Curiculum

 vitae  
dr.  Mulya  Rahma  Karyan5,  MSc,  SpA(K)  
Tugas:  Ketua  Divisi  Infeksi  dan  Pediatri  Tropik,    
departemen  Ilmu  Kesehatan  Anak,  RSCM-­‐FKUI  
Pendidikan:  
•  Dokter  umum  di  FKUI  1994  
•  Dokter  spesialis  anak  di  FKUI  2004  
•  Master  Clinical  Epidemiology  di  Utrecht  University,  
Netherland  2011  
•  Konsultan  Infeksi  dan  Pediatri  Tropik  di  FKUI  2011  
Organisasi:  
•  Bendahara  PP  IDAI  2009-­‐2011  
•  Anggota  IDAI  JAYA  
•  Anggota  UKK  Infeksi  dan  Pediatri  Tropik    
Kriteria diagnosis klinis dan
laboratorium infeksi  
 
Dr.  Mulya  Rahma  Karyan5,  MSc,  SpA(K)  
UKK  INFEKSI  DAN  PEDIATRI  TROPIS    
 
 Topik  yang  akan  dibahas  
•  Strategi  global  penanggulangan  dan  
pencegahan  infeksi  dengue    
•  Isu  &  kesulitan  mempergunakan  WHO  
guideline  1997  
•  Kriteria  diagnosis  klinis  infeksi  dengue    
•  Kriteria  laboratorium  infeksi  dengue  
 Global  strategy  
Mengurangi  mortalitas   Mengurangi  morbiditas  
minimal  50%  pada  th  2020   minimal  25%  pada  th  2020  

Es5masi  “true  burden  of  disease”  th  2015  

u Tidak  ada  gejala  gejala  &  tanda  
u Spektrum  klinis  luas  (ringan  sampai  berat)  

Pedoman  diagnosis  WHO  1997,  2009,  2011  

Harmonisasi  

Manajemen     Data    
kasus  Dengue   Pedoman  Nasional   epidemiologi  
 Kesulitan  menurunkan    
morbiditas  infeksi  dengue  
•  Keempat  sero5pe  dengue  bersirkulasi  di  
Indonesia  
•  Kesulitan  mempertahankan  pengendalian  vektor  
•  Par5sipasi  masyarakat  menurun  dalam  
membantu  program  pengendalian  vektor  
•  Peningkatan  urbanisasi    
•  Kepadatan  penduduk  dalam  beberapa  kota    
•  Perumahan  kosong  di  perkotaan  
 Pedoman  Kriteria  Diagnosis  Dengue  
(WHO  dengue  management  guidelines)  
Guideline   Main  Issues  
WHO  1997   •  Pengetahuan  dasar  mengenai  epidemiologi,  
pathogenesis,  diagnosis,  manajemen  kasus,  KLB  
dengue,  dan    pengendalian  vektor  
WHO-­‐TDR  2009   •  Warning  signs  untuk  menangkap  lebih  banyak  
  kasus  
•  Klasifikasi  dengue  berat  
•  Manajemen  kasus  tergantung  derajat  penyakit  
WHO-­‐SEARO  2011   •  Penggunaan  warning  signs  unt  deteksi  dini  syok  
•  Klasifikasi    expanded  dengue  syndrome  
•  Pemeriksaan  lab  A-­‐B-­‐C-­‐S    
 Beberapa  isu  yang  beredar  
•  Patogenesis  penyakit:  apakah  Demam  Dengue  (DD)  
dan  Demam  Berdarah  Dengue  (DBD)  berasal  dari  
satu  penyakit?  
•  Kesulitan  mempergunakan  klasifikasi  diagnosis  
WHO  1997  
•  Kesulitan  mempergunakan  parameter  diagnosis  
seper5  uji  tourniquet,  Ht,  perdarahan,  dan  syok.    
•  Mendeteksi  lebih  banyak  kasus  dengue  dengan    
warning  signs  untuk  mengurangi  mortalitas.  
•  Keterlibatan  organ  lain  pada  infeksi  dengue  berat  
belum  diklasifikasikan.    
 
Lancet Inf Dis 2006; 6: 297-302

Lancet 2006; 368: 170-173

 Pen5ng  membedakan  DD  dengan  DBD  
dalam  menghitung  CFR  DBD  
KLB  dengue  tahun  2004  di  enam  rumah  sakit  di  Jakarta  
Penghitungan ulang
Mempergunakan pedoman WHO 1997
dalam Rekam Medik

Demam DBD tp DBD Total

dengue syok syok
Diagnosis

Demam dengue 232 9 0 241

DBD tanpa syok 850 201 0 1051
DBD syok 2 0 200 202

Jumlah 1106 189 200 1494

•  Kasus DD dan DBD tanpa syok pada rekam medik 241 dan 1051, apabila
dihitung ulang dengan pedoman WHO 1997 menjadi 1106 dan 189.
•  Maka semula CFR  1,5%  àmenjadi    4,9%  

Citraresmi  E,  Hadinegoro  SR.  Sari  Ped  2007;8:8-­‐14.  

A  comparison  of  WHO  guidelines  issued  in  1997  and  2009  for  
dengue  fever,  single  centre  experience    
Munawar  Khursheed,  Uzma  Rahim  Khan,  Kiran  Ejaz,  et  al  
J  Pakistan  Med  Ass  June  2013  

According  to  the  1997  guidelines,  383  (87%)  pa5ents  were  classified  as  
having  dengue,  while  according  to  the  2009  guidelines,  all  the  439  (100%)  
pa5ents  were  classified  with  a  dengue  infec5on.  Under  WHO  1997,  21  
(5.5%)  cases  were  classified  as  dengue  shock  syndrome,  while  2009  
guidelines  labelled  88  (20%)  cases  as  severe  dengue.  There  was  a  
consensus  on  only  11  severe  cases  by  both  the  guidelines,  showing  
different  results  between  the  two.  
 
Conclusion:  By  using  2009  guidelines,  a  physician  would  
classify  more  dengue  paUents  as  having  severe  disease  
 Kriteria  dengue  WHO  1997  versus  2009  
Departemen  Ilmu  Kes  Anak  FKUI-­‐RSCM  Jakarta  2010-­‐2011  
194  tersangka  kasus  infeksi  dengue,  50%  kasus  umur  >10  tahun  
152  (78.4%)  NS-­‐1/IgM  an5  dengue  posi5f  

70   90  
(59.2  %)  
60  

50   59   59   56  
(38.8  %)   (38.8  %)   (36.8  %)  
40  

34  
30  
(22.4  %)  
20  
6  
10   (3.9  %)  
0  
Dengue  Fever  (  DF  )/Without  Warning  Signs   DHF  1  and  2  (  DHF  )/With  Warning  Signs   DHF  3  and  4  (  DSS  )/Severe  Dengue  

Tradi5onal   Revised  
Karyan5  RM,  2013  (in  progress  publica5on)  
 Interna5onal  Expert  Consulta5on  on  
Case  Management  of  Dengue  
Colombo,  Sri  Lanka  12-­‐14  August  2013  
Hosted  by  WHO  SEARO  &  WHO  Representa5ve  of  Sri  Lanka  

•  Pengalaman  negara  Asia  Tenggara  (WHO-­‐SEARO)  

dalam  mengatasi  pedoman  WHO  2009  dan  2011  
(sebagian  besar  negara  masih  mempergunakan  
pedoman  WHO  1997)  
•  Pengalaman  Vietnam  dan  Singapore  dalam  
mempergunakan  pedoman  WHO  2009  
 Pertemuan  konsultasi    
P2M-­‐PL  Kemkes  dengan  Organisasi  Profesi    
(IDAI,  PAPDI,  Perdici,  Patklin,  DU)  

Se5ap  organisasi  profesi  membuat  panduan    

sesuai  dengan  bidangnya  dalam    
tata  laksana  infeksi  dengue  

Pedoman  Nasional    
Tata  Lakasana  Infeksi  Dengue  
di  Indonesia  
 Klasifikasi  diagnosis  dengue  menurut    
WHO  SEARO  2011  
WHO  SEARO  
Infeksi  Virus  Dengue  
 2011  

AsimptomaUk   SimptomaUk  

Undifferen(ated   Demam  
febrile  illness   Dengue   Demam  Berdarah   Expanded  
Dengue             Dengue  
Syndrome  

Tanpa   Dengan  
perdarahan   Perdarahan   DBD  non-­‐ DBD  syok  
syok   (SSD)  

Source:  Comprehensive  guideline  for  preven5on  and  control  of  dengue  and  dengue  haemorrhagic  fever.    
Revised  and  expanded  edi5on.  Regional  office  for  South-­‐East  Asia,  New  Delhi,  India  2011.  
Perjalanan  Penyakit  Infeksi  Dengue  
Sejak kapan pasien demam?

Pada umumnya demam reda

pada hari sakit ke 3-4

Perhatikan setiap fase

mempunyai masalah berbeda

Pola kinetik kadar Ht dan trombosit

pada setiap fase berbeda

Uji diagnostik perlu diperhatikan

pada setiap fase
NS-1

Fase perjalanan penyakit sangat

Febrile Critical Recovery penting
 DEMAM  DENGUE  
•  Demam  2–7  hari  mendadak  5nggi,  bifasik.  
•  Manifestasi  perdarahan  spontan  (seper5  petekie,  
purpura,  ekimosis,  epistaksis,  perdarahan  gusi,  
hematemesis/melena)/uji  tourniquet  posi5f.  
•  Nyeri  kepala,  mialgia,  artralgia,  nyeri  retroorbital.  
•  Ada  kasus  DBD  di  lingkungan  
•  Leukopenia  <4.000/mm3  
•  Trombositopenia  <100.000/mm3  

DIAGNOSIS  KLINIS  DD  :  demam  +  min  2  kriteria  

UKK  IPT  2014,  WHO  2011  
 DEMAM  BERDARAH  DENGUE  
•  Kriteria  klinis  
–  Demam  mendadak  Unggi  2-­‐7  hari  
–  Manifestasi  perdarahan  (min.tourniquet  posiUf)  
–  Pembesaran  haU  
–  Nyeri  kepala,  mialgia,  artralgia,  nyeri  retroorbital  
–  Ada  kasus  DBD  di  lingkungan  
–  Gangguan  sirkulasi  
 
•  Kriteria  laboratorium  
–  Trombosit  <  100.000  
–  Hemokonsentrasi  (kenaikan  HT  >20%)    
         atau  bukU  kebocoran  plasma  lain<  seperU  efusi  pleura,    
         asites,  penurunan  serum  protein/albumin/kolesterol)  

DIAGNOSIS  KLINIS  DBD  :  demam  +  2  kriteria  klinis  dan  2  kriteria  lab  

UKK  IPT  2014,  WHO  2011  
 DEMAM  BERDARAH  DENGUE  

Pada  KLB:  
Demam  Unggi    
Tourniquet  posiUf  
atau  petekie  
Leukopenia  (<5000)  
PPV  83%  

Uji  Tourniquepe  posi5f  

 DEMAM  BERDARAH  DENGUE  
•  Hepatomegali    
² 2-­‐4  cm  bawah  arkus  kosta,    
² 5dak  disertai  ikterus,    
² lebih  sering  ditemukan    
       pada  SSD  
Foto thorax posisi tegak
•  Kebocoran  plasma    
² efusi  pleura  
² peningkatan  nilai  hematokrit      
² penurunan  kadar  protein    
       plasma  terutama  albumin    
² menimbulkan    syok  hipovolemi  
Foto thorax posisi right lateral decubitus
 PenUng  :  membedakan  DD  vs  DBD  
•  DD tidak terjadi kebocoran plasma, tidak syok
•  DD prognosis baik
•  Perdarahan pada DD ringan
•  Penting: monitor suhu saat perpindahan fase demam ke fase syok
(hari sakit ke 3-5)

Time of fever Dengue Dengue

defervescence Setelah  suhu  turun,    
(fever ceased) •         kondisi  klinis  baik,    
•         nafsu  makan  &  minum  baik  
Demam Berdarah Dengue
Setelah  suhu  turun,    
•         kondisi  klinis  memburuk,            
•         asupan  minum  sulit  
•         lemas/  5dur  terus  
•         bak  berkurang  
Diagnosis Banding DBD fase demam
•  Influenza,
•  Campak, Flu-like
•  Chikungunya syndromes
•  Rubella, campak,
•  Demam skarlatina,
•  Infeksi meningokokus,

DBD Eksantema
Infeksi SSP fase Akut
demam

•  Kejang demam •  Chikungunya,

•  Ensefalitis •  Reaksi obat (drug fever)
 
Penyakit
•  Infeksi enterik diare
•  Rotavirus
 “Warning  Signs”  
•  Tidak  ada  perbaikan  klinis   •  Perdarahan  :  epistaksis,                      
•  Asupan  minum  sulit   hematemesis,  melena,  
•  Muntah  terus   menoragia,  hemoglobinuria  
or  hematuria  
•  Nyeri  perut  
•  Giddines  
•  Letarg,  perubahan  perilaku    
•  Diuresis  menurun    
•  Pucat,  tangan  dan  kaki  
dingin,  lembab  
 

Waspada awal fase kritis

 Dengue  Shock  Syndrome  
Compensated   Decompensated  
Profound  shock  
shock   shock  
•  Tachycardia •  Tachycardia •  Unpalpable
•  Tachypnea •  Hypotensive pulse,
•  Pulse rate <20 •  Narrow of pulse •  Undetectable
mmHg rate blood pressure
•  Capillary refill •  Hyperpnea or
time > 2 sec Kussmaul
•  Cold skin •  Cyanosis
•  Decreased urine •  Cold and clamp
output skin
•  Restless
 Sindrom Syok Dengue (DSS)

Beberapa jam Beberapa menit Kolaps kardiovaskular

•  Takikardia •  Asidosis
•  Diastolik Syok •  Hipotensi metabolik
Syok meningkat berkepanjangan Profound berat
terkom tanpa dekom
pensasi •  Hipoksia shock •  Multi organ
pensasi peningkatan failure
sistolik

Gangguan koagulasi
Trombositipenia Perdarahan masif (akibat DIC)

Tanpa pengobatan tepat dan segera, kematian terjadi dengan cepat

(“tsunami storm”)
 Komplikasi  dengue    
berdasarkan  perjalanan  penyakit  
Fase  
Fase  demam   Fase  kri5s  
konvalesen  
•  Dehidrasi   •  Syok  hipovolemik   •  Hipervolemik  
•  Kejang  demam   •  Perdarahan  masif   •  Edema  paru  
•  Keterlibatan  
organ  

Warning signs! Reperfusi plasma

 Diagnosis Banding DBD fase kritis

•  Acute leukemia
Malignancy •  Other malignancy

Infections Others

•  Acute gastroenteritis, •  Acute abdomen,

•  Malaria,
•  Leptospirosis,
•  Typhoid fever,
•  Viral hepatitis,
•  Septic shock
•  Acute appendicytis
DHF •  Acute cholecystitis,
•  Kawasaki syndrome,
critical •  Lactate acidosis
phase
 •  Gangguan elektrolit
•  Kelebihan cairan (fluid overload)
Komplikasi infeksi
dengue

Expanded
Dengue
Syndrome

Manifestasi klinis
yang tidak lazim •  Ensefalopati dengue
(unusual •  Perdarahan hebat (massive bleeding),
manifestations) •  Infeksi ganda (dual infections),
•  Kelainan ginjal,
•  Miokarditis
 Komorbid
Syok
Kehamilan
berkepanjangan

Perdarahan
Obesitas nyata

Bayi, lansia
Risiko   Ensefalopati
Tinggi  
Pemeriksaan  laboratorium    
infeksi  dengue  
Pemeriksaan  laboratorium    
infeksi  dengue  

•  Hematologi  
•  Virus  isola5on  
•  Deteksi  an5gen  virus  
•  Deteksi  respon  imun/  uji  serologi  
 Hematokrit, trombosit dan limfosit atipik
(limfosit plasma biru) pada penyakit DBD

✜  
50   Hematokrit  

Trombosit  x1000/µl    
Hematokrit    vol%  

✪  
✜   ✜   ¤   250  
  ✪   ✪   ✜    
  ✪   ✜  
✪    
40   ✜ ✪   ¤   ¤   200  
  ✪   ✜   ✪    
  ¤   ✜    
30   ✪   150  
¤  
  ✪    
  Trombosit   ¤    
20   ¤   100  
   
¤   ¤  
  ✜    
10   ¤   50  
  ✜    
Limfosit  aUpik  
   0      0  

                 1                    2                    3                  4                  5                  6                  7                  8                9            10               Hari    
Fase  demam                         Fase  kri5s                      Fase     konvalesen                         of  illness  
 Pemeriksaan  laboratorium    
•  79%  kasus  infeksi  dengue   •  Transaminase:  SGOT  
memiliki  Leukosit  <  5000/ meningkat  pd  90%  kasus,  
µl     SGPT  PD  62.8%  kasus  

Uji  Tourniquepe  posi5f  +  L  <  5000/µl  

èNilai  Duga  Posi5f  83%  

Lekopenia  +    limfositosis  rela5f  +  limfosit  a5pik  

menunjukkan  dalam  24  jam  demam  turun  maka  masuk  
fase  kri5s  
 Laporan kasus infeksi dengue
untuk surveillance  
•  Suspected  dengue:  Klinis  dengue  dengan  
pemeriksaan  hemokosentrasi/  tanda  
kebocoran  plasma  dan  trombositopenia  
•  Probable  dengue:  diatas  +  uji  serologi  
an5bodi  IgG  &  IgM  dengue  
•  Confirmed  dengue:  above  +  uji  virologi/  
serologi  an5gen  dengue  NS1/ELISA  meningkat  
4  kali  

WHO  2011  
 Uji  deteksi  an5gen  dan  serologi  dengue  

1                                                                  2                                                            3                                                            4                                                              5                                                          9          day  of  fever  

 Uji  deteksi  an5gen  dan  serologi  dengue  

•  InfecUon  primer  
         IgM  terdeteksi  lebih  awal  dari  pada  IgG  /  IgG  pada  awal  5dak  terdeteksi  
 
•  Infeksi  sekunder  
         IgG  terdeteksi  pada  awal  infeksi;  kadar  IgM  pada  infeksi  sekunder  lebih  rendah  dari    
         IgM  infeksi  primer  
Pemeriksaan  radiologi  thoraks  

Posisi tegak Posisi Right lateral decubitus

•  Hemithoraks  kanan:  lebih  opaque  dari  paru  kiri  

•  Hilus  kanan  lebih  padat  dari  kiri    
•  Diafragma  kanan  lebih  5nggi  dari  kiri  (>  2  tulang  
iga)  
•  Efusi  pleura  kanan    
 Pemantauan  selama  perawatan  
•  Pemantauan  tanda  vital  
–  kesadaran  
–  tekanan  darah  
–  frek.nadi,  jantung,  nafas  
•  Pembesaran  ha5  
–  nyeri  tekan  hipokondrium  kanan    
•  Diuresis  (>1ml/kgbb/jam)  
•  Kadar  Hb,  leukosit,  Ht,  trombosit   Tulis  dalam  
•  Balans  cairan    formulir  
•  Analisa  gas  darah   pemantauan  
 
 Formulir  DBD  untuk  pemantauan  
Tgl   Dema Jam   Kesadaran   FN   FP   TD   Suh LP   Nyeri   Hepat Diuresis   Pendar Sesak   Hb   Ht   L     Tr   IVFD  
m  hari   u   (cm)   perut   omega ahan  
ke-­‐   li  

                                                                           
                                                                           
                                                                           
                                                                           
                                                                           
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
Pemantauan  berkala  
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
                                        selama  perawatan  
                                   
                                                                             
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
 1.  PF  
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
                                             2.  Pem  penunjang  
                               
                                                                           
                                             3.  Balans  cairan  
                               

 4.  Obat-­‐obatan  
 
 A-­‐B-­‐C-­‐S  ExaminaUon  
AbbreviaUon   Lab  exam   Note  
A  –  Acidosis   Blood  gas   Indicate  prolonged  shock,  mul5  organ  failures                
analysis       Examined:  liver  func5on,  BUN,  ureum,  
crea5nin.  
B  –  Bleeding     Hematocrit   If  Ht  dropped  compared  to  previous  value  or  
not  rising,  cross  match  for  blood  transfusion  
soon  
C  –  Calcium     Electrolyte  Ca++   Hypocalcemia  always  occur  in  all  DHF  cases  
but  asymptoma5c.  In  severe  or  complicated  
case  is  indicated.    
S  –  Blood  sugar   Blood  sugar   Most  severe  cases  have  poor  appe5te  and  
(dextros5x)   vomi5ng  
Those  with  liver  dysfunc5on  hypoglycemia.  
Some  cases  may  have  hyperglycemia.    
Note:  profound  shock  or  have  complica5ons,  and  cases  with  no  clinical  improvement  
 Kesimpulan  
•  Perjalanan  penyakit  DBD  pen5ng  untuk  
menentukan  fase  dimana  pasien  berada  
•  Diagnosis  infeksi  dengue  dapat  ditegakkan  
berdasarkan  kriteria  klinis  dengan  
pemeriksaan  hematologi  sederhana  
•  Pemeriksaan  penunjang  untuk  infeksi  dengue  
adalah  uji  serologi  an5bodi  IgG  dan  IgM  
dengue,  atau  an5gen  NS1  dengue