YAYASAN MEDIKA GEREJA MASEHI INJILI DI MINAHASA

RUMAH SAKIT UMUM BETHESDA

JL. RAYA TOMOHON 95441, PROPINSI SULAWESI UTARA
Telp.(0431)351024-351065, Fax.(0431)-352712, Tomohon 95441, Email : bethesda_tmh@yahoo.co.id

PEMERIKSAAN KESEHATAN KARYAWAN

Nama : …………………………………………. No. Pegawai : .……
Alamat : ………………………………………….
Umur/ Tgl. Lahir : ………………………………………….
Kelamin : Laki-laki/Perempuan
Pemeriksaan Fisik :
Tekanan Darah : ……………..mmHg Nadi : ………………………..
Cor : ……………………. Mata : Kanan …………………
Pulmo : ……………………. Kiri …………………….
Hepar : ……………………. Telinga : ………………………….
Lein : …………………….. Gigi : ………………………….
Lain-lain : ……………………………………………………………………………………………
Pemeriksaan Laboratorium :
Darah : Hb : ………………. SGOT : ………………………….
LED : ………………. SGPT : …………………………..
Leuc : ………………. HbsAg : …………………………...
DT : ……………….. VDRL : ……………………………
Gula Darah Puasa : ………… HIV/CD4 : …………………….......
Urine : ……………………………….. Feses : ……………………………..,
……………………………………………… …..……………………………………
……………………………………………… …………………………………………
Thorax Foto : ……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
Kesimpulan : ……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
Tomohon, …………………
Dokter Pemeriksa,

………………………………………….