Lampiran II Pengumuman Bupati Padang Lawas

Nomor : 800/5541/2019
Tanggal : 11 Nopember 2019

…………………….Nopember 2019

Kepada :
Yth. Bupati Padang Lawas
di Sibuhuan

Berdasarkan Pengumuman Bupati Padang Lawas Nomor : 800/5541/2019 tanggal 11 Nopember 2019
tentang Seleksi Penerimaan Calon Aparatur Sipil Negara di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Padang
Lawas Tahun Anggaran 2019.
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : ..........................................................................
Tempat/Tanggal Iahir : ..........................................................................
Jenis kelamin : ..........................................................................
Pendidikan/Universitas : ..........................................................................
Jabatan yang dilamar : ………………………………………………………………..
Alamat Domisili : ..........................................................................
Nomor HP : ………………………………………………………………..

Dengan ini menyampaikan surat lamaran agar dapat mengikuti Seleksi Penerimaan Calon Pegawai Negeri
Sipil di Kabupaten Padang Lawas Tahun Anggaran 2019. Sebagai bahan pertimbangan, berikut
disampaikan hal-hal sebagai berikut:
1. Unggah Surat lamaran ditujukan kepada Bupati Padang Lawas di Sibuhuan dan ditandatangani;
2. Unggah Kartu Tanda Penduduk (KTP) atau surat keterangan telah melakukan Rekaman
Kependudukan, asli;
3. Unggah ljazah dan Transkrip Nilai, asli;
4. Unggah Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku*
5. Unggah Sertifikat Pendidik **
6. Unggah Surat Pernyataan tidak pernah dihukum penjara dll (lampiran III Pengumuman Bupati
Padang Lawas)dari pelamar bermaterai Rp.6.000 dan ditandatangani;
7. Unggah Surat Pernyataan tidak mengajukan pindah dengan alasan apapun (lampiran IV
Pengumuman Bupati Padang Lawas)dari pelamar bermaterai Rp.6.000 dan ditandatangani;
8. Unggah Pas Photo berlatar belakang warna merah sesuai ketentuan system;
9. Unggah surat keterangan dokter dari Rumah Sakit Pemerintah yang menerangkan jenis/derajat
disabilitas.***
Demikian surat lamaran ini dibuat. Adapun seluruh data dan dokumen yang saya berikan adalah benar.
Apabila dikemudian hari ditemukan data yang tidak benar, maka saya menerima keputusan panitia
membatalkan keikutsertaan/ kelulusan saya pada seleksi CPNS Kabupaten Padang Lawas Tahun
Anggaran 2019.
Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Hormat saya,
Materai 6000. ditandatangani
Nama Pelamar

Catatan:

* diperlukan untuk pelamar tenaga kesehatan

** diperlukan untuk tenaga pendidik yang memiliki Sertifikat Pendidik
*** diperlukan untuk pelamar formasi khusus disabilitas