
emosional dan fisik pada pasien.4

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Endometriosis
2.1.1. Definisi dan Epidemiologi

1
 Endometriosis pertama kali dideskripsikan oleh Karl Von Rokitansky pada
tahun 1860. Ini adalah kelainan ginekologis kronis di mana kelenjar endometrium
dan stroma fungsional berada di luar rongga uterus. Ini terutama mempengaruhi
wanita di usia reproduksi.2 Meskipun jinak dalam struktur, endometriosis memiliki
semua fitur keganasan, seperti penyebaran lokal, invasif, dan kemampuan untuk
menyebar. Endometriosis paling sering terjadi pada pelvis, pada lapisan permukaan
rongga panggul, peritoneum, ovarium, posterior cul-de-sac, dan ligamen uterosakral.
Endometriosis juga dapat terjadi di luar panggul, dan bentuk-bentuk ini disebut
sebagai endometriosis ekstra panggul.5
Organ yang paling umum yang terlibat adalah ovarium (hampir 50% kasus)
diikuti oleh kavum Douglas dan broad ligamen. Lesi ini juga dapat muncul pada usus
yang dapat mengikis usus, dan menyebabkan darah dalam tinja pasien. Dalam kasus
yang sangat jarang, lesi dapat ditemukan di toraks, sistem saraf pusat dan saluran
urogenital, seperti juga di kulit tempat operasi sebelumnya dilakukan (bekas luka
bedah abdomen). Endometriosis bekas luka jarang terjadi dan sulit didiagnosis.6
Endometriosis adalah masalah kesehatan yang umum dan menyulitkan
wanita. Prevalensi pastinya tidak diketahui karena dapat didiagnosis hanya setelah
operasi, tetapi diperkirakan terdapat pada 3-10% wanita dalam kelompok usia
reproduksi, dan 25-35% wanita infertil.7 Hal ini terlihat pada 1-2% wanita yang
menjalani sterilisasi, pada 10% operasi histerektomi, pada 16-31% laparoskopi, dan
pada 53% remaja dengan nyeri panggul yang cukup parah sehingga memerlukan
evaluasi bedah. Endometriosis adalah diagnosis ginekologis tunggal paling umum
yang bertanggung jawab untuk rawat inap wanita berusia 15-44 tahun, terhitung
lebih dari 6% pasien.6

Endometriosis ekstrapelvic adalah fenomena yang relatif jarang. Mayoritas

endometriosis ekstrapelvic yang melibatkan jaringan parut terjadi setelah prosedur
ginekologis, seperti histerotomi, episiotomi, operasi caesar, amniosentesis (jarang)
dan prosedur laparoskopi.8

2
 Gambar 2.1. Lokasi umum Endometriosis dalam Pelvis dan Abdomen.9

2.1.2. Faktor Risiko

Beberapa faktor reproduksi telah secara konsisten dikaitkan dengan risiko
endometriosis, menunjukkan variasi hormon mungkin memiliki dampak signifikan
pada risiko pengembangan endometriosis. Misalnya, usia dini saat menarche dan
panjang siklus menstruasi pendek dikaitkan dengan peningkatan risiko. Sementara
paritas dan penggunaan kontrasepsi oral saat ini dikaitkan dengan penurunan risiko.
Estradiol dan estrone yang bersirkulasi, yang merangsang jaringan endometrium
ektopik dan eutopik, lebih tinggi di antara wanita dengan usia lebih dini saat
menarche dan pada wanita nulipara. Meskipun bukan merupakan faktor risiko
reproduksi, hubungan terbalik yang konsisten juga telah diamati antara indeks massa
tubuh (BMI) dan endometriosis juga mungkin berhubungan dengan perbedaan kadar
hormon antara wanita obesitas dan underweight.10

Tabel 2.1. Faktor risiko endometriosis.10

3
 Ligasi tuba telah dihipotesiskan untuk mengurangi risiko endometriosis
melalui menghalangi menstruasi retrograde mencapai rongga panggul. Namun,
hubungan antara ligasi tuba dan endometriosis sulit ditafsirkan karena endometriosis
ditandai oleh infertilitas. Hubungan antara penggunaan kontrasepsi oral dan risiko
endometriosis sebagian besar menunjukkan penurunan risiko untuk pengguna saat
ini, tetapi risiko meningkat untuk pengguna di masa lalu. Namun, kontrasepsi oral
digunakan untuk mengobati nyeri terkait endometriosis. Oleh karena itu hubungan
ini dapat mencerminkan penekanan gejala endometriosis sementara pada kontrasepsi
oral yang muncul kembali setelah kontrasepsi oral dihentikan.10
Hubungan antara merokok dan endometriosis tidak jelas. Meskipun merokok
merusak banyak aspek kesehatan lainnya, merokok dikaitkan dengan penurunan
risiko endometriosis pada beberapa tetapi tidak semua penelitian. Menariknya,
paparan asap rokok di dalam uterus dikaitkan dengan pengurangan 80% risiko
endometriosis, tetapi paparan merokok pasif selama masa kanak-kanak
meningkatkan risiko. Meskipun mekanismenya tidak diketahui, estrogen yang
beredar diketahui lebih rendah pada wanita yang merokok dan dapat menghambat
pertumbuhan dan persistensi jaringan endometriotik.10
Hubungan antara konsumsi alkohol dan kafein agak kabur dan mungkin
tergantung pada status kesuburan. Di antara wanita infertil, beberapa penelitian
melaporkan peningkatan risiko dengan konsumsi alkohol atau kafein yang lebih
tinggi. Peningkatan kadar estrogen yang tersedia secara biologis pada wanita yang
mengonsumsi alkohol dalam jumlah sedang memberikan kredibilitas biologis kepada
asosiasi tersebut. Namun, penelitian yang terbatas pada wanita infertil tidak
menunjukkan hubungan.10

Faktor gaya hidup lain dan pola diet yang mempengaruhi risiko
endometriosis mungkin berhubungan dengan kemampuan mereka untuk mengurangi
peradangan. Aktivitas fisik dan asam lemak omega-3 diet dapat mengurangi kadar
alpha necrosis factor tumor (TNFα), interleukin 6 (IL6) dan penanda inflamasi
lainnya. Sementara hubungan antara aktivitas fisik dan endometriosis tidak jelas,
asupan asam lemak omega-3 rantai panjang telah dikaitkan dengan penurunan risiko
endometriosis.10

2.1.3. Etiologi dan Patogenesis

4
 Etiologi endometriosis masih belum jelas. Ini dianggap sebagai "penyakit
teori" dengan patofisiologinya hanya dipahami sebagian. Endometriosis biasanya
terjadi di dalam rongga panggul. Lokasi umum adalah dinding uterus, saluran tuba,
ovarium, dan peritoneum panggul. Endometriosis panggul menunjukkan tiga gejala
klinis: nyeri (nyeri panggul kronis dan dismenore), menoragia, dan infertilitas.11
Endometriosis didefinisikan oleh terjadinya epitel dan stroma endometrium di
luar rongga uterus. Kondisi ini umumnya terlihat pada wanita usia reproduksi.
Endometriosis dapat muncul sebagai kista atau nodul kecil, merah tua, hitam atau
kebiru-biruan pada permukaan organ peritoneum dan panggul.4

Tabel 2.2. Hematoksilin dan fotomikrograf eosin menunjukkan jaringan parut

di sekitar kelenjar dan stroma jinak yang konsisten dengan endometriosis. 4

Secara histologis, endometriosis ditandai oleh adanya kelenjar endometrium

ektopik, stroma endometrium spindled dan deposisi hemosiderin baik di dalam
makrofag atau pada stroma. Dalam banyak kasus, triad diagnostik ini tidak ada, atau
kelenjar dan stroma dapat dikaburkan oleh perdarahan, sel-sel busa dan makrofag
yang sarat dengan hemosiderin. Ketika ini terjadi, konfirmasi histologis mungkin
agak sedikit sulit untuk diinterpretasi.4

5
 Tabel 2.3. Hematoksilin dan fotomikrograf eosin menunjukkan kelenjar dan
stroma endometrium jinak yang dikelilingi oleh jaringan parut yang konsisten
dengan endometriosis.4

2.1.4. Gejala Klinis dan Diagnosis

Pasien dengan endometriosis menunjukkan jenis nyeri CPP (chronic pelvic
pain), dismenore, dispareunia, dyschezia, dan disuria. CPP didefinisikan sebagai
nyeri non-menstruasi atau non-siklus, yang berlangsung setidaknya enam bulan,
cukup kuat untuk mengganggu aktivitas sehari-hari dan memerlukan perawatan
medis atau bedah. Dismenore adalah nyeri panggul yang terjadi sebelum atau selama
periode menstruasi. Nyeri selama hubungan seksual disebut dispareunia dan nyeri
ketika buang air besar dan buang air kecil masing-masing dikenal sebagai dyschezia
dan dysuria.12

Tabel 2.2. Algoritma untuk diagnosis klinis endometriosis.13

6
 Meskipun banyak penelitian telah dilakukan hingga saat ini, tidak ada
biomarker yang cocok secara klinis. Ini mungkin disebabkan oleh heterogenitas
endometriosis dan hanya studi skala besar yang menggunakan data standar dan
pengumpulan sampel dan metode pengolahan yang dapat mengidentifikasi biomarker
di masa depan. Gejala klinis seperti diuraikan di atas umumnya ditemukan pada
pasien yang menderita endometriosis, tetapi tidak spesifik dan tumpang tindih
dengan banyak kondisi seperti sindrom iritasi usus, penyakit radang panggul atau
dismenorea primer. Teknik-teknik pencitraan seperti pemindaian ultrasound
transvaginal atau magnetic resonance imaging (MRI) dapat mengidentifikasi
endometrioma ovarium dan penyakit infiltrasi yang dalam, tetapi biasanya gagal
mendeteksi lesi peritoneum. Oleh karena itu, laparoskopi dengan verifikasi histologis
tetap menjadi standar emas untuk mendiagnosis atau mengecualikan penyakit.
Meskipun ini adalah prosedur umum, ini masih tidak bebas dari risiko morbiditas dan
bahkan kematian. Karena tidak ada metode non-invasif untuk mendiagnosis sebagian
besar bentuk endometriosis dengan baik, waktu rata-rata antara timbulnya gejala dan
diagnosis berkisar antara delapan hingga sepuluh tahun.14
Aspirasi jarum halus yang dipandu USG dapat membantu menegakkan
diagnosis praoperasi endometriosis dengan menyingkirkan diagnosis keganasan,

7
sehingga memungkinkan pengobatan definitif. Jika hasil aspirasi jarum halus tidak
dapat menegakkan diagnosis, yang dapat terjadi karena sifat endometrioma yang
seringkali ditutupi jaringan ikat, biopsi inti histologis tambahan dapat
dipertimbangkan. Karena endometriosis tersembunyi telah dilaporkan, disarankan
untuk melakukan aspirasi dalam bidang reseksi bedah.15
Tes standar emas untuk mendiagnosis endometriosis adalah inspeksi visual
panggul selama laparoskopi. Dokter harus mengkonfirmasi laparoskopi positif
dengan histologi, terutama pada wanita yang menjalani operasi untuk endometrioma
ovarium dan / atau penyakit infiltrat dalam untuk mengidentifikasi endometriosis dan
menyingkirkan kemungkinan keganasan.16
Sonografi transvaginal berguna untuk mendiagnosis atau menyingkirkan
diagnosis endometrioma ovarium. Namun, teknik ini memiliki nilai terbatas untuk
mendiagnosis endometriosis peritoneum. Pada wanita dengan tanda dan gejala
endometriosis usus, sonografi transvaginal berguna untuk mengidentifikasi atau
mengesampingkan endometriosis dubur. Sonografi transrektal harus dipertimbangkan
dengan atau tanpa studi barium enema untuk memetakan tingkat keterlibatan dinding
usus pada wanita dengan endometriosis yang dalam. Namun, tidak mungkin untuk
menyimpulkan sejauh mana enema barium pra operasi, sonografi transvaginal, atau
sonografi transrektal akurat dalam diagnosis keterlibatan dinding usus pada wanita
dengan endometriosis yang dalam. Ada bukti yang tidak cukup untuk mendukung
magnetic resonance imaging (MRI) sebagai tes yang berguna untuk mendiagnosis
endometriosis peritoneal. Namun, MRI mungkin bermanfaat untuk menetapkan
tingkat penyakit pada wanita dengan endometriosis yang dalam.16
Tingkat antigen kanker CA-125 dapat meningkat pada wanita dengan
endometriosis. Namun, kadar CA-125 dalam plasma, urin, atau serum tidak boleh
digunakan untuk mendiagnosis endometriosis karena memiliki potensi terbatas
dengan sensitivitas rendah (28%) dan spesifisitas 90%. May dan rekan melakukan
tinjauan sistematis untuk menilai signifikansi klinis dari semua biomarker
imunologis yang diusulkan untuk endometriosis dalam serum, plasma, dan urin,
namun, tidak ada yang secara jelas menunjukkan penggunaan klinis. May dan rekan
kemudian melakukan tinjauan sistematis lain untuk menilai nilai klinis penanda yang
berasal dari jaringan endometrium, cairan menstruasi, atau cairan uterus untuk
mendiagnosis endometriosis secara noninvasif. Mereka menyimpulkan bahwa tidak

8
ada penanda yang dapat digunakan untuk mendiagnosis endometriosis secara
meyakinkan. Namun, beberapa penelitian mengidentifikasi serabut saraf dan molekul
endometrium yang terlibat dalam kontrol siklus sel, adhesi sel, dan angiogenesis
sebagai opsi yang menjanjikan untuk penelitian biomarker di masa depan.16

2.1.5. Tatalaksana
Manajemen medis memiliki prinsip dasar untuk mengurangi peradangan,
menekan siklus ovarium dan menghambat efek estrogen. Manajemen medis dapat
digunakan sebelum operasi untuk mengurangi ukuran lesi endometriotik. Prosedur
bedah konservatif seperti adhesiolisis dan pengangkatan kista endometriotik dengan
terapi medis pasca operasi dengan OCP selama lebih dari setahun dapat memberikan
durasi yang lebih lama untuk menghilangkan rasa sakit dan menunda tingkat
kekambuhan anatomi.17
Pilihan pengobatan saat ini termasuk terapi hormon: analog pelepasan
gonodatropin - (GnRH), progesteron, dan obat antiinflamasi non steroid (NSAID),
yang merupakan obat yang paling umum digunakan untuk menghilangkan rasa sakit.
Pembedahan (laparoskopi, histerektomi) harus dipertimbangkan untuk kasus yang
berkomplikasi. Meskipun perawatan ini menunjukkan kemanjuran untuk
menghilangkan rasa sakit, tingkat kekambuhan tetap signifikan. Empat puluh empat
persen wanita mengalami kekambuhan gejala dalam satu tahun setelah operasi dan
tidak ada bukti yang cukup tentang efek jangka panjang dari perawatan
farmakologis. Penatalaksanaan nyeri terkait endometriosis belum terpenuhi dan
diperlukan pendekatan baru, terutama karena secara signifikan memengaruhi kualitas
hidup wanita.18
Progestin, danazol, kontrasepsi oral kombinasi siklus panjang, obat
antiinflamasi nonsteroid (NSAID), dan agonis hormon pelepas gonadotropin (GnRH)
dapat digunakan untuk pengobatan awal nyeri pada wanita dengan dugaan
endometriosis. Namun, tingkat kekambuhan tinggi setelah pengobatan dihentikan.
Jika terapi awal tidak berhasil, laparoskopi diagnostik dapat ditawarkan untuk
mengkonfirmasi diagnosis. Pengobatan empiris dengan obat penekan lainnya adalah
suatu pilihan. Terapi empiris dengan agonis GnRH selama tiga bulan dapat diberikan
jika pengobatan awal dengan kontrasepsi oral dan NSAID tidak berhasil. Penting
untuk menjelaskan kepada pasien bahwa respons terhadap terapi empiris tidak
mengkonfirmasi diagnosis endometriosis.19

9
 Beberapa prosedur bedah telah digunakan selain ablasi atau eksisi lesi
endometriotik untuk lebih meningkatkan penghilang rasa sakit. Ablasi saraf
uterosakral laparoskopi belum terbukti efektif untuk menghilangkan rasa sakit kronis
dalam uji coba kontrol acak yang besar. Namun, gangguan hulu dari saraf presacral
(presacral neurectomy) telah menunjukkan efek mati rasa pada midline wanita
dengan endometriosis. Neurektomi presakral laparoskopi layak dan lebih disukai
daripada laparotomi bila dilakukan oleh ahli bedah endoskopi yang berpengalaman.20
Pada pasien dengan nyeri panggul, analgetik perlu diberikan. Pembedahan
mungkin merupakan satu-satunya pilihan untuk perawatan dalam subkelompok ini.
Oleh karena itu, konseling diskusi menyeluruh untuk opsi kesuburan dan intervensi
bedah adalah penting. Seseorang harus menyeimbangkan gejala nyeri dengan potensi
risiko kerusakan pada organ reproduksi. Namun, dalam kasus di mana rasa sakit
secara signifikan mempengaruhi kualitas hidup seseorang, maka prioritas adalah
untuk membantu pasien menyelesaikan masalah ini terlebih dahulu. Dalam beberapa
kasus, manfaat operasi dapat direalisasikan melalui peningkatan kontrol rasa sakit
serta peningkatan tingkat kehamilan. Namun jika masalah kesuburan bertahan
setelah manajemen bedah, maka evaluasi dan intervensi yang tepat akan diperlukan.21
Jika kesuburan adalah masalah akut bagi pasien maka terapi hormon harus
dihindari karena sifat kontrasepsi dari obat yang digunakan. Satu-satunya
pengecualian mungkin adalah penurunan regulasi ovarium yang berkepanjangan
sebelum siklus IVF karena penelitian kecil menunjukkan peningkatan tingkat
kehamilan dibandingkan dengan IVF standar. Namun, studi prospektif acak yang
lebih besar belum mengkonfirmasi hal ini.14

2.2. Skar Endometriosis

2.2.1. Definisi dan Epidemiologi
Endometriosis pada dinding abdomen adalah salah satu bentuk endometriosis
ekstrapelvis mayor dan biasanya sangat terkait dengan operasi abdomen dan
prosedur kebidanan dan ginekologis seperti bedah sesar, histerektomi, amniosentesis,
ligasi tuba, apendektomi, hernioplasti umbilikal, dan saluran trocar laparoskopi.
Endometriosis kulit dikenal sebagai keberadaan jaringan endometrium yang tertanam
di kulit. Ini diperkirakan terjadi pada sekitar kurang dari 1% tempat ektopik. Ini
diklasifikasikan sebagai endometriosis kulit primer yang terjadi secara spontan tanpa

10
operasi sebelumnya dan endometriosis kulit sekunder yang paling sering terjadi
setelah operasi abdomen.1
Sebagian besar kasus dirujuk ke ahli bedah umum untuk evaluasi karena
mereka umumnya salah didiagnosis sebagai granuloma, hematoma, hernia insisional,
keloid, atau keganasan. Endometriosis bekas luka bedah setelah operasi caesar lebih
sering baru-baru ini terutama disebabkan oleh peningkatan jumlah operasi caesar.1
Tingkat insiden endometriosis insisional setelah histerotomi adalah 1,08-2%,
sedangkan setelah operasi caesar, tingkat kejadian berkurang menjadi 0,03-0,4%.
Insiden yang lebih tinggi setelah histerotomi dapat dijelaskan oleh kemampuan
pluripotensial yang lebih tinggi dari decidua awal, yang dapat mengakibatkan seluler
replikasi membentuk endometrioma. Tempat endometriosis insisional yang paling
umum adalah di dekat sayatan pfannenstiel. Ini mungkin terkait dengan diseksi yang
lebih luas dari bidang jaringan jika dibandingkan dengan sayatan garis tengah
vertikal.22

2.2.2. Patogenesis

Ada 2 teori yang menjelaskan tentang terjadinya endometriosis ekstrapelvik

yaitu teori Implantasi dan teori Metaplasia Coelemic. Teori implantasi yang

dikemukakan oleh Sampson. Teori ini menjelaskan tentang jaringan endometrium

yang berpindah pada saat menstruasi melalui saluran ovarium dan berimplantasi pada

permukaan peritoneum dan organ pelvic. MC3

Teori metaplasia coelemic berdasarkan Iwanoff dan Meyer, merupakan teori

yang menjelaskan tentang perkembangan endometriosis dari lapisan sel peritoneum

pelvic. Teori yang diperkuat oleh hasil penelitian Embriologik Gruenwalds.

Endometriosis biasanya menyerang rongga pelvic tetapi bisa juga terdapat di paru-

paru, pleura, diafragma, intestine, empedu, ginjal, uereter, umbilicus, kulit dan

ekstremitas. MC3

11
 Merupakan suatu teori yang mengemukakan bagaimana terjadi nya

endometriosis ekstrauterin yaitu adanya abnormalitas transdiferensiasi atau

transformasi pada sel endometrium. Teori ini didasarkan pada asal endometriosis

dari sel khusus yang mengalami metaplasia yang ada pada lapisan mesothelial dari

peritoneum visceral dan abdominal. Faktor hormone dan imunologis berperan dalam

stimulasi transformasi dari jaringan peritoneum normal atau sel yang mirip seperti

jaringan endometrium. Teori metaplasia coelemic ini juga menjelaskan kejadian

endometriosis pada usia prapubertas. Keterlibatan estrogen untuk pertumbuhan

endometrium tidak ada peran pada wanita usia prapubertas dan kondisi ini berbeda

dengan kejadian endometriosis pada wanita usia reproduktif. Jaringan endometrium

ectopic juga terdapat pada fetus wanita dan diperkirakan endometriosis terjadi oleh

karena adanya cacat embryogenesis.

Menurut teori ini, sel embryonic residual dari duktus Wloffian atau Mullerian

tetap ada dan berkembang menjadi lesi endometriosis yang berespon terhadap

estrogen. Selanjutnya teori baru yang mengemukakan mengenai teori metaplasia

coelemic menjadi penyebab terjadinya bentuk endometriosis yang berat dan progresif

pada usia remaja. Bagaimanapu teori ini tidak sempurna karena lesi endometriosis

juga ditemukan pada daerah tertentu dari duktus Mullerian. Penelitian lain juga

mengemukakan bahwa biochemical endogen atau factor imunologis yang memicu

sel-sel yang tidak berdiferensiasi menjadi berdiferensiasi menjadi jaringan seperti

endometrium pada lokasi ectopic pada endometriosis. Teori ini didasarkan pada

pembelajaran pada perkembangan hormone yang mempengaruhi transformasi dari

sel-sel peritoneum menjadi sel-sel Mullerian.

12
 Ada berbagai teori tentang endometriosis bekas luka. Salah satunya adalah
implantasi langsung jaringan endometrium di bekas luka selama operasi. Di bawah
stimulus hormon, sel-sel ini dapat berkembang biak (teori transportasi seluler) atau
dapat mengalami metaplasia, yang mengarah ke endometriosis bekas luka (teori
metaplasia coelomic). Dengan jalur limfatik atau vaskular, jaringan endometrium
dapat mencapai bekas luka bedah dan kemudian menghasilkan endometriosis bekas
luka.23
Jaringan endometrium dapat langsung tertanam ke dalam bekas luka selama
operasi. Selama operasi, uterus yang terbuka menyebabkan sel-sel dengan mudah
bergerak ke dalam rongga panggul melalui cairan ketuban dan cairan terpapar ke
daerah ektopik, seperti kulit, jaringan subkutan, atau otot-otot abdomen dan panggul,
di dekat bekas luka. Sel-sel endometrium yang tertanam di lokasi baru mampu
berkembang biak karena lingkungan dan efek hormonal yang memungkinkan mereka
untuk tumbuh dan membentuk massa yang mengarah ke gejala klinis. 1
Implantasi yang tidak disengaja selama operasi adalah teori yang paling dapat
dijelaskan untuk endometriosis insisional. Implantasi ini selanjutnya distimulasi oleh
estrogen. Teori lain terutama didasarkan pada fakta bahwa sel mesothelial
peritoneum mengalami metaplasia hingga endometriosis. Teori metaplasia coelomic
menjelaskan kasus endometriosis spontan ketika tidak ada riwayat operasi. Diamati
bahwa endometrioma dapat terjadi di umbilikus bahkan tanpa pembedahan
sebelumnya.22
Teori lain telah diajukan mengenai patogenesis kulit endometriosis: 1) Teori
metastatik yang menyatakan bahwa pengangkutan sel-sel endometrium ke lokasi
yang berdekatan melalui manipulasi bedah, penyebaran hematogen atau limfatik dan
2) sel-sel mesenkim pluripotential primitif menjalani diferensiasi khusus dan
metaplasia ke dalam jaringan endometrium. Dihipotesiskan bahwa kegagalan
penutupan parietal dan visceral peritoneum dengan jahitan pada saat seksio sesarea
dapat secara nyata meningkatkan kejadian endometrioma pasca operasi pada bekas
luka sayatan kulit. Selain itu, jaringan endometrium dapat ditransplantasikan dan
bertahan hidup di lokasi ektopik misalnya, Fistula utero-kulit dengan lesi
endometriotik dilaporkan setelah operasi caesar.3
Perkembangan endometriosis intrapelvic dapat melibatkan menstruasi
retrograde, pematangan sisa-sisa sel primordial ekstrauterin embriogenesis dan
penyebaran hematologis atau limfatik sel-sel endometrium. Endometriosis

13
ekstrapelvik pada paru-paru, kulit, dan ekstremitas yang tidak berhubungan dengan
dilakukannya bedah uterus diyakini sebagai akibat penyebaran hematogen atau
limfatik jaringan endometrium.24
Endometrioma bekas luka diyakini sebagai hasil inokulasi langsung fasia
abdominal atau jaringan subkutan dengan sel-sel endometrium selama intervensi
bedah dan kemudian distimulasi oleh estrogen untuk menghasilkan endometrioma.
Teori ini ditujukan oleh eksperimen-eksperimen di mana efluen menstruasi yang
normal ditransplantasikan ke dinding abdomen sehingga terjadi endometriosis
subkutan. Dalam praktek klinis, kejadiannya telah didokumentasikan dengan baik
pada sayatan jenis apa pun di mana ada kemungkinan kontak dengan jaringan
endometrium, termasuk episiotomi, histerotomi, kehamilan ektopik, laparoskopi,
ligasi tuba, dan operasi caesar. Interval waktu antara operasi dan presentasi bervariasi
dari 3 bulan hingga 10 tahun dalam rangkaian yang berbeda. Dalam sebuah studi
oleh Celik et al. sebuah kasus dilaporkan dengan interval waktu dua tahun.24
Implantasi mekanik langsung tampaknya menjadi teori yang paling masuk
akal untuk menjelaskan endometriosis bekas luka. Selama operasi caesar, jaringan
endometrium mungkin tertanam ke dalam luka, dan di bawah pengaruh hormon sel-
sel ini berkembang. Jaringan endometrium memiliki kemampuan tertentu yang
membuat implantasi dan transplantasi selama kehamilan. De Oliveira et al.
menunjukkan bahwa aliran darah menstruasi yang tidak normal dan konsumsi
alkohol berhubungan positif dengan endometriosis bekas luka, dan sebaliknya paritas
yang tinggi dapat menjadi faktor pelindung. Namun, implantasi langsung jaringan
endometrium tidak dapat menjelaskan semua kasus. Ada beberapa kasus
endometriosis kulit primer tanpa operasi abdomen sebelumnya seperti vulva,
perineum, pangkal paha, umbilikus, dan ekstremitas, serta bahkan lokalisasi
nasolacrimal.23

2.2.3. Gejala Klinis

Manifestasi klinis endometriosis bervariasi, dan beberapa pasien bahkan tidak
menunjukkan gejala. Lesi biasanya muncul sebagai massa lunak di dalam atau
berdekatan dengan bekas luka bedah atau bekas luka operasi caesar. Secara umum,
massa berkembang antara kulit dan fasia abdomen dan tidak tumbuh di peritoneum.
Pasien yang mengalami endometriosis sering merujuk pada dismenore, dispareunia,
menstruasi tidak teratur, nyeri panggul kronis atau nyeri punggung dan infertilitas.

14
Riwayat bedah sesar sebelumnya, adanya benjolan yang bertambah besar di bekas
luka, gejala nyeri, perdarahan, dan perubahan warna kulit bisa menjadi petunjuk
diagnostik untuk endometriosis bekas luka; jarang, endometriosis bekas luka sesar
dapat hadir sebagai nyeri abdomen akut. Gejala siklik termasuk perdarahan atau
drainase dari bekas luka bedah selama menstruasi tidak terlihat dalam semua kasus,
ketika hadir ini adalah tanda patognomonik untuk endometriosis bekas luka.25
Secara klinis keluhan utama adalah nyeri siklik atau non-siklik,
pembengkakan abdomen di sekitar luka, atau keluarnya cairan seperti kecoklatan
atau darah selama menstruasi. Dalam sebuah studi case control membandingkan
endometriosis dinding abdomen dengan kelompok kontrol, ada peningkatan yang
signifikan dalam paritas dan indeks massa tubuh dengan nyeri abdomen siklik
terlokalisasi dan dismenore tidak terjadi pada pasien dengan riwayat operasi.
Endometriosis bekas luka juga telah digambarkan sebagai pembengkakan yang
menyakitkan pada bekas luka yang memburuk selama menstruasi. Pendarahan siklik
yang dihasilkan dari stimulasi hormon selama siklus menstruasi adalah kriteria
diagnostik endometriosis bekas luka. Endometriosis spontan atau endometriosis kulit
primer juga dapat menyebabkan massa nyeri berwarna kecoklatan dengan perdarahan
spontan selama menstruasi.1
Massa yang nyeri di dekat bekas luka dengan gejala yang berhubungan
dengan menstruasi adalah tanda patognomonik dari kondisi ini, tetapi hanya 20%
dari pasien datang dengan gejala khas. Oleh karena itu, sering salah didiagnosis
sebagai hernia insisional, granuloma jahitan, lipoma, abses, hematoma kista, atau
benda asing. Seringkali diagnosis endometriosis tidak dilakukan sampai pemeriksaan
histologi dilakukan. Kehadiran dua dari tiga komponen (mis., Kelenjar endometrium,
sel stroma, dan makrofag sarat hemosiderin) telah digunakan untuk diagnosis sitologi
endometriosis.22
Timbulnya gejala setelah operasi adalah alasan kesalahan diagnosis.
Presentasi klinis yang biasa adalah pada wanita parous yang mengeluhkan nodul
yang nyeri pada tempat insisi yang bervariasi dengan menstruasi (yang dengan
demikian dapat membuktikan keadaan fungsional jaringan endometrium di luar
rongga uterus). Periode rata-rata antara pembedahan pada uterus dan timbulnya
gejala telah dilaporkan antara 4,5 tahun hingga 5,72 tahun dalam berbagai penelitian

15
berbeda. Namun, beberapa penulis melaporkan timbulnya gejala paling cepat 3 bulan
atau paling lambat 10 tahun.26

Gambar 2.4. Pemeriksaan mikroskopis dari endometrioma dinding abdomen

yang dieksisi ini, kelenjar endometrium (panah putus-putus) berdekatan
dengan otot rangka (panah putus-putus) dan sel-sel adiposa (panah padat). 27
Endometriosis parut hanya dapat didiagnosis secara definitif pada analisis
histopatologis. Mikrokista dapat dilihat pada spesimen kotor, dengan bahan berwarna
coklat di zona perifer. Diagnosis endometriosis bekas luka hanya dapat dikonfirmasi
berdasarkan keberadaan kelenjar endometrium dan stroma dalam lesi. Endometriosis
bekas luka berhubungan dengan pemilihan sitogenik dan hiperplasia jaringan otot
polos di dalam jaringan lunak dan otot-otot dinding perut dan panggul anterior, sel-
sel inflamasi, dan fibrosis di sekitarnya. Saluran endometrium yang dilapisi sel
kuboid hingga kolum terlihat dan dikelilingi oleh area fokus peradangan kronis,
jaringan fibrosa, dan hemosiderin. Kehadiran makrofag yang diisi hemosinin sangat
mengindikasikan endometriosis.15

Gambar 2.5. (a) Foto menunjukkan implan dinding pelvis endometrium yang
direseksi. Permukaan yang terpotong terdiri dari jaringan karet putih
kehitaman dengan perdarahan fokal dan beberapa ruang kistik. (B)

16
 Photomicrograph (pembesaran asli, × 100; pewarnaan hematoxylin-eosin)
menunjukkan kelenjar endometrium kecil (*) dan stroma endometrium (area
ungu) yang tertanam dalam jaringan otot (area merah muda).

2.2.4. Diagnosis dan Komplikasi

Endometriosis bekas luka operasi caesar adalah entitas yang sangat langka
dan sulit didiagnosis. Setiap kesadaran akan tanda dan gejalanya akan meningkatkan
kewaspadaan terhadap penyakit ini. Endometriosis harus dimasukkan dalam
diagnosis banding lesi bekas luka abdomen setelah operasi ginekologis. Riwayat
medis yang terperinci, temuan pemeriksaan fisik dan metode pencitraan dalam kasus
yang dicurigai adalah alat diagnostik yang signifikan untuk menyelidiki gejala rasa
nyeri dan hubungannya dengan siklus menstruasi. Massa yang melibatkan bekas luka
operasi caesar dengan gejala yang meningkat sebelum setiap menstruasi, hampir
bersifat patognomonik, dan diagnosis pasti hanya mungkin dilakukan dengan
pemeriksaan histopatologis.3
Diagnosis yang dicurigai didasarkan pada temuan dari riwayat klinis dan
pemeriksaan fisik pasien; biasanya, tidak diperlukan penelitian lebih lanjut pada
pasien dengan presentasi klasik. Di antara studi pencitraan, USG berguna untuk
menunjukkan sifat padat atau kistik massa dan hubungannya dengan fasia dan kulit.
Sonografi Doppler dapat membantu untuk menegakkan diagnosis pra operasi yang
andal, dan CT dapat membantu dalam diagnosis ketika massa muncul pada
pemindaian sebagai lesi padat, dengan batas yang baik, sehingga membentuk
dimensi yang tepat dan tidak termasuk ekstensi massa intra-abdominal. MRI, karena
resolusi spasial yang tinggi, mungkin lebih berguna untuk lesi kecil, dan
memungkinkan perbedaan yang lebih baik antara otot dan jaringan subkutan
daripada CT.25
Ultrasonografi (USG), computed tomography (CT), magnetic resonance
imaging (MRI), dan Doppler sonografi dapat digunakan untuk diagnosis pra operasi.
Ultrasonografi adalah pilihan pertama untuk mengevaluasi lesi abdomen dan
panggul. Endometriosis bekas luka biasanya digambarkan sebagai massa hypoechoic
padat dan heterogen, seperti yang ditemukan dalam kasus kami. CT dan MRI dapat
membantu untuk mendiagnosis dan mengeluarkan lesi lain di dinding abdomen
seperti hernia, lipoma, granuloma, atau tumor. Sitologi aspirasi jarum halus (FNAC)
juga dapat digunakan sebagai diagnosis pra operasi dan untuk mengecualikan

17
keganasan. Diagnosis yang paling akurat adalah histopatologi pasca operasi
spesimen, menunjukkan stroma dan kelenjar di jaringan yang direseksi.1
Variasi yang luas dalam presentasi mencerminkan daftar diagnosis banding
yang membingungkan lesi ini, seperti granuloma, lipoma, kista dermoid,
hemangioma, bekas luka keloid atau hipertrofik, hernia, abses, dan melanoma.
Investigasi pra-operasi dengan sonografi Doppler, ultrasonografi, computed
tomography, dan pencitraan resonansi magnetik telah dicoba dengan berbagai hasil.28
Diagnosis pra operasi yang tepat hanya didapatkan pada 20-50% kasus. Baru-
baru ini, pemeriksaan ultrasonografi bersama dengan studi Doppler dengan data
klinis direkomendasikan untuk diagnosis pra operasi karena tersedia secara luas
dengan biaya lebih rendah. Sitologi aspirasi jarum halus adalah salah satu metode
diagnostik seperti dalam kasus ini, tetapi kemungkinan hernia insisional dan
penanaman kembali sel-sel ganas yang potensial juga harus dipertimbangkan.
Magnetic resonance imaging dan computed tomography scan memiliki sensitivitas
dan spesifisitas yang hampir sama, masing-masing 90-92% dan 91-98%. Modalitas
ini dapat digunakan untuk mengetahui tingkat dan kedalaman lesi untuk pemetaan
pra-bedah.22
Endometriosis bekas luka berulang yang lama dapat mengalami perubahan
menjadi keganasan. Hanya 21,3% kasus transformasi endometriosis ganas terjadi di
situs pelvis ekstragonadal dan 4% kasus dalam bekas luka setelah laparotomi.24
2.2.5. Tatalaksana
Perawatan pilihan adalah eksisi lokal yang luas seperti keterlibatan otot
dinding abdomen yang memerlukan reseksi en bloc elemen myofascial. Kontrasepsi
oral, progestin, medroksiprogesteron asetat, dan agonis hormon pelepas gonadotropin
(GnRH a) semuanya telah dicoba dengan keberhasilan minimal sebagai manajemen
medis. Pada beberapa pasien, efeknya dapat berlangsung relatif lama, tetapi regresi
endometriosis permanen yang lengkap jarang terjadi dengan terapi medis. Eksisi total
bedah yang luas dianggap sebagai standar emas dalam hal pengobatan endometriosis
kulit. Serta pengobatan, itu memberikan diagnosis tertentu. Reseksi harus dilengkapi
dengan margin yang luas untuk mencegah terulangnya.3
Kontrasepsi oral, progestasional, agen androgenik, dan gonadotropin yang
melepaskan hormon agonis telah dicoba. Dipercayai bahwa penekanan hormonal
hanya efektif secara parsial dan eksisi bedah pada bekas luka adalah pengobatan

18
yang pasti. Namun, keganasan dapat terjadi pada setiap area endometriosis ektopik,
dan konfirmasi histologis dari diagnosis sementara dianjurkan.29
Terapi medis adalah pengobatan lini pertama dan dapat diberikan dalam
kombinasi dengan perawatan bedah untuk rasa sakit. Terapi medis melibatkan
penekanan hormon untuk menurunkan jalur hipotalamus-hipofisis-ovarium, tetapi
umumnya tidak efektif untuk endometriosis bekas luka bedah. Namun, Rivlin et al.
melaporkan sebuah kasus dengan endometriosis bekas luka sesar di mana pemberian
Leuprolide acetate dikaitkan dengan peningkatan gejala, tetapi tidak dalam
mengurangi ukuran lesi.25
Endometriosis kulit terutama dirawat oleh eksisi lokal yang luas dengan
margin yang jelas untuk mencegah kekambuhan. Manajemen medis dengan hormon
dapat meringankan gejala klinis. Tingkat kekambuhan setelah operasi umumnya
rendah. Dalam banyak penelitian yang dilaporkan, tidak ada kekambuhan.
Pembedahan dengan eksisi lokal yang luas adalah metode utama untuk mencegah
kekambuhan. Pencucian peritoneum dengan salin dan isolasi bekas luka bedah
mungkin memiliki beberapa peran dalam pencegahan endometriosis bekas luka.
Selama penutupan lapisan superfisial abdomen, penggantian jarum dan penggantian
instrumen untuk mencegah transportasi seluler iatrogenik ke bekas luka.1
Perawatan yang disarankan adalah eksisi bedah lebar dengan margin minimal
1 cm di semua sisi. Kekambuhan selalu diantisipasi dalam semua kasus
endometriosis, yang harus dijelaskan kepada pasien sebelum mereka menjalani
operasi.30 Pasien harus di follow up untuk memantau adanya gejala kekambuhan.
Keganasan pada endometriosis insisional jarang terjadi, hanya pada 0,31% kasus.
Jenis histologis yang paling umum adalah karsinoma sel jernih. Keganasan harus
dicurigai pada endometriosis besar yang tumbuh cepat.22
Dengan meningkatnya tingkat LSCS, dokter dapat mengharapkan
peningkatan penemuan jumlah kasus endometriosis bekas luka. Penggunaan jarum
dan pel terpisah untuk rongga uterus dan jaringan lainnya, penutupan visceral dan
peritoneum parietal, dan pembersihan menyeluruh dan irigasi luka dinding abdomen
sebelum penutupan adalah langkah yang disarankan untuk mencegah endometriosis
bekas luka.22
Sejauh ini, laparoskopi dianggap sebagai bantuan terbaik dalam diagnosis
endometriosis pelvis dan untuk mengevaluasi tingkat penyakit. Karena lokalisasi
panggul dikaitkan dengan endometriosis parut hanya dalam 24% kasus, Seydel

19
menyarankan bahwa, untuk subset tertentu pasien ini, laparoskopi eksploratif hanya
boleh dilakukan ketika gejala yang terkait menunjukkan adanya keterlibatan rongga
panggul.25
2.2.6. Follow up dan Pencegahan
Diperlukan tindak lanjut dari pasien-pasien ini, disarankan dilakukan dengan
seorang ginekolog, karena tingginya risiko kekambuhan. Dalam kasus yang sering
berulang, degenerasi tumor yang ganas harus dikeluarkan. Ini jarang terjadi, terjadi
pada 0,3-1% dari endometrioma parut, namun itu wajib untuk tindak lanjut klinis
yang panjang dalam semua kasus. Interval antara timbulnya endometriosis bekas
luka dan transformasi ganasnya mungkin bervariasi dari beberapa bulan hingga lebih
dari 40 tahun. Karsinoma sel jernih adalah subtipe histologis yang paling umum,
diikuti oleh karsinoma endometrioid. Penanganannya adalah dengan reseksi bedah
radikal dengan perbaikan dinding perut prostetik..31
Tindak lanjut pasien endometriosis adalah penting karena kemungkinan
kekambuhan, yang mungkin memerlukan eksisi ulang. Dalam kasus kekambuhan
yang terus menerus, kemungkinan keganasan harus dikesampingkan. Oleh karena
itu, teknik yang baik dan perawatan yang tepat selama operasi caesar dapat
membantu dalam mencegah endometriosis.24
Teknik yang baik dan perawatan yang tepat selama operasi sesar dapat
membantu dalam mencegah endometriosis. Seperti kontaminasi intraoperatif
jaringan di sekitarnya dengan sel-sel endometrium adalah kemungkinan penyebab
endometriosis bekas luka, menyapu uterus dengan kain kasa, selama persalinan sesar,
harus dibatasi. Oleh karena itu, beberapa penulis menganjurkan untuk membuang
jaringan desidua dari luka sebelum ditutup dan diirigasi dengan larutan salin normal,
sebagai tindakan pencegahan.31
Banyak dokter kandungan dilatih untuk membersihkan rongga endometrium
dengan spons lembab atau kering setelah pengangkatan plasenta sesaat sebelum
penutupan rahim selama operasi. Prosedur ini dapat memberikan peningkatan
inokulum jaringan endometrium ke luka perut jika spons yang digunakan tidak
dibuang segera setelah membersihkan rongga rahim. Bahan jahitan yang digunakan
untuk menjahit rahim tidak boleh digunakan kembali selama penutupan luka perut.
Luka dinding perut harus dibersihkan secara menyeluruh dan diirigasi dengan kuat
dengan larutan garam sebelum ditutup. Pada lesi endometrioma bekas luka lebih
sering terjadi pada daerah sudut, yaitu 2/3 pada bekas luka vertikal garis tengah dan

20
19/23 pada bekas luka insisi Pfannenstiel, dengan dominasi sisi kanan. Fenomena ini
mungkin disebabkan oleh lebih banyak operator yang berdiri di sisi kanan pasien
mereka selama operasi dan inokulum endometrium tidak mudah ditemukan dan
diangkat.8
Peran pencegahan telah dieksplorasi dalam beberapa penelitian. Picod et al.
merekomendasikan isolasi menyeluruh dari tempat sayatan bedah dan lavage rongga
panggul dengan saline sebelum penutupan dinding. Studi lain menunjukkan bahwa
tidak adanya penutupan peritoneum parietal dan visceral dapat secara signifikan
meningkatkan risiko endometriosis pada bekas luka sayatan kulit. Terakhir,
penggantian instrumen dan jarum ketika menjahit lapisan abdomen harus dilakukan
untuk menghindari inokulasi iatrogenik sel endometrium. Rekomendasi ini semua
didasarkan pada berbagai hipotesis fisiopatologis yang disarankan untuk
pembentukan endometriosis. Tidak ada penelitian yang mengeksplorasi mereka dan
penelitian lebih lanjut diperlukan untuk menetapkan langkah-langkah efektif untuk
mencegah endometriosis pasca operasi dinding abdomen.2

21
 DAFTAR PUSTAKA

1. Alnafisah F, Dawa SK, Alalfy S. Skin Endometriosis at the Caesarean Section

Scar: A Case Report and Review of the Literature. Cureus 2018; 10: 1–7.

2. Khachani I, Filali Adib A, Bezad R. Cesarean Scar Endometriosis: An

Uncommon Surgical Complication on the Rise? Case Report and Literature
Review. Case Rep Obstet Gynecol 2017; 1: 1–4.

3. Sengul D, Sengul I. Scar Endometriosis: A Review. Remed Open Access 2016;

1: 5–7.

4. Danielpour PJ, Layke JC, Durie N, et al. Scar endometriosis - a rare cause for
a painful scar: A case report and review of the literature. Can J Plast Surg
2010; 18: 19–20.

5. Uçar MG, Şanlıkan F, Göçmen A. Surgical Treatment of Scar Endometriosis

Following Cesarean Section, a Series of 12 Cases. Indian J Surg 2015; 77:
682–686.

6. Rao CVL, Sumalatha B, Swathi V. Scar Endometriosis : A Case Series and

Review of Literature. Int J Sci Study 2015; 3: 2–5.

7. Thornton S, Woll J, Markfeld-Erol F, et al. Abdominal Wall Endometriosis

after Gynaecological Interventions - A Cohort Study on Diagnostic and
Treatment of Abdominal Wall Endometriosis. Int J Surg Res Pract 2016; 3: 1–
6.

8. Teng CC, Yang HM, Chen KF, et al. Abdominal wall endometriosis: An
overlooked but possibly preventable complication. Taiwan J Obstet Gynecol
2008; 47: 42–48.

9. Olive DL, Pritts EA. Treatment of Endometriosis. N Engl J Med 2001; 345:
266–75.

10. Parasar P, Ozcan P, Terry KL. Endometriosis: Epidemiology, Diagnosis and

Clinical Management. Curr Obstet Gynecol Rep 2017; 6: 34–41.

11. Chrysostomou A, Branch S. Cutaneous endometriosis : to scope or not to

22
 scope ? Res Rep Gynaecol Obs 2018; 2: 2016–2019.

12. Marqui ABT de. Evaluation of endometriosis-associated pain and influence of

conventional treatment: a systematic review. Rev Assoc Med Bras 2016; 61:
507–518.

13. Agarwal SK, Chapron C, Giudice LC, et al. Clinical diagnosis of

endometriosis: a call to action. Am J Obstet Gynecol 2019; 220: 354.e1-
354.e12.

14. Becker C. Diagnosis and management of endometriosis. Prescriber 2015; 1:

281–290.

15. Gidwaney R, Badler RL, Yam BL, et al. Endometriosis of Abdominal and
Pelvic Wall Scars: Multimodality Imaging Findings, Pathologic Correlation,
and Radiologic Mimics. RadioGraphics 2012; 32: 2031–2043.

16. Wee-Stekly WW, Kew CCY, Chern BSM. Endometriosis: A review of the
diagnosis and pain management. Gynecol Minim Invasive Ther 2015; 4: 106–
109.

17. Valson H, Kulkarni C, Teli B, et al. Study of endometriosis in women of

reproductive age, laparoscopic management and its outcome. Int J Reprod
Contraception, Obstet Gynecol 2016; 5: 514–519.

18. Mendes N, Figueiredo B. Psychological approach to endrometriosis: Women´s

pain experience and quality of life improvement. Psicol Saúde Doenças 2012;
13: 36–48.

19. Carrie Armstrong. ACOG Updates Guideline on Diagnosis and Treatment of

Endometriosis. Am Fam Physician 2011; 83: 84–85.

20. JOGC. Surgical Management of Endometriosis. J Obstet Gynaecol Canada

2010; 32: S15–S18.

21. Kochar Kaur K. Current Role of Surgery in Endometriosis; Indications and

Progress. Surg Med Open Access J 2018; 1: 1–7.

22. Sharma N, Lalnunnem TJ, Yookerine K, et al. Incisional Endometriosis : A

Rare Case of Painful Scar. J Midwifery Reprod Heal 2017; 5: 927–9.

23
23. Uzunçakmak C, Güldaş A, Özçam H, et al. Scar Endometriosis: A Case Report
of This Uncommon Entity and Review of the Literature. Case Rep Obstet
Gynecol 2013; 1: 1–4.

24. Al-Jabri. Endometriosis at Caesarian Section Scar. Oman Med J 2010; 24: 3–
4.

25. Mistrangelo M, Gilbo N, Cassoni P, et al. Surgical scar endometriosis. Surg

Today 2014; 44: 767–772.

26. Kaya B, Aslan E, Cerkez C, et al. Cutaneous endometriosis. Rev Bras Cir
Plást 2012; 27: 493–5.

27. Ecker AM, Donnellan NM, Shepherd JP, et al. Abdominal wall endometriosis:
12 years of experience at a large academic institution. Am J Obstet Gynecol
2014; 211: 363.e1-363.e5.

28. Din AH, Verjee LS, Griffiths MA. Cutaneous endometriosis: A plastic surgery
perspective. J Plast Reconstr Aesthetic Surg 2013; 66: 129–130.

29. Rathod S, Samal S, Ghose S. Caesarean section scar endometriosis: a case

report and review of literature. Int J Reprod Contraception, Obstet Gynecol
2014; 3: 757–759.

30. Goel P, Devi L, Tandon R, et al. Scar endometriosis - A series of six patients.
Int J Surg 2011; 9: 39–40.

31. Goulart P, Vieira S, Cardoso G, et al. Endometriosis implants after cesarean

section- more than a scar – a case report. Acta Obs Ginecol Port 2016; 10: 70–
73.

LAPORAN KASUS

24
 Dilaporkan sebuah kasus Ny. S, 34 tahun, P4A0 datang ke Ruangan
Ginekologi RSUP H. Adam Malik dengan keluhan Utama benjolan pada perut bawah
kiri bekas operasi caesar. Hal ini dialami paseien sejak ± 4 bulan yang lalu (Januari
2019), dan dirasakan awalnya kecil dan semakin lama semakin membesar, disertai
nyeri (+). Ketika pasien haid setiap bulan nya pasien mengeluhkan ada darah
mengalir dari benjolan bekas luka operasi tersebut. Volume ± ½ sendok makan.
Warna merah kehitaman. Pasien memiliki riwayat operasi SC tahun 2010 dan 2012.
Pada pemeriksaan keadaan umum dalam batas normal. Pada pemeriksaan
fisik dijumpai nodul kenyal atau lunak ukuran ± 3 x 3 cm, mobile, permukaan rata
pada bekas luka insisi pfanensteil sebelumnya di bagian kiri. Pada pemeriksaan
laboratorium dalam batas normal. Pada pemeriksaan ultrasonografi dijumpai
gambaran hipoekoik pada Cutaneous scar pada abdomen sebelah kiri ukuran 23,6 x
20,2 mm.
Pasien didiagnosa dengan endometriosis ekstrapelvik (In cutaneous Scar)
kemudian dilakukan kuretase dan jaringan diperiksakan ke bagian patologi anatomi.
Dari hasil pemeriksaan histopatologi kesan Endometriosis dengan batas sayatan
dasar masih dijumpai kelenjar endometrium

GAMBARAN NODUL PADA SKAR CUTANEOUS ABDOMEN

Endometriosis in
Cutaneous Scar

In Cuta

Right Lef

TRANSABDOMINAL ULTRASONOGRAFI

25
 GAMBAR NODUL PADA SAAT OPERASI

Right

GAMBARAN MAKROSKOPIS PASKA OPERASI

26
Pada tanggal 22 Mei 2019 (Hasil Pemeriksaan Histopatologi) :
Makroskopik
Diterima jaringan subkutis beserta kulit dengan 3,5 x 3,0 x 2,5 cm kenyal, warna
abu-abu

Mikroskopis
Sediaan jaringan dengan epitel tatah berlapis subepitel diantara stroma jaringan ikat
tampak focus kelenjar dan stroma endometrium yang cukup banyak

Kesimpulan
Endometriosis dengan batas sayatan dasar masih dijumpai kelenjar endometrium

Gambar 1 Pemeriksaan mikroskopis dari endomterioma dinding abdomen yang

dieksisi dengan pewarnaan HE

27
Gambar 3 Tampak stroma endometrium mengelilingi kelenjar endometrium yang
tertanam dalam jaringan otot (area merah muda)

28