SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangandibawahini
1. NamaLengkap : Hj. Firawati, S.St NIP. 19800220 200012 2 001
2. Tempat/TglLahir : Belo, 20 Februari 1980
3. Jeniskelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Status Kepegawaian : Calon Pegawai /PNS /Pegawai bulanan *)
6. Jabatanstruktural :-
Fungsional : Fungsional
7. Pangkat/Golongan : Penata / III/c
8. Pada Instansi/Dep./Lembaga : Puskesmas Benu-Benua / Dinas Kesehatan Kota Kendari
9. MasaKerjaGolongan : 13 Tahun 04 Bulan Masa Kerja Tambahan
: 0 Tahun 06 Bulan Masa Kerja Seluruhnya
: 13 Tahun 10 Bulan
10. Digaji menurut : PP.No.30Thn 2015 Dengan gaji pokok Rp. 3.214.700,-
11. Terhitung Mulai Tanggal :1 April 2019
12. Alamat/TempatTinggal : Jl Lumba-Lumba RT 002 RW 001,Kel. Lalolara, Kec
Kambu, Kota Kendari
13. NO HP : 085239996107

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai:
Dengan pendapatan penghasilan sebesar Rp. Sebulan
b. Mempunyai pensiun /pensiun janda Rp . Sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sbb :

Tanggal Keterangan
Nama Isteri/ Suami /anak Pekerjaan/
No (WF,CR.AK,
tanggungan Kelahiran (Umur) Perkawinan Sekolah
AA)
1. Bripka H. Muh. Husain 15-10-1976(43) 13-10-2002 Polri Suami
2. Afdal Hidayatullah 01-07-2003(16) Sekolah AK
3. Cinta Lestari 28-07-2008(11) Sekolah AK

d. Jumlah anak seluruhnya : 2(dua) Orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak
masuk dalam daftar gaji).

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
(palsu) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku dan
bersedia mengembalikan semua uang tunjangan anak yang telah saya terima yang seharusnya bukan
menjadi hak saya.

Kendari, 30 Oktober 2019

Mengetahui
Kepala Puskesmas Benu-Benua Yang Menerangkan,

(drg. Rahmawati) ( Hj. Firawati, S.St )

Nip. 19780928 200604 2 018 Nip. 19800220 200012 2 001

Catatan :
WF = Wafat

CR = Cerai

AK = Anak Kandung

AT = Anak tiri

AA = Anak anagkat

*) = coret yang tidak perlu

 DAFTAR PEGAWAI DINAS/BADAN/KANTOR/CAMAT/LURAH/PUSKESMAS/SEKOLAH
LINGKUP PEMERINTAH KOTA KENDARI
STATUS PEGAWAI
NO. NAMA NIP. GOLONGAN JABATAN NOMOR HP KETERANGAN
(Aktif/Tidak Aktif)