No.

Rujukan Imej :

No. Rujukan Permohonan :

BAITULMAL
MAJLIS AGAMA ISLAM NEGERI SEMBILAN
Karung Berkunci No. 22 , Pos Malaysia , 70990 Seremban , Negeri Sembilan Darul Khusus No.
Tel. : 06-7620642 / 43 / 45 No.Fax : 06-7620648
E-mail : baitulmal@mains.gov.my
Laman Web : www.mains.gov.my

BORANG PERMOHONAN SUMBANGAN KEBAJIKAN

INSTITUSI PENDIDIKAN / SEKOLAH

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT

KOD KARIAH :

TARIKH TERIMA PERMOHONAN : / /

PEGAWAI PENERIMA :

STATUS PERMOHONAN : LULUS / KIV / GAGAL

Keterangan untuk Pemohon :

(a) Sila isi borang ini dengan JELAS dan LENGKAP menggunakan HURUF BESAR .

(b) Permohonan yang tidak jelas / tidak lengkap / mengandungi maklumat palsu akan DITOLAK .

(c) Sila sertakan dokumen - dokumen seperti berikut :

( Semua salinan mestilah disahkan oleh Kakitangan Kerajaan Gred A /
Ketua Kampung / Pengerusi Taman / Nazir Masjid / Imam Masjid )
Kertas Kerja lengkap mengenai permohonan .
Anggaran pendapatan dan perbelanjaan bagi membiayai pembelian
peralatan , program , kursus dan lain - lain sebagaimana yang dipohon .
Surat Sokongan / Kelulusan / Pengesahan daripada institusi yang berkaitan .
Laporan Kewangan dan Penyata Akaun Bank Institusi yang TERKINI .
Sebutharga ( jika berkenaan )

( BORANG INI ADALAH PERCUMA )

( A ) BUTIR - BUTIR PERMOHONAN
NAMA INSTITUSI PENDIDIKAN / SEKOLAH :

ALAMAT SURAT - MENYURAT

POSKOD BANDAR

NEGERI

NO. TELEFON : -

NO. FAKS : -
NAMA DAFTAR AKAUN BANK :

NO. AKAUN BANK :

NAMA BANK :

CAWANGAN :
NAMA PENGETUA / GURU BESAR / PENGURUS :

NO. KAD PENGENALAN : - -

NO. TEL. ( P ) : -

NO. TEL. ( H/P ) : -

NAMA WAKIL UNTUK DIHUBUNGI :

JAWATAN :

NO. TEL. ( P ) : -

NO. TEL. ( H/P ) : -

JENIS INSTITUSI / SEKOLAH :
Kementerian Kerajaan Negeri Sekolah Agama Rakyat Swasta

Jumlah Pelajar orang Jumlah Pelajar Islam orang

Jumlah Guru / Kakitangan : orang

( B ) BENTUK BANTUAN YANG DIPOHON
( Sila tandakan mana - mana yang berkenaan dan nyatakan secara jelas dan terperinci )

Kewangan Jumlah : RM .

Peralatan ( nyatakan ) :
( Sebutharga )

Lain - lain ( nyatakan ) :

( C ) JUSTIFIKASI / TUJUAN PERMOHONAN

( Sila guma lampiran lain jika ruangan yang disediakan tidak mencukupi )
( D ) PENGAKUAN PENGETUA / GURU BESAR / PENGERUSI INSTITUSI
PENDIDIKAN / SEKOLAH

Saya , ( tuliskan nama )

selaku ( tuliskan nama jawatan )

mengaku dengan nama ALLAH S.W.T. bahawa semua keterangan yang telah diberikan di atas adalah

benar dan Baitulmal MAINS berhak membatalkan dan menarik balik bantuan yang diberikan kepada

kami sekiranya butiran yang diberikan adalah palsu .

Tandatangan dan Cop Rasmi Tarikh

***Sila potong mana - mana yang tidak berkenaan

( E ) PENGESAHAN OLEH KPP PENDIDIKAN JHEAINS / PPD JPNS

Saya , ( tuliskan nama )

dengan nama ALLAH S.W.T. mendapati bahawa semua keterangan yang telah diberikan adalah

*BENAR / TIDAK BENAR dan saya sahkan bahawa permohonan ini *LAYAK / TIDAK LAYAK

dipertimbangkan menerima bantuan daripada Baitul-Mal MAINS .

Tandatangan dan Cop Rasmi Tarikh

***Sila potong mana - mana yang tidak berkenaan

( F ) UNTUK KEGUNAAN PEJABAT

Disokong / Tidak Disokong jenis bantuan :

Kewangan RM : .

Peralatan

Lain - lain

Kod Jenis Peruntukan :

Jumlah Peruntukan : .

Baki Peruntukan : .

Ulasan Pegawai Penyiasat :

Nama :

Tandatangan Pegawai Penyiasat Tarikh :

( G ) KELULUSAN

Permohonan ini *DILULUSKAN / TIDAK DILULUSKAN sebanyak

Jumlah : RM , , .

Setiausaha ,
Majlis Agama Islam Negeri Sembilan . Tarikh